Vorsichtsmaßnahmen für Patienten unter Steroiden, die sich einer Operation unterziehen

Was ist eine Steroidtherapie?

Seit den 1940er Jahren wurden synthetische Kortikosteroide (oder Steroide) aufgrund ihrer entzündungshemmenden und immunmodulatorischen Wirkungen entwickelt. Patienten, die Steroide einnehmen und sich einer Operation unterziehen, können aufgrund von:

• Der Nebennierensuppression verursacht durch Steroidtherapie.¹ Dies stellt oft das größte Risiko dar und verdient besondere Aufmerksamkeit. Es ist wichtig, dass Patienten über das Risiko aufgeklärt werden.² . Steroidkarten sollten von Patienten, die Steroide einnehmen, mitgeführt werden

• Die Krankheit oder der Zustand, der sie dazu veranlasste, Steroide einzunehmen. Kortikosteroide werden bei einer Vielzahl von Erkrankungen eingesetzt. Einige davon können auch Risiken für die Anästhesie mit sich bringen (zum Beispiel solche, die die Lungen, Halsgelenke oder den Medikamentenstoffwechsel betreffen).

• Langzeit- und andere Nebenwirkungen der Steroidtherapie. Dazu gehören:

  • Bluthochdruck.

  • Diabetes mellitus.

  • Fettleber.

  • Anfälligkeit für Infektionen.

  • Osteoporose.

  • Aseptische Knochennekrose.

  • Hautsepsis.

  • Elektrolytstörung: Hypokaliämie, metabolische Alkalose.

Bei der Beurteilung und Bewältigung dieser Risiken sind präoperative, perioperative und postoperative Faktoren zu berücksichtigen.

Das Risiko einer Nebennierenunterdrückung

Bei normalen, gesunden Patienten erfolgt mit Beginn der Operation eine schnelle Ausschüttung von Cortisol, und die Sekretion bleibt mehrere Tage nach der Operation erhöht. Glukokortikoide werden nicht gespeichert und müssen bei Bedarf synthetisiert werden - zum Beispiel während und nach der Operation. Diese Reaktion hängt von der hypothalamisch-hypophysären Achse ab, die unterdrückt oder unempfindlich gegenüber Stress sein kann, wenn Steroide eingenommen wurden.¹ Das Versagen der Cortisolsekretion kann zu einem Kreislaufkollaps und Hypotonie führen, die für eine hypoadrenale oder 'Addison-Krise' charakteristisch sind.²

Präoperative Überlegungen

• Ermitteln Sie, wie viel Steroid eingenommen wurde und wie lange. Der Grad der Nebennierensuppression hängt von der Dosis und Dauer der Steroidbehandlung ab. Die Integrität der Nebennierenreaktion wird jedoch nicht routinemäßig getestet, und Steroidabdeckung oder -ergänzungen werden entsprechend dem chirurgischen Stimulus (geringe, mittlere und große Operationen) verabreicht.

• Dosierungen von weniger als 5 mg Prednisolon pro Tag sind nicht signifikant und es ist keine Steroidabdeckung erforderlich.

• 10 mg/Tag oder mehr Prednisolon (oder Äquivalent) wird allgemein als Schwellenwertdosis für 'Steroide-Abdeckung' angesehen.'

• Eine Steroidabdeckung ist erforderlich, wenn sie innerhalb von drei Monaten vor der Operation eingenommen wurde. Dies liegt daran, dass eine Nebennierensuppression bereits nach einer Woche auftreten kann und bis zu drei Monate dauern kann, um sich zu erholen.³

Perioperative Überlegungen

Die normale Cortisolausschüttung beträgt etwa 30 mg/Tag. Der normale Anstieg des adrenocorticotropen Hormons (ACTH) im Plasma und damit des Cortisols erfolgt als Reaktion auf die Schwere der Operation. Die Nebennieren sind in der Lage, etwa 300 mg/Tag (entspricht etwa 75 mg Prednisolon) zu sezernieren, aber die Produktion überschreitet selten 150 mg Cortisol/Tag, selbst als Reaktion auf größere Operationen.

Postoperative Überlegungen

Der normale Anstieg der Cortisolsekretion nach einer Operation dauert etwa drei Tage. In den letzten Jahren wurden die für die Steroidabdeckung verwendeten Dosen reduziert.¹ Dies liegt daran, dass übermäßige Dosen unerwünschte Wirkungen wie postoperative Infektionen, gastrointestinale Blutungen und verzögerte Wundheilung verursachen.⁴

Präoperative Beurteilung⁵

Dies sollte sich auf die Geschichte der Steroidanwendung, routinemäßige Untersuchungen (einschließlich Blutdruck) und grundlegende Untersuchungen einschließlich FBC, U&Es, Blutzucker und LFTs konzentrieren. Hyponatriämie mit Hyperkaliämie und Hypoglykämie kann vorhanden sein.

Untersuchungen auf Nebennierenunterdrückung werden selten durchgeführt.⁶ Es ist möglich, dies zu bewerten mit:⁷

• Serumkortisol - reduziert.

• Plasma-Renin-Aktivität - kann erhöht sein.

• Aldosteron - reduziert.

• ACTH-Stimulationstest.

• Messung des Corticotropin-Releasing-Hormons (CRH).

Perioperative Betreuung

Patienten, die insbesondere während einer Operation (und bei schwerer Krankheit) eine Steroidabdeckung erhalten sollten, umfassen:

• Patienten, die täglich Kortikosteroide in einer Dosis von 10 mg oder mehr Prednisolon (oder Äquivalent) einnehmen (entspricht 1,6 mg Betamethason, 1,6 mg Dexamethason, 40 mg Hydrocortison, 8 mg Methylprednisolon täglich).

• Patienten, die innerhalb der drei Monate vor der Operation täglich 10 mg Kortikosteroide erhalten haben.

• Patienten mit hochdosierten inhalativen Kortikosteroiden (zum Beispiel Beclometason 1,5 mg pro Tag).

Patienten, die ihre Steroide vor mehr als drei Monaten abgesetzt haben oder 5 mg oder weniger einnehmen, benötigen keine Steroidabdeckung.

Perioperative Steroidabdeckung

Infusion wird jetzt gegenüber Bolus bevorzugt (dies vermeidet übermäßige Steroiddosen mit möglichen Komplikationen). Richtlinien für Erwachsene von der Association of Anaesthetists, dem Royal College of Physicians und der Society for Endocrinology UK empfehlen Folgendes:¹

• Körperoberfläche und intermediäre Chirurgie - Hydrocortison 100 mg, intravenös bei Einleitung, gefolgt von sofortiger Einleitung einer kontinuierlichen Infusion von Hydrocortison 200 mg über 24 Stunden. Postoperativ die reguläre Glukokortikoiddosis für 48 Stunden verdoppeln, dann - falls regelmäßig Steroide eingenommen werden - bei unkompliziertem Verlauf die übliche Behandlungsdosis fortsetzen,

• Große Operation - Hydrocortison 100 mg intravenös bei Einleitung, gefolgt von sofortiger Einleitung einer kontinuierlichen Infusion von Hydrocortison mit 200 mg für 24 Stunden. Postoperativ Hydrocortison 200 mg für 24 Stunden durch IV-Infusion, während nichts durch den Mund (alternativ Hydrocortison 50 mg alle 6 Stunden durch IM-Injektion).

Denken Sie daran, dass Patienten, die <10 mg Prednisolon oder Äquivalent erhalten, keinen Steroidschutz benötigen, aber ihre übliche Erhaltungsdosis an Steroiden fortsetzen sollten. Patienten, die langfristig Steroide einnehmen, benötigen in der Regel keinen zusätzlichen Steroidschutz für routinemäßige zahnärztliche Behandlungen oder kleinere chirurgische Eingriffe unter lokaler Betäubung. Die British Dental Association hat jedoch angemerkt, dass diese Richtlinie in Bezug auf Patienten mit Morbus Addison möglicherweise überprüft werden muss.⁸

Das Risiko einer Grunderkrankung

Es gibt eine Vielzahl von Krankheiten, bei denen die Behandlung mit Kortikosteroiden häufig eingesetzt wird. Es ist wichtig zu beachten, dass diese Erkrankungen auch Risiken für Anästhesie und Chirurgie mit sich bringen können. Beispiele für Erkrankungen, die wahrscheinlich Auswirkungen auf Chirurgie und Anästhesie haben, sind:

• Asthma.

• Rheumatoide Arthritis.

• Glomerulonephritis.

• Immunthrombozytopenie.

• Hirnödem.

• Malignitäten und Chemotherapie.

Diese Bedingungen sollten präoperativ vollständig bewertet werden.

Die Risiken einer langfristigen Steroidbehandlung

Es gibt viele Risiken, die mit einer langfristigen Steroidbehandlung verbunden sind, und diese sollten präoperativ, perioperativ und postoperativ berücksichtigt werden.