Mendelson-Syndrom

Was ist das Mendelson-Syndrom?

1946 schrieb Curtis Lester Mendelson im American Journal of Obstetrics and Gynaecology einen Artikel mit dem Titel "The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anaesthesia".¹ Die Feststellung von 66 Fällen bei 43.000 Schwangerschaften entspricht einer Inzidenz von etwa 1 von 660 Schwangerschaften. Heutzutage ist die Inzidenz viel niedriger: Eine Untersuchung aus den Jahren 1990 bis 2003 ergab einen Rückgang der Inzidenz von 4,2 % auf 0,46 % in diesem Zeitraum,² aber sie ist immer noch die häufigste Ursache für den Tod von Müttern bei Anästhesie. Die Vorbeugung der Aspiration ist nach wie vor das wichtigste Ziel, und es scheint weltweit ein Konsens darüber zu bestehen, dass präventive Maßnahmen verstärkt eingesetzt werden sollten.^{3 4 5}

Pathophysiologie⁵

Wenn das aspirierte Material ausreichend sauer ist (pH-Wert unter 2,5, was bei fast allen Schwangeren der Fall ist) und ein ausreichendes Volumen aufweist, können die Symptome einer Aspiration auftreten. Die dabei entstehende chemische Lungenentzündung wird durch eine Entzündungsreaktion des Parenchyms verursacht, die durch Zytokine vermittelt wird. In der Schwangerschaft besteht eine Prädisposition für eine Aspiration aufgrund der Verschiebung des unteren Ösophagussphinkters, der Sekretion von Gastrin durch die Plazenta und der verzögerten Magenentleerung durch die Wehen.

Wie häufig ist das Mendelson-Syndrom? (Epidemiologie)

Die Inzidenz ist aufgrund verbesserter Anästhesieverfahren zurückgegangen, aber es besteht die Sorge, dass die Adipositas-Epidemie das Risiko erhöhen könnte (siehe unten "Bedingungen oder Umstände, die das Risiko erhöhen").⁶ Ein Register veröffentlichte Daten von 30.000 Entbindungen und stellte keine Aspirationsereignisse fest.⁵

Symptome des Mendelson-Syndroms

Patienten, die das Mendelson-Syndrom entwickeln, werden 30-60 Minuten nach der Aspiration sehr krank. Die Anzeichen und Symptome treten während oder sehr kurz nach der Anästhesie auf. Die Aspiration oder Regurgitation kann vom Anästhesisten nicht bemerkt worden sein. Es kann zu Schwierigkeiten bei der Intubation gekommen sein. Es ist wahrscheinlich, dass nur eine geringe Menge Magensaft erforderlich ist, um das Syndrom auszulösen. Es wurde postuliert, dass nur 25 ml saurer Magensaft erforderlich sein können.³

Zu den ersten Anzeichen gehören:

• Zyanose.

• Tachykardie.

• Massives Lungenödem.

• Bronchospasmus, der häufig auftritt (anders als bei einer Fruchtwasserembolie).

• Hypotension.

• Hypovolämie mit Hämokonzentration (die reaktive Transudation von Flüssigkeit in die Lunge trägt dazu bei).

Später kann sich eine Herzinsuffizienz entwickeln, die mit dieser einhergehen kann:

• Erhöhter Pulmonalarteriendruck.

• Verminderte statische Lungen-Compliance.

• Sinkender arterieller Sauerstoff.

• Metabolische Azidose, die schwerwiegend ist (entwickelt sich meist später).

• Infektion (dies ist normalerweise kein Merkmal).

• Das CXR zeigt eine Konsolidierung innerhalb der ersten zwei Tage. Die Luftraumverschattung ist bilateral, in der Regel perihilar, aber asymmetrisch. Die auf dem Röntgenbild sichtbare Konsolidierung beginnt sich in der Regel am dritten Tag aufzulösen.⁷

Differentialdiagnose

• Fruchtwasserembolie.

• Lungenembolie (siehe den separaten Artikel Venöse Thromboembolie in der Schwangerschaft).

• Weitere Ursachen für Schock und Kreislaufkollaps sind:
  

  • Abruptio placentae.

  • Herzkrankheiten.

  • Andere Lungenerkrankungen wie Asthma, Pneumothorax.

  • Subarachnoidalblutung.

  • Maligne Hyperthermie - sehr selten.

Nachforschungen

Dazu können gehören:

• FBC.

• Arterielle Blutgase.

• Mikrobiologische Untersuchung (einschließlich Blutkultur, Kultur von Aspirat und Sputum).

• CXR.

• Ultraschalluntersuchung auf Erguss.

• CT-Untersuchung des Brustkorbs in allen Fällen.

Andere Verfahren, die angewandt werden oder in Frage kommen, sind:

• Bronchoskopie (wenn auch oft eher zu therapeutischen als zu Untersuchungszwecken, da sich das flüssige Aspirat schnell verflüchtigt).⁸

• Trachealaspiration zur Probenahme.

• Pulmonalarterienkatheterisierung.

• Mechanische Beatmung.

Bedingungen oder Umstände, die das Risiko erhöhen

Jeder Zustand, der zu einem Bewusstseinsverlust vor der Anästhesie führt, erhöht das Aspirationsrisiko. Der Schutz der Atemwege ist von entscheidender Bedeutung, z. B. durch Maßnahmen wie die Lagerung des Patienten in der Aufwachposition. Nasogastrische Schläuche erhöhen das Aspirationsrisiko und verringern die Wirksamkeit des Sellick-Manövers. Sie sollten vor der Einweisung entfernt werden. Schwierige Intubationen erhöhen das Aspirationsrisiko. Zusammenfassend kann gesagt werden, dass folgende Umstände das Aspirationsrisiko erhöhen:

• Gastroösophagealer Reflux.

• Jeder Zustand, der zu einem Bewusstseinsverlust vor der Anästhesie führt (z. B. Krampfanfälle).

• Endotracheale Intubation.

• Langwieriges Erbrechen.

• Nasogastrale Schläuche.

• Adipositas (schwierige Intubationen, verminderter Ösophagustonus, verminderte Magenentleerung bei Schwangerschaftsdiabetes).⁶

Rauchen scheint kein Risikofaktor zu sein.⁹

Behandlung des Mendelson-Syndroms^{5 8}

• Wenn narkosebedingtes Aufstoßen beobachtet wird und eine Aspiration wahrscheinlich erscheint, sollte der Kopf zur Seite gedreht und die Mund- und Rachenhöhle abgesaugt werden. Das Bett des Patienten sollte um 45° angehoben werden, wobei der Kopf nach oben zu richten ist.

• Es sollte 100 % Sauerstoff verabreicht werden.

• Eine nasogastrale Sonde sollte in Betracht gezogen werden, um die Magendekompression zu erleichtern und eine weitere Regurgitation zu verhindern.

• Eine Bronchoskopie mit Lavage wird nicht routinemäßig durchgeführt, kann aber in Erwägung gezogen werden, wenn radiologisch eindeutig ein Kollaps der Lappen oder eine größere Atelektase zu erkennen ist.

• Eine intermittierende Überdruckbeatmung ist für das Überleben der Patienten unerlässlich, und die Verlegung auf eine Intensivstation ist zwingend erforderlich.

• Unterstützende Maßnahmen. Eine Vielzahl anderer Maßnahmen kann helfen, darunter:
  

  • Gutes Flüssigkeitsmanagement.

  • Medikamente: Bronchodilatatoren, Diuretika, Therapie der Herzinsuffizienz, usw.

  • Physiotherapie, einschließlich Techniken zur Förderung der Drainage.

  • Behandlung sonstiger Komplikationen, falls und wenn sie auftreten.

