Verletzung durch Einatmen

Brände verursachen Verbrennungen, und diese Verletzungen sind offensichtlich, aber Verletzungen der Lunge und der Atemwege durch das Einatmen von Rauch sind oft weniger offensichtlich und können erst 24-36 Stunden nach der Exposition auftreten. In dem im Juni 2024 endenden Jahr gab es in England 233 brandbedingte Todesfälle bei 220 tödlichen Bränden, verglichen mit 286 brandbedingten Todesfällen bei 266 tödlichen Bränden im Vorjahr.¹

Systemische Auswirkungen von Inhalationsverletzungen treten sowohl indirekt durch Hypoxie oder Hyperkapnie infolge des Verlusts der Lungenfunktion und der systemischen Auswirkungen von proinflammatorischen Zytokinen als auch direkt durch Stoffwechselgifte wie Kohlenmonoxid und Zyanid auf. Beide führen zu unspezifischen klinischen Symptomen, einschließlich Herz-Kreislauf-Kollaps.²

Wie häufig sind Inhalationsverletzungen? (Epidemiologie)

US-Daten aus dem Verbrennungsregister deuten darauf hin, dass der Prozentsatz der Patienten mit einer reinen Rauchinhalationsverletzung 1,1 % und mit einer Rauchinhalationsverletzung plus Verbrennungen fast 10 % beträgt.³

Rauchinhalationsverletzungen erhöhen die Morbidität und Mortalität nach Verbrennungen deutlich. In der klassischen Studie von 1987 wurde eine um 20 % höhere Sterblichkeit bei Patienten mit Verbrennungen vorhergesagt, wenn eine Inhalationsverletzung vorlag, und wenn sich eine sekundäre Lungenentzündung entwickelte, war die Sterblichkeit um 60 % höher.⁴

Risikofaktoren

Das Risiko erhöht sich durch den Aufenthalt in einem geschlossenen Raum, durch die Dauer der Exposition, durch die Verbrennung von Stoffen, die verschiedene Gifte freisetzen können, und durch vorbestehende Atemwegserkrankungen.

Der zunehmende Gebrauch von elektronischen (E-)Zigaretten hat zu Morbidität und Mortalität aufgrund akuter Lungenverletzungen geführt - E-Zigaretten- oder Vaping-Use-assoziierte Lungenverletzungen (EVALI).⁵

Mechanismus der Verletzung

Rauchinhalationsverletzungen führen zu einer Verengung oder Blockierung des Atemwegslumens durch Bronchospasmus, verstärkte Schleimproduktion, Bildung von Atemwegsabdrücken und erhöhten Blutfluss in den Atemwegen.

Insbesondere die verstärkte Durchblutung der Atemwege spielt eine entscheidende Rolle bei der Entstehung einer akuten Lungenschädigung nach Rauchinhalation.⁶

Unmittelbar nach einer Inhalationsverletzung kommt es zu einem deutlichen Anstieg des bronchialen Blutflusses, was zu einem Lungenödem und zu pulmonalen transvaskulären Flüssigkeitsbewegungen führt. Darüber hinaus spielen vermehrte Plasmaexsudate in den Atemwegen eine Rolle bei der Bildung obstruktiver Ablagerungen, die die Lungenfunktion beeinträchtigen und Atelektase, Pneumonie und Barotrauma-Atemnot verursachen können.

Allgemeine Bewertung⁷

• Schauen Sie sich den Patienten an. Prüfen Sie, ob die Atmung normal oder erschwert ist. Achten Sie darauf, ob eine Zyanose vorliegt. Achten Sie darauf, ob sich die Brustwand normal und symmetrisch bewegt.

• Beurteilen Sie die Atemwege, aber wenn die Gefahr eines HWS-Traumas besteht, seien Sie vorsichtig mit dem Hals.

• Achten Sie auf die Atemfrequenz. Hören Sie den Brustkorb ab.

• Achten Sie auf den Bewusstseinszustand, die Pulsfrequenz, den Blutdruck und den peripheren Kreislauf.

• Ist der Patient nicht bei vollem Bewusstsein und wach, sollte die Glasgow Coma Scale verwendet werden.

• Achten Sie auf eventuelle Verletzungen und Verbrennungen, entkleiden Sie den Patienten bei Bedarf und entfernen Sie eventuell schwelende Kleidung. Kontrollieren Sie auch den Rücken.

• Eine Beurteilung der Atmung ist bei allen Personen mit möglichen Rauchschäden erforderlich. Sie kann als Grundlage dienen, da sich der Zustand nach der Rettung verschlechtern kann.

• Achten Sie auf Anzeichen einer Verschlechterung der Atemfunktion und behandeln Sie aggressiv, bevor die Situation verzweifelt wird.

• Heiserkeit und Stimmbruch können ernsthafte Probleme ankündigen, und Tachypnoe ist ein schlechtes Zeichen.

• Schwarzer Auswurf deutet auf eine übermäßige Belastung durch Ruß hin.

• Achten Sie auf Rasselgeräusche, Röcheln, Keuchen und den Einsatz der akzessorischen Atemmuskulatur.

• Verbrennungen im Gesicht zeigen die Nähe zum Feuer an. Andere Verbrennungen zeigen eine Unfähigkeit zu entkommen.

Diagnose von Inhalationsverletzungen (Untersuchungen)⁸

• Ein Basis-CXR kann zum Vergleich nützlich sein, wenn ein Lungenödem auftritt. Die frühe CXR ist oft normal, und ein normales Bild sollte nicht zu viel Sicherheit geben. Spätere Merkmale können Atelektase, Lungenödem und akutes Atemnotsyndrom sein.

• Die Blutgase sollten untersucht werden, einschließlich Carboxyhämoglobin und Säure-Basen-Gleichgewicht.

• Ein Pulsoximeter kann falsche Messwerte liefern, weil es Carboxyhämoglobin als Oxyhämoglobin interpretiert. Die Co-Oximetrie, eine 4-Wellenlängen-Technik der Lichtbrechung zur genauen Messung von Carboxyhämoglobin und Oxyhämoglobin, liefert eine genauere Beurteilung. Eine Rauchinhalation sollte durch das Vorhandensein eines erhöhten Carboxyhämoglobinspiegels diagnostiziert werden. Ein Wert von mehr als 10 % des gesamten Hämoglobins ist diagnostisch.⁹

• Nierenfunktionstests als Ausgangswert sind auch wichtig, wenn erhebliche Verbrennungen oder Quetschungen vorliegen.

• Das EKG kann Hinweise auf eine Herzischämie zeigen, insbesondere nach Zyanidexposition.

• Die Bronchoskopie kann sehr nützlich sein, um Erytheme, Ödeme, Ulzerationen, das Vorhandensein von kohlenstoffhaltigem Material und Atelektasen zu erkennen.

• Eine Zyanidvergiftung ist keine häufige Folge des Einatmens von Rauch, sollte aber vermutet werden, wenn eine ausgeprägte metabolische Azidose vorliegt und es keine andere Erklärung gibt.⁹

Behandlung von Inhalationsverletzungen¹⁰¹¹

• Die Sofortmaßnahmen am Brandort bestehen darin, den Patienten so schnell wie möglich an die frische Luft zu bringen, wobei andere mögliche Verletzungen zu berücksichtigen sind. Dann (und nur dann, wenn der Brandherd verlassen ist!) sollte Sauerstoff mit hohem Durchfluss und Befeuchtung verabreicht werden. Legen Sie einen venösen Zugang, beurteilen Sie ihn kurz und transportieren Sie ihn dann so schnell wie möglich. Die erfahrensten Leute im Umgang mit Rauchverletzungen befinden sich in einer Verbrennungsstation, und es kann durchaus sein, dass es auch Verbrennungen gibt.

• Bei einem Patienten, der eine Rauchvergiftung erlitten hat, sollte davon ausgegangen werden, dass er eine CO-Vergiftung hat, und er sollte entsprechend behandelt werden. 100 %_O2 mit hohem Durchfluss verkürzt die Halbwertszeit von CO im Blut erheblich, und alle Patienten mit Verdacht auf oder Bestätigung einer Rauchvergiftung sollten Sauerstoff mit hohem Durchfluss erhalten, bis das Carboxyhämoglobin weniger als 10 % des gesamten Hämoglobins beträgt.⁹ CO-Vergiftungen sind für die meisten Todesfälle verantwortlich, die vor Erreichen des Krankenhauses eintreten. Kommt es zu einem Herzstillstand, sind die Chancen auf Wiederbelebung äußerst gering.

• Wenn ein erhebliches Risiko besteht, dass eine Intubation erforderlich ist, sollte sie frühzeitig durchgeführt werden, da ein Ödem die Intubation technisch erschweren oder unmöglich machen kann. Schäden an der Schleimhaut der Luftröhre machen diese anfälliger, weshalb die Manschette des Endotrachealtubus nicht übermäßig aufgeblasen werden sollte. Sogar ein wenig Leckage ist erlaubt.

• Derzeit gibt es keine einheitlichen Leitlinien für die Entscheidungsfindung bei Inhalationsverletzungen. Vorgeschlagene Leitlinien sind in der Literatur zu finden.⁶

• Eine Inhalationsverletzung geht nicht immer mit einem erhöhten Flüssigkeitsbedarf einher, es sei denn, es liegen weitere Verbrennungsverletzungen vor. Es besteht die Gefahr, dass eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr das Risiko eines Lungenödems erhöhen kann. Die Flüssigkeitsreanimation sollte sich an der Urinausscheidung und den hämodynamischen Parametern des einzelnen Patienten orientieren.

• Alle Opfer einer Rauchinhalation sollten eine routinemäßige Thromboseprophylaxe gemäß den örtlichen Krankenhausprotokollen erhalten.⁹

• Eine Kohlenmonoxidvergiftung sollte mit Sauerstoff und eine Zyanidvergiftung mit Hydroxocobalamin behandelt werden.²

Zulassungspolitik¹¹

Patienten, die eine Rauchvergiftung erlitten haben, aber nicht eindeutig für eine Einweisung in Frage kommen, sollten vor ihrer Entlassung 4-6 Stunden lang in der Notaufnahme überwacht werden. Die folgenden Punkte weisen auf die Notwendigkeit einer Einweisung hin:

• Exposition in einem geschlossenen Raum für mehr als 10 Minuten.

• Dickes, schwarzes Sputum.

• _PaO2 unter 8 kPa (60 mm Hg) oder metabolische Azidose.

• Carboxyhämoglobin über 15%.

• Arteriovenöse Sauerstoffdifferenz (bei 100% Sauerstoff) größer als 13,33 kPa (100 mm Hg).

• Bronchospasmus.

• Verbrennungen im Gesicht.

Komplikationen bei Inhalationsverletzungen

Die Komplikationen bei Inhalationsverletzungen lassen sich nach anatomischen Ebenen und nach dem Verletzungsmechanismus - direkte thermische Verletzung der oberen Atemwege oder chemische Verletzung der subglottischen Region und des Tracheobronchialbaums - einteilen.¹²

Menschen mit Inhalationsverletzungen haben ein erhöhtes Risiko für Lungenentzündung (die häufigste Todesursache) und Multisystemorganversagen.¹³ Die damit verbundenen Komplikationen hängen vom Grad der Verletzung ab und werden auch durch Intubation, Infektionen und chronische Entzündungen beeinflusst. Außerdem können die verletzungsbedingten Komplikationen akut oder verzögert auftreten.

Pneumonie und Atemwegsobstruktion sind frühe Komplikationen von Inhalationsverletzungen und wurden in der Literatur ausführlich beschrieben.

Prognose

Autoren haben über einen geschätzten Anstieg der Sterblichkeit bei Verbrennungen und gleichzeitigen Inhalationsverletzungen um 20 % berichtet; die Sterblichkeitsrate steigt auf 60 %, wenn sich eine Lungenentzündung entwickelt.¹² Sie stellten fest, dass Inhalationsverletzungen und Lungenentzündung unabhängige Risikofaktoren für die Sterblichkeit sind.

Prävention von Inhalationsverletzungen¹⁴

Die Vorbeugung von Rauchschäden besteht weitgehend in der Verhinderung von Bränden, aber wenn es doch dazu kommt, ist eine frühzeitige Warnung notwendig. Rauchdetektoren retten Leben. Eine amerikanische Studie ergab einen Rückgang der brandbedingten Morbidität und Mortalität um 80 % in einem Hochrisikogebiet. Allerdings funktionieren die Melder nur, wenn eine funktionstüchtige Batterie vorhanden ist, und viele Menschen sind nachlässig, wenn es darum geht, dies zu überprüfen. Auch Menschen, die nicht so schnell auf einen Alarm reagieren, wie sehr junge, ältere und gebrechliche Menschen oder Menschen, die unter Drogen- oder Alkoholeinfluss stehen, können davon profitieren.

Programme zur Abgabe von Rauchwarnmeldern sind nicht randomisiert worden, und amerikanische Erfahrungen deuten darauf hin, dass die Batterien nicht in Ordnung gehalten werden. Initiativen zur Erhöhung der Akzeptanz von Rauchwarnmeldern, wie z. B. ihre Einbeziehung in Kinderüberwachungsprogramme, bedürfen einer weiteren Bewertung. Alarme, die einen geringen "Belästigungsgrad" aufweisen (d. h. die nicht unnötigerweise ertönen), scheinen die wirksamste Prävention zu bieten.

Todesfälle bei Kindern unter 5 Jahren werden manchmal mit Feuerspielen in Verbindung gebracht, und diese werden in der Regel aufgrund des Verhaltens der Kinder nicht durch Rauchmelder verhindert. Interventionen zur Verhinderung von Feuerspielen in dieser Altersgruppe könnten erfolgreicher sein.

Die Auswahl von Haushaltsmöbeln ist wichtig im Hinblick auf das Risiko der Emission giftiger Gase bei der Verbrennung und die Brennbarkeit. Es gibt einschlägige Gesetze über Materialien, die bei der Herstellung von Möbeln verwendet werden dürfen.