Felty-Syndrom

Was ist das Felty-Syndrom?¹

Das Felty-Syndrom bezeichnet eine schwere Form der rheumatoiden Arthritis (RA), die sich klinisch oft durch Splenomegalie und Neutropenie auszeichnet. Diese Trias von Merkmalen muss nicht bei allen Patienten vollständig sein, aber eine Neutropenie (absolute Neutrophilenzahl von weniger als 1500/mm3) muss für die Diagnose vorhanden sein. Das Felty-Syndrom wurde erstmals von Dr. Augustus Felty im Jahr 1924 beschrieben.

Wie häufig ist das Felty-Syndrom? (Epidemiologie)¹

• Das Felty-Syndrom ist eine seltene Erkrankung, die bei 1-3 % der Patienten mit rheumatoider Arthritis auftritt.

• Sie ist häufiger bei Frauen anzutreffen und wird häufig im fünften bis siebten Lebensjahrzehnt diagnostiziert.

• Die Inzidenz ist in weißen Bevölkerungsgruppen höher.

• Das Felty-Syndrom tritt auch häufig bei Patienten auf, die seit 10 oder mehr Jahren eine chronisch aktive RA haben, positiv für den Rheumafaktor (RF) und positiv für HLA-DR4 sind.

Ätiologie

Die genaue Ursache ist unbekannt.

• Das Felty-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung. Der Verlust der immunologischen Toleranz gegenüber Selbstantigenen kann durch periphere immunologische Zerstörung und beeinträchtigte Granulopoese eine Neutropenie verursachen. Dies wird traditionell als zellvermittelte Zerstörung beschrieben. Allerdings könnte auch die humorale Immunität bei der Entstehung der Neutropenie eine Rolle spielen.²

• Das Felty-Syndrom ist mit dem HLA-DR4-Genotyp verbunden. Dieser Genotyp ist ein Marker für eine aggressivere RA mit mehr extraartikulären Manifestationen.³

• NB: Es gibt eine beträchtliche klinisch-laboratorische Überschneidung zwischen der großkörnigen lymphatischen T-Zell-Leukämie (T-LGL) in Verbindung mit RA und dem Felty-Syndrom.⁴ Dies deutet darauf hin, dass es sich lediglich um unterschiedliche Bezeichnungen für ein und dieselbe klinische Entität handelt.³

Symptome des Felty-Syndroms (Darstellung)¹

Übersicht

• Das Felty-Syndrom kann asymptomatisch sein, aber schwere lokale oder systemische Infektionen können der erste Hinweis auf die Diagnose sein.⁵

• Infolge der Neutropenie sind die Betroffenen zunehmend anfällig für Infektionen (siehe "Komplikationen", unten).

• Das klinische Bild der RA in diesem Szenario zeigt in der Regel eine schwere Gelenkzerstörung, die mit einer mäßigen oder fehlenden Gelenkentzündung kontrastiert, sowie eine schwere extraartikuläre Erkrankung - z. B. mit rheumatoiden Knoten, Lymphadenopathie, Hepatopathie, Vaskulitis, Beingeschwüren und Hautpigmentierung.

• Weitere Merkmale des Felty-Syndroms sind Anämie und Thrombozytopenie.

Symptome

• Müdigkeit.

• Anorexie.

• Gewichtsverlust.

• Fieber.

• Schleimhaut- und Hautgeschwüre.

• Augensymptome (einschließlich trockener und gereizter Augen aufgrund des Sjögren-Syndroms und roter und schmerzhafter Augen aufgrund von Episkleritis).

• Wiederkehrende Infektionen aufgrund von Neutropenie (Lungen- und Hautinfektionen sind am häufigsten).

• Schmerzen im linken oberen Quadranten (aufgrund von Splenomegalie oder Milzinfarkten).

• Symptome im Zusammenhang mit RA, einschließlich Gelenkschwellungen, Schmerzen, Steifheit und Verformungen.

Schilder

• Splenomegalie.

• Hepatomegalie.

• Lymphadenopathie.

• Typische RA-Gelenkdeformationen ± aktive Synovitis, die zu Gelenkschwellungen und Druckempfindlichkeit führt.

• Blässe.

• Rheumatische Knötchen.

• Merkmale einer Vaskulitis - Beingeschwüre, braune Pigmentierung an den Beinen, periunguale Infarkte, Ischämie der Extremitäten.

• Periphere Neuropathie.

• Augenbeteiligung, einschließlich Episkleritis.

Untersuchungen und Diagnose

Es gibt kein spezifisches Diagnosekriterium für das Felty-Syndrom. Es handelt sich um eine klinische Diagnose bei Patienten mit RA mit ungeklärter Neutropenie und Splenomegalie.⁶

Zu den einschlägigen Untersuchungen können gehören:

• Blutuntersuchungen:
  

  • FBC - für Neutropenie ± Anämie bei chronischen Krankheiten.

  • Autoantikörper - Rheumafaktor und Anti-CCP-Antikörper.

  • Die Entzündungsmarker (ESR und CRP) können erhöht sein.

  • LFTs - können bei einer Leberbeteiligung erhöht sein (siehe "Komplikationen", unten).

• Radiologie:

  • Ultraschall oder CT-Scan zur Beurteilung der Splenomegalie.

• Knochenmarksbiopsie:
  

  • Kann erforderlich sein, um das Felty-Syndrom von hämatologischen Malignomen - z. B. dem Non-Hodgkin-Lymphom- zu unterscheiden.

Behandlung und Management des Felty-Syndroms

Da das Felty-Syndrom selten ist, beruhen die Informationen über die Behandlung auf kleinen Studien und Fallberichten. Diese Erkrankung ist schwer zu behandeln und aufgrund des hohen Infektionsrisikos mit einer schlechten Prognose verbunden.

Behandlung zur Verbesserung der Neutropenie

• Immunmodulierende Medikamente: Einige dieser Medikamente können dieselben sein, die zur Behandlung der zugrunde liegenden RA eingesetzt werden.

• Methotrexat ist in der Regel die erste Wahl, da mit diesem Medikament die meisten Erfahrungen vorliegen.

• Verschiedene krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs) wurden mit gemischtem Erfolg eingesetzt, und es liegen nur wenige Daten über den Einsatz biologischer Wirkstoffe vor, die das Infektionsrisiko sogar erhöhen könnten.²

• Andere DMARDs, darunter Hydroxychloroquin, Ciclosporin A, Sulfasalazin, Leflunomid, Azathioprin und Cyclophosphamid, wurden ebenfalls bei der Behandlung des Felty-Syndroms eingesetzt.⁷

• Rituximab wurde mit ermutigenden Ergebnissen eingesetzt.^{2 8 9} In der Regel wird es als Zweitlinienbehandlung bei Patienten mit refraktärem Felty-Syndrom eingesetzt.¹⁰

• Zu den anderen biologischen Wirkstoffen gehören die Mittel gegen den Tumornekrosefaktor alpha, Etanercept, Infliximab und Adalimumab.

• Die Behandlung mit Granulozyten-Kolonie-stimulierendem Faktor ist eine sichere und wirksame Therapie zur Behandlung der Neutropenie im Zusammenhang mit dem Felty-Syndrom.¹¹

• Die Dosis und die Häufigkeit der Verabreichung des rekombinanten humanen Granulozyten-Kolonie-stimulierenden Faktors sollten auf die niedrigste wirksame Dosis eingestellt werden.

• Eine Splenektomie ist in der Regel denjenigen vorbehalten, die auf eine medizinische Behandlung nicht ansprechen. Die Splenektomie ist auch die Behandlung der Wahl bei Komplikationen der portalen Hypertonie bei Patienten mit Felty-Syndrom.¹²

• Prävention von Infektionen:
  

  • Impfung gegen Influenza und Pneumokokken.

  • Sensibilisierung der Patienten für eine sofortige Behandlung von Infektionssymptomen.

  • Splenektomie-Patienten benötigen zusätzliche Maßnahmen zur Infektionsvorbeugung (siehe separater Artikel Splenektomie, Hyposplenismus und Asplenie).

Behandlung von Splenomegalie

Raten Sie den Patienten je nach Infektionsrisiko und Größe der Milz zu bestimmten Aktivitäten. Raten Sie den Patienten zum Beispiel, alle Aktivitäten zu vermeiden, die zu einem stumpfen Trauma des linken oberen Quadranten führen könnten (wegen des Risikos einer Milzruptur).

Behandlung von infektiösen Komplikationen

Die häufigsten Infektionen in diesem Szenario betreffen die Haut, den Mund sowie die oberen und unteren Atemwege. Jede Infektion sollte umgehend erkannt und behandelt werden (z. B. durch Entnahme von Abstrichen/Kulturen, geeignete antibakterielle oder antimykotische Behandlung usw.).

Prognose

• Insgesamt haben Patienten mit Felty-Syndrom eine schlechtere Prognose als Patienten mit unkomplizierter RA. Sie haben eine erhöhte Morbidität und Mortalität durch Infektionen und Malignität.

• Schwere Infektionen sind die Haupttodesursache.

• Wie bei allen Patienten mit RA besteht auch bei Patienten mit Felty-Syndrom ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

• Der Grad der Neutropenie beim Felty-Syndrom variiert mit der Zeit, und bei bis zu 40 % der Patienten kann es ohne spezifische Behandlung zu einer spontanen Remission der Neutropenie kommen. Diese Patienten bleiben jedoch trotz normaler Neutrophilenzahlen einem erhöhten Infektionsrisiko ausgesetzt.