Medizinische Berichte - Bearbeitung von Anfragen

Ärzte werden häufig aufgefordert, Informationen über ihre Patienten zu liefern. Diese Anfragen kommen aus unterschiedlichen Quellen - z. B. von Arbeitgebern, Regierungsbehörden und Aufsichtsbehörden. Im Vereinigten Königreich erhalten die Hausärzte die meisten Anfragen, da sie über die umfassendsten Unterlagen verfügen.

Die Informationen können in Form eines ärztlichen Berichts, einer Bescheinigung, einer Erklärung oder eines Schreibens vorgelegt werden. Die meisten Auskunftsersuchen stellen kein Problem dar, aber gelegentlich können Schwierigkeiten auftreten. Solche Schwierigkeiten können Interessenkonflikte, unangemessene Erwartungen hinsichtlich der Informationen, über die der Arzt verfügt, und Probleme mit der Bezahlung umfassen. Eine Klassifizierung der medizinischen Berichte kann zur Klärung dieser Fragen beitragen.

Tabelle 1. Medizinische Berichte in der britischen Allgemeinpraxis¹

Einige Antragsformulare (z. B. FP92A und FW8) können jetzt online ausgefüllt werden² .

Klassen von medizinischen Berichten¹

Rechtsgutachten, die die Patientenversorgung verbessern

Dazu gehören Empfehlungen im Rahmen des Mental Health Act, Kinderschutzberichte und Beurteilungen des Geistesvermögens. Es ist zu bedenken, dass es sich hierbei um juristische Dokumente handelt, für die andere Zustimmungsregeln gelten als für Überweisungen zur Untersuchung und Behandlung.

Das öffentliche Gut

Ärzte haben die Pflicht, im Interesse der Öffentlichkeit zu handeln. Zu den Beispielen für die Ausübung der Funktion des Arztes im Bereich der öffentlichen Gesundheit gehören ärztliche Berichte bei der Meldung von Infektionskrankheiten und unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Sterbeurkunden, Einäscherungsscheine und ärztliche Berichte an Gerichtsmediziner liefern wichtige epidemiologische Informationen.

Eine Einwilligung ist in der Regel nicht erforderlich, wenn Ärzte gesetzlich verpflichtet sind, medizinische Berichte zu erstellen, aber es ist gute Praxis, den Patienten nach Möglichkeit zu informieren.

Krankheit als berechtigender oder entschuldigender Faktor

Dies ist die größte und umstrittenste Kategorie. Es muss noch ein zufriedenstellendes System gefunden werden, das sicherstellt, dass Patienten, die eine Krankheit als Entschuldigungsgrund angeben, Krankengeld erhalten können, ohne die öffentlichen Kassen in ungerechtfertigter Weise zu belasten.³ . Es gibt eine Reihe von Formularen für die verschiedenen Fälle, in denen Krankengeld oder Erwerbsunfähigkeitsleistungen beantragt werden. Siehe auch den separaten Artikel über Krankenscheine in der Primärversorgung.

Andere Situationen, in denen eine Bescheinigung in dieser Kategorie beantragt wird, sind z. B. Geschworenendienst, Anwesenheit vor Gericht, Bewährung oder Gemeinschaftsstrafen.

Bescheinigungen oder ärztliche Berichte können auch angefordert werden, um Patienten den Zugang zu Vergünstigungen zu ermöglichen, wie z. B. kostenlose Rezepte, freie Fahrt mit öffentlichen Verkehrsmitteln, bevorzugter Zugang zu Sozialwohnungen und Parkplätzen.

Fitness für den Sport

Atteste, die einem Patienten die Sporttauglichkeit bescheinigen, können gefährliche Aktivitäten wie Bungee-Jumping oder eher banale Sportarten wie Fitnesstraining betreffen. Einzelpersonen wird inzwischen aktiv davon abgeraten, den Hausarzt um die Unterzeichnung von Bescheinigungen für Feuerwaffen zu bitten. Die Kriterien sind unterschiedlich, und einige Organisationen, die als Organisatoren gefährlicher Sportarten gelten, wie der British Sub-Aqua Club, haben ganz auf Berichte verzichtet. Wenn ein Arzt einen Patienten für untauglich erklärt, kommt es selten zu Konflikten mit der organisierenden Einrichtung, aber der Patient selbst kann Einspruch erheben, wenn er ein gesundheitliches Problem für irrelevant hält.

