Abdominales Aortenaneurysma

Siehe auch die separaten Artikel Rupturiertes Aortenaneurysma und Aortendissektion.

Was ist ein abdominales Aortenaneurysma?

Ein Aneurysma ist eine dauerhafte und irreversible Erweiterung eines Blutgefäßes um mindestens 50 % des normalen Durchmessers.¹ Aortenaneurysmen werden als abdominale (die meisten) oder thorakale Aneurysmen klassifiziert.

Ein Aneurysma wird durch den Abbau der elastischen Lamellen, ein leukozytäres Infiltrat, eine verstärkte Proteolyse und den Verlust glatter Muskelzellen verursacht. Die Dilatation betrifft alle drei Schichten der Arterienwand. Ein falsches Aneurysma (Pseudoaneurysma) wird durch Blut verursacht, das durch die Arterienwand sickert, aber von der Adventitia oder dem umgebenden perivaskulären Gewebe zurückgehalten wird.

Der "normale" Durchmesser der Bauchaorta beträgt etwa 2 cm; er nimmt mit dem Alter zu. Ein abdominales Aneurysma wird in der Regel als ein Aortendurchmesser von 3 cm oder mehr definiert. Die meisten Bauchaortenaneurysmen (AAA) entstehen unterhalb der Nierenarterien.²

Thorako-abdominale Aneurysmen dehnen sich in unterschiedlichem Ausmaß von der thorakalen Aorta in die abdominale Aorta aus und können die Ursprünge der viszeralen und renalen Arterien betreffen, die bei der Reparatur wieder in das Transplantat implantiert werden müssen.

Aortenaneurysmen können mit Aneurysmen an anderen Stellen verbunden sein - z. B. in einer Beckenarterie oder Kniekehlenarterie.²Großen und lebensbedrohlichen AAAs geht eine lange Phase des subklinischen Wachstums des Aneurysmadurchmessers voraus (durchschnittlich 1-6 mm/Jahr). Je größer das AAA ist, desto schneller wächst es und desto höher ist das Risiko einer Ruptur. Auch das Rupturrisiko ist bei Frauen höher.²

Wie häufig ist ein abdominales Aortenaneurysma? (Epidemiologie)¹

• Das nationale Screening-Programm des Vereinigten Königreichs (bei dem Männer im Alter von 65 Jahren erfasst werden) lässt auf eine Prävalenz von etwa 1,3 % in dieser Bevölkerungsgruppe schließen. Die Prävalenz ist rückläufig.

• Die Prävalenz von AAAs ist bei Frauen etwa sechsmal niedriger, die Rate der Aneurysmaruptur ist jedoch deutlich höher.

Ursachen des Bauchaortenaneurysmas (Ätiologie)²³

Für die meisten gibt es keine spezifische Ursache, aber zu den Risikofaktoren gehören:

• Schwere atherosklerotische Schädigung der Aortenwand; neue Erkenntnisse deuten jedoch darauf hin, dass dies nicht der einzige Faktor ist und die aneurysmatische Erkrankung wahrscheinlich eine eigenständige arterielle Pathologie darstellt.

• Familienanamnese - wahrscheinlich gibt es starke genetische Faktoren. In einer Studie wurde bei 10 % der Patienten eine positive Familienanamnese festgestellt.⁴

• Das Rauchen ist ein wichtiger Faktor.

• Männliches Geschlecht.

• Zunehmendes Alter.

• Es wird angenommen, dass Bluthochdruck eine schwache Verbindung hat.

• Chronisch obstruktive Lungenerkrankung.

• Hyperlipidämie.

• In bevölkerungsbezogenen Studien haben Menschen mit Diabetes eine geringere Inzidenz von Aneurysmen als Menschen ohne Diabetes.

Für eine Minderheit kann es eine spezifische Ursache geben - zum Beispiel:

• Trauma.

• Infektion - Brucellose, Salmonellose, Tuberkulose, HIV.

• Entzündliche Erkrankungen - z. B. Morbus Behçet, Morbus Takayasu. Entzündliche Aneurysmen können eine multifaktorielle Pathologie aufweisen.⁵

• Bindegewebserkrankungen - Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV.

Symptome eines abdominalen Aortenaneurysmas (Darstellung)⁶

Nicht rupturiertes AAA

• Die meisten Patienten mit einem nicht rupturierten AAA haben keine Symptome.

• AAA kann ein Zufallsbefund bei der klinischen Untersuchung oder bei Ultraschall-, CT- oder MRT-Untersuchungen sein. Manchmal ist sie auch auf einem einfachen Röntgenbild sichtbar.

• Mögliche Symptome und Anzeichen sind:
  

  • Schmerzen im Rücken, Bauch, in der Lende oder Leiste:
    

    • Dies kann auf den Druck auf nahe gelegene Strukturen zurückzuführen sein. Rückenschmerzen können auf eine Erosion der Wirbelkörper zurückzuführen sein.

    • NB: Starke Lumbalschmerzen, die erst kürzlich aufgetreten sind, können auf eine drohende Ruptur hinweisen.

  • Der Patient oder der Arzt kann eine pulsierende Schwellung im Unterleib feststellen

  • Eine distale Embolisation kann Merkmale einer Ischämie der Gliedmaßen hervorrufen. Das Auftreten von mikroembolischen Infarkten der unteren Gliedmaßen bei einem Patienten mit leicht tastbaren Fußpulsen lässt auf ein popliteales oder abdominales Aneurysma schließen.

  • Eine Ureterohydronephrose kann auch bei einem AAA auftreten.

  • Entzündungen oder retroperitoneale Fibrosen können das AAA komplizieren und Symptome verursachen, z. B. Rückenschmerzen, Gewichtsverlust und Symptome im Zusammenhang mit der Einklemmung benachbarter Strukturen.⁷

Gerissenes AAA

• Hinweis: Die Diagnose ist möglicherweise nicht offensichtlich. Die Ruptur eines AAA sollte bei jedem Patienten mit Hypotonie und atypischen abdominalen Symptomen in Betracht gezogen werden. Ebenso müssen Bauchschmerzen bei einem Patienten mit einem bekannten Aneurysma oder einer pulsierenden Masse als mögliches rupturiertes oder sich schnell ausdehnendes Aneurysma betrachtet und entsprechend behandelt werden.

• Ein gerissenes AAA kann folgende Symptome aufweisen:
  

  • Schmerzen im Unterleib, im Rücken oder in der Lende - die Schmerzen können plötzlich und stark auftreten.

  • Synkope, Schock oder Kollaps:
    

    • Das Ausmaß des Schocks variiert je nach Ort des Risses und je nachdem, ob er eingedämmt wird - z. B. ist ein Riss in der Bauchhöhle in der Regel dramatisch und führt zum Tod, bevor das Krankenhaus erreicht wird; ein Riss im Retroperitonealraum hingegen kann zunächst durch eine vorübergehende Abdichtung eingedämmt werden.

Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Rupturiertes Aortenaneurysma.

Prüfung

• Durch bimanuelle Palpation der supra-umbilikalen Region können 61 % der Aneurysmen >3 cm und 82 % derjenigen >5 cm entdeckt werden.

• Die Empfindlichkeit nimmt mit zunehmendem Taillenumfang ab.

• Es kann ein Unterleibsbrustgefühl auftreten.

• Die klinischen Anzeichen variieren je nachdem, ob das Aneurysma andere Strukturen zusammendrückt oder reißt - und, falls es reißt, je nach Ort und Ausmaß der Blutung.

• Eine retroperitoneale Blutung kann das Grey-Turner-Zeichen, d. h. einen Bluterguss an der Flanke, verursachen.

Diagnose des abdominalen Aortenaneurysmas (Untersuchungen)⁸⁹

Dies betrifft das nicht dringende Szenario. Die Untersuchungen zielen darauf ab, die detaillierte Anatomie des Aneurysmas, alle behandelbaren Ursachen und die Eignung des Patienten für eine Operation zu beurteilen:

• Blutuntersuchungen:
  

  • Blutbild, Gerinnungstest, Nieren- und Leberfunktion.

  • Kreuzprobe, wenn eine Operation geplant ist.

  • ESR und/oder CRP, wenn eine entzündliche Ursache vermutet wird.

• EKG, CXR und möglicherweise Lungenfunktionstests.

• Scans:¹⁰
  

  • Ultraschall ist einfach und billig; er kann die Aorta mit einer Genauigkeit von 3 mm beurteilen. Er wird für die Erstbeurteilung und die Nachuntersuchung verwendet

  • Die CT liefert mehr anatomische Details - sie kann z. B. die viszeralen Arterien, den Wandthrombus, das "Sichelzeichen" (Blut im Thrombus, das eine drohende Ruptur vorhersagen kann) und die para-aortale Entzündung zeigen. Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die kontrastverstärkte Dünnschicht-CT-Angiographie der arteriellen Phase für elektive Patienten oder Patienten mit Verdacht auf Ruptur, die für eine Reparatur in Frage kommen.

Behandlung eines unkomplizierten Bauchaortenaneurysmas¹⁰

Die Behandlung wird in den separaten Artikeln Rupturiertes Aortenaneurysma und Aortendissektion behandelt.

NICE empfiehlt, die Reparatur eines nicht rupturierten Bauchaortenaneurysmas in Erwägung zu ziehen, wenn es sich um ein Aneurysma handelt:

• Symptomatisch.

• Asymptomatisch, größer als 4,0 cm und innerhalb eines Jahres um mehr als 1 cm gewachsen (gemessener maximaler anterior-posteriorer Aortendurchmesser von innen nach innen im Ultraschall).

• Asymptomatisch und 5,5 cm oder größer (gemessener maximaler anterior-posteriorer Aortendurchmesser von innen nach innen im Ultraschall).

For uncomplicated AAA, small aneurysms (<5.5 cm) are generally monitored and larger ones (5.5 cm or greater) should be considered for surgery. There is no strong evidence to demonstrate any advantage of immediate repair for small AAAs.¹¹

Medizinisches Management

• Regelmäßige Ultraschallüberwachung - die Häufigkeit richtet sich nach dem Durchmesser des Aneurysmas zum Zeitpunkt der Entdeckung gemäß den Standardarbeitsanweisungen des NHS-AAA-Screening-Programms:¹²
  

  • 3,0-4,4 cm: jährliche Ultraschalluntersuchung.

  • 4,5-5,4 cm: Dreimonats-Ultraschall.

  • 5,5 cm oder größer - Operation erwägen (siehe unten): oder dreimonatliche Ultraschalluntersuchung.

• Behandeln Sie die zugrundeliegenden Ursachen, wenn möglich, z. B. eine Infektion. Einige Fälle von Periaortitis oder retroperitonealer Fibrose können eine Behandlung mit Prednisolon oder Immunsuppressiva rechtfertigen.¹³

• Aufmerksamkeit für Risikofaktoren:
  

  • Raucherentwöhnung.

  • Strenge Blutdruckkontrolle.

  • Statine - die Rolle der Statintherapie bei AAA ist nicht bewiesen, aber Statine werden empfohlen, da AAA-Patienten ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben.

  • Gegebenenfalls Thrombozytenaggregationshemmer.

• Sonstige medizinische Behandlung:
  

  • Das NICE empfiehlt, die mögliche Wirksamkeit von Makroliden (z. B. Azithromycin) und Metformin bei der Verringerung der Wachstumsrate und des Rupturrisikos von kleinen Aneurysmen weiter zu untersuchen.

  • Sie empfiehlt außerdem weitere Untersuchungen zur Verwendung von Tranexamsäure zur Verringerung des Blutverlustes und zur Verbesserung der Überlebensrate von Patienten, die sich einer Ruptur des AAA unterziehen müssen.

Fahren¹⁴

Siehe den DVLA-Leitfaden für Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Chirurgie¹⁰

Indikationen:

• Bei allen Patienten mit Aneurysmen mit einem Durchmesser von 5,5 cm oder mehr sollte eine elektive chirurgische Reparatur in Betracht gezogen werden (sofern sie für eine Operation geeignet sind).

• Die Entscheidung über einen chirurgischen Eingriff beruht auf der Abwägung zwischen Operations- und Rupturrisiko für jeden einzelnen Patienten. Im Allgemeinen wird das Rupturrisiko hauptsächlich durch den Aneurysma-Durchmesser bestimmt, aber die Rupturraten sind höher bei Patienten, die rauchen, bei Frauen, bei Patienten mit Bluthochdruck und bei Patienten mit einer ausgeprägten Familienanamnese.

• Weitere Indikationen für eine Operation sind eine Ruptur, eine schnelle Ausdehnung oder das Auftreten unangenehmer Symptome/Anzeichen wie Rücken- oder Bauchschmerzen oder Druckempfindlichkeit.

Arten der Reparatur von AAA

• Chirurgische (offene) Reparatur:

  • Dies ist die traditionelle Operation. Sie umfasst die Freilegung der Bauchaorta, die Abklemmung der Aorta und des Darmbeins und den Ersatz des Aneurysmas durch ein prothetisches Transplantat. Das Transplantat ist wirksam und haltbar.

• Endovaskuläre Reparatur des AAA:

  • Bei der endovaskulären Aneurysmareparatur (EVAR) wird ein Stent-Graft-System durch die Oberschenkelarterien eingeführt, das das Aneurysma auskleidet, den Blutfluss durch den Endograft umleitet und die Thrombosierung des Aneurysmas ermöglicht. Dies setzt voraus, dass das Aneurysma einen ausreichenden (1,2 cm) "Hals" unterhalb der Nierenarterien für die Stentfixierung aufweist.

  • EVARs können standardmäßig oder komplex sein. Komplexe EVARs beinhalten einige Abweichungen von der Standardtechnik, wie z. B. vom Chirurgen modifizierte Transplantate oder die Instrumentierung von Aortenastgefäßen.

Offene Operation oder EVAR?

• Bei nicht rupturierten AAAs, die die Kriterien für einen chirurgischen Eingriff erfüllen, bieten Sie eine offene Reparatur an, es sei denn, der Patient hat eine abdominale Begleitpathologie (z. B. Stoma, Adhäsionen, Hufeisenniere), Narkoserisiken und/oder medizinische Begleiterkrankungen.

• Erwägen Sie EVAR bei Patienten mit nicht rupturiertem AAA, bei denen abdominelle Begleiterkrankungen, Anästhesierisiken, Komorbiditäten oder andere Aspekte, die sich aus dem Gespräch mit dem Patienten ergeben, EVAR als bevorzugte Option erscheinen lassen.

• Die komplexe EVAR wird derzeit im Rahmen von Prüfungs- und Forschungsstudien evaluiert. Sie sollte nur nach einem ausführlichen Gespräch mit dem Patienten über die Vor- und Nachteile des Verfahrens im Vergleich zu den anderen Optionen durchgeführt werden.

• Bei rupturierten AAAs spricht das Risiko-Nutzen-Verhältnis bei Männern unter 70 Jahren für eine offene Operation. Bei Männern über 70, Frauen jeden Alters oder Patienten mit Anästhesierisiken, medizinischen Begleiterkrankungen oder abdominalen Begleiterkrankungen kann die Standard-EVAR die bevorzugte Option sein. Komplexe EVAR sollte nur im Rahmen einer Forschungsstudie angeboten werden.

Überwachung
Nach EVAR sollte den Patienten die Teilnahme an einem Überwachungsprogramm angeboten werden. Erwägen Sie eine kontrastverstärkte CT-Angiographie oder Farbduplex-Ultraschall zur Beurteilung des AAA-Durchmessers und des Knickens der Gliedmaßen des EVAR-Systems.

Prognose⁹

Naturgeschichte¹⁵

• Das Risiko einer Ruptur wird hauptsächlich durch den Durchmesser des Aneurysmas bestimmt.

• Die durchschnittliche Wachstumsrate von AAAs der Größen 30 mm bis 55 mm liegt bei 0,2-0,3 cm/Jahr. Größere AAAs sind mit höheren AAA-Wachstumsraten verbunden.

• Menschen mit Aortenaneurysmen haben ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse, die meist nicht mit dem Aneurysma zusammenhängen.

Elektive Reparatur¹⁶

• Die langfristigen Überlebensmuster nach elektiver offener Reparatur und EVAR bei nicht rupturiertem AAA unterscheiden sich deutlich bei Patienten mit unterschiedlichen Alters- und Komorbiditätsprofilen. Insgesamt überleben 70 % der Patienten nach einer Reparatur fünf Jahre.

• Bei Patienten mit schweren kardiorespiratorischen oder Nierenerkrankungen kann die perioperative Sterblichkeitsrate hoch sein, und bei ihnen kann die Schwelle für eine elektive Reparatur bei einem größeren Aneurysma-Durchmesser angesetzt werden.

Ohne Operation
Die jährliche Überlebensrate beträgt nur 20 % bei Aneurysmen, die größer als 5 cm sind.

Gerissenes AAA

• Die Ergebnisse sind schlecht, die Gesamtmortalität bei rupturierten AAA liegt bei etwa 80 %.

• Die meisten Patienten sterben, bevor sie das Krankenhaus erreichen. Die chirurgische Reparatur eines gerissenen AAA hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 50 %.

Screening auf abdominale Aortenaneurysmen¹⁷

Eine Ultraschalluntersuchung ist machbar und ermöglicht eine frühzeitige Diagnose. Die Idee ist, Männern im Alter von 65 Jahren eine einzige Untersuchung anzubieten. Bei einem negativen Ergebnis wird AAA für immer ausgeschlossen. Die Einführung des NHS-AAA-Screening-Programms in England begann im Jahr 2009. Der Referenzlink für diesen Abschnitt bezieht sich auf NHS England. Informationen zu den AAA-Screening-Programmen für Schottland, Wales und Nordirland finden Sie auf den Websites von NHS inform, Public Health Wales bzw. nidirect.

Das Screening-Programm in England sieht folgendermaßen aus:

Männer ab 65 Jahren haben das höchste Risiko für ein AAA. Männer mit Wohnsitz in England erhalten per Post eine Einladung zum Screening, wenn sie 64 oder 65 Jahre alt sind. Männer über 65, die keine Einladung erhalten haben, können sich an ihren örtlichen AAA-Screening-Dienst wenden, um einen Termin zu vereinbaren.

Frauen und Männer unter 65 Jahren, bei denen ein erhöhtes Risiko vermutet wird (z. B. familiäre Vorbelastung), haben die Möglichkeit, sich außerhalb des Screening-Programms untersuchen zu lassen.

• Kein Aneurysma gefunden: Die Aorta ist weniger als 3 cm breit; keine weitere Untersuchung oder Überwachung erforderlich.

• Kleines AAA: Die Aorta misst 3 cm bis 4,4 cm; außer einer gesunden Lebensweise ist keine Behandlung erforderlich, aber jährliche Kontrolluntersuchungen zur Überprüfung der Größe. Ratschläge für eine gesunde Lebensweise, z. B. mit dem Rauchen aufzuhören, sich gesund zu ernähren und regelmäßig Sport zu treiben, sind sehr wichtig, um das Risiko einer Vergrößerung des AAA zu verringern.

• Mittelgroßes AAA: Die Aorta hat einen Durchmesser von 4,5 bis 5,4 cm; es ist keine Behandlung erforderlich, abgesehen von einer gesunden Lebensweise und Kontrolluntersuchungen alle 3 Monate. Eine weitere Behandlung ist nur erforderlich, wenn es sich um ein großes AAA handelt.

• Großes AAA: Aorta misst 5,5 cm oder mehr; Überweisung an einen Gefäßchirurgen innerhalb von 2 Wochen, um Behandlungsmöglichkeiten zu besprechen. Den meisten Männern mit einem großen AAA wird zu einer Operation geraten.