Rheumatoide Arthritis

Was ist rheumatoide Arthritis?

Die rheumatoide Arthritis (RA) ist eine häufige chronisch-entzündliche Autoimmunerkrankung, die durch eine Entzündung der Synovialgelenke gekennzeichnet ist und zur Zerstörung von Gelenk- und periartikulärem Gewebe sowie zu einer Vielzahl von extraartikulären Merkmalen führt.

RA ist mit einer erheblichen Morbidität, einschließlich Schmerzen und Behinderungen, verbunden. Die Unterdrückung der Entzündung in den frühen Stadien der Krankheit kann zu erheblichen Verbesserungen der langfristigen Ergebnisse führen. Verbesserungen beim Einsatz vorhandener krankheitsmodifizierender Medikamente, die Entwicklung neuer Medikamente und die bessere Anwendung einer Reihe von therapeutischen Optionen, einschließlich nicht-pharmakologischer Behandlungen, sind wichtig, um die Morbidität und Mortalität bei RA zu verringern.

Etwa ein Drittel der Menschen mit RA bleibt seronegativ.¹ Obwohl die Rolle zirkulierender Autoantikörper bei der Entwicklung einer "seropositiven" RA bekannt ist, ist die Pathogenese der seronegativen RA nur wenig bekannt. Es gibt Hinweise darauf, dass die "Serotypen" der RA unterschiedliche Krankheitsentitäten widerspiegeln, die sich in Bezug auf die genetische Architektur, die Zellpathologie und sogar das Ansprechen auf Therapien unterscheiden.²

Wie häufig ist rheumatoide Arthritis? (Epidemiologie)³

• Die Prävalenz der bestätigten RA liegt bei etwa 1 % der britischen Bevölkerung.

• Die Häufigkeit der Erkrankung ist gering: Im Vereinigten Königreich erkranken jährlich etwa 1,5 Männer und 3,6 Frauen pro 10.000 Menschen an RA.

• Frauen sind insgesamt zwei- bis viermal häufiger von RA betroffen als Männer.

• Das Höchstalter für den Ausbruch der Krankheit liegt im Vereinigten Königreich bei beiden Geschlechtern zwischen 30 und 50 Jahren, doch kann die Krankheit bei Menschen jeden Alters auftreten.

Risikofaktoren

RA ist das Ergebnis einer Wechselwirkung zwischen genetischer Anfälligkeit und Umweltfaktoren wie hohes Geburtsgewicht, Rauchen, Siliziumdioxidbelastung, Alkoholabstinenz, Fettleibigkeit, Diabetes mellitus, Rheumafaktor und Antikörper gegen zitrullinierte Proteine.⁴⁵

• Rauchen ist ein wichtiger Risikofaktor.⁶

• HLA DR4 und DR1 sind assoziiert, insbesondere bei schweren Erkrankungen.

• Es besteht die Möglichkeit einer infektiösen Ätiologie, obwohl kein Organismus nachgewiesen werden konnte.

• Der Ausbruch ist häufiger im Winter zu beobachten.

Symptome der rheumatoiden Arthritis (Darstellung)

Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) betonen die Bedeutung einer frühzeitigen Diagnose und Behandlung.⁷ Es gibt Hinweise darauf, dass die ersten 12 Wochen der Krankheit immunologisch besonders ausgeprägt sind und eine einzigartige Gelegenheit bieten, den Krankheitsverlauf zu beeinflussen.

Die Herausforderung für den Hausarzt besteht darin, die Symptome frühzeitig zu erkennen und eine frühzeitige Überweisung vorzunehmen. Das Erscheinungsbild kann sehr unterschiedlich sein. Häufig sind konstitutionelle Symptome (z. B. starke Müdigkeit, grippeähnliche Symptome, Fieber, Schweißausbrüche und Gewichtsverlust).

Palindromischer Rheumatismus ist eine seltene Form der entzündlichen Arthritis. Die Schübe mit Gelenkschmerzen und -schwellungen ähneln der rheumatoiden Arthritis, aber zwischen den Schüben bilden sich die Gelenke wieder zurück. Patienten mit palindromischem Rheumatismus können später eine rheumatoide Arthritis entwickeln.

• Arthritis:

  • Sie beginnt in der Regel als schleichende symmetrische Polyarthritis, oft mit unspezifischen systemischen Symptomen. Die RA kann jedes Synovialgelenk betreffen, betrifft aber typischerweise die kleinen Gelenke der Hände und Füße. Sie ist in der Regel beidseitig und symmetrisch verteilt. Mit dem Fortschreiten der Krankheit sind immer mehr Gelenke betroffen.

  • Eine Gelenkentzündung führt zu charakteristischen Veränderungen: Hitze und manchmal Rötung, Schwellung, Schmerzen, Steifheit (vor allem am frühen Morgen oder nach Inaktivität), fortschreitende Gelenkzerstörung und Verlust der Gelenkfunktion. Schmerzen, Schwellungen, Muskelschwund und Gelenkschäden führen zu fortschreitenden Verformungen, Behinderungen und Beeinträchtigungen.

  • Sehnenscheiden haben eine synoviale Auskleidung, und eine Entzündung dieser Auskleidung kann zu einem Riss der Sehne führen.

• Zu den Anzeichen von Arthritis gehören:⁸

  • Symmetrische, distale Arthritis der kleinen Gelenke mit Beteiligung der proximalen Interphalangeal-, Metacarpophalangeal-, Handgelenk-, Metatarsophalangeal-, Knöchel-, Knie- und Halswirbelsäulengelenke.

  • Schultern, Ellenbogen und Hüften sind seltener betroffen.

  • Handdeformitäten, einschließlich Ulnardeviation, Schwanenhals und Boutonnière-Deformität der Finger, Z-Deformität der Daumen und Klaviertastendeformität des Handgelenks.

  • Muskelschwund und Sehnenrisse.

  • Zervikale Komplikationen (Instabilität der Halswirbelsäule).

Extra-artikuläre Merkmale⁹

Die RA ist eine Systemerkrankung, und es gibt weitere Erscheinungsformen der Krankheit.

• Augen: sekundäres Sjögren-Syndrom, Skleritis und Episkleritis.

• Haut: Beingeschwüre, insbesondere beim Felty-Syndrom (Verbindung von Rheumafaktor-positiver rheumatoider Arthritis, Neutropenie und Splenomegalie). Hautausschläge, Nagelfalzinfarkte.

• Rheumatische Knötchen:¹⁰:Diese sind häufig und können in den Augen, unter der Haut, in der Lunge, im Herzen und gelegentlich in den Stimmbändern auftreten.

• Neurologisch: Einklemmung peripherer Nerven, atlanto-axiale Subluxation, Polyneuropathie, Mononeuritis multiplex.

• Atmungsorgane: Pleurabeteiligung, Lungenknötchen, Lungenfibrose, obliterative Bronchiolitis, Caplan-Syndrom.

• Herz-Kreislauf-System: Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Herzbeutel-Beteiligung, Valvulitis und Myokardfibrose, Immunkomplex-Vaskulitis.

• Nierensystem: selten, einschließlich Analgetika-Nephropathie, Amyloidose.

• Hepatisches System: leichte Hepatomegalie und abnorme Transaminasen sind häufig.

• Sonstige: Schilddrüsenstörungen, Osteoporose, Depressionen, Splenomegalie und Anfälligkeit für Infektionen.

Siehe auch die separaten Artikel Rheumatologische Anamnese, Untersuchung und Untersuchungen und Schmerzende Gelenke - Bewertung, Untersuchungen und Management in der Primärversorgung.

Differentialdiagnose¹¹

Siehe auch die separaten Artikel Akute Monoarthritis und Akute Polyarthritis.

• Virale Arthritis (z. B. Parvovirus, Röteln, Hepatitis B).

• Reaktive Arthritis (z. B. postinfektiös: Rachen, Darm, sexuell erworben).

• Seronegative Spondyloarthropathie (z. B. Psoriasis-Arthritis, Spondylitis ankylosans, entzündliche Darmerkrankungen).

• Erkrankungen des Bindegewebes (z. B. systemischer Lupus erythematodes (SLE), Sklerodermie).

• Polymyalgia rheumatica.

• Polyartikuläre Gicht.

• Osteoarthritis (z. B. Beteiligung der proximalen und distalen Interphalangealgelenke, Heberden- oder Bouchard-Knoten).

• Septische Arthritis (insbesondere bei Monoarthritis).

• Fibromyalgie.

• Borreliose.

• Erkrankungen, die mit Arthropathie einhergehen - z. B. Sarkoidose, Schilddrüsenerkrankungen, infektiöse Endokarditis, Hämochromatose, diabetische Cheiroarthropathie, paraneoplastische Syndrome, multiples Myelom.

Diagnose der rheumatoiden Arthritis (Untersuchungen)

Die Diagnose ist im Wesentlichen klinisch; Untersuchungen sind wichtig für die Beurteilung und den Ausschluss anderer möglicher Diagnosen.

Unspezifische Untersuchungen

• ESR, CRP und Plasmaviskosität: in der Regel erhöht, können aber auch normal sein.

• FBC: Normochrome, normozytäre Anämie und reaktive Thrombozytose sind bei aktiver Krankheit häufig. Erhöhtes Ferritin, aber niedrige Serumeisenkonzentration und Gesamteisenbindungskapazität.

• LFTs: leichte Erhöhung der alkalischen Phosphatase und der Gamma-GT.

• Antinukleäre Antikörper: positiv bei SLE und verwandten Erkrankungen; auch bei bis zu 30 % der RA-Patienten und schwach positiv bei bis zu 10 % der Normalbevölkerung.

• Analyse der Harnsäure/Synovialflüssigkeit: schließt polyartikuläre Gicht aus.

• Urinanalyse: Mikroskopische Hämaturie/Proteinurie kann auf eine Bindegewebserkrankung hindeuten.

Spezifische Untersuchungen

NICE empfiehlt:⁷

• Rheumafaktor bei Menschen mit Verdacht auf RA, die bei der klinischen Untersuchung eine Synovitis aufweisen. Rheumafaktor: positiv bei 60-70 % der Patienten (und 5 % der Normalbevölkerung).

• Antizyklische citrullinierte Peptid-Antikörper (Anti-CCP) bei einer Person mit Verdacht auf RA, wenn der Patient negativ auf Rheumafaktoren reagiert und eine Entscheidung über den Beginn einer Kombinationstherapie getroffen werden muss. Anti-CCP hat sich bei RA als spezifischer erwiesen als der Rheumafaktor und kann bei erosiver Erkrankung empfindlicher sein.

• Röntgen Sie die Hände und Füße in einem frühen Stadium der Erkrankung bei Menschen mit persistierender Synovitis in diesen Gelenken. Die Röntgenaufnahmen können Weichteilschwellungen, periartikuläre Osteopenie, Verlust des Gelenkspalts, Erosionen und Deformierungen zeigen.

• Bei Autoantikörper-negativen Patienten mit nicht diagnostizierter Arthritis, die sich mit einer Oligoarthritis vorstellen, schließt eine negative MRT die Entwicklung einer RA weitgehend aus (negativer Vorhersagewert 93 %); dies kann eine Überbehandlung verhindern.¹²

Verweis⁷

Die frühzeitige Einbindung der Sekundärversorgung ist sehr wichtig für die Diagnosestellung, den frühzeitigen Einsatz von DMARDs und die Gewährleistung des vollen Zugangs zu allen verfügbaren Ressourcen.

NICE rät, jeden Erwachsenen mit Verdacht auf persistierende Synovitis unbestimmter Ursache an einen Spezialisten zu überweisen. Dringend überweisen, wenn einer der folgenden Punkte zutrifft:

• Die kleinen Gelenke der Hände oder Füße sind betroffen.

• Mehr als ein Gelenk ist betroffen.

• Zwischen dem Auftreten der Symptome und dem Aufsuchen eines Arztes liegen drei Monate oder mehr.

Behandlung von rheumatoider Arthritis

Siehe die separaten Artikel Management der rheumatoiden Arthritis und Krankheitsmodifizierende Antirheumatika (DMARDs).

Das NICE hat Leitlinien zu den Pflegestandards für Menschen mit RA veröffentlicht.⁷

Komplikationen der rheumatoiden Arthritis

• Negative Auswirkungen auf das Arbeits- und Sozialleben sind häufig.¹³ Viele Menschen mit RA sind in ihrer Mobilität eingeschränkt und haben Schwierigkeiten bei den Aktivitäten des täglichen Lebens. Arbeitsunfähigkeit kann schon früh im Krankheitsverlauf auftreten, vor allem bei Menschen, die einen manuellen Beruf ausüben.

• Depressionen sind weit verbreitet.

• Entzündliche Erkrankungen, die nicht die Gelenke und Sehnen betreffen.

• Vaskulitis, vaskulitische Geschwüre.

• Pleuritis, Pleuraergüsse, Lungenfibrose.

• Perikarditis, Perikardergüsse, Herzinfarkt, Herzmuskelschwäche, Myokarditis.

• Lymphadenopathie.

• Syndrom des trockenen Auges (Keratoconjunctivitis sicca).

• Neuropathie.

• Felty-Syndrom (vergrößerte Milz und geringe Anzahl weißer Blutkörperchen); kann mit einer Infektion oder einem Beingeschwür einhergehen.

• Amyloidose (selten).

• Anämie.

• Orthopädische Komplikationen: Karpaltunnelsyndrom, Sehnenrisse (insbesondere der Streckmuskeln der Finger oder des Daumens), zervikale Myelopathie (in der Regel nach schwerer und lang andauernder RA), Osteoporose, Gelenkverformungen und Funktionseinschränkungen.

• Infektiöse Komplikationen: Erhöhtes Risiko von Infektionen. Lungeninfektionen und generalisierte Sepsis sind besondere Risiken. Die septische Arthritis ist eine seltene, aber schwere Komplikation.

Zu den Komplikationen, die mit der medikamentösen Behandlung einhergehen, gehören:³

• Magen-Darm: hauptsächlich aufgrund der unerwünschten Wirkungen von NSAIDs.

• Erhöhtes Infektionsrisiko: Glukokortikoide und Immunsuppressiva.

• Lebertoxizität: Methotrexat-bezogen.

• Bösartige Erkrankungen: insbesondere im Zusammenhang mit TNF-alpha-Hemmern (erhöhtes Risiko für Hautkrebs).

• Osteoporose: niedrig dosierte Glukokortikoideinnahme. RA erhöht das Osteoporoserisiko auch ohne Glukokortikoideinnahme.

Prognose

• Die Prognose ist unterschiedlich. Der klinische Verlauf besteht typischerweise aus Perioden von Exazerbationen und Remissionen, kann aber auch eine milde, selbstbegrenzte Krankheit oder eine chronisch fortschreitende Erkrankung sein. Ungefähr 40 % der Patienten werden nach zehn Jahren behindert. Die Prognose ist schlechter, wenn Diagnose und Behandlung verzögert werden.

• Etwa ein Drittel der Menschen gibt innerhalb von zwei Jahren nach Ausbruch der RA ihre Arbeit auf, und dieser Anteil nimmt mit der Zeit zu.³

• Eine schlechtere Prognose für Gelenkschäden und Behinderungen ist damit verbunden:

  • Alter jünger als 30 Jahre, männlich.

  • Schleichender Beginn.

  • Extraartikuläre Manifestationen, eine große Anzahl betroffener Gelenke, systemische Symptome, anhaltende Anämie bei chronischer Erkrankung.

  • HLA-DRB1*04/04-Genotyp, hoher Serumtiter von Autoantikörpern (z. B. Rheumafaktor, Anti-CCP), erhöhte Komplement-C1q-Spiegel.

  • Frühe röntgenologische Anzeichen von Knochenerosionen.

  • RA, die länger als ein Jahr anhaltend aktiv bleibt.

• Die Sterblichkeit ist erhöht, insbesondere aufgrund von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Infektionen, Vaskulitis und schlechter Ernährung.