Eignung für einen Beruf

Dies kann das Führen von Kraftfahrzeugen (schwere Nutzfahrzeuge und Fahrzeuge zur Personenbeförderung) und Gesundheitsberufe wie Ergotherapie und Physiotherapie betreffen. Das gemeinsame Thema ist, dass ungeeignete Personen eine körperliche oder geistige Gefahr für die Öffentlichkeit darstellen können. Die Driver and Vehicle Licensing Agency und die Taxizulassungsbehörden geben detaillierte Hinweise zu den relevanten Gesundheitsfaktoren. Siehe auch den separaten Artikel zur Fahrtauglichkeit.

Viele Angehörige der Gesundheitsberufe dieser Kategorie arbeiten auf eigene Rechnung oder haben eine Zulassung für verschiedene Arbeitgeber. Arbeiten, die nur in großen Organisationen möglich sind (z. B. Zugfahren, Fliegen von Verkehrsflugzeugen), fallen normalerweise in den Zuständigkeitsbereich des unternehmenseigenen arbeitsmedizinischen Dienstes.

Der Schwerpunkt liegt auf dem öffentlichen Wohl und nicht auf dem Risiko für einzelne Arbeitnehmer. Die Sorge um die Patienten und nicht um die Angehörigen der Gesundheitsberufe ist das Leitprinzip des Rates für Gesundheitsberufe bei der Ermittlung von Personen, deren Krankheit sich auf ihre Tätigkeit auswirken könnte.⁴ .

Informationen für versicherungsmathematische Bewertungen

Diese sind gemeinhin als Versicherungs- oder persönliche medizinische Gutachten (PMA) bekannt. Ihre Hauptaufgabe besteht darin, den Versicherern dabei zu helfen, das Invaliditäts- oder Todesrisiko einer Person einzuschätzen und die Prämien entsprechend zu gewichten (oder in seltenen Fällen die Versicherung ganz abzulehnen). Der Rahmen für diese Berichte ist klar, und die Ärzte, die sie verfassen, sind verpflichtet, klare und genaue Angaben zu machen, auch wenn dies zum Nachteil des Patienten ist. Da die Patienten möglicherweise nicht wissen, welche Informationen weitergegeben werden sollen, ist die Einwilligung im Allgemeinen sorgfältig formuliert. Sie enthält in der Regel eine Option für eine unabhängige medizinische Beurteilung, wenn ein Hausarzt keinen medizinischen Bericht erstellen kann oder will, sowie die Möglichkeit für Patienten, die Informationen im Bericht einzusehen und Informationen zurückzuhalten, die sie nicht weitergeben möchten.⁵ .

Es wurde ein gemeinsames Format für Hausarztberichte (GPR) vereinbart, und computergenerierte Berichte (eGPR) werden von den Versicherern akzeptiert. Viele Softwareprogramme für Allgemeinmediziner bieten inzwischen die Möglichkeit, aus ihren Systemen heraus Berichte zu erstellen, in denen alle relevanten Patientendaten zusammengeführt werden. Es ist jedoch nach wie vor erforderlich, dass der Hausarzt die Daten auf Vollständigkeit und Richtigkeit überprüft, bevor er den medizinischen Bericht einreicht.⁵ .

Nicht-medizinische Berichte

Die Gegenzeichnung von Passanträgen und die Bestätigung der Identität sind Beispiele dafür. Im Jahr 2001 startete Tony Blair eine Initiative zur Verringerung der Bürokratie in der Allgemeinmedizin, die dazu führte, dass die Zahl der Anträge auf diese Arten von medizinischen Berichten zurückging.⁶ . Die British Medical Association hat diese Initiative im Laufe der Jahre fortgesetzt und eine Reihe von Vorlagen erstellt, die Hausärzte verwenden können, um die Zahl der Anfragen nach unangemessener Arbeitsbelastung aus verschiedenen Quellen zu verringern⁷ .

Ethische Probleme¹

Zustimmung

Wenn der Patient den medizinischen Bericht anfordert, kann die Einwilligung stillschweigend oder durch Unterschrift erteilt werden. Eine unterzeichnete Einwilligung bedeutet nicht immer eine Einwilligung in Kenntnis der Sachlage, und die Einwilligung kann die einzige Möglichkeit sein, um eine Versicherung oder Leistungen zu erhalten oder an einer bestimmten Tätigkeit teilzunehmen. Das Recht auf Einsichtnahme in einen medizinischen Bericht vor der Vorlage ist daher wichtig, aber die Rechtsvorschriften gelten nicht für alle Berichte. Es kann ein Spannungsverhältnis zwischen den Interessen des Patienten, den Anforderungen eines Dritten und den Verpflichtungen des Arztes zur Bereitstellung genauer Informationen bestehen.

