Abdominale Aortenaneurysmen

Siehe auch das separate Rupturiertes Aortenaneurysma und Aortendissektion Artikel.

Definition

Ein Aneurysma ist eine dauerhafte und irreversible Erweiterung eines Blutgefäßes um mindestens 50 % des normalerweise zu erwartenden Durchmessers.¹ Aortic aneurysms are classified as abdominal (the majority) or thoracic.

Ein Aneurysma entsteht durch den Abbau der elastischen Lamellen, ein Leukozyteninfiltrat, eine verstärkte Proteolyse und den Verlust glatter Muskelzellen. Die Erweiterung betrifft alle drei Schichten der Arterienwand. Ein falsches Aneurysma (Pseudoaneurysma) entsteht, wenn Blut durch die Arterienwand austritt, jedoch von der Adventitia oder dem umgebenden perivaskulären Gewebe zurückgehalten wird.

The 'normal' diameter of the abdominal aorta is approximately 2 cm; it increases with age. An abdominal aneurysm is usually defined as an aortic diameter of 3 cm or greater. Most abdominal aortic aneurysms (AAAs) arise from unterhalb the level of the renal arteries.²

Thorakoabdominelle Aneurysmen erstrecken sich unterschiedlich weit von der thorakalen Aorta in die abdominale Aorta und können die Ursprünge der Viszeral- und Nierenarterien betreffen, die bei der Reparatur wieder in das Transplantat implantiert werden müssen.

Aortenaneurysmen können mit Aneurysmen an anderen Stellen einhergehen, z. B. in einer Beckenarterie oder Kniekehlenarterie.²Große und lebensbedrohliche Bauchaortenaneurysmen (BAA) gehen mit einer langen Phase des subklinischen Wachstums des Aneurysmadurchmessers voraus (durchschnittlich etwa 1–6 mm pro Jahr). Je größer das BAA, desto höher die Wachstumsrate und desto größer das Rupturrisiko. Bei Frauen ist das Rupturrisiko ebenfalls höher.²

Epidemiologie¹

• Das nationale Screeningprogramm des Vereinigten Königreichs (das Männer ab 65 Jahren einbezieht) geht von einer Prävalenz von etwa 1,3 % in dieser Bevölkerungsgruppe aus. Die Prävalenz sinkt.

• Die Prävalenz von Bauchaortenaneurysmen ist bei Frauen etwa sechsmal niedriger, die Rupturrate von Aneurysmen jedoch deutlich höher.

AÄtiologie²³

In den meisten Fällen lässt sich keine konkrete Ursache feststellen, aber zu den Risikofaktoren zählen:

• Schwere atherosklerotische Schädigung der Aortenwand; neue Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass dies nicht der einzige Faktor ist und Aneurysmen wahrscheinlich eine eigenständige arterielle Erkrankung darstellen.

• Familiengeschichte – wahrscheinlich spielen starke genetische Faktoren eine Rolle. In einer Studie wurde bei 10 % der Patienten eine positive Familienanamnese festgestellt.⁴

• Tabakrauchen ist ein wichtiger Faktor.

• Männliches Geschlecht.

• Steigendes Alter.

• Es wird angenommen, dass Bluthochdruck eine schwache Verbindung hat.

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

• Hyperlipidämie.

• In bevölkerungsbasierten Studien treten Aneurysmen bei Menschen mit Diabetes seltener auf als bei Menschen ohne Diabetes.

Bei einer Minderheit kann es eine konkrete Ursache geben – zum Beispiel:

• Trauma.

• Infektionen – Brucellose, Salmonellose, Tuberkulose, HIV.

• Entzündungskrankheiten – z. B. Morbus Behçet, Takayasu-Arteriitis. Entzündliche Aneurysmen können eine multifaktorielle Pathologie aufweisen.⁵

• Bindegewebserkrankungen – Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV.

Präsentation⁶

Nicht rupturiertes Bauchaortenaneurysma

• Die meisten Patienten mit einem nicht rupturierten AAA haben keine Symptome.

• Ein Bauchaortenaneurysma kann ein Zufallsbefund bei einer klinischen Untersuchung oder bei bildgebenden Verfahren wie Ultraschall, CT oder MRT sein. Manchmal ist es auch auf einer einfachen Röntgenaufnahme sichtbar.

• Possible symptoms and signs are:
  

  • Pain in the back, abdomen, loin or groin:
    

    • Dies kann auf Druck auf benachbarte Strukturen zurückzuführen sein. Rückenschmerzen können durch eine Erosion der Wirbelkörper verursacht werden.

    • NB: Neu aufgetretene starke Schmerzen im Lendenbereich können auf einen bevorstehenden Riss hindeuten.

  • Der Patient oder der Arzt kann eine pulsierende Schwellung im Bauchraum feststellen

  • Eine distale Embolisation kann Anzeichen einer Extremitätenischämie hervorrufen. Das Auftreten mikroembolischer Infarkte der unteren Extremität bei einem Patienten mit leicht tastbaren Fußpulsen deutet auf ein Popliteal- oder Bauchaortenaneurysma hin.

  • Eine Ureterohydronephrose kann auch bei einem AAA auftreten.

  • Eine Entzündung oder retroperitoneale Fibrose kann ein AAA komplizieren und Symptome verursachen, z. B. Rückenschmerzen, Gewichtsverlust und Beschwerden infolge der Einklemmung benachbarter Strukturen.⁷

Rupturiertes Bauchaortenaneurysma

• NB: Die Diagnose ist möglicherweise nicht offensichtlich. Bei allen Patienten mit Hypotonie und atypischen abdominalen Symptomen sollte ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma (AAA) in Betracht gezogen werden. Ebenso müssen Bauchschmerzen bei Patienten mit bekanntem Aneurysma oder pulsierender Raumforderung als mögliches Zeichen eines rupturierten oder rasch expandierenden Aneurysmas betrachtet und entsprechend behandelt werden.

• Ruptured AAA may present with:
  

  • Schmerzen im Bauch, Rücken oder in der Flanke – die Schmerzen können plötzlich und stark auftreten.

  • Syncope, shock or collapse:
    

    • Das Ausmaß des Schocks hängt davon ab, wo die Ruptur auftritt und ob sie zunächst begrenzt bleibt. So verläuft eine Ruptur in die Peritonealhöhle meist dramatisch und führt häufig zum Tod, bevor das Krankenhaus erreicht wird; eine Ruptur in den Retroperitonealraum kann dagegen zunächst durch die Bildung eines vorübergehenden Verschlusses begrenzt werden.

Siehe das separate Rupturiertes Aortenaneurysma article for further details.

Untersuchung

• Bei der bimanuellen Palpation der supraumbilikalen Region lassen sich 61 % der Aneurysmen > 3 cm und 82 % derjenigen > 5 cm erkennen.

• Mit zunehmendem Taillenumfang nimmt die Empfindlichkeit ab.

• Möglicherweise ist ein abdominales Strömungsgeräusch zu hören.

• Die klinischen Anzeichen variieren je nachdem, ob das Aneurysma andere Strukturen komprimiert oder reißt – und, falls es reißt, je nach Ort und Ausmaß der Blutung.

• Eine retroperitoneale Blutung kann das Grey-Turner-Zeichen verursachen, d. h. Blutergüsse an den Flanken.

Untersuchungen⁸⁹

Dies betrifft den nicht dringenden Fall. Die Untersuchungen dienen dazu, die genaue Anatomie des Aneurysmas, mögliche behandelbare Ursachen und die Operationsfähigkeit des Patienten zu beurteilen:

• Blutuntersuchungen:
  

  • Blutbild, Gerinnungsstatus sowie Nieren- und Leberfunktion.

  • Kreuzprobe durchführen, wenn eine Operation geplant ist.

  • BSG und/oder CRP, wenn eine entzündliche Ursache vermutet wird.

• EKG, Röntgenaufnahme des Brustkorbs und möglicherweise Lungenfunktionstests.

• Untersuchungen:¹⁰
  

  • Ultraschall is simple and cheap; it can assess the aorta to an accuracy of 3 mm. It is used for initial assessment and follow-up

  • CT provides more anatomical details - eg, it can show the visceral arteries, mural thrombus, the 'crescent sign' (blood within the thrombus, which may predict imminent rupture) and para-aortic inflammation. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommends thin-slice contrast-enhanced arterial-phase CT angiography for elective patients or patients with suspected rupture being considered for repair.

Behandlung eines unkomplizierten Bauchaortenaneurysmas¹⁰

Treatment is discussed in the separate Rupturiertes Aortenaneurysma und Aortendissektion Artikel.

NICE empfiehlt, eine Reparatur eines nicht rupturierten Bauchaortenaneurysmas in Betracht zu ziehen, wenn es:

• symptomatisch ist.

• Asymptomatisch, größer als 4,0 cm und innerhalb eines Jahres um mehr als 1 cm gewachsen (gemessen als maximaler anterior-posteriorer Aortendurchmesser von Innenkante zu Innenkante im Ultraschall).

• Beschwerdefrei und 5,5 cm oder größer (gemessen als maximaler anteroposteriorer Aortendurchmesser von Innenkante zu Innenkante im Ultraschall).

Bei unkompliziertem Bauchaortenaneurysma (AAA) werden kleine Aneurysmen (<5,5 cm) in der Regel überwacht. Bei größeren Aneurysmen (5,5 cm oder mehr) sollte eine Operation in Betracht gezogen werden. Es gibt keine überzeugenden Belege dafür, dass eine sofortige Behandlung kleiner AAAs Vorteile bietet.¹¹

Medizinisches Management

• Regelmäßige Ultraschallkontrollen – die Häufigkeit richtet sich nach dem Durchmesser des Aneurysmas zum Zeitpunkt der Entdeckung und den Standardarbeitsanweisungen des NHS-Screeningprogramms für Bauchaortenaneurysmen:¹²
  

  • 3,0–4,4 cm: jährlicher Ultraschall.

  • 4,5–5,4 cm: Ultraschalluntersuchung alle drei Monate.

  • 5,5 cm oder größer – ziehen Sie eine Operation in Betracht (siehe unten) oder lassen Sie alle drei Monate eine Ultraschalluntersuchung durchführen.

• Treat underlying causes where feasible - eg, infection. Some cases of Periaortitis or retroperitoneal fibrosis may merit treatment with prednisolone or immunosuppressants.¹³

• Attention to risk factors:
  

  • Raucherentwöhnung.

  • Strenge Blutdruckkontrolle.

  • Statine – die Rolle einer Statintherapie bei AAA ist nicht belegt, Statine werden jedoch empfohlen, da Patienten mit AAA ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben.

  • Thrombozytenaggregationshemmende Therapie, sofern angezeigt.

• Other medical treatment:
  

  • Das NICE empfiehlt, weitere Untersuchungen zur möglichen Wirksamkeit von Makroliden (z. B. Azithromycin) und Metformin bei der Verringerung des Wachstums kleiner Aneurysmen und des Rupturrisikos durchzuführen.

  • Außerdem wird weitere Forschung zur Anwendung von Tranexamsäure empfohlen, um den Blutverlust zu verringern und die Überlebenschancen von Patienten zu verbessern, die sich einer Operation zur Versorgung eines rupturierten Bauchaortenaneurysmas unterziehen.

Fahren¹⁴

See the DVLA guide for patients with cardiovascular disorders.

Operation¹⁰

Indikationen:

• Bei allen Patienten mit Aneurysmen mit einem Durchmesser von 5,5 cm oder mehr sollte eine elektive operative Versorgung in Betracht gezogen werden (sofern sie für eine Operation geeignet sind).

