Pleuraerguss

Was ist ein Pleuraerguss?

Die Lunge ist von einer dünnen serösen Schicht (dem viszeralen Rippenfell) bedeckt. Das Rippenfell spiegelt sich dann an der Brustwand und dem Herzbeutel wider (parietales Rippenfell). Die Lungenhila 'verbindet' das viszerale und das parietale Rippenfell. Im Pleuraraum zwischen dem parietalen und dem viszeralen Rippenfell befindet sich normalerweise eine kleine Menge Flüssigkeit, die die Bewegungen zwischen den beiden Pleuras schmiert. Ein Pleuraerguss tritt auf, wenn das Volumen dieser Flüssigkeit wesentlich größer als normal ist.

Ursachen des Pleuraergusses (Ätiologie)¹²³

Die häufigsten Ursachen für einen Pleuraerguss sind kongestive Herzinsuffizienz, Krebs, Lungenentzündung und Lungenembolie.

• Wenn ein Pleuraerguss vorhanden ist, wird er durch eine Erkrankung verursacht, die pulmonal, pleural oder extrapulmonal sein kann.

• Ein bösartiger Pleuraerguss tritt bei 15 % aller Krebspatienten auf und ist in der Regel mit einer schlechten Prognose und einer Einschränkung der Lebensqualität verbunden.⁴

• Lungenkrebs (40 %) und Brustkrebs (25 %) sind die häufigsten metastasierenden Tumore im Rippenfell. Etwa 10 % aller bösartigen Pleuraergüsse sind auf primäre, vom Rippenfell ausgehende Krebserkrankungen zurückzuführen, wobei das maligne Mesotheliom die vorherrschende Art ist (>90 %) und weniger als 10 % auf Krebs unbekannter Herkunft zurückzuführen sind.⁵

• Gutartige Pleuraergüsse sind doppelt so häufig wie bösartige Ergüsse.⁶

• Pleuraergüsse werden in der Regel entweder als Transudate oder Exsudate klassifiziert.⁷ Im Pleuraraum können sich jedoch auch Blut (Hämothorax), Eiter (Empyem) oder Chyle (Chylothorax) ansammeln:

  • Ein transsudativer Pleuraerguss entsteht, wenn die hydrostatischen und onkotischen Kräfte, die auf die Pleuramembranen wirken, gestört sind.

  • Ein exsudativer Pleuraerguss tritt auf, wenn die Permeabilität der Pleuraoberfläche und/oder der Kapillaren erhöht ist, in der Regel als Folge einer Entzündung.

• Der Pleuraerguss wird klassischerweise anhand der Light-Kriterien in Transudat und Exsudat unterteilt. Die Light-Kriterien bestehen aus der Messung der Laktatdehydrogenase (LDH) und der Proteinkonzentration in der Pleuraflüssigkeit und im Serum. Flüssigkeit gilt als exsudativ, wenn eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:⁸

  • Verhältnis von Pleuraflüssigkeit zu Serumprotein >0,5; oder

  • LDH-Verhältnis zwischen Pleuraflüssigkeit und Serum >0,6; oder

  • LDH-Konzentration in der Pleuraflüssigkeit > zwei Drittel der oberen Grenze des Normalwerts für Serum-LDH.

• Ein gestörter Lymphabfluss und anormale Eintrittsstellen (z. B. der Durchtritt von Flüssigkeit durch das Zwerchfell bei Aszites) können ebenfalls Ursachen für Pleuraergüsse sein.

Ursachen von Transudaten⁹

Die häufigsten Ursachen für Transudate:

• Herzinsuffizienz.

• Zirrhose.

• Hypoalbuminämie.

• Peritonealdialyse.

Weniger häufige Ursachen für Transsudate:

• Hypothyreose.

• Nephrotisches Syndrom.

• Mitralstenose.

• Lungenembolie (neigt dazu, einen vergleichsweise kleinen Erguss, aber unverhältnismäßige Dyspnoe und pleuritische Schmerzen zu verursachen; 80 % sind Exsudate, 20 % sind Transsudate).

Seltene Ursachen für Transudate:

• Obstruktion der oberen Hohlvene (meist aufgrund von Lungenkrebs).

• Konstriktive Perikarditis.

• Überstimulation der Eierstöcke.

• Meigs-Syndrom (gutartiger Ovarialtumor, Aszites und Pleuraerguss).

Ursachen von Exsudaten⁹

Häufige Ursachen für Exsudate:

• Lungenentzündung.

• Bösartigkeit (am häufigsten Lungenkrebs bei Männern und Brustkrebs bei Frauen; große einseitige Pleuraergüsse sind am häufigsten auf eine bösartige Erkrankung zurückzuführen).

Weniger häufige Ursachen für Exsudate:

• Lungeninfarkt (meist als Folge einer Lungenembolie).

• Autoimmunerkrankungen, insbesondere rheumatoide Arthritis.

• Asbestexposition.

• Bauchspeicheldrüsenentzündung.

• Komplikation des akuten Myokardinfarkts(Dressler-Syndrom).

• Tuberkulose.¹⁰

Seltene Ursachen für Exsudate:

• Syndrom der gelben Nägel (gelbe Nägel, Lymphödeme, Pleuraerguss und Bronchiektasen).

• Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (die häufigsten sind Methotrexat, Amiodaron, Nitrofurantoin und Phenytoin).

• Pilzinfektionen.

Ursachen des Chylothorax⁹

Dies ist das Vorhandensein von Chyle im Pleuraraum. Es entsteht in der Regel durch eine Unterbrechung des Ductus thoracicus. Zu den Ursachen gehören:

• Neoplasma: Lymphom, metastasierendes Karzinom.

• Trauma: operative und penetrierende Verletzungen.

• TB, Sarkoidose, Zirrhose, Amyloidose.

Ursachen des Pseudochylothorax⁹

Hierbei handelt es sich um die Ansammlung von Cholesterinkristallen in einem seit langem bestehenden Pleuraerguss. Zu den Ursachen gehören:

• TB.

• Rheumatoide Arthritis.

• Unzureichend behandeltes Empyem.

Geschichte

• Ein Pleuraerguss muss schon recht groß sein, bevor er Symptome verursacht. Die meisten bösartigen Ergüsse sind symptomatisch.

• Zu den Symptomen eines Pleuraergusses können Kurzatmigkeit (insbesondere bei Anstrengung), Husten und pleuritische Brustschmerzen gehören.¹¹

• Achten Sie auf weitere Merkmale in der Anamnese: Gewichtsverlust kann auf eine bösartige Erkrankung hindeuten; Rauchen und Bluthusten können auf Lungenkrebs hindeuten; es kann eine andere bösartige Erkrankung vorliegen.

• Vermerken Sie auch die medizinische Vorgeschichte, die Medikamentenanamnese und die Berufsanamnese (Asbestexposition).¹²

Untersuchung des Pleuraergusses²

Siehe den separaten Artikel Anamnese und Untersuchung des Atmungssystems. Wenn der Pleuraerguss klein ist, kann es sein, dass bei der Untersuchung keine Anomalien festgestellt werden.

• Inspektion - Hinweis:

  • Anzeichen von Gewichtsverlust oder einer bösartigen Erkrankung.

  • Nikotinflecken an den Fingern.

  • Fingerknüppel.

  • Rheumatische Veränderungen an den Händen.

  • ob der Patient dyspnoeisch ist.

  • Ob die akzessorischen Atemmuskeln benutzt werden.

  • Wenn der Erguss einseitig und groß ist, ist die Bewegung auf dieser Seite des Brustkorbs eingeