Allgemeinanästhesie

Die sichere Allgemeinanästhesie (Narkose) hat sich parallel zu immer komplexeren Operationen und Eingriffen weiterentwickelt. Ohne Fortschritte in der Anästhesiepraxis wären viele chirurgische Fortschritte nicht möglich gewesen. Die Allgemeinanästhesie ist komplexer geworden, zugleich aber sicherer und routinemäßiger als je zuvor.

Allerdings können Regional- oder Spinalanästhesien noch sicherer sein, und es ist wichtig, die sichersten und am besten geeigneten Anästhesieverfahren auszuwählen. Auch eine kurze Narkose birgt Risiken, beispielsweise während der Einleitung und des Aufwachens. Das Bestreben, Narkosen sicherer zu machen, bedeutet, dass eine Allgemeinanästhesie nur selten außerhalb von Krankenhäusern durchgeführt wird, die rund um die Uhr eine anästhesiologische Versorgung und eine Intensivstation bieten.

Präoperative Beurteilung¹

Die präoperative Beurteilung durch den Anästhesisten ist für eine sichere Anästhesie unerlässlich. Dabei wird beurteilt, ob der Patient für die Operation geeignet ist und welche Anästhetika und Verfahren eingesetzt werden können, um die Operation so sicher wie möglich durchzuführen. Eine umfassende Beurteilung setzt ein vollständiges Verständnis des geplanten Eingriffs, eine Untersuchung des Patienten sowie genaue Kenntnisse der verfügbaren Medikamente und Verfahren voraus.

Bei einem einzelnen Patienten können zahlreiche Faktoren vorliegen, die die sichere Durchführung einer Allgemeinanästhesie beeinflussen. Die Berücksichtigung dieser Faktoren und der Anforderungen des jeweiligen Eingriffs erfordert eine systematische Beurteilung des Patienten. Diese erfolgt durch eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung sowie, falls erforderlich, durch weiterführende Diagnostik.

Anamnese

• Vorbestehende Erkrankungen affecting operation and anaesthesia. For example:
  

  • Herzerkrankungen (einschließlich kürzlich aufgetretenem Herzinfarkt, Herzinsuffizienz und Bluthochdruck).

  • Lebererkrankung.

  • Bluterkrankungen (zum Beispiel Anämie und Koagulopathie).

  • Diabetes mellitus

  • Atemwegserkrankungen (insbesondere chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Asthma).

  • Neuromuskuläre Erkrankungen.

  
  See separate articles Vorsichtsmaßnahmen bei Operationen von Patienten mit Diabetes und Vorsichtsmaßnahmen für Patienten auf Steroiden, die sich einer Operation unterziehen.

• Medikamente, particularly that which can alter the response to an anaesthetic or surgery, should be considered. For example:
  

  • Steroide, Neuroleptika, Antihypertensiva, Antidepressiva und Barbiturate sind alle von Bedeutung. Auch Steroide, die in der jüngeren Vergangenheit eingenommen wurden, sind wichtig, wenn das Risiko besteht, dass sie die Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren-Achse unterdrückt haben.

• Erfahrungen mit früheren Narkosen should be taken into account. For example:
  

  • Etwaige Nebenwirkungen auf Narkosemittel oder andere Medikamente.

  • Frühere anaphylaktische oder idiosynkratische Reaktionen.

  • Besondere Ängste oder Bedenken im Zusammenhang mit einer Narkose. Es gibt viele solcher Ängste (zum Beispiel vor dem Aufwachen während der Narkose, Ersticken, Erbrechen, „Masken“, „Nadeln“ usw.). Wenn sie im Vorfeld erkannt werden, kann darauf eingegangen und die Vorgehensweise nach Möglichkeit auf die Patientin oder den Patienten abgestimmt werden.

Untersuchung
Dies hängt von der Vorgeschichte und dem durchzuführenden Eingriff ab:

• Untersuchen Sie insbesondere das Herz-Kreislauf- und das Atmungssystem. Überprüfen Sie Herzfrequenz und Blutdruck, achten Sie auf Herzgeräusche und Karotisgeräusche sowie auf Pleuraergüsse oder Atemwegserkrankungen.

• Achten Sie auf mögliche Probleme mit den Atemwegen, etwa einen kurzen Hals oder eine eingeschränkte Beweglichkeit des Kiefergelenks (TMJ). Bei rheumatoider Arthritis können außerdem Probleme im Halsbereich auftreten, da eine Überstreckung zum Bruch des Dens axis führen kann.

• Untersuchen Sie Mund und Gebiss. Lockere Zähne oder Kronen können Probleme verursachen.

• Überprüfen Sie die Venen auf einen einfachen intravenösen (IV-)Zugang.

Untersuchungen
Diese werden nur bei entsprechender Indikation angefordert:

• Eine Hämoglobinbestimmung ist angezeigt, wenn in der Vorgeschichte Blutverlust, Anämie usw. vorliegen.

• Elektrolyte und Kreatinin, wenn Diuretika eingenommen werden oder in der Vorgeschichte Auffälligkeiten, eine Nierenfunktionsstörung usw. vorliegen.

• Weitere Untersuchungen wie Leberfunktionstests können angezeigt sein. Bei einer Vorgeschichte mit leichter Blutungs- oder Neigung zu Blutergüssen sollte ein Gerinnungsscreening durchgeführt werden.

• Bei Patientinnen und Patienten afrokaribischer Herkunft muss eine Hämoglobinelektrophorese durchgeführt werden, um ein Sichelzellmerkmal auszuschließen, sofern dies nicht bereits dokumentiert ist.

• Ein EKG kann bei Personen mit einer bestehenden Herzerkrankung oder einem hohen Risiko für eine Herzerkrankung erforderlich sein – darunter Menschen mit Typ-2-Diabetes oder ältere Patienten.

• Bei bestehender Lungenerkrankung oder höherem Alter ist eine Spirometrie erforderlich.

• Ein Röntgen-Thorax kann aufgrund der Anamnese und Untersuchung oder altersbedingt routinemäßig angezeigt sein.

• Bei Bedarf kann Blut zur Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe abgenommen werden.

Prämedikation²

• Dies wird heute nur noch bei ängstlichen Patienten angewendet und in der Regel 30 Minuten bis 2 Stunden vor der Operation verabreicht. Temazepam ist ein häufig verwendetes Anxiolytikum. Alternativ wird Midazolam im Einleitungsraum sowohl zur Angstlösung als auch zur Verringerung der benötigten Menge des Einleitungsmedikaments eingesetzt.

• Drugs may also be used to reduce gastric acidity - generally ranitidine but, for rapid sequence, sodium citrate may be given pre-induction. See separate Mendelson-Syndrom Artikel.

• Die Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen sind nicht eindeutig geklärt. Wird das Risiko jedoch als hoch eingeschätzt, können der Prämedikation zusätzliche Wirkstoffe hinzugefügt werden, um das Problem zu lindern.³ Postoperative nausea and vomiting are more common with procedures involving the middle ear and with gynaecological, bowel, gallbladder or ophthalmic surgery.

Intravenöse Anästhetika²

Intravenöse Anästhetika können entweder zur Einleitung der Narkose oder zur Aufrechterhaltung der Narkose während des gesamten Eingriffs eingesetzt werden.

Totale intravenöse Anästhesie

• Dies ist eine Technik, bei der größere chirurgische Eingriffe durchgeführt werden und alle Medikamente intravenös verabreicht werden. Die Atmung kann spontan erfolgen oder mit sauerstoffangereicherter Luft kontrolliert werden.

• Neuromuskuläre Blocker können zur Muskelentspannung und zur Verhinderung von Reflexbewegungen der Muskeln eingesetzt werden. Die größte Herausforderung besteht darin, die Narkosetiefe zu beurteilen.

• Target-Controlled-Infusion-Systeme (TCI) können verwendet werden, um intravenöse Anästhetikainfusionen bei beatmeten erwachsenen Patienten auf vorhergesagte Plasmakonzentrationen des Arzneimittels einzustellen.

Arzneimittel zur intravenösen Anästhesie

• Propofol, das am häufigsten verwendete intravenöse Anästhetikum, kann bei Erwachsenen und Kindern zur Einleitung oder Aufrechterhaltung einer Anästhesie eingesetzt werden. Es ermöglicht ein rasches Erwachen und verursacht weniger Nachwirkungen als andere intravenöse Anästhetika.

• Thiopental-Natrium ist ein Barbiturat, das zur Narkoseeinleitung verwendet wird, jedoch keine analgetischen Eigenschaften besitzt. Die Einleitung verläuft in der Regel sanft und rasch, es kann jedoch zu einer dosisabhängigen Depression des Herz-Kreislauf-Systems und der Atmung kommen.

• Etomidat ist ein intravenös verabreichtes Mittel, das mit einer schnellen Erholung ohne Katergefühl verbunden ist.

• Ketamin wird selten angewendet. Es wird hauptsächlich in der Kinderanästhesie eingesetzt, insbesondere wenn eine wiederholte Verabreichung erforderlich ist (z. B. bei wiederholten Verbandswechseln bei Verbrennungen).

Inhalationsanästhetika²

• Inhalationsanästhetika umfassen Gase und flüchtige Flüssigkeiten. Für die Lagerung und Verabreichung gasförmiger Anästhetika ist eine geeignete Ausrüstung erforderlich. Flüchtige flüssige Anästhetika werden mithilfe kalibrierter Verdampfer verabreicht, wobei Luft, Sauerstoff oder Lachgas-Sauerstoff-Gemische als Trägergas dienen.

• Flüchtige flüssige Anästhetika können zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie sowie nach der Einleitung mit einem intravenösen Anästhetikum eingesetzt werden. Isofluran ist das bevorzugte Inhalationsanästhetikum in der Geburtshilfe. Weitere flüchtige flüssige Anästhetika sind Desfluran und Sevofluran.

Lachgas

• Distickstoffmonoxid wird zur Aufrechterhaltung der Anästhesie und in subanästhetischen Konzentrationen zur Analgesie eingesetzt.

• Distickstoffmonoxid ist aufgrund seiner geringen Wirksamkeit als alleiniges Anästhetikum ungeeignet, eignet sich jedoch als Bestandteil einer Wirkstoffkombination, da es eine deutliche Verringerung der Dosierung ermöglicht.

• Wird Distickstoffmonoxid bei Patienten mit einem luftgefüllten abgeschlossenen Raum angewendet, diffundiert es in diesen Raum und führt zu einem Druckanstieg. Dieser Effekt kann bei Erkrankungen wie einem Pneumothorax gefährlich sein, da sich dieser vergrößern und die Atmung beeinträchtigen kann. Gefährlich ist er auch bei intrakranieller Luft nach einer Kopfverletzung, eingeschlossener Luft nach einem kürzlich erfolgten Tauchgang oder nach einer kürzlich erfolgten intraokularen Gasinjektion.

Atemweg

• Bei Operationen im Mund-, Rachen- oder Kehlkopfbereich ist äußerste Vorsicht geboten, wenn die Atemwege möglicherweise nur schwer freizuhalten sind (z. B. bei einem Tumor im Rachen oder Kehlkopf).

• Zur Erleichterung der trachealen Intubation folgt auf die Einleitung üblicherweise die Gabe eines neuromuskulären Blockers oder eines kurzwirksamen Opioids.

Überwachung¹

Während der Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie - clinical observations, supplemented by the following equipment:

• Pulsoximeter.

• Noninvasives Blutdruckmessgerät.

• Elektrokardiograph.

• Atemwegsgase: Sauerstoff, Kohlendioxid und Wasserdampf.

• Atemwegsdruck.

Folgendes muss ebenfalls verfügbar sein:

• Ein Nervenstimulator (immer dann, wenn ein Muskelrelaxans verwendet wird).

• Ein Mittel zur Messung der Temperatur des Patienten.

Während der Genesung - clinical observations, supplemented by:

• Pulsoximeter.

• Blutdruckmessgerät.

Folgendes muss ebenfalls sofort verfügbar sein:

• Elektrokardiograph.

• Nervenstimulator.

• Mittel zur Temperaturmessung.

• Kapnograph.

Komplikationen einer Vollnarkose

Die Komplikationen einer Vollnarkose sind vielfältig und können tödlich sein, treten glücklicherweise aber selten auf.⁴ Complications of anaesthesia remain an important contributor to the statistics on maternal mortality.

• Verletzungen des Mundes oder Rachens, einschließlich Schäden an Zähnen und Zahnkronen während der Intubation (selten – besonders gefährdet sind Personen mit bereits vorgeschädigtem Gebiss).

• Leichte idiosynkratische/allergische Reaktion auf Wirkstoffe, die Übelkeit und Erbrechen verursacht (selten).

• Schwere idiosynkratische/allergische Reaktion auf Wirkstoffe, die einen Herz-Kreislauf-Kollaps, eine Atemdepression und Gelbsucht auslöst (selten).

• Verzögertes Erwachen aus der Narkose aufgrund einer eingeschränkten Herz-, Leber- oder Nierenfunktion, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, eines falschen Arzneimittels oder einer falschen Dosierung sowie einer unzureichenden Aufhebung der Narkosewirkung (selten).

• Maligne Hyperpyrexie durch Narkosegas oder Suxamethonium (selten).

• Verlängerte Apnoe nach Suxamethonium aufgrund eines Pseudocholinesterase-Mangels (selten).

• '„Awareness“ während einer Operation kann auftreten, wenn der Patient gelähmt ist, aber keine wirksame Narkose erhält.

Da eine eher leichte Narkose angestrebt wird, unterstützt durch die Muskelrelaxation, kann es leicht passieren, dass der Patient das Bewusstsein wiedererlangt, aber aufgrund der Lähmung nicht reagieren kann. Manchmal können Patienten das Gespräch des Operationsteams genau wiedergeben. Der gelähmte Patient muss engmaschig überwacht werden, um Anzeichen von Bewusstsein oder Schmerzen zu erkennen. Besteht der Verdacht auf ein intraoperatives Bewusstsein, kann intravenös verabreichtes Midazolam eine Amnesie bewirken. Neue Methoden zur Überwachung der Narkose werden entwickelt.⁵

Siehe auch separat Wichtige Komplikationen der Anästhesie Artikel.

Erholung nach einer Vollnarkose

Die Aufwachphase ist eine Zeit mit erhöhtem Risiko. Alle Patientinnen und Patienten werden einzeln von einer Anästhesistin, einem Anästhesisten oder einer Pflegekraft im Aufwachraum überwacht, bis sie die Kontrolle über ihre Atemwege und ihre Herz-Kreislauf-Stabilität wiedererlangt haben und kommunizieren können.⁶ Patients are kept under clinical observation at all times and all measurements recorded:

• Bewusstseinsgrad.

• Sauerstoffsättigung und Sauerstoffgabe.

• Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz und Herzrhythmus.

• Schmerzintensität – z. B. verbale Bewertungsskala (keine, leicht, mäßig, stark).

• IV-Infusionen, verabreichte Medikamente.

• Weitere Parameter (je nach Umständen) – z. B. Temperatur, Urinausscheidung, zentraler Venendruck, endtidales CO₂, chirurgische Drainage.

Patientinnen und Patienten werden erst dann auf die Station verlegt, wenn:

• Der Patient ist bei vollem Bewusstsein, kann die Atemwege freihalten und zeigt schützende Atemwegsreflexe.

• Atmung und Sauerstoffversorgung sind zufriedenstellend.

• Das Herz-Kreislauf-System ist stabil. Es liegen keine ungeklärten Herzrhythmusstörungen oder anhaltenden Blutungen vor. Puls und Blutdruck sind im akzeptablen Bereich, und die periphere Durchblutung ist ausreichend.

• Schmerzen und Übelkeit oder Erbrechen sollten kontrolliert und geeignete Schmerzmittel- und Antiemetika-Regime verordnet werden.

• Die Temperatur sollte innerhalb akzeptabler Grenzen liegen (d. h. es sollte keine ausgeprägte Unterkühlung vorliegen).

Heutzutage besteht ein erheblicher Druck, Operationen ambulant durchzuführen. Daher werden Narkosen oft so geplant, dass sich die Patientinnen und Patienten schnell erholen und bereits wenige Stunden später entlassen werden können. Die Wirkung hält jedoch noch an, und die Patientinnen und Patienten müssen in die Obhut einer anderen Person entlassen werden, die sie nach Hause fährt. Bis 24 Stunden nach der Narkose darf nicht selbst gefahren werden. Auch wichtige Entscheidungen, etwa das Unterzeichnen von Rechtsdokumenten, sollten in dieser Zeit vermieden werden, da das Urteilsvermögen beeinträchtigt ist.

Sicherheit

Die potenziellen Gefahren einer Vollnarkose sollten nicht unterschätzt werden, auch wenn schwerwiegende Komplikationen selten sind.

Danksagung: EMIS möchte Lee Varney für seine Beiträge und Vorschläge danken, die in diesen Artikel eingeflossen sind.