Gerissenes Aortenaneurysma

Was ist ein rupturiertes Aortenaneurysma?

Wenn die Aorta spontan und nicht infolge eines Traumas reißt, handelt es sich meist um ein Aortenaneurysma. Die Ruptur eines Aortenaneurysmas ist nicht mit einer Aortendissektion zu verwechseln. Eine Aortenruptur beschreibt einen Riss durch alle drei Schichten der Aorta, während bei einer Aortendissektion ein Riss in der Tunica intima vorliegt, der es dem Blut ermöglicht, die Tunica intima von der Tunica media zu trennen (zu dissezieren).

Eine fortschreitende Aneurysmavergrößerung kann zu einer Ruptur und massiven inneren Blutungen führen, was tödlich ist, wenn keine rechtzeitige Reparatur möglich ist.¹

Die Aorta ist ein so großes Blutgefäß, dass bei einem Riss der Tod sehr schnell eintritt, auch wenn der Prozess so langsam ist, dass eine Notoperation möglich ist. Die Zeit ist jedoch von entscheidender Bedeutung. Die ideale Behandlung besteht darin, das Aneurysma zu reparieren, bevor es reißt. Oft ist das Vorhandensein eines Aneurysmas nicht bekannt, und das erste Anzeichen ist die Ruptur, die rasche Verblutung und der Tod.

Wie häufig ist ein rupturiertes Aortenaneurysma? (Epidemiologie)?

Rupturierte abdominale Aortenaneurysmen (AAA) verursachen jährlich 6.000 Todesfälle.² Etwa zwei Drittel der Todesfälle durch AAAs treten bei Männern auf.³

Risikofaktoren

Das Vorhandensein eines Aneurysmas stellt ein Risiko für eine Ruptur dar.⁴⁵ Je größer die Läsion ist, desto wahrscheinlicher ist es, dass sie blutet; bei Aneurysmen von mehr als 6 cm besteht ein jährliches Rupturrisiko von 25 %. Rauchen und Bluthochdruck stellen zusätzliche Risiken dar.

Symptome eines gerissenen Aortenaneurysmas (Darstellung)⁶

Ein dissezierendes oder rupturiertes Aneurysma äußert sich in der Regel durch Schmerzen und Kollaps.

Thorakales Aortenaneurysma (TAA)

• Sie verursacht Schmerzen in der Brust, die in Art und Verteilung nicht von einem akuten Myokardinfarkt zu unterscheiden sein können.

• Eine Hämoptyse kann auftreten.

• Tritt eine Blutung in das Mediastinum auf, kann sie eine Herztamponade verursachen und schnell tödlich sein. Der Patient wird das Krankenhaus wahrscheinlich nicht mehr lebend erreichen, und die Diagnose wird post mortem gestellt.

Abdominales Aortenaneurysma (AAA)

• Ein rupturiertes AAA zeigt eine klassische Trias aus Schmerzen in der Flanke oder im Rücken, Hypotonie und einer pulsierenden abdominalen Masse; allerdings weist nur etwa die Hälfte der Patienten die vollständige Trias auf.

  • Ein gerissenes AAA kann mit ähnlichen Symptomen wie eine Nierenkolik einhergehen und kann als solche fehldiagnostiziert werden, insbesondere bei älteren Erwachsenen.

• Der Patient klagt über Schmerzen und kann sich beim Aufstehen kalt, schweißgebadet und schwach fühlen.

• Weitere häufige Symptome sind Synkopen und Erbrechen.

Prüfung

• Ein Patient mit einem gerissenen Aneurysma auf jeder Ebene sieht wahrscheinlich blass und unwohl aus und ist kalt und verschwitzt.

• Der Puls ist schnell, schwach und unregelmäßig. Hypotonie ist häufig.

• Bei einem rupturierten AAA kann sich in der Nähe der Aortenbifurkation eine pulsierende Masse befinden. Diese befindet sich einige Zentimeter oberhalb des Nabels und etwas weiter links.

• Sie kann schmerzempfindlich sein und ein Bruit kann hörbar sein. Die Blutung verursacht eine Reizung des Bauchfells und kann sich als akutes Abdomen äußern.

• Gelegentlich kann das Erscheinungsbild atypisch sein - z. B. Darmverschluss aufgrund eines Hämatoms oder eine scheinbar irreduzible Leistenhernie.

Differentialdiagnose

• Die Differentialdiagnose für eine rupturierte TAA ist die eines Brustschmerzes, insbesondere eines Myokardinfarkts mit kardiogenem Schock, aber auch einer massiven Pulmonalembolie.

• Die Differentialdiagnose für ein gerissenes AAA umfasst andere Ursachen für Bauchschmerzen, einschließlich eines akuten Abdomens.

Diagnose eines gerissenen Aortenaneurysmas (Untersuchungen)

Wenn ein Aneurysma reißt, müssen die Untersuchungen schnell und sachdienlich sein.

Besteht ein starker klinischer Verdacht auf eine Aneurysmaruptur, sollten die Untersuchungen die Überweisung an ein spezialisiertes Gefäßzentrum nicht verzögern.⁶

Studien im Labor

Bluttests stellen keine Diagnose für ein rAAA, können aber nützlich sein, um Organdysfunktionen, Koagulopathien und möglicherweise alternative Diagnosen zu erkennen. Die folgenden Maßnahmen können in Betracht gezogen werden, sollten aber wiederum die endgültige chirurgische Behandlung nicht verzögern:

• FBC: NB: Wenn keine Zeit für eine Hämodilution vorhanden war, ist das Hämoglobin normal. Eine Anämie liegt bei weniger als der Hälfte der Patienten vor. Etwa 80 % haben eine Anzahl weißer Blutkörperchen von 10 x^109/L oder mehr.

• Gruppen- und schnelle Kreuzprobe: im Vorgriff auf die Notwendigkeit massiver Transfusionen während des Eingriffs.

• Venöse Blutgase.

• Grundlegende Biochemie von U&Es.

• Wenn alternative Diagnosen vermutet werden: Amylase, Troponin.

Radiologie⁶

• Ultraschall: Die Ultraschalluntersuchung am Ort des Geschehens kann das Vorhandensein und die Größe eines Aortenaneurysmas bestätigen, wenngleich sie eine Ruptur allein nicht ausschließen kann. Er ist bedienerabhängig und erfordert eine ausreichende Ausbildung und Fachkenntnis; diese ist jedoch bei Notärzten inzwischen weit verbreitet.

  • Das Vorhandensein eines AAA im Ultraschall, zusammen mit Bauch- oder Rückenschmerzen oder Hypotonie, unterstützt die klinische Diagnose eines gerissenen AAA.

  • Umgekehrt schließt eine gut sichtbare, normale Aorta bei einem hämodynamisch stabilen Patienten eine Ruptur des AAA aus.

• CT: Eine CT mit intravenösem Kontrastmittel ist der "Goldstandard" bei hämodynamisch stabilen Patienten. Sie wird in der Regel auch bei hämodynamisch instabilen Patienten präoperativ durchgeführt.⁷ Sie dient nicht nur der Diagnose oder dem Ausschluss einer AAA-Ruptur, sondern auch der chirurgischen Planung einer endovaskulären oder offenen Reparatur.

Behandlung eines gerissenen Aortenaneurysmas

Es handelt sich um einen chirurgischen Notfall.

• Legen Sie so schnell wie möglich einen großlumigen intravenösen Zugang, am besten vor dem Krankenhaus.⁸

• Gruppen- und Kreuzprobe. Große Vorräte an Blut und Blutprodukten, einschließlich Thrombozyten und frisch gefrorenem Plasma, sollten leicht verfügbar sein.

• Bei der Wiederbelebung mit Flüssigkeit sollte der systolische Blutdruck zwischen 90 und 120 mmHg gehalten werden.⁶ Eine übermäßige Flüssigkeitsreanimation kann die Blutung verschlimmern, sowohl durch einen erhöhten Blutverlust bei steigendem Blutdruck als auch durch eine Hämodilution der Gerinnungsfaktoren. Einige empfehlen eine permissive Hypotonie, d. h. einen systolischen Blutdruck zwischen 70 und 90 mmHg anzustreben,⁷ obwohl dies bei älteren Patienten zu niedrig sein kann.⁶

Verlegung in ein spezialisiertes Zentrum

• Die Gefäßchirurgie konzentriert sich zunehmend auf weniger, dafür aber leistungsstärkere Spezialkliniken.

• Daher müssen die Patienten häufig von dem Krankenhaus, in dem sie erstmals vorgestellt wurden, zur endgültigen Behandlung in ein spezialisiertes Zentrum überwiesen und verlegt werden.

• Beide RCEM⁶ und NICE⁹ haben Leitlinien zur Auswahl von Patienten erstellt, die für eine Notfallverlegung in Frage kommen:

  • Patienten mit einem gerissenen AAA und anhaltendem Bewusstseinsverlust oder Herzstillstand haben nur eine geringe Chance, eine chirurgische Reparatur zu überleben, und es ist oft sinnvoller, eine palliative Behandlung am Lebensende ohne Verlegung anzubieten.

  • Ebenso ist es unwahrscheinlich, dass Patienten, die eine Intubation oder Inotropie benötigen, die Verlegung überleben, und es kann nach Rücksprache zwischen einem leitenden Notfallmediziner und den Gefäßspezialisten sinnvoll sein, sie nicht zu verlegen.

  • Ältere Patienten (>85 Jahre) und Patienten mit schweren systemischen Erkrankungen können auch mit einer Operation schlechte Ergebnisse erzielen, und die Entscheidung über eine Verlegung sollte zwischen dem ranghöchsten verfügbaren Notarzt und den diensthabenden Gefäßchirurgen besprochen werden.

• Patienten, die verlegt werden, sollten die einweisende Station innerhalb von 30 Minuten nach der Entscheidung zur Verlegung mit einem Rettungswagen verlassen.⁹

• Ein speziell ausgebildeter Verlegungsarzt ist in der Regel nicht erforderlich.⁶

Chirurgische Behandlung

• Die CT-Bildgebung wird in der Regel präoperativ durchgeführt (falls noch nicht geschehen), um die Entscheidung für eine endovaskuläre oder offene Reparatur zu erleichtern, obwohl Patienten manchmal direkt in den Operationssaal zur offenen Reparatur gebracht werden.⁶⁷

• Das Ziel eines chirurgischen Eingriffs bei einem instabilen Patienten besteht darin, eine chirurgische Kontrolle der proximalen Aorta sicherzustellen, ohne den Tamponadeeffekt durch extraaortale Strukturen oder Hämatome zu stören.

• Die Wiederbelebung eines hypovolämischen Schocks erfordert möglicherweise eher einen chirurgischen Eingriff zur Blutstillung als eine zufriedenstellende Wiederbelebung vor Einleitung der Anästhesie. Daher ist ein erfahrener Anästhesist unerlässlich.

• Die Einleitung einer Vollnarkose kann zu einem kardiovaskulären Kollaps führen; daher werden die Patienten in der Regel im Wachzustand vorbereitet und abgedeckt, mit dem Ziel, sofort nach der endotrachealen Intubation fortzufahren.⁷

• Die endovaskuläre Notfallreparatur von Aneurysmen (EVAR) wurde erfolgreich zur Behandlung rupturierter AAA eingesetzt und hat sich bei ausgewählten Patienten als praktikabel erwiesen.⁸ Ein Cochrane-Review ergab unzureichende Daten, um den relativen Nutzen und die Risiken der endovaskulären Behandlung von rupturierten AAA im Vergleich zur offenen Reparatur zu bewerten.¹⁰ Die relativen Vorteile von EVAR gegenüber der offenen Reparatur werden immer noch diskutiert, aber viele Zentren bevorzugen EVAR als primäre Behandlungsoption.⁷ NICE empfiehlt, dass entweder EVAR oder die offene Reparatur angewendet werden kann, wobei betont wird, dass EVAR für viele Menschen, insbesondere für Männer über 70 und Frauen jeden Alters, ein besseres Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweist, dass aber die offene chirurgische Reparatur bei Männern unter 70 Jahren vorteilhaft sein kann.¹¹

Komplikationen bei einem gerissenen Aortenaneurysma

Zu den Komplikationen gehören:

• Akute Nierenschädigung.

• Multi-Organversagen.

• Atemprobleme, einschließlich Atemwegsversagen und Lungenentzündung.

Prognose

Ohne chirurgische oder endovaskuläre Behandlung liegt die kurzfristige Sterblichkeitsrate bei einem gerissenen Aortenaneurysma bei nahezu 100 %. Ein großer Teil der Patienten stirbt, bevor sie das Krankenhaus oder den Operationssaal erreichen.¹² Bei rechtzeitiger Behandlung kann die Sterblichkeitsrate bis zu 20 % betragen, doch gibt es erhebliche Unterschiede zwischen den einzelnen Patientengruppen.⁶¹³

Zu den Faktoren, die mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit eines schlechten Ausgangs in Verbindung gebracht werden, gehören das zunehmende Alter des Patienten, das Scheitern der ersten Wiederbelebungsmaßnahmen zur Erhöhung des Blutdrucks und ein präoperativer Herzstillstand.