• Die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff basiert bei jedem Patienten auf einem Vergleich des Operationsrisikos mit dem Rupturrisiko. Im Allgemeinen wird das Rupturrisiko hauptsächlich durch den Aneurysmadurchmesser bestimmt. Die Rupturrate ist jedoch bei Rauchern, Frauen, Menschen mit Bluthochdruck und Personen mit einer ausgeprägten familiären Vorbelastung höher.

• Weitere Indikationen für eine Operation sind eine Ruptur, eine rasche Größenzunahme oder das Auftreten bedenklicher Symptome oder Anzeichen wie Rücken- oder Bauchschmerzen beziehungsweise Druckempfindlichkeit.

Arten der Reparatur bei AAA

• Chirurgische (offene) Behandlung:

  • Dies ist die herkömmliche Operation. Dabei wird die Bauchaorta freigelegt, die Aorta und die Iliakalarterien werden abgeklemmt und das aneurysmatische Segment durch eine Gefäßprothese ersetzt. Die Prothese ist wirksam und langlebig.

• Endovaskuläre Reparatur eines Bauchaortenaneurysmas:

  • Bei der endovaskulären Aneurysmareparatur (EVAR) wird über die Femoralarterien ein Stentgraft-System eingeführt, das das Aneurysma von innen auskleidet, den Blutfluss durch die Endoprothese umleitet und eine Thrombosierung des Aneurysmas ermöglicht. Dafür muss unterhalb der Nierenarterien ein ausreichend langer „Hals“ (1,2 cm) zur Fixierung des Stents vorhanden sein.

  • EVAR-Eingriffe können standardmäßig oder komplex sein. Bei komplexen EVAR-Eingriffen weicht die Vorgehensweise in gewissem Maße von der Standardtechnik ab, beispielsweise durch vom Chirurgen modifizierte Stentgrafts oder die Instrumentierung von Aortenastgefäßen.

Offene Operation oder EVAR?

• Bieten Sie bei nicht rupturierten Bauchaortenaneurysmen (BAA), die die Kriterien für eine Operation erfüllen, eine offene Operation an, es sei denn, bei der Patientin oder dem Patienten liegen abdominale Begleiterkrankungen (z. B. Stoma, Verwachsungen, Hufeisenniere), anästhesiologische Risiken und/oder medizinische Begleiterkrankungen vor.

• Erwägen Sie EVAR bei Patienten mit nicht rupturierten Bauchaortenaneurysmen, bei denen abdominale Begleiterkrankungen, Narkoserisiken, Komorbiditäten oder andere im Gespräch mit dem Patienten erörterte Aspekte EVAR zur bevorzugten Option machen.

• Komplexe EVAR wird derzeit im Rahmen von Audits und Forschungsstudien evaluiert. Sie sollte erst nach einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten über die Vor- und Nachteile des Eingriffs im Vergleich zu den anderen Optionen durchgeführt werden.

• Bei rupturierten Bauchaortenaneurysmen (BAA) spricht das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Männern unter 70 Jahren für eine offene Operation. Bei Männern über 70 Jahren, Frauen jeden Alters oder Patienten mit Narkoserisiken, Begleiterkrankungen oder abdominalen Begleitpathologien kann ein standardmäßiges EVAR-Verfahren die bevorzugte Option sein. Ein komplexes EVAR-Verfahren sollte nur im Rahmen einer Forschungsstudie angeboten werden.

Überwachung
Nach einer EVAR sollte den Patienten die Teilnahme an einem Überwachungsprogramm angeboten werden. Zur Beurteilung des AAA-Durchmessers und einer Abknickung der Prothesenschenkel sollte eine kontrastmittelverstärkte CT-Angiografie oder eine farbkodierte Duplexsonografie in Betracht gezogen werden.

Prognose⁹

Natürlicher Verlauf¹⁵

• Das Rupturrisiko wird hauptsächlich durch den Durchmesser des Aneurysmas bestimmt.

• Die durchschnittliche Wachstumsrate von Bauchaortenaneurysmen (BAA) mit einer Größe von 30 mm bis 55 mm liegt bei 0,2–0,3 cm pro Jahr. Größere BAA weisen höhere Wachstumsraten auf.

• Menschen mit Aortenaneurysmen haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, die meist nicht mit dem Aneurysma zusammenhängen.

Elektive Reparatur¹⁶

• Die langfristigen Überlebensmuster nach einer elektiven offenen Operation und EVAR bei nicht rupturiertem AAA unterscheiden sich je nach Alter und Komorbiditätsprofil der Patienten erheblich. Insgesamt überleben 70 % der Patienten nach dem Eingriff fünf Jahre.

• Bei Patienten mit schweren Herz-Kreislauf- oder Nierenerkrankungen kann die perioperative Sterblichkeit hoch sein. Daher kann bei ihnen der Schwellenwert für einen elektiven Eingriff auf einen größeren Aneurysmadurchmesser festgelegt werden.

Ohne Operation
Die jährliche Überlebensrate beträgt bei Aneurysmen mit einer Größe von mehr als 5 cm nur 20 %.

Rupturiertes Bauchaortenaneurysma

• Die Prognose ist schlecht; bei einem rupturierten AAA liegt die Gesamtmortalität bei etwa 80 %.

• Die meisten Patienten sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Die operative Versorgung eines rupturierten Bauchaortenaneurysmas ist mit einer Sterblichkeit von etwa 50 % verbunden.

Vorsorgeuntersuchung auf Bauchaortenaneurysma¹⁷

Screening by ultrasound is feasible to allow early diagnosis. The idea is to offer a single scan to men aged 65. If negative, this effectively rules out AAA for life. The roll-out of the NHS AAA Screening Programme in England began in 2009. The reference link for this section is for NHS England. Information for AAA screening programmes for Scotland, Wales and Northern Ireland is available on the NHS inform, Public Health Wales and nidirect websites respectively.

Das Screeningprogramm in England sieht wie folgt aus:

Men aged 65 and over are most at risk of AAAs. Men who are resident in England receive an invitation in the post for screening when they are aged 64 or 65. Men over 65 who have not received an invitation can contact their local AAA screening service to make an appointment.

Any women, or men under 65 who think they are at higher risk (eg, family history of the condition) have the possibility of having a scan outside the screening programme.

• Kein Aneurysma festgestellt: Die Aorta ist weniger als 3 cm breit; weitere Vorsorgeuntersuchungen oder Kontrollen sind nicht erforderlich.

• Kleines Bauchaortenaneurysma (AAA): Die Aorta misst 3 cm bis 4,4 cm. Abgesehen von einem gesunden Lebensstil ist keine Behandlung erforderlich. Zur Kontrolle der Größe werden jedoch jährliche Nachuntersuchungen durchgeführt. Empfehlungen für einen gesunden Lebensstil, wie mit dem Rauchen aufzuhören, sich gesund zu ernähren und regelmäßig Sport zu treiben, sind sehr wichtig, um das Risiko einer Vergrößerung des AAA zu senken.

• Mittleres Bauchaortenaneurysma (AAA): Die Aorta hat einen Durchmesser von 4,5 cm bis 5,4 cm. Abgesehen von einem gesunden Lebensstil ist keine Behandlung erforderlich, jedoch sind alle 3 Monate Kontrolluntersuchungen erforderlich. Eine weitere Behandlung ist nur erforderlich, wenn sich das AAA zu einem großen Aneurysma entwickelt.

• Large AAA: aorta measures 5.5 cm or more; referral to Vascular Surgeon within 2 weeks to discuss treatment options. Most men with a large AAA are advised to have surgery.