Tabelle 2. Ethische Fragen in medizinischen Berichten¹

Leitfaden des General Medical Council

Der Leitfaden des General Medical Council (GMC), Confidentiality: disclosing information for insurance, employment and similar purposes (2017), besagt⁸ :

Die erste Pflicht eines bei der GMC registrierten Arztes ist es, die Versorgung seiner Patienten zu seiner ersten Sorge zu machen. Sie müssen die Patienten über die Weitergabe von Informationen für Zwecke informieren, die sie vernünftigerweise nicht erwarten würden, oder sich vergewissern, dass sie bereits Informationen über eine solche Weitergabe erhalten haben. Generell sollten Sie die ausdrückliche Zustimmung des Patienten einholen, bevor Sie identifizierbare Informationen für andere Zwecke als die Versorgung des Patienten oder lokale klinische Prüfungen weitergeben, z. B. für Finanzprüfungen und Ansprüche auf Versicherungs- oder Sozialleistungen.

Wenn Sie gebeten werden, Dritten, z. B. dem Versicherer oder Arbeitgeber eines Patienten oder einer Behörde oder einer Stelle, die den Leistungsanspruch eines Antragstellers prüft, entweder nach einer Untersuchung oder anhand vorhandener Unterlagen Informationen zu geben, sollten Sie dies tun:

• sich vergewissern, dass der Patient ausreichend über den Umfang, den Zweck und die voraussichtlichen Folgen der Untersuchung und Offenlegung sowie über die Tatsache informiert ist, dass relevante Informationen nicht verheimlicht oder zurückgehalten werden können.

• Sie müssen die schriftliche Zustimmung des Patienten oder einer Person, die ordnungsgemäß ermächtigt ist, im Namen des Patienten zu handeln, einholen oder einsehen; Sie können die Zusicherung eines Beamten einer Regierungsbehörde oder -stelle oder eines registrierten Angehörigen der Gesundheitsberufe, der in deren Namen handelt, akzeptieren, dass der Patient oder eine Person, die ordnungsgemäß ermächtigt ist, im Namen des Patienten zu handeln, zugestimmt hat.

Geben Sie nur sachliche Informationen weiter, die Sie belegen können, die unvoreingenommen dargestellt werden und die für die Anfrage relevant sind, und bieten Sie Ihrem Patienten an, ihm jeden medizinischen Bericht, den Sie für Arbeits- oder Versicherungszwecke über ihn verfassen, vor der Übermittlung zu zeigen oder ihm eine Kopie davon zu geben, es sei denn, es handelt sich um eine Ausnahme:

• Sie haben bereits angedeutet, dass sie es nicht sehen wollen.

• Die Offenlegung würde dem Patienten oder einer anderen Person wahrscheinlich ernsthaften Schaden zufügen.

• Die Offenlegung würde wahrscheinlich Informationen über eine andere Person preisgeben, die nicht zugestimmt hat.

Verweigert ein Patient seine Zustimmung oder ist es nicht möglich, seine Zustimmung einzuholen, können die Informationen dennoch weitergegeben werden, wenn dies gesetzlich vorgeschrieben ist oder im öffentlichen Interesse gerechtfertigt werden kann.

Wenn Sie einen medizinischen Bericht schreiben, müssen Sie:

• Tun Sie Ihr Bestes, um sicherzustellen, dass der Bericht nicht falsch oder irreführend ist; Sie müssen angemessene Maßnahmen ergreifen, um die Informationen im Bericht zu überprüfen, und dürfen nicht absichtlich relevante Informationen weglassen.

• Vervollständigen und übermitteln Sie den Bericht ohne unangemessene Verzögerung.

• Beschränken Sie den Bericht auf Bereiche, in denen Sie über direkte Erfahrungen oder relevante Kenntnisse verfügen.

• Achten Sie darauf, dass Ihre Meinung ausgewogen ist und geben Sie die Fakten oder Annahmen an, auf denen sie beruht.

