Inhalationsverletzung

Brände verursachen Verbrennungen und diese Verletzungen sind offensichtlich, aber Verletzungen der Lungen und Atemwege durch Rauchinhalation sind oft weniger offensichtlich und können erst 24-36 Stunden nach der Exposition auftreten. Im Jahr bis Juni 2024 gab es 233 brandbedingte Todesfälle bei 220 tödlichen Bränden in England, verglichen mit 286 brandbedingten Todesfällen bei 266 tödlichen Bränden im Vorjahr.¹

Systemische Auswirkungen einer Inhalationsverletzung treten sowohl indirekt durch Hypoxie oder Hyperkapnie infolge des Verlusts der Lungenfunktion und systemische Effekte proinflammatorischer Zytokine auf, als auch direkt durch Stoffwechselgifte wie Kohlenmonoxid und Cyanid. Beide zeigen unspezifische klinische Symptome, einschließlich eines kardiovaskulären Kollapses.²

Wie häufig sind Inhalationsverletzungen? (Epidemiologie)

US-Daten aus dem Burns-Register legen nahe, dass der Prozentsatz der Patienten mit nur Rauchinhalationsverletzungen 1,1% beträgt und mit Rauchinhalationsverletzungen plus Verbrennungen fast 10%.³

Rauchinhalationsverletzungen erhöhen die Morbidität und Mortalität nach Verbrennungen erheblich. Die klassische Studie von 1987 sagte voraus, dass die Sterblichkeit bei Patienten mit Verbrennungen um 20 % höher war, wenn eine Inhalationsverletzung vorlag, und wenn sich eine sekundäre Pneumonie entwickelte, war die Sterblichkeit um 60 % höher.⁴

Risikofaktoren

Die Risiken werden erhöht durch das Verweilen in einem geschlossenen Raum, durch die Dauer der Exposition, durch das Verbrennen von Substanzen, die verschiedene Gifte freisetzen können, und durch bereits bestehende Atemwegserkrankungen.

Der vermehrte Gebrauch von elektronischen (E)-Zigaretten hat zu Morbidität und Mortalität aufgrund akuter Lungenschäden geführt - e-Zigaretten- oder Vaping-assoziierte Lungenschäden (EVALI).⁵

Verletzungsmechanismus

Rauchinhalationsverletzungen führen zu einer Verengung oder Blockierung des Atemwegslumens durch Bronchospasmus, erhöhte Schleimproduktion, Bildung von Atemwegskrusten und erhöhten Blutfluss in den Atemwegen.

Erhöhter Blutfluss in den Atemwegen spielt insbesondere eine entscheidende Rolle bei der Pathogenese von akuten Lungenschäden nach Rauchinhalation.⁶

Ein deutlicher Anstieg des bronchialen Blutflusses tritt unmittelbar nach einer Inhalationsverletzung auf, was zu Lungenödem und pulmonalen transvaskulären Flüssigkeitsbewegungen führt. Darüber hinaus spielen erhöhte Plasmaexsudate in den Atemwegen eine Rolle bei der Bildung obstruktiver Abgüsse, die die Lungenfunktion beeinträchtigen und Atelektase, Pneumonie und Barotrauma-Atemnotsyndrom verursachen können.

Allgemeine Bewertung⁷

• Beobachten Sie den Patienten. Überprüfen Sie, ob die Atmung normal oder erschwert ist. Beachten Sie, ob eine Zyanose vorliegt. Beachten Sie, ob sich die Brustwand normal und symmetrisch bewegt.

• Bewerten Sie die Atemwege, aber seien Sie vorsichtig mit dem Nacken, wenn ein Risiko für eine Halswirbelsäulenverletzung besteht.

• Beachten Sie die Atemfrequenz. Hören Sie auf die Brust.

• Beachten Sie das Bewusstseinsniveau, die Pulsfrequenz, den Blutdruck und die periphere Durchblutung.

• Wenn der Patient nicht vollständig bei Bewusstsein und aufmerksam ist Glasgow-Koma-Skala sollte angestellt werden.

• Notieren Sie alle Verletzungen und Verbrennungen, entkleiden Sie den Patienten bei Bedarf und entfernen Sie möglicherweise glimmende Kleidung. Überprüfen Sie auch den Rücken.

• Eine Atemwegsuntersuchung ist bei jedem mit möglicher Rauchverletzung erforderlich. Sie kann als Ausgangswert dienen, da sich die Bedingungen nach der Rettung verschlechtern können.

• Überprüfen Sie auf Anzeichen einer Verschlechterung der Atemfunktion und behandeln Sie diese aggressiv, bevor die Situation verzweifelt wird.

• Heiserkeit und Veränderungen der Stimme können auf ernsthafte Probleme hinweisen, und Tachypnoe ist ein schlechtes Zeichen.

• Schwarzer Auswurf deutet auf eine übermäßige Rußbelastung hin.

• Beachten Sie Rhonchi, Rasselgeräusche, Giemen und den Einsatz von Atemhilfsmuskeln.

• Gesichtsverbrennungen zeigen die Nähe zum Feuer. Andere Verbrennungen zeigen eine Unfähigkeit zu entkommen.

Diagnose von Inhalationsverletzungen (Untersuchungen)⁸

• Ein Ausgangs-CXR kann nützlich für den Vergleich sein, falls ein Lungenödem auftritt. Ein frühes CXR ist oft normal und ein normaler Film sollte nicht zu viel Beruhigung geben. Spätere Merkmale können Atelektase, Lungenödem und akutes Atemnotsyndrom umfassen.

• Blutgase sollte durchgeführt werden, einschließlich Carboxyhämoglobin und Säure-Basen-Gleichgewicht.

• Ein Pulsoximeter kann falsche Messwerte liefern, indem es Carboxyhämoglobin als Oxyhämoglobin interpretiert. Die Co-Oximetrie, eine 4-Wellenlängen-Technik der Lichtbrechung zur genauen Messung von Carboxyhämoglobin und Oxyhämoglobin, liefert eine genauere Beurteilung. Eine Rauchinhalation sollte durch das Vorhandensein eines erhöhten Carboxyhämoglobinspiegels diagnostiziert werden. Ein Wert von mehr als 10 % des Gesamthämoglobins ist diagnostisch.⁹

• Nierenfunktionstests als Basislinie sind ebenfalls wichtig, wenn es erhebliche Verbrennungen oder Quetschverletzungen gibt.

• Das EKG kann Hinweise auf eine Herzischämie zeigen, insbesondere nach einer Cyanidexposition.

• Die Bronchoskopie kann sehr nützlich sein, um Erythem, Ödem, Ulzeration, das Vorhandensein von kohlenstoffhaltigem Material und Atelektase zu identifizieren.

• Zyanidvergiftung ist keine häufige Folge von Rauchinhalation, sollte jedoch vermutet werden, wenn eine ausgeprägte metabolische Azidose vorliegt und keine andere Erklärung gefunden wird.⁹

Behandlung von Inhalationsverletzungen¹⁰¹¹

• Die sofortige Versorgung am Unfallort beinhaltet, den Patienten so schnell wie möglich und sicher zu bergen, unter Berücksichtigung anderer möglicher Verletzungen und den Zugang zu frischer Luft zu ermöglichen. Dann (und erst, wenn das Feuer sicher verlassen wurde!) sollte Sauerstoff mit hoher Flussrate und befeuchtet verabreicht werden. Venösen Zugang herstellen, kurz beurteilen und dann mit minimaler Verzögerung transportieren. Die erfahrensten Personen im Umgang mit Rauchverletzungen befinden sich in einer Verbrennungseinheit, und es kann auch zu Verbrennungen kommen.

• Ein Patient, der Rauch eingeatmet hat, sollte als CO-Vergiftung angenommen und entsprechend behandelt werden. Hochfluss 100% O₂ reduziert signifikant die Halbwertszeit von CO im Blut und alle Patienten mit vermuteter oder bestätigter Rauchinhalation sollten Sauerstoff mit hohem Durchfluss erhalten, bis das Carboxyhämoglobin weniger als 10% des Gesamthämoglobins beträgt.⁹ CO-Vergiftung ist für die meisten Todesfälle verantwortlich, die vor Erreichen des Krankenhauses auftreten. Wenn es zu einem Herzstillstand führt, sind die Chancen auf Wiederbelebung äußerst gering.

• Wenn ein erhebliches Risiko besteht, dass eine Intubation erforderlich ist, sollte sie frühzeitig durchgeführt werden, da ein Ödem sie technisch schwieriger oder unmöglich machen kann. Schäden an der Schleimhaut der Trachea machen sie anfälliger, daher sollte die Manschette des Endotrachealtubus nicht übermäßig aufgeblasen werden. Erlauben Sie sogar ein wenig Leckage.

• Derzeit gibt es keine Konsensrichtlinien zur Entscheidungsfindung bei Inhalationsverletzungen. Vorgeschlagene Richtlinien finden sich in der Literatur.⁶

• Eine Inhalationsverletzung ist nicht immer mit einem erhöhten Flüssigkeitsbedarf verbunden, es sei denn, es liegen andere Verbrennungsverletzungen vor. Es besteht die Gefahr, dass eine Überersatz von Flüssigkeit das Risiko eines Lungenödems erhöht. Die Flüssigkeitszufuhr sollte durch die Urinausscheidung und hämodynamische Parameter des einzelnen Patienten gesteuert werden.

• Alle Opfer von Rauchinhalation sollten routinemäßig eine Thromboseprophylaxe gemäß den lokalen Krankenhausprotokollen erhalten.⁹

• Kohlenmonoxidvergiftung sollte mit Sauerstoff behandelt werden, und Cyanid mit Hydroxocobalamin.²

Zulassungsrichtlinie¹¹

Patienten, die Rauchinhalation erlitten haben, aber keine eindeutigen Kandidaten für eine Aufnahme sind, sollten in der Notaufnahme 4-6 Stunden überwacht werden, bevor sie entlassen werden. Folgende Punkte weisen auf die Notwendigkeit einer Aufnahme hin:

• Aufenthalt in einem geschlossenen Raum für mehr als 10 Minuten.

• Dicker, schwarzer Auswurf.

• PaO₂ unter 8 kPa (60 mm Hg) oder metabolische Azidose.

• Kohlenmonoxid-Hämoglobin über 15%.

• Arteriovenöse Sauerstoffdifferenz (bei 100% Sauerstoff) größer als 13,33 kPa (100 mm Hg).

• Bronchospasmus.

• Verbrennungen im Gesicht.

Komplikationen von Inhalationsverletzungen

Komplikationen durch Inhalationsverletzungen können nach anatomischen Ebenen und nach dem Verletzungsmechanismus kategorisiert werden - direkte thermische Verletzungen der oberen Atemwege oder chemische Verletzungen der subglottischen Region und des Tracheobronchialbaums.¹²

Menschen mit Inhalationsverletzungen haben ein erhöhtes Risiko für Lungenentzündung (die häufigste Todesursache) und Multiorganversagen.¹³ Die damit verbundenen Komplikationen variieren je nach Schweregrad der Verletzung und werden auch durch Intubation, Infektion und chronische Entzündung beeinflusst. Darüber hinaus können die Komplikationen durch Verletzungen akut oder verzögert auftreten.

Lungenentzündung und Atemwegsobstruktion sind frühe Komplikationen einer Inhalationsverletzung und wurden in der Literatur gut beschrieben.

Prognose

Autoren haben über einen geschätzten Anstieg der Sterblichkeit um 20% bei Verbrennungen und gleichzeitiger Inhalationsverletzung berichtet; die Sterblichkeitsrate steigt auf 60% bei der Entwicklung einer Lungenentzündung.¹² Sie stellten fest, dass Inhalationsverletzungen und Lungenentzündung unabhängige Risikofaktoren für die Sterblichkeit sind.

Vorbeugung von Inhalationsverletzungen¹⁴

Die Verhinderung von Rauchverletzungen ist weitgehend die Verhinderung von Bränden, aber wenn es doch passiert, ist eine frühzeitige Warnung notwendig. Rauchmelder retten Leben. Eine amerikanische Studie zeigte einen Rückgang der feuerbedingten Morbidität und Mortalität um 80 % in einem Hochrisikogebiet. Allerdings funktionieren Alarme nur, wenn eine effektive Batterie vorhanden ist, und viele Menschen sind nachlässig beim Überprüfen. Selbst diejenigen, die weniger schnell auf einen Alarm reagieren, wie sehr junge Menschen, ältere Menschen, gebrechliche Personen und solche, die durch Drogen oder Alkohol berauscht sind, können davon profitieren.

Programme zur Verteilung von Rauchmeldern wurden nicht randomisiert und amerikanische Erfahrungen legen nahe, dass die Batterien nicht in Ordnung gehalten werden. Initiativen zur Erhöhung der Akzeptanz von Rauchmeldern, wie z.B. deren Einbindung in Kinderüberwachungsprogramme, erfordern eine weitere Bewertung. Rauchmelder mit einem niedrigen 'Störungs'-Niveau (z.B. die nicht unnötig Alarm schlagen) scheinen den effektivsten Schutz zu bieten.

Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren stehen manchmal im Zusammenhang mit dem Spielen mit Feuer, und diese werden aufgrund des Verhaltens der Kinder normalerweise nicht durch Rauchmelder verhindert. Maßnahmen zur Verhinderung des Spielens mit Feuer in dieser Altersgruppe könnten erfolgreicher sein.

Die Auswahl von Einrichtungsgegenständen ist wichtig im Hinblick auf das Risiko der Emission von giftigen Gasen beim Verbrennen sowie der Brennbarkeit. Es gibt relevante Gesetze über Materialien, die bei der Herstellung von Möbeln verwendet werden dürfen.