Felty-Syndrom

Was ist das Felty-Syndrom?¹

Felty's syndrome refers to a severe form of rheumatoider Arthritis (RA) that often presents clinically with splenomegaly and neutropenia. This triad of features do not have to be complete in all patients, but neutropenia (absolute neutrophil count of less than 1500/mm3) must be present for the diagnosis. Felty's syndrome was first described by Dr Augustus Felty in 1924.

• Das Felty-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die bei 1–3 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis auftritt.

• Es tritt häufiger bei Frauen auf und wird oft im fünften bis siebten Lebensjahrzehnt diagnostiziert.

• Die Inzidenz ist bei weißen Bevölkerungsgruppen höher.

• Das Felty-Syndrom tritt auch häufig bei Patienten auf, die seit 10 oder mehr Jahren an chronisch aktiver rheumatoider Arthritis leiden, positiv für den Rheumafaktor (RF) sind und HLA-DR4-positiv sind.

Die genaue Ursache ist unbekannt.

• Feltys Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung. Der Verlust der immunologischen Toleranz gegenüber Selbstantigenen kann Neutropenie sowohl durch periphere immunologische Zerstörung als auch durch beeinträchtigte Granulopoese verursachen. Dies wird traditionell als zellvermittelte Zerstörung beschrieben. Allerdings könnte auch die humorale Immunität eine wichtige Rolle bei der Entstehung der Neutropenie spielen.²

• Das Felty-Syndrom ist mit dem HLA-DR4-Genotyp verbunden. Dieser Genotyp ist ein Marker für eine aggressivere rheumatoide Arthritis mit stärkeren extraartikulären Manifestationen.³

• NB: Es besteht eine erhebliche klinisch-laboratorische Überschneidung zwischen T-Zell-großgranulärer Lymphozytenleukämie (T-LGL), die mit rheumatoider Arthritis (RA) assoziiert ist, und Feltys Syndrom.⁴ This suggests that they are just different eponyms for the same clinical entity.³

Übersicht

• Feltys Syndrom kann asymptomatisch sein, aber schwere lokale oder systemische Infektionen können der erste Hinweis auf die Diagnose sein.⁵

• Infolge der Neutropenie sind die Betroffenen zunehmend anfällig für Infektionen (siehe 'Komplikationen' unten).

• Das klinische Bild von RA in diesem Szenario ist in der Regel durch schwere Gelenkschäden gekennzeichnet, die im Gegensatz zu mäßiger oder fehlender Gelenkentzündung stehen; sowie durch schwere extraartikuläre Erkrankungen – z. B. rheumatoide Knoten, Lymphadenopathie, Hepatopathie, Vaskulitis, Beingeschwüre und Hautpigmentierung.

• Zusätzliche Merkmale im Zusammenhang mit Feltys Syndrom sind Anämie und Thrombozytopenie.

Symptome

• Müdigkeit.

• Anorexie.

• Gewichtsverlust.

• Fieber.

• Schleimhaut- und Hautgeschwüre.

• Augensymptome (einschließlich trockener Augen und Reizung durch das Sjögren-Syndrom sowie rote und schmerzhafte Augen aufgrund von Episcleritis).

• Wiederkehrende Infektionen aufgrund von Neutropenie (Lungen- und Hautinfektionen sind am häufigsten).

• Schmerzen im linken Oberbauch (aufgrund von Splenomegalie oder splenischen Infarkten).

• Symptome im Zusammenhang mit rheumatoider Arthritis, einschließlich Geleneschwellung, Schmerzen, Steifheit und Deformitäten.

Anzeichen

• Splenomegalie.

• Hepatomegalie.

• Lymphadenopathie.

• Typische RA-Gelenkdeformitäten ± aktive Synovitis, die zu Gelenkschwellung und Empfindlichkeit führen.

• Blässe.

• Rheumatoide Knoten.

• Merkmale der Vaskulitis – Beingulzellen, braune Verfärbung an den Beinen, periunguale Infarkte, Ischämie der Extremitäten.

• Periphere Neuropathie.

• Augenbeteiligung, einschließlich Episcleritis.

Es gibt keine spezifischen diagnostischen Kriterien für das Felty-Syndrom. Es ist eine klinische Diagnose bei Patienten mit rheumatoider Arthritis, die unerklärliche Neutropenie und Splenomegalie aufweisen.⁶

Relevante Untersuchungen können umfassen:

• Blutuntersuchungen:
  

  • Blutbild – bei Neutropenie ± Anämie bei chronischer Erkrankung.

  • Autoantikörper – Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper.

  • Entzündungsmarker (ESR und CRP) können erhöht sein.

  • LFTs – können erhöht sein, wenn die Leber beteiligt ist (siehe 'Komplikationen' unten).

• Radiologie:

  • Ultraschall oder CT-Scan zur Beurteilung der Milzvergrößerung.

• Knochenmarkbiopsie:
  

  • May be required to differentiate Felty's syndrome from haematological malignancies - eg, Non-Hodgkin-Lymphom.

Da das Felty-Syndrom selten ist, basiert die Behandlung auf kleinen Studien und Fallberichten. Dieser Zustand ist schwer zu behandeln und ist mit einer schlechten Prognose verbunden, da das Infektionsrisiko erheblich ist.

Behandlung zur Verbesserung der Neutropenie

• Immunsuppressive Medikamente: Einige davon können die gleichen Medikamente sein, die zur Behandlung der zugrunde liegenden rheumatoiden Arthritis (RA) verwendet werden.

• Methotrexat ist in der Regel die erste Wahl, da die Erfahrung mit diesem Medikament am umfangreichsten ist.

• Verschiedene krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) wurden mit unterschiedlichem Erfolg eingesetzt, und es liegen nur wenige Daten über die Verwendung biologischer Wirkstoffe vor, die das Infektionsrisiko möglicherweise sogar erhöhen könnten.²

• Andere DMARDs, einschließlich Hydroxychloroquin, Ciclosporin A, Sulfasalazin, Leflunomid, Azathioprin und Cyclophosphamid, wurden ebenfalls zur Behandlung des Felty-Syndroms eingesetzt.⁷

• Rituximab wurde mit vielversprechenden Ergebnissen eingesetzt.^{2 8 9} It is usually reserved for use as a second-line treatment in those patients with refractory Felty's syndrome.¹⁰

• Andere biologische Wirkstoffe umfassen die Anti-Tumor-Nekrose-Faktor-alpha-Wirkstoffe, Etanercept, Infliximab und Adalimumab.

• Die Behandlung mit granulocyte colony-stimulating factor ist eine sichere und wirksame Therapie bei der Behandlung der Neutropenie im Zusammenhang mit Feltys Syndrom.¹¹

• Die Dosis und Häufigkeit des rekombinanten humanen Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktors sollten auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt werden.

• Die Milzentfernung wird im Allgemeinen für Patienten vorbehalten, die auf eine medikamentöse Behandlung nicht ansprechen. Die Milzentfernung ist auch die bevorzugte Behandlung bei Komplikationen der portalen Hypertension bei Patienten mit Feltys-Syndrom.¹²

• Infektionsprävention:
  

  • Impfung gegen Grippe und Pneokokken.

  • Bewusstsein der Patienten, bei Symptomen einer Infektion sofortige Behandlung zu suchen.

  • Splenectomy patients require additional measures for prevention of infection (see separate article Splenektomie, Hyposplenismus und Asplenie).

Management von Splenomegalie

Beraten Sie Patienten hinsichtlich Aktivitäten, abhängig von ihrem Infektionsrisiko und der Größe der Milz. Zum Beispiel sollten Patienten Aktivitäten vermeiden, die zu stumpfen Traumata im linken Oberbauch führen könnten (wegen des Risikos eines Milzrisses).

Management infektiöser Komplikationen

Die häufigsten Infektionen in diesem Szenario betreffen die Haut, den Mund sowie die oberen und unteren Atemwege. Jede Infektion sollte umgehend erkannt und behandelt werden (z. B. Abstriche/Kulturen nehmen, geeignete antibakterielle oder antifungale Behandlung durchführen usw).

• Insgesamt haben Patienten mit Feltyscher Syndrom eine schlechtere Prognose als diejenigen mit unkomplizierter rheumatoider Arthritis. Sie weisen eine erhöhte Morbidität und Mortalität durch Infektionen und Tumore auf.

• Schwere Infektionen sind die Hauptursache für den Tod.

• Wie bei allen Patienten mit rheumatoider Arthritis haben auch Patienten mit Feltys Syndrom ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Der Schweregrad der Neutropenie bei Feltys-Syndrom variiert im Laufe der Zeit, und eine spontane Rückbildung der Neutropenie kann bei bis zu 40 % der Patienten ohne spezielle Behandlung auftreten. Dennoch bleiben diese Patienten trotz normaler Neutrophilenzahlen einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt.