Nasenbluten

Einleitung

Die Klassifizierung von Nasenbluten erfolgt als anterior oder posterior, abhängig von der Blutungsquelle. Die Blutversorgung der Nase stammt von Ästen der inneren (vordere und hintere Ethmoidalarterien) und äußeren Karotiden (Sphenopalatine und Äste der inneren Maxillarisarterien). Blutungen treten normalerweise auf, wenn die Schleimhaut erodiert ist und Gefäße freigelegt werden und anschließend brechen.

• Vordere Blutung - die Blutungsquelle ist in etwa 95% der Fälle sichtbar - normalerweise vom Nasenseptum, insbesondere dem Little-Bereich, wo sich der Kiesselbach-Plexus bildet (ein anastomotisches Netzwerk von Gefäßen im vorderen Teil des Nasenseptums).¹

• Hintere Blutung - dies stammt aus tieferen Strukturen der Nase und tritt häufiger bei älteren Personen auf. Nasenbluten aus diesem Bereich sind in der Regel stärker und bergen ein höheres Risiko für Atemwegsbeeinträchtigungen.

Wie häufig sind Nasenbluten? (Epidemiologie)

Epistaxis ist äußerst häufig. Die Mehrheit der Menschen wird im Laufe ihres Lebens mindestens einmal Nasenbluten gehabt haben, meist als Folge eines Traumas. Die tatsächliche Häufigkeit von Epistaxis bei Kindern ist unbekannt, da nur eine geringe Anzahl im Vergleich zu Nasenbluten bei Erwachsenen medizinische Hilfe in Anspruch nimmt.

Es gibt Häufigkeitsgipfel im Alter von 2-10 und 50-80 Jahren. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Kinder mit Migräne haben tatsächlich eine höhere Inzidenz von wiederkehrendem Nasenbluten als Kinder ohne Migräne.

Ätiologie

Epistaxis ist normalerweise gutartig, selbstlimitierend und spontan. Die Mehrheit der Nasenbluten wird durch einfache Traumata verursacht. Obwohl die meisten Vorfälle nicht lebensbedrohlich sind, können sie bei Kindern erhebliche elterliche Besorgnis hervorrufen.

Gelegentlich weist ein Nasenbluten auf eine ernstere Grunderkrankung hin. Oft wird keine Ursache gefunden.

Ursachen umfassen:

• Verletzung der Nase (die häufigste Ursache) - insbesondere Nasenbohren! Das Einführen von Fremdkörpern und übermäßiges Naseputzen können ebenfalls als Trauma angesehen werden. Letzteres tritt wahrscheinlich bei einer Erkältung auf, wenn die Nasenschleimhaut verstopft ist. Sinusitis verursacht Nasenverstopfung.

• Störungen der Thrombozytenfunktion - Thrombozytopenie und andere Ursachen für abnormale Blutplättchen, einschließlich Splenomegalie und Leukämie. Makroglobulinämie nach Waldenström kann mit Nasenbluten auftreten. Idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) kann bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten.

• Medikamente - Aspirin und Antikoagulantien.

• Störungen der Blutplättchen sind eher ein Problem als ein Mangel an Gerinnungsfaktoren.

• Anomalien der Blutgefäße bei älteren Menschen arteriosklerotische Gefäße verlängern die Blutung. Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Osler-Rendu-Weber-Syndrom) verursacht wiederkehrende Nasenbluten durch nasale Teleangiektasien.

• Bösartigkeit der Nase kann sich mit Blutungen präsentieren - juveniles Angiofibrom ist ein hochvaskulärer gutartiger Tumor, der typischerweise bei männlichen Jugendlichen auftritt.

• Kokainkonsum - Wenn das Septum geschwächt oder atrophisch aussieht, fragen Sie nach dem Konsum von Kokain. Das Medikament wird normalerweise durch Inhalation eingenommen und hat eine sehr starke vasokonstriktive Wirkung, die zur vollständigen Zerstörung des Nasenseptums führen kann.

• Andere Bedingungen - Granulomatose mit Polyangiitis und pyogenes Granulom - kann sich als Nasenbluten präsentieren.

Obwohl Bluthochdruck häufig auftritt, wenn Patienten mit akuten Blutungen vorstellig werden, ist die Häufigkeit von unentdecktem Bluthochdruck bei der Nachuntersuchung nicht höher als in der Allgemeinbevölkerung zu erwarten wäre. Eine systematische Überprüfung ergab, dass sechs von neun Studien übereinstimmen, dass der arterielle Druck zum Zeitpunkt der Epistaxis höher ist als in der Kontrollgruppe oder in der Allgemeinbevölkerung.² Das Vorhandensein eines hohen arteriellen Blutdrucks während einer aktuellen Episode von Nasenbluten kann keine ursächliche Beziehung mit Epistaxis herstellen (aufgrund von verwirrendem Stress und möglichem Weißkittelphänomen), kann jedoch zur Erstdiagnose einer bereits bestehenden arteriellen Hypertonie führen. Es ist jedoch bekannt, dass Patienten mit etablierter Hypertonie ein höheres Risiko für Epistaxis haben und schwerere Episoden zu haben scheinen.³

Anamnese¹

• Bestimmen Sie, ob Blut aus der Nase und einem Nasenloch (normalerweise anterior) austritt oder ob Blut in den Rachen läuft oder aus beiden Nasenlöchern (normalerweise posterior) kommt.

• Fragen Sie nach Traumata (einschließlich Nasenbohren).

• Beachten Sie familiäre oder frühere Anamnesen von Gerinnungsstörungen oder Bluthochdruck.

• Notieren Sie, ob es bereits frühere Nasenoperationen gab.

• Medikamente besprechen - insbesondere Clopidogrel, Warfarin, Aspirin.

• Fragen Sie nach Gesichtsschmerzen oder Ohrenschmerzen - dies können Anzeichen eines Nasopharynx-Tumors sein

• Bei jungen männlichen Patienten fragen Sie nach Nasenverstopfung, Kopfschmerzen, Rhinorrhoe und Anosmie - Anzeichen eines juvenilen Nasopharynx-Angiofibroms.

Untersuchungen

• Diese sind in den meisten (milden) Fällen unnötig, aber bei wiederkehrenden oder schweren Fällen sind mindestens ein großes Blutbild, Gerinnungsstudien und Blutgruppenbestimmung erforderlich.

• Eine deutlich ausgeprägte Anämie kann auftreten, aber auch eine hämatologische Malignität kann aufgedeckt werden.

• Jeder Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Nase oder eine andere Anomalie sollte eine Überweisung an einen HNO-Chirurgen erfordern. CT-Scans und/oder Nasopharyngoskopie sind die Untersuchungen der Wahl.

Behandlung von Nasenbluten

Ersteinschätzung - Erste Hilfe

• Reanimieren Sie den Patienten (falls erforderlich) - denken Sie an das ABCD(E) der Wiederbelebung.

• Bitten Sie den Patienten, aufrecht zu sitzen, sich leicht nach vorne zu lehnen und den unteren Teil der Nase (NICHT den Nasenrücken) für 10-20 Minuten zu drücken, um die Blutung zu stoppen. Der Patient sollte durch den Mund atmen und Blut/Speichel in eine Schüssel spucken. Ein Eisbeutel auf dem Nasenrücken kann helfen.

• Überwachen Sie den Puls und den Blutdruck des Patienten.

• Wenn die Blutung nach dieser Zeit gestoppt hat (wie es in den meisten Fällen der Fall ist), fahren Sie mit der Untersuchung der Nase fort, indem Sie ein Nasenspekulum verwenden; ziehen Sie eine Kauterisation in Betracht.

• Wenn in der Vorgeschichte starke und anhaltende Blutungen aufgetreten sind, holen Sie sich fachkundige Hilfe - und achten Sie sorgfältig auf Anzeichen von Hypovolämie.

Kauterisation

• Die Nasenverödung ist eine gängige Behandlung von Nasenbluten. Ein ätzendes Mittel wie Silbernitrat (chemische Verödung) oder ein elektrisch geladener Draht wie Platin (Elektroverödung) wird verwendet, um Blutungen in der Nasenschleimhaut zu stoppen.

• Chemische Verätzung der sichtbaren Blutgefäße am vorderen Teil des Nasenseptums ist die beliebteste Behandlungsmethode für idiopathische wiederkehrende Nasenbluten.

• Untersuchen Sie sorgfältig die Nasenhöhle und achten Sie auf Blutungspunkte, die normalerweise am vorderen Septum zu sehen sind - entweder ein sickernder Punkt oder ein sichtbares Gerinnsel. Beachten Sie, ob Eiter vorhanden ist, was auf eine lokale bakterielle Infektion hinweist.

• Das Naseputzen verringert die Auswirkungen der lokalen Fibrinolyse und entfernt Blutgerinnsel, was eine klarere Untersuchung ermöglicht. Die Anwendung eines Vasokonstriktors vor der Untersuchung kann Blutungen reduzieren und helfen, die Blutungsstelle zu lokalisieren. Ein topisches Lokalanästhetikum verringert die Schmerzen bei der Untersuchung und beim Nasentamponieren.

• Tragen Sie einen Silbernitrat-Ätzstift etwa zehn Sekunden lang auf, beginnend am Rand und sich radial bewegend - niemals beide Seiten des Septums in derselben Sitzung.

• Es wurde gezeigt, dass 75% Silbernitrat zwei Wochen nach der Anwendung wirksamer ist als 95% Silbernitrat.⁴

• Topische Anwendung mit 0,5% Neomycin + 0,1% Chlorhexidin-Creme (Naseptin®) oder mit Vaseline®-Petroleumgel sind alternative topische Behandlungen. Es wurde gezeigt, dass 0,5% Neomycin + 0,1% Chlorhexidin-Creme ebenso wirksam wie Kauterisation ist.⁴

• Wenn die Blutung anhält, kann eine Tamponade in Betracht gezogen werden.

• Eine topische Anwendung der injizierbaren Form von Tranexamsäure hat sich als besser erwiesen als die vordere Nasentamponade bei der Erstbehandlung von idiopathischem vorderen Nasenbluten.⁵

• Es kann notwendig sein, die Sphenopalatine Arterie endoskopisch zu ligieren oder gelegentlich die innere Kieferarterie und die Ethmoidarterien, oder eine endovaskuläre Embolisation der inneren Kieferarterie durchzuführen, wenn das Packen nicht ausreicht, um eine lebensbedrohliche Blutung zu kontrollieren.⁶ Die Ligatur der äußeren Halsschlagader ist ein letzter Ausweg.

Komplikationen beim Packen
Dazu gehören:

• Anosmie.

• Paket fällt heraus und anhaltende Blutung.

• Atembeschwerden und Aspiration von Blutgerinnseln.

• Hintere Migration des Packs, die zu Atemwegsverengung und Erstickung führt.

• Perforation des Nasenseptums oder Drucknekrose des Knorpels.

• Nasentampons werden normalerweise zwei oder drei Tage belassen und der Patient sollte einen HNO-Spezialisten aufsuchen. Das Blut ist ein hervorragendes Nährmedium für Bakterien, daher werden in der Regel Breitbandantibiotika wie Amoxicillin verabreicht.

Prognose

Die Sterblichkeit ist selten. Sie ist normalerweise mit Hypovolämie infolge schwerer Blutungen oder bei Patienten mit Begleiterkrankungen verbunden. Die meisten Episoden von Nasenbluten lösen sich spontan, normalerweise ohne Behandlung.