Nasenbluten

Einführung

Nasenbluten wird in Abhängigkeit von der Blutungsquelle als anterior oder posterior klassifiziert. Die Blutversorgung der Nase erfolgt über Äste der inneren (vordere und hintere Arteria ethmoidalis) und äußeren Halsschlagader (Arteria sphenopalatina und Äste der inneren Kieferarterie). Blutungen treten in der Regel auf, wenn die Schleimhaut erodiert ist und Gefäße freigelegt werden, die dann reißen.

• Anteriore Blutung - die Blutungsquelle ist in etwa 95 % der Fälle sichtbar - in der Regel aus der Nasenscheidewand, insbesondere aus dem Little'schen Bereich, wo sich das Kiesselbach'sche Gefäßgeflecht bildet (ein anastomotisches Gefäßnetz im vorderen Teil der Nasenscheidewand).¹

• Hintere Blutung - diese geht von tieferen Strukturen der Nase aus und tritt häufiger bei älteren Menschen auf. Nasenbluten aus diesem Bereich ist in der Regel heftiger und birgt ein größeres Risiko einer Beeinträchtigung der Atemwege.

Wie häufig ist Nasenbluten? (Epidemiologie)

Epistaxis ist extrem häufig. Die meisten Menschen haben im Laufe ihres Lebens mindestens einmal Nasenbluten gehabt, meist als Folge eines Traumas. Die tatsächliche Häufigkeit von Epistaxis bei Kindern ist nicht bekannt, da im Vergleich zu Nasenbluten bei Erwachsenen nur eine kleine Zahl von ihnen einen Arzt aufsucht.

Die Häufigkeit der Erkrankung erreicht ihren Höhepunkt im Alter von 2-10 und 50-80 Jahren. Beide Geschlechter sind gleichermaßen betroffen. Kinder mit Migräne haben eine höhere Inzidenz von wiederkehrenden Epistaxis als Kinder ohne Migräne.

Ätiologie

Epistaxis ist in der Regel gutartig, selbstlimitierend und spontan. Die meisten Fälle von Nasenbluten werden durch ein einfaches Trauma verursacht. Obwohl die meisten Vorfälle nicht lebensbedrohlich sind, können sie bei Kindern zu großer Besorgnis bei den Eltern führen.

Gelegentlich weist Nasenbluten auf eine ernstere Grunderkrankung hin. Oft wird keine Ursache gefunden.

Zu den Ursachen gehören:

• Trauma der Nase (die häufigste Ursache) - insbesondere Nasenbohren! Auch das Einführen von Fremdkörpern und übermäßiges Schnäuzen können als Trauma angesehen werden. Letzteres kann bei einer Erkältung auftreten, wenn die Nasenschleimhaut verstopft ist. Eine Nasennebenhöhlenentzündung verursacht eine Verstopfung der Nase.

• Störungen der Blutplättchenfunktion - Thrombozytopenie und andere Ursachen für abnorme Blutplättchen, einschließlich Splenomegalie und Leukämie. Die Waldenström-Makroglobulinämie kann mit Nasenbluten einhergehen. Die idiopathische thrombozytopenische Purpura (ITP) kann bei Kindern und jungen Erwachsenen auftreten.

• Medikamente - Aspirin und Antikoagulantien.

• Störungen der Blutplättchen stellen eher ein Problem dar als ein Mangel an Gerinnungsfaktoren.

• Anomalien der Blutgefäße bei älteren Menschen Arteriosklerotische Gefäße verlängern Blutungen. Die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (Osler-Rendu-Weber-Syndrom) verursacht rezidivierende Epistaxis aus nasalen Teleangiektasien.

• Bösartige Erkrankungen der Nase können mit Blutungen einhergehen - das juvenile Angiofibrom ist ein stark vaskulärer, gutartiger Tumor, der typischerweise bei männlichen Jugendlichen auftritt.

• Kokainkonsum - wenn die Nasenscheidewand schlaff oder atrophisch aussieht, fragen Sie nach dem Konsum von Kokain. Die Droge wird in der Regel durch Inhalation eingenommen und hat eine sehr starke gefäßverengende Wirkung, die zu einer vollständigen Verödung der Nasenscheidewand führen kann.

• Andere Erkrankungen - Granulomatose mit Polyangiitis und pyogenes Granulom - können als Epistaxis auftreten.

Obwohl Bluthochdruck bei Patienten mit akuten Blutungen häufig vorkommt, ist die Inzidenz des nicht diagnostizierten Bluthochdrucks bei der Nachuntersuchung nicht höher als in der Allgemeinbevölkerung zu erwarten wäre. Eine systematische Übersichtsarbeit ergab, dass sechs von neun Studien darin übereinstimmen, dass der arterielle Druck zum Zeitpunkt der Epistaxis im Vergleich zur Kontrollgruppe oder zur Allgemeinbevölkerung erhöht ist.² Das Vorhandensein eines hohen arteriellen Blutdrucks während der eigentlichen Episode des Nasenblutens kann keinen ursächlichen Zusammenhang mit der Epistaxis begründen (aufgrund von verwechselbarem Stress und möglichem Weißkittelphänomen), kann aber zur Erstdiagnose einer bereits bestehenden arteriellen Hypertonie führen. Es ist jedoch bekannt, dass Patienten mit etabliertem Bluthochdruck ein höheres Risiko für eine Epistaxis haben und anscheinend schwerere Episoden erleiden.³

Geschichte¹

• Stellen Sie fest, ob das Blut aus der Nase und einem Nasenloch (in der Regel anterior) oder in den Rachen oder aus beiden Nasenlöchern (in der Regel posterior) fließt.

• Fragen Sie nach Traumata (einschließlich Nasenbohren).

• Hinweis auf Gerinnungsstörungen oder Bluthochdruck in der Familie oder in der Vergangenheit.

• Vermerken Sie, ob es eine frühere Nasenoperation gegeben hat.

• Besprechen Sie Medikamente - insbesondere Clopidogrel, Warfarin, Aspirin.

• Erkundigen Sie sich nach Gesichtsschmerzen oder Otalgien - dies können Anzeichen für einen Nasopharynx-Tumor sein.

• Fragen Sie bei jungen männlichen Patienten nach nasaler Obstruktion, Kopfschmerzen, Rhinorrhoe und Anosmie - Anzeichen für ein juveniles nasopharyngeales Angiofibrom.

Nachforschungen

• In den meisten (leichten) Fällen sind diese nicht erforderlich, aber bei wiederkehrenden oder schweren Fällen sind zumindest ein Blutbild, Gerinnungsuntersuchungen und eine Blutgruppenbestimmung erforderlich.

• Es kann zu einer ausgeprägten Anämie kommen, aber auch ein hämatologisches Malignom kann festgestellt werden.

• Bei Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Nase oder andere Anomalien sollte eine Überweisung an einen HNO-Arzt erfolgen. CT-Scans und/oder Nasopharyngoskopie sind die Untersuchungen der Wahl.

Behandlung von Nasenbluten

Ersteinschätzung - Erste Hilfe

• Wiederbelebung des Patienten (falls erforderlich) - denken Sie an die ABCD(E) der Wiederbelebung.

• Bitten Sie den Patienten, aufrecht zu sitzen, sich leicht nach vorne zu beugen und 10-20 Minuten lang auf den unteren Teil der Nase (NICHT auf den Nasenrücken) zu drücken, um zu versuchen, die Blutung zu stoppen. Der Patient sollte durch den Mund atmen und Blut/Speichel in eine Schüssel ausspucken. Ein Eisbeutel auf dem Nasenrücken kann helfen.

• Überwachen Sie den Puls und den Blutdruck des Patienten.

• Wenn die Blutung nach dieser Zeit zum Stillstand gekommen ist (was in den meisten Fällen der Fall ist), inspizieren Sie die Nase mit einem Nasenspekulum; erwägen Sie einen Kauter.

• Bei schweren und lang anhaltenden Blutungen sollten Sie fachkundige Hilfe in Anspruch nehmen und sorgfältig auf Anzeichen einer Hypovolämie achten.

Brenneisen

• Der Nasenkauter ist eine gängige Behandlung der Epistaxis. Ein ätzendes Mittel wie Silbernitrat (chemischer Kauter) oder ein elektrisch geladener Draht wie Platin (Elektrokauter) wird verwendet, um Blutungen in der Nasenschleimhaut zu stoppen.

• Die chemische Verätzung der sichtbaren Blutgefäße im vorderen Teil der Nasenscheidewand ist die beliebteste Behandlungsmethode bei idiopathisch wiederkehrendem Nasenbluten.

• Untersuchen Sie die Nasenhöhle sorgfältig auf blutende Stellen, die in der Regel an der vorderen Nasenscheidewand zu sehen sind - entweder eine nässende Stelle oder ein sichtbares Gerinnsel. Achten Sie darauf, ob Eiter vorhanden ist, was auf eine lokale bakterielle Infektion hinweist.

• Das Schnäuzen der Nase verringert die Auswirkungen der lokalen Fibrinolyse und löst Gerinnsel auf, so dass eine genauere Untersuchung möglich ist. Die Verabreichung eines Vasokonstriktors vor der Untersuchung kann die Blutung verringern und die Lokalisierung der Blutungsstelle erleichtern. Ein lokales Anästhetikum verringert die Schmerzen bei der Untersuchung und der Nasenpackung.

• Bringen Sie einen Silbernitrat-Kauterstift für etwa zehn Sekunden an, wobei Sie vom Rand aus arbeiten und sich radial bewegen - niemals beide Seiten des Septums in einer Sitzung.

• 75%iges Silbernitrat hat sich zwei Wochen nach der Anwendung als wirksamer erwiesen als 95%iges Silbernitrat.⁴

• Die topische Anwendung von 0,5 % Neomycin + 0,1 % Chlorhexidin-Creme (Naseptin®) oder Vaseline® sind alternative topische Behandlungen. 0,5 % Neomycin + 0,1 % Chlorhexidin-Creme hat sich als ebenso wirksam erwiesen wie Kauter.⁴

• Wenn die Blutung anhält, kann eine Packung in Betracht gezogen werden.

• Die topische Anwendung einer injizierbaren Form von Tranexamsäure hat sich bei der Erstbehandlung der idiopathischen anterioren Epistaxis als besser erwiesen als eine anteriore Nasenpackung.⁵

• Es kann notwendig sein, die Arteria sphenopalatina endoskopisch zu ligieren oder gelegentlich die Arteria maxillaris interna und die Arteria ethmoidalis zu ligieren oder eine endovaskuläre Embolisation der Arteria maxillaris interna durchzuführen, wenn eine lebensbedrohliche Blutung nicht durch Packung gestoppt werden kann.⁶ Die Ligatur der Arteria carotis externa ist der letzte Ausweg.

Komplikationen beim Packen
Dazu gehören:

• Anosmie.

• Die Packung fällt heraus und blutet weiter.

• Atembeschwerden und Aspiration von Blutgerinnseln.

• Die Packung wandert nach hinten und verursacht eine Obstruktion der Atemwege und eine Asphyxie.

• Perforation der Nasenscheidewand oder Drucknekrose des Knorpels.

• Die Nasenpackungen werden in der Regel zwei oder drei Tage lang belassen und der Patient sollte einen HNO-Arzt aufsuchen. Das Blut ist ein hervorragender Nährboden für Bakterien, weshalb in der Regel Breitbandantibiotika wie Amoxicillin verabreicht werden.

Prognose

Die Sterblichkeit ist selten. Sie ist in der Regel mit einer Hypovolämie infolge schwerer Blutungen oder bei Patienten mit Komorbiditäten verbunden. Die meisten Epistaxis-Episoden klingen spontan ab, normalerweise ohne Behandlung.