Pleuraerguss Aspiration

Synonym: Thorakozentese, Pleurapunktion

Siehe auch den separaten Artikel Pleuraerguss.

Was ist eine Pleuraergussaspiration?

Die Pleuraaspiration (Thorakozentese) ist die Absaugung eines Pleuraergusses aus dem Pleuraraum. Zu den Indikationen für eine Pleuraaspiration gehören die Unterstützung der Diagnose eines einseitigen, vermuteten exsudativen Pleuraergusses oder der Ausschluss eines Empyems, da dies eine dringende Interkostaldrainage erfordert.

Warum ist eine Pleuraergussaspiration erforderlich? (Indikationen)

Es wird eine perkutane Pleuraergussaspiration durchgeführt:

Untersuchung der Ursache des Pleuraergusses

Die Leitlinien der British Thoracic Society (BTS) empfehlen, dass die Pleuraspiration der Untersuchung einseitiger exsudativer Pleuraergüsse vorbehalten sein sollte. Sie sollte nicht durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf einen ein- oder beidseitigen transsudativen Erguss besteht, es sei denn, es liegen atypische Merkmale vor oder das Ansprechen auf eine Therapie bleibt aus.¹

Zur Linderung der Symptome bei Atemnot

• Eine dringende Dekompression des Pleuraraums kann erforderlich sein, um die Atemnot zu lindern.²

• Das wiederholte "Abzapfen" von Flüssigkeit kann in der Palliativmedizin nützlich sein. Es besteht jedoch eine hohe Rückfallquote, wenn nicht gleichzeitig eine Pleurodese (intrapleurale Instillation eines Sklerosierungsmittels) durchgeführt wird.³

Relative Kontraindikationen für die Absaugung von Pleuraergüssen

• Sehr geringes Flüssigkeitsvolumen.

• Blutungsdiathese.

• Gerinnungshemmende Therapie.

• Mechanische Beatmung (erhöhte Wahrscheinlichkeit eines Spannungspneumothorax oder einer bronchopleuralen Fistel, wenn die Lunge punktiert wird).

• Hauterkrankung an der vorgeschlagenen Einstichstelle der Haut.

Was geschieht bei der Pleuraergussaspiration? (Verfahren)

Lunge und Atemwege - Pleuraerguss

Sie kann in der Klinik oder am Krankenbett durchgeführt werden.¹

Die radiologische Führung (insbesondere mittels Ultraschall) wird zunehmend eingesetzt und verringert das Risiko von Komplikationen.⁴

• Setzen Sie den Patienten so aufrecht wie möglich. Auf einem verstellbaren Tisch oder einer verstellbaren Liege können Sie Arme und Kopf mit einem Kissen abstützen. Wenn sich der Patient zu weit nach vorne lehnt, erhöht sich das Risiko einer Leber-/Milzverletzung.

• Wenden Sie während des gesamten Eingriffs eine aseptische Technik an.

• Bestimmen Sie den oberen Flüssigkeitsspiegel durch Perkussion.

• Die übliche Stelle für die Aspiration ist posterior, etwa 10 cm seitlich der Wirbelsäule (mittlere Skapularlinie) und 1-2 Interkostalräume unterhalb des oberen Flüssigkeitsspiegels.

• Markieren Sie die Stelle und reinigen Sie den Bereich mit einem Antiseptikum.

• Verwenden Sie ein Lokalanästhetikum (5-10 ml 1%iges Lidocain), um die Haut und das darunter liegende Gewebe zu infiltrieren. Hierfür kann eine 25-G-Nadel verwendet werden.

• Vermeiden Sie die Zwischenrippennerven und -gefäße, die unmittelbar unter der Rippe verlaufen, indem Sie die Nadel knapp über dem oberen Rand der Rippe, unterhalb Ihrer Markierung, einführen.

• Sie können die richtige Stelle für die Pleuraaspiration bestätigen, indem Sie eine kleine Menge Flüssigkeit durch diese kleinere Nadel absaugen.

• Stecken Sie eine 21-G-Nadel auf eine 50-ml-Spritze.

• Vermeiden Sie auch hier die Zwischenrippennerven und -gefäße, indem Sie die Nadel knapp über dem oberen Rand der Rippe unterhalb der Markierung einführen. Aspirieren Sie, während Sie die Nadel vorschieben.

• 50-100 ml Flüssigkeit sind in der Regel für diagnostische Zwecke ausreichend.

• Untersuchen Sie die gewonnene Flüssigkeit und achten Sie auf einen eventuellen Geruch: eitrige Flüssigkeit deutet auf ein Empyem hin; milchige, opalisierende Flüssigkeit auf einen Chylothorax; stark blutige Flüssigkeit auf einen Hämothorax; anaerobe Infektionen haben einen stechenden Geruch.

• Trennen Sie die Pleuraflüssigkeit in verschiedene sterile Gefäße, um sie für die Biochemie, Mikrobiologie, Zytologie ± Immunologie einzusenden. Ein Teil der Flüssigkeit sollte auch in Blutkulturflaschen abgefüllt werden.

