Allgemeine Anästhesie

Die sichere Allgemeinanästhesie (GA) hat sich parallel zu den immer komplexeren Operationen und Verfahren entwickelt. Ohne Fortschritte in der Anästhesiepraxis wären viele chirurgische Fortschritte nicht möglich gewesen. Die Allgemeinanästhesie ist zwar komplexer geworden, aber auch sicherer und routinierter als je zuvor.

Eine Regional- oder Spinalanästhesie kann jedoch noch sicherer sein, und es ist wichtig, dass die sichersten und am besten geeigneten Anästhesieformen gewählt werden. Selbst eine Kurznarkose birgt Risiken, z. B. während der Einleitungsphase und der Aufwachphase. Das Streben nach sichereren Anästhetika führt dazu, dass GA nur noch selten außerhalb von Krankenhäusern durchgeführt wird, die über eine 24-Stunden-Anästhesieversorgung und eine Intensivstation verfügen.

Präoperative Beurteilung¹

Die präoperative Beurteilung durch den Anästhesisten ist für eine sichere Anästhesie unerlässlich. Dazu gehört die Beurteilung der Eignung des Patienten für die Operation, aber auch die Beurteilung, welche Narkosemedikamente und -techniken verwendet werden können, um die Operation so sicher wie möglich durchzuführen. Eine umfassende Beurteilung erfordert ein umfassendes Verständnis der durchzuführenden Operation, eine Beurteilung des Patienten und eine umfassende Kenntnis der verfügbaren Medikamente und Techniken.

Bei einem einzelnen Patienten kann eine Vielzahl von Faktoren vorliegen, die die Verabreichung einer sicheren GA beeinflussen. Die Berücksichtigung dieser Faktoren und der Anforderungen der jeweiligen Operation erfordert einen systematischen Ansatz bei der Beurteilung des Patienten. Dies wird durch eine sorgfältige Anamnese, Untersuchung und, falls erforderlich, weitere Untersuchungen erreicht.

Geschichte

• Vorerkrankungen, die sich auf die Operation und die Anästhesie auswirken. Zum Beispiel:
  

  • Herzerkrankungen (einschließlich kürzlich erlittener Herzinfarkte, Herzversagen und Bluthochdruck).

  • Lebererkrankung.

  • Blutkrankheiten (z. B. Anämie und Koagulopathie).

  • Diabetes mellitus

  • Erkrankungen der Atemwege (insbesondere chronisch obstruktive Lungenerkrankung und Asthma).

  • Neuromuskuläre Erkrankungen.

  
  Siehe separate Artikel Vorsichtsmaßnahmen bei Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen, und Vorsichtsmaßnahmen für Patienten, die Steroide einnehmen und sich einer Operation unterziehen.

• Medikamente, insbesondere solche, die die Reaktion auf ein Narkosemittel oder eine Operation verändern können, sollten in Betracht gezogen werden. Zum Beispiel:
  

  • Steroide, Neuroleptika, Antihypertensiva, Antidepressiva und Barbiturate sind alle wichtig. Selbst Steroide, die in der jüngeren Vergangenheit eingenommen wurden, sind wichtig, wenn die Gefahr besteht, dass sie die Nebennieren-Hypothalamus-Hypophysen-Achse unterdrückt haben.

• Die Erfahrung mit früheren Anästhesien sollte berücksichtigt werden. Zum Beispiel:
  

  • Unerwünschte Reaktionen auf Narkosemittel oder andere Medikamente.

  • Frühere Anaphylaxie oder idiosynkratische Reaktionen.

  • Besondere Ängste oder Bedenken in Bezug auf die Anästhesie. Es gibt viele solcher Ängste (z. B. vor Bewusstsein, Ersticken, Erbrechen, "Masken", "Nadeln" usw.). Auf diese Ängste kann eingegangen werden, wenn sie vorher erkannt werden und die Techniken nach Möglichkeit auf den Patienten zugeschnitten werden.

Untersuchung
Dies hängt von der Anamnese und der durchzuführenden Operation ab:

• Untersuchen Sie insbesondere das Herz-Kreislauf- und das Atmungssystem. Prüfen Sie Herzfrequenz, Blutdruck, Herzgeräusche, Blutergüsse an der Halsschlagader und eventuelle Pleuraergüsse oder Atemwegserkrankungen.

• Achten Sie auf mögliche Probleme mit den Atemwegen, wie einen kurzen Hals oder eine eingeschränkte Beweglichkeit des Kiefergelenks (TMJ). Auch bei rheumatoider Arthritis gibt es Probleme mit dem Hals, da eine Überstreckung zu einem Bruch des Odontoidzapfens führen kann.

• Überprüfen Sie Mund und Gebiss. Lockere Zähne oder Kronen können Probleme verursachen.

• Überprüfen Sie die Venen auf einen einfachen intravenösen (IV) Zugang.

Ermittlungen
Diese werden nur angefordert, wenn es einen Hinweis gibt:

• Eine Hämoglobinbestimmung ist angezeigt, wenn in der Vorgeschichte ein Blutverlust, eine Anämie usw. aufgetreten ist.

• U&E und Kreatinin, falls Diuretika eingenommen werden oder wenn in der Vorgeschichte Anomalien, Nierenfunktionsstörungen usw. aufgetreten sind.

• Weitere Untersuchungen wie LFTs können angezeigt sein. Bei einer Anamnese von leichten Blutungen oder Blutergüssen sollte ein Gerinnungstest durchgeführt werden.

• Bei Patienten afro-karibischer Herkunft muss eine Hämoglobin-Elektrophorese durchgeführt werden, um eine Sichelzellenanämie auszuschließen, es sei denn, diese ist bereits bekannt.

• Ein EKG kann bei allen Personen mit einer bestehenden Herzerkrankung oder bei Personen mit einem hohen Risiko für eine Herzerkrankung erforderlich sein - auch bei Personen mit Typ-2-Diabetes oder bei älteren Patienten.

• Bestehende Lungenerkrankungen oder höheres Alter erfordern eine Spirometrie.

• Eine Röntgenaufnahme der Nasennebenhöhlen kann aufgrund der Anamnese und Untersuchung oder aufgrund des Alters angezeigt sein.

• Falls erforderlich, kann Blut für eine Gruppen- und Kreuzprobe entnommen werden.

Prämedikation²

• Es wird nur noch bei ängstlichen Patienten eingesetzt und im Allgemeinen 30 Minuten bis 2 Stunden vor der Operation verabreicht. Temazepam ist ein häufig verwendetes Anxiolytikum, oder Midazolam wird im Anästhesieraum verwendet, sowohl als Anxiolytikum als auch zur Verringerung der Menge des Einleitungsmittels.

• Es können auch Medikamente zur Verringerung des Säuregehalts des Magens eingesetzt werden - in der Regel Ranitidin, aber bei rascher Abfolge kann auch Natriumcitrat vor der Einnahme verabreicht werden. Siehe separater Artikel über das Mendelson-Syndrom.

• Die Risikofaktoren für postoperative Übelkeit und Erbrechen sind nicht gut erforscht, aber wenn das Risiko als hoch eingeschätzt wird, können der Prämedikation zusätzliche Komponenten hinzugefügt werden, um das Problem zu lindern.³ Postoperative Übelkeit und Erbrechen treten häufiger bei Eingriffen am Mittelohr, in der Gynäkologie, im Darm, in der Gallenblase oder in der Augenheilkunde auf.

Intravenöse Anästhetika²

Intravenöse Anästhetika können entweder zur Einleitung der Anästhesie oder zur Aufrechterhaltung der Anästhesie während des gesamten Eingriffs verwendet werden.

Vollständige intravenöse Anästhesie

• Hierbei handelt es sich um eine Technik, bei der ein größerer chirurgischer Eingriff durchgeführt wird und alle Medikamente intravenös verabreicht werden. Die Atmung kann spontan erfolgen oder mit sauerstoffangereicherter Luft kontrolliert werden.

• Neuromuskulär blockierende Medikamente können eingesetzt werden, um eine Entspannung herbeizuführen und reflektorische Muskelbewegungen zu verhindern. Das Hauptproblem, das es zu überwinden gilt, ist die Bewertung der Anästhesietiefe.

• Zielgesteuerte Infusionssysteme (Target Controlled Infusion, TCI) können verwendet werden, um intravenöse Narkoseinfusionen bei beatmeten erwachsenen Patienten auf vorhergesagte Plasmakonzentrationen zu titrieren.

Medikamente für die intravenöse Anästhesie

• Propofol, das am häufigsten verwendete intravenöse Anästhetikum, kann zur Einleitung oder Aufrechterhaltung der Narkose bei Erwachsenen und Kindern eingesetzt werden. Es ist mit einer schnellen Erholung und einem geringeren Kater-Effekt verbunden als andere intravenöse Anästhetika.

• Thiopental-Natrium ist ein Barbiturat, das zur Einleitung der Anästhesie verwendet wird, aber keine analgetischen Eigenschaften hat. Die Narkoseeinleitung verläuft im Allgemeinen reibungslos und schnell, doch kann es dosisabhängig zu einer kardiovaskulären und respiratorischen Depression kommen.

• Etomidat ist ein intravenös zu verabreichender Wirkstoff, der eine rasche Erholung ohne Katererscheinungen ermöglicht.

• Ketamin wird selten verwendet. Es wird hauptsächlich für die pädiatrische Anästhesie verwendet, insbesondere wenn eine wiederholte Verabreichung erforderlich ist (z. B. bei Serienverbänden von Verbrennungen).

Inhalationsnarkotika²

• Zu den Inhalationsanästhetika gehören Gase und flüchtige Flüssigkeiten. Gasförmige Anästhetika erfordern eine geeignete Ausrüstung für die Lagerung und Verabreichung. Flüchtige Flüssiganästhetika werden mit kalibrierten Verdampfern verabreicht, die Luft, Sauerstoff oder Lachgas-Sauerstoff-Gemische als Trägergas verwenden.

• Flüchtige Flüssiganästhetika können zur Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose sowie nach der Einleitung mit einem intravenösen Anästhetikum verwendet werden. Isofluran ist das bevorzugte Inhalationsanästhetikum für den Einsatz in der Geburtshilfe. Andere flüchtige Flüssiganästhetika sind Desfluran und Sevofluran.

Distickstoffoxid

• Lachgas wird zur Aufrechterhaltung der Narkose und, in subanästhetischen Konzentrationen, zur Analgesie verwendet.

• Lachgas ist als alleiniges Narkosemittel aufgrund seiner mangelnden Potenz unbefriedigend, aber als Teil einer Kombination von Medikamenten nützlich, da es eine erhebliche Dosisreduzierung ermöglicht.

• Wird Distickstoffoxid bei Patienten mit einem luftgefüllten geschlossenen Raum verwendet, diffundiert es in diesen Raum, was zu einem Druckanstieg führt. Dieser Effekt kann unter Umständen gefährlich sein, z. B. bei einem Pneumothorax, der sich vergrößern und die Atmung beeinträchtigen kann, oder bei Vorhandensein von intrakranieller Luft nach einer Kopfverletzung, eingeschlossener Luft nach einem kürzlichen Unterwassertauchgang oder einer kürzlichen intraokularen Gasinjektion.

Atemwege

• Äußerste Vorsicht ist bei Operationen im Mund-, Rachen- oder Kehlkopfbereich geboten, bei denen es schwierig sein kann, die Atemwege aufrechtzuerhalten (z. B. bei Vorliegen eines Tumors im Rachen oder Kehlkopf).

• Zur Erleichterung der trachealen Intubation wird nach der Einweisung in der Regel ein neuromuskuläres Blockiermittel oder ein kurz wirksames Opioid verabreicht.

Überwachung¹

Während der Einleitung und Aufrechterhaltung der Anästhesie - klinische Beobachtungen, ergänzt durch die folgenden Geräte:

• Pulsoximeter.

• Nicht-invasives Blutdruckmessgerät.

• Elektrokardiograph.

• Atemwegsgase: Sauerstoff, Kohlendioxid und Wasserdampf.

• Atemwegsdruck.

Außerdem muss Folgendes vorhanden sein:

• Ein Nervenstimulator (wenn ein Muskelrelaxans verwendet wird).

• Ein Mittel zur Messung der Temperatur des Patienten.

Während der Genesung - klinische Beobachtungen, ergänzt durch:

• Pulsoximeter.

• Blutdruckmessgerät.

Außerdem muss Folgendes sofort verfügbar sein:

• Elektrokardiograph.

• Nervenstimulator.

• Mittel zur Messung der Temperatur.

• Kapnograph.

Komplikationen bei Allgemeinanästhesie

Die Komplikationen der GA sind vielfältig und können tödlich sein, sind aber zum Glück selten.⁴ Komplikationen bei der Anästhesie sind nach wie vor ein wichtiger Faktor in der Statistik der Müttersterblichkeit.

• Beschädigung des Mundes oder Rachens, einschließlich der Beschädigung von Zähnen und künstlichen Kronen während der Intubation (selten - Personen mit vorbestehendem schlechtem Gebiss sind am meisten gefährdet).

• Geringfügige idiosynkratische/allergische Reaktion auf Wirkstoffe, die Übelkeit und Erbrechen hervorrufen (selten).

• Schwere idiosynkratische/allergische Reaktion auf die Wirkstoffe, die zu einem kardiovaskulären Kollaps, Atemdepression und Gelbsucht führen kann (ungewöhnlich).

• Langsame Erholung von der Narkose aufgrund schlechter Herz-, Leber- oder Nierenfunktion, Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln, falscher Arzneimittel oder Dosierung und unzureichender Umkehrung der Narkose (unüblich).

• Bösartige Hyperpyrexie, verursacht durch Narkosegas oder Suxamethonium (selten).

• Verlängerter Atemstillstand nach Suxamethonium, verursacht durch Pseudocholinesterase-Mangel (selten).

• Das "Bewusstsein" während einer Operation kann auftreten, wenn der Patient gelähmt ist, aber keine wirksame Betäubung hat.

Da eine relativ leichte Narkose angestrebt wird, die durch Muskelentspannung unterstützt wird, ist es leicht möglich, dass der Patient bei Bewusstsein ist, aber aufgrund seiner Lähmung nicht reagieren kann. Manchmal können Patienten das Gespräch, das das Operationsteam geführt hat, genau wiedergeben. Der gelähmte Patient muss engmaschig überwacht werden, um jegliche Anzeichen von Bewusstsein oder Schmerzen zu erkennen. Besteht der Verdacht auf ein intraoperatives Bewusstsein, kann eine Midazolam-Infusion eine Amnesie auslösen. Neue Methoden zur Überwachung der Anästhesie werden derzeit entwickelt.⁵

Siehe auch den separaten Artikel Wichtige Komplikationen der Anästhesie.

Genesung von der Vollnarkose

Die Zeit der Erholung ist eine Zeit der Risiken. Alle Patienten werden von einem Anästhesisten oder einer Aufwachschwester einzeln beobachtet, bis die Atemwege und das Herz-Kreislauf-System wieder stabil sind und sie kommunizieren können.⁶ Die Patienten werden zu jeder Zeit klinisch beobachtet und alle Messungen aufgezeichnet:

• Bewusstseinsebene.

• Sauerstoffsättigung und Sauerstoffverabreichung.

• Blutdruck, Atemfrequenz, Herzfrequenz und -rhythmus.

• Schmerzintensität - z. B. verbale Bewertungsskala (keine, leicht, mäßig, stark).

• IV-Infusionen, verabreichte Medikamente.

• Andere Parameter (je nach den Umständen) - z. B. Temperatur, Urinausscheidung, zentraler Venendruck, endtidales_CO2, chirurgische Drainage.

Die Patienten werden nur dann auf die Station entlassen, wenn:

• Der Patient ist bei vollem Bewusstsein, kann die Atemwege frei halten und zeigt Atemwegsschutzreflexe.

• Atmung und Sauerstoffversorgung sind zufriedenstellend.

• Das kardiovaskuläre System ist stabil, es gibt keine ungeklärten Herzrhythmusstörungen oder anhaltende Blutungen, Puls und Blutdruck sind auf einem akzeptablen Niveau und die periphere Durchblutung ist ausreichend.

• Schmerzen und Übelkeit oder Erbrechen sollten kontrolliert und geeignete Analgetika und Antiemetika verordnet werden.

• Die Temperatur sollte innerhalb akzeptabler Grenzen liegen (d. h. nicht wesentlich unterkühlt sein).

Heutzutage besteht ein erheblicher Druck in Bezug auf ambulante Operationen, so dass die Anästhesie oft so gestaltet ist, dass sich der Patient schnell erholt und schon wenige Stunden später entlassen werden kann. Die Wirkung hält jedoch an und der Patient muss in die Obhut einer anderen Person entlassen werden, die ihn nach Hause fährt. Bis 24 Stunden nach der Narkose darf kein Auto gefahren werden, und selbst wichtige Entscheidungen wie die Unterzeichnung von Rechtsdokumenten sollten in dieser Zeit vermieden werden, da das Urteilsvermögen beeinträchtigt ist.

Sicherheit

Die potenziellen Gefahren einer Vollnarkose sollten nicht unterschätzt werden, auch wenn ernsthafte Probleme selten sind.

Danksagung: EMIS möchte Lee Varney für seine Beiträge und Vorschläge danken, die in diesen Artikel eingeflossen sind.