• Antibiotika sind nicht indiziert, es sei denn, es entwickelt sich eine Aspirationspneumonie; in diesem Fall sollte die Auswahl vom Nachweis des Organismus abhängen.

• Es gibt keine Beweise für den Einsatz von Steroiden.

Komplikationen

Viele sind möglich, aber sie umfassen:

• Akutes Atemnotsyndrom (ARDS).

• Bakterielle Lungenentzündung.

• Empyem.

• Bronchopleurale Fistel.

• Diffuse interstitielle pulmonale Fibrose.¹⁰

Prognose

Die Sterblichkeit kann bis zu 60 % betragen. Sie kann zu ARDS und anderen Komplikationen mit hoher Morbidität und Mortalität führen.¹⁰

Prävention des Mendelson-Syndroms

Vorbeugende Maßnahmen können während der Wehen (insbesondere bei Patientinnen, bei denen ein Risiko für einen Kaiserschnitt besteht), vor dem Kaiserschnitt und nach der Geburt (z. B. bei Anästhesie bei zurückgebliebener Plazenta) ergriffen werden und umfassen

• Möglichst keine Vollnarkose, insbesondere bei Risikopatienten, z. B. durch Regionalanästhesie, Epiduralanästhesie usw.⁶

• Orale Alkalien in den Wehen, um den pH-Wert des Mageninhalts zu senken. Verschiedene Medikamente und Präparate wurden allein oder in Kombination mit dem Ziel eingesetzt, den pH-Wert über 2,5 zu erhöhen und das Volumen des Mageninhalts unter 25 ml zu senken. Es wird davon ausgegangen, dass dadurch das Aspirationsrisiko verringert wird. Zu den verwendeten Medikamenten gehören:
  

  • Natriumcitrat: Dieses Mittel wird häufiger in den Wehen und vor einem Kaiserschnitt eingesetzt. Es erhöht den pH-Wert des Magens, verringert aber nicht das Magenvolumen.¹¹

  • H2-Hemmer: Ein Cochrane-Review unterstützte den Einsatz von H2-Hemmern wie Cimetidin und stellte fest, dass sie in Kombination mit Antazida wirksamer sind.¹² . Eine Meta-Analyse kam zu dem Schluss, dass H2-Hemmer bei der Verringerung des Magensäurevolumens und des pH-Werts des Magens wirksamer sind als Protonenpumpenhemmer.¹³

  • Metoclopramid: wird traditionell während einer Kaiserschnittnarkose intravenös verabreicht, aber die Beweise für seine Wirksamkeit zur Verringerung des Risikos einer Magenaspiration sind dürftig.

• Gute Anästhesietechnik einschließlich:
  

  • Rapid Sequence Induction (RSI):¹⁴

    • Der Patient sollte auf einem Kippwagen liegen und abgesaugt werden können.

    • Es sollte drei Minuten lang Sauerstoff gegeben werden, gefolgt von der Verabreichung eines Einleitungsmittels.

    • Es sollte ein Krikoiddruck (Sellick-Manöver) durchgeführt werden. Ziel ist es, die Speiseröhre zwischen dem Ringknorpel des Krikus und dem sechsten Halswirbelkörper zusammenzudrücken und so den Reflux von Mageninhalt zu verhindern. Die Kraft sollte ausreichen, um die Speiseröhre zu verschließen, ohne die Atemwege zu verengen.

    • Das schnell wirkende Muskelrelaxans Succinylcholin sollte verabreicht werden.

  • Identifizierung von Patienten, die wahrscheinlich schwer zu intubieren sind. Patienten können anhand bestimmter Merkmale identifiziert werden - z. B. kurzer Hals, Schlafapnoe in der Vorgeschichte, frühere schwierige Intubation usw. Es wurde ein klinisches Scoring-System entwickelt.¹⁵

  • Einhaltung und Schulung in einem "fehlgeschlagenen Intubationsverfahren".

  • Identifizierung von Patienten mit Aspirationsrisiko.¹⁶