Bezahlung¹

Die Frage, wer für ein medizinisches Gutachten zahlt, sollte vor der Erstellung des Gutachtens geklärt werden. In vielen Fällen ist dies offensichtlich, da es sich in der Regel um die Partei handelt, die das medizinische Gutachten in Auftrag gibt (der Patient, eine offizielle Organisation oder ein kommerzielles Unternehmen). Manchmal werden die Honorare zwischen der Ärzteschaft und der zuständigen Behörde ausgehandelt.⁵ . Einige Gutachten sind Teil des NHS-Vertrags des Arztes, viele jedoch nicht. Es ist ratsam, eine Liste der Gebühren für die gängigsten Gutachten zu veröffentlichen, damit die Patienten wissen, dass sie zahlen müssen und wie viel das Gutachten kosten wird.

Gelegentlich werden Ärzte gebeten, unentgeltlich Berichte zu erstellen, z. B. für Wohltätigkeitsorganisationen, Studenten, die für eine akademische Behörde einen Nachweis über mildernde Umstände erbringen wollen, oder Patienten, die um Unterstützung bei der Unterbringung bitten. Wie in vielen anderen Bereichen der klinischen Praxis muss der Arzt in diesem Fall eine individuelle Entscheidung treffen, die sich auf den Wert der jeweiligen Anfrage stützt.

Präsentation von Informationen

Es ist ratsam, die Informationen so sachlich wie möglich darzustellen. Versuchen Sie zu vermeiden, Urteile zu fällen oder Meinungen zu äußern, die über Ihr Fachwissen hinausgehen. Wenn Sie nicht über das Wissen verfügen, um eine Frage zu beantworten (z. B. ob der Patient für eine Tätigkeit geeignet ist, mit der Sie nicht vertraut sind), sagen Sie dies. Die meisten Allgemeinmediziner verfügen beispielsweise nicht über das Fachwissen eines ausgebildeten Arbeitsmediziners - der Fachmann, den die antragstellende Stelle möglicherweise einschalten muss (was oft mit höheren Kosten verbunden ist), wenn sie keine andere Meinung einholen kann.

Denken Sie auch daran, dass Krankenakten nicht unantastbar sind. Sie können ungenau, unvollständig (z. B. verlegte Krankenhausberichte, Besuche bei Heilpraktikern oder begehbaren NHS-Zentren) oder einfach nicht zweckdienlich sein (z. B. funktionelle Informationen, die von Hausärzten nicht erfasst werden dürfen). Sie können aus klinischer Sicht stichhaltig sein, aber nicht aus rechtlicher Sicht (z. B. würden Schilderungen von Symptomen, die der Verfasser des Berichts nicht persönlich erlebt hat, vor Gericht als Hörensagen gelten). All diese Punkte sollten beim Verfassen eines Berichts berücksichtigt werden.

Schlussfolgerung

Berichte, die auf Informationen von Ärzten beruhen, können nützlich und gültig sein. Es kommt jedoch vor, dass Organisationen oder Einzelpersonen medizinische Berichte anfordern, weil sie davon ausgehen, dass Ärzte über mehr Informationen verfügen als sie selbst, um zu bestätigen, was die Patienten ihnen bereits mitgeteilt haben, oder in dem irrigen Glauben, dass sie dadurch die Verantwortung für das Ergebnis des Berichts auf den Arzt übertragen können. Es sollte daran erinnert werden, dass Ärzte nicht verpflichtet sind, Berichte außerhalb ihrer gesetzlichen und vertraglichen Verpflichtungen zu erstellen. Halten Sie sich an Fakten und nicht an Meinungen. Scheuen Sie sich nicht, zuzugeben, dass Sie nicht über das nötige Wissen verfügen, um eine Frage zu beantworten, oder vorzuschlagen, dass eine Person mit größerem Fachwissen besser in der Lage sein könnte, den medizinischen Bericht zu schreiben, wenn dies tatsächlich der Fall ist.

Vor dem Verfassen eines medizinischen Berichts kann es hilfreich sein, sich die folgenden Fragen zu stellen:

• In welche Klasse fällt der Bericht?

• Hat der Patient seine freie und informierte Zustimmung gegeben?

• Wer profitiert von dem Bericht?

• Welche Folgen hat die Abgabe des Berichts im Gegensatz zur Nichtabgabe des Berichts?

• Wie stichhaltig sind die Informationen, auf die sich der Bericht stützt?

• Sollte eine Gebühr verlangt werden, und wenn ja, wer sollte sie zahlen und wie hoch sollte sie sein?

• Wird eher eine Meinung oder ein Urteil als eine sachliche Information verlangt, und wenn ja, können Sie die Anforderungen erfüllen?