Vorsichtsmaßnahmen für Patienten, die Steroide einnehmen und sich einer Operation unterziehen

Was ist eine Steroidtherapie?

Seit den 1940er Jahren wurden synthetische Kortikosteroide (oder Steroide) wegen ihrer entzündungshemmenden und immunmodulatorischen Wirkung entwickelt. Bei Patienten, die Steroide einnehmen und sich einem chirurgischen Eingriff unterziehen müssen, besteht ein erhöhtes Risiko von Komplikationen, weil:

• Die durch eine Steroidtherapie verursachte Unterdrückung der Nebenniere.¹ Dies stellt häufig das größte Risiko dar und verdient besondere Aufmerksamkeit. Es ist wichtig, dass die Patienten über dieses Risiko aufgeklärt werden.² . Patienten, die Steroide einnehmen, sollten einen Steroidausweis mit sich führen.

• Die Krankheit oder der Zustand, der die Einnahme von Steroiden erforderlich machte. Kortikosteroide werden bei einer Vielzahl von Erkrankungen eingesetzt. Einige von ihnen können auch mit Risiken für die Anästhesie verbunden sein (z. B. solche, die die Lunge, die Halsgelenke oder den Arzneimittelstoffwechsel betreffen).

• Langfristige und andere Nebenwirkungen der Steroidtherapie. Dazu gehören:

  • Bluthochdruck.

  • Diabetes mellitus.

  • Fettleber.

  • Anfälligkeit für Infektionen.

  • Osteoporose.

  • Avaskuläre Nekrose des Knochens.

  • Hautsepsis.

  • Elektrolytstörung: Hypokaliämie, metabolische Alkalose.

Bei der Bewertung und Bewältigung dieser Risiken sind präoperative, perioperative und postoperative Faktoren zu berücksichtigen.

Das Risiko einer Nebennierenunterdrückung

Bei normalen, gesunden Patienten kommt es zu einer sofortigen Sekretion von Cortisol mit Beginn der Operation, und die Sekretion bleibt noch mehrere Tage nach der Operation erhöht. Glukokortikoide werden nicht gespeichert und müssen bei Bedarf synthetisiert werden - zum Beispiel während und nach einer Operation. Diese Reaktion hängt von der Hypothalamus-Hypophysen-Achse ab, die unter Umständen unterdrückt wird oder nicht auf Stress reagiert, wenn Steroide eingenommen wurden.¹ Ein Versagen der Kortisolsekretion kann zu einem Kreislaufkollaps und einer Hypotonie führen, die für eine hypoadrenale oder "addisonsche" Krise charakteristisch sind.²

Präoperative Überlegungen

• Stellen Sie fest, wie viel und wie lange das Steroid eingenommen wurde. Der Grad der Nebennierensuppression hängt von der Dosis und der Dauer der Steroidbehandlung ab. Die Unversehrtheit der Nebennierenreaktion wird jedoch nicht routinemäßig getestet, und die Steroidabdeckung oder -ergänzungen werden entsprechend dem chirurgischen Stimulus (kleinere, mittlere und größere Operationen) verabreicht.

• Dosen von weniger als 5 mg Prednisolon pro Tag sind unbedeutend, und es ist keine Steroidabdeckung erforderlich.

• 10 mg/Tag oder mehr Prednisolon (oder Äquivalent) werden im Allgemeinen als Schwellendosis für eine "Steroidabdeckung" angesehen.

• Eine Steroidabdeckung ist erforderlich, wenn sie innerhalb von drei Monaten nach der Operation eingenommen wird. Der Grund dafür ist, dass eine Unterdrückung der Nebennierenfunktion bereits nach einer Woche auftreten kann und es bis zu drei Monate dauern kann, bis sie sich erholt.³

Peri-operative Überlegungen

Die normale Kortisolsekretion beträgt etwa 30 mg/Tag. Der normale Anstieg des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) im Plasma und damit des Cortisols ist eine Reaktion auf die Schwere der Operation. Die Nebennieren sind in der Lage, etwa 300 mg/Tag zu sezernieren (was etwa 75 mg Prednisolon entspricht), aber die Ausscheidung übersteigt selbst bei größeren Operationen selten 150 mg Cortisol/Tag.