• Eine CXR nach dem Eingriff zur Feststellung eines Pneumothorax ist im Allgemeinen nicht erforderlich, sofern der Patient asymptomatisch ist und der Eingriff unkompliziert war.

Wird der Eingriff durchgeführt, um die Atemnot zu lindern, muss in der Regel ein größeres Flüssigkeitsvolumen entnommen werden:

• Verwenden Sie eine 14G-Kanüle anstelle der 21G-Nadel.

• Verabreichen Sie Sauerstoff und führen Sie während des gesamten Verfahrens eine Pulsoximetrie durch.

• Befolgen Sie die gleichen Schritte wie oben.

• Wenn die Kanüle eingeführt ist, entfernen Sie das Stilett und schließen Sie ein geschlossenes Pleura-Absaugset an.

• Die Flüssigkeit sollte dennoch zur Analyse eingesandt werden.

• Am besten ist es, die Flüssigkeit langsam zu entfernen.

• Achten Sie auf Druck oder Schmerzen im Brustkorb während der Flüssigkeitsentfernung. Dies kann ein Anzeichen für eine Lungeneinklemmung aufgrund einer ausgedehnten Pleurabeteiligung oder einer endobronchialen Obstruktion sein, die eine Wiederausdehnung der Lunge verhindert, wenn die Flüssigkeit entfernt wird. Wenn dies der Fall ist, brechen Sie das Verfahren ab.

• In seltenen Fällen können Flüssigkeitsverschiebungen zu hämodynamischer Instabilität oder Lungenödemen führen, wenn mehr als 1,5 Liter Flüssigkeit abgelassen werden. Der empfohlene Grenzwert für die Flüssigkeitsableitung liegt bei 1,5 Litern.⁴

Zur Ableitung von Pleuraflüssigkeit kann auch eine Thoraxdrainage eingelegt werden.⁵⁶

Anzufordernde Untersuchungen der Pleuraflüssigkeit

Der BTS schlägt die folgenden ersten Untersuchungen vor:¹

Mikrobiologie

• Es wird allgemein empfohlen, Pleuraflüssigkeitsproben von Pleuraergüssen unbekannter Ursache auf Bakterien, Mykobakterien und Pilze zu kultivieren. Studien bestätigen jedoch, dass die positive Ausbeute von Abstrichen und Kulturen bei Pleuraflüssigkeitsproben in der Allgemeinbevölkerung und bei Krebspatienten gering ist.⁷

• Senden Sie einen Topf zur Gram-Färbung, zur Färbung mit saurem Alkohol (AAFB), zur Mikroskopie, Kultur und Empfindlichkeit.

• Senden Sie etwas Flüssigkeit in Blutkulturflaschen (erhöht die Ausbeute, insbesondere bei anaeroben Organismen).

Biochemie

Senden Sie einen Topf für Protein, Laktatdehydrogenase (LDH) und pH-Wert.

Zytologie

• Senden Sie eine 20-ml-Probe in einem sterilen Gefäß zur zytologischen Untersuchung ein. Einige Zytologen ziehen es vor, die Proben in einer Zitratflasche zu versenden, um Gerinnsel zu vermeiden (sprechen Sie mit Ihrem Labor).

• Die Probe muss frisch sein.

• Bösartige Ergüsse können in 60 % der Fälle allein durch die Zytologie der Pleuraflüssigkeit diagnostiziert werden.⁸ Eine zweite Probe kann die diagnostische Ausbeute erhöhen.

Zusätzliche Untersuchungen sollten unter bestimmten Umständen angefordert werden:

• Bei Verdacht auf ein Empyem etwas Flüssigkeit zur Zentrifuge schicken, um den Chylothorax abzugrenzen.

• Bei Verdacht auf Chylothorax ist etwas Flüssigkeit zu zentrifugieren, der Cholesterin- und Triglyceridspiegel zu bestimmen und das Vorhandensein von Cholesterin-Kristallen und Chylomikronen zu untersuchen.

• Besteht der Verdacht auf einen Hämothorax oder ist die Pleuraflüssigkeit stark blutig, senden Sie etwas Flüssigkeit zur Bestimmung des Hämatokritwertes ein.

• Bei Verdacht auf eine rheumatische Erkrankung sollten Sie etwas Flüssigkeit zur Bestimmung der Glukose- und Komplementwerte einsenden.

• Bei Verdacht auf Bauchspeicheldrüsenentzündung etwas Flüssigkeit zur Bestimmung des Amylasewertes einsenden.

Interpretation der Ergebnisse der Pleuraflüssigkeit

Siehe den separaten Artikel Pleuraerguss.

Komplikationen der Pleuraergussaspiration⁴⁹¹⁰

• Schmerzen während und nach dem Eingriff an der Einstichstelle.

• Pneumothorax complicates 12-30% of pleural aspirations but chest drain treatment is required in <5% of these.

• Anhaltendes Luftleck.

• Blutungen (können kutan oder intrapleural sein).

• Empyem.

• Unbeabsichtigte Leber-/Milzpunktion.

• Re-Expansions-Pulmonalödem.

• Bösartige Metastasenaussaat (selten).