Postoperative Überlegungen

Der normale Anstieg der Kortisolsekretion nach einer Operation dauert etwa drei Tage. In den letzten Jahren wurden die zur Steroidabdeckung verwendeten Dosen reduziert.¹ Der Grund dafür ist, dass zu hohe Dosen unerwünschte Wirkungen wie postoperative Infektionen, gastrointestinale Blutungen und eine verzögerte Wundheilung verursachen.⁴

Präoperative Beurteilung⁵

Der Schwerpunkt sollte auf der Anamnese der Steroideinnahme, einer Routineuntersuchung (einschließlich Blutdruck) und grundlegenden Untersuchungen wie Blutbild, Harn- und Stuhlgang, Blutzucker und LFTs liegen. Es kann eine Hyponatriämie mit Hyperkaliämie und Hypoglykämie vorliegen.

Eine Untersuchung auf Nebennierensuppression wird selten durchgeführt.⁶ Es ist möglich, dies mit zu beurteilen:⁷

• Cortisol im Serum - reduziert.

• Plasma-Renin-Aktivität - kann erhöht sein.

• Aldosteron - reduziert.

• ACTH-Stimulationstest.

• Messung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH).

Peri-operatives Management

Zu den Patienten, die bei chirurgischen Eingriffen (und bei schweren Erkrankungen) mit Steroiden behandelt werden sollten, gehören insbesondere:

• Patienten, die Kortikosteroide in einer Dosis von 10 mg oder mehr Prednisolon (oder Äquivalent) täglich erhalten (entspricht Betamethason 1,6 mg, Dexamethason 1,6 mg, Hydrocortison 40 mg, Methylprednisolon 8 mg täglich).

• Patienten, die in den letzten drei Monaten vor der Operation täglich 10 mg Kortikosteroide erhalten haben.

• Patienten, die hochdosierte inhalative Kortikosteroide einnehmen (z. B. Beclometason 1,5 mg pro Tag).

Patienten, die ihre Steroide vor mehr als drei Monaten abgesetzt haben oder die 5 mg oder weniger einnehmen, benötigen keinen Steroidschutz.

Peri-operative Steroidabdeckung

Die Infusion wird heute dem Bolus vorgezogen (dadurch werden übermäßige Steroiddosen mit möglichen Komplikationen vermieden). Die Leitlinien für Erwachsene der Association of Anaesthetists, des Royal College of Physicians und der Society for Endocrinology UK empfehlen Folgendes:¹

• Oberflächliche und intermediäre Operationen - Hydrocortison 100 mg, intravenös bei der Einleitung, gefolgt von der sofortigen Einleitung einer kontinuierlichen Infusion von Hydrocortison 200 mg über 24 Stunden. Postoperativ: Verdoppelung der regulären Glukokortikoiddosis für 48 Stunden, danach - falls reguläre Steroide eingenommen werden - Fortsetzung der üblichen Behandlungsdosis bei unkompliziertem Verlauf,

• Größere Operationen - Hydrocortison 100 mg intravenös bei der Einweisung, gefolgt von der sofortigen Einleitung einer kontinuierlichen Infusion von Hydrocortison 200 mg für 24 Stunden. Postoperativ: Hydrocortison 200 mg über 24 Stunden als intravenöse Infusion und keine Einnahme (alternativ: Hydrocortison 50 mg alle 6 Stunden als IM-Injektion).

Remember that patients receiving <10 mg of prednisolone or equivalent do not need steroid cover but should continue with their usual maintenance steroid dosage. Patients on long-term steroids do not as a rule require supplementary steroid cover for routine dentistry or minor surgical procedures under local anaesthesia. However, the British Dental Association has commented that this guidance may need to be reviewed with respect to patients with Addison's disease.⁸

Das Risiko einer Grunderkrankung

Es gibt ein breites Spektrum von Krankheiten, bei denen eine Kortikosteroidbehandlung üblich ist. Es ist wichtig, daran zu denken, dass diese Erkrankungen auch ein Risiko für die Anästhesie und die Operation darstellen können. Beispiele für Erkrankungen, die Auswirkungen auf die Chirurgie und die Anästhesie haben können, sind:

• Asthma.

• Rheumatoide Arthritis.

• Glomerulonephritis.

• Immunthrombozytopenie.

• Zerebrales Ödem.

• Bösartige Erkrankungen und Chemotherapie.

Diese Bedingungen sollten präoperativ umfassend geprüft werden.

Die Risiken einer Langzeitbehandlung mit Steroiden

Eine Langzeitbehandlung mit Steroiden ist mit zahlreichen Risiken verbunden, die prä-, peri- und postoperativ bedacht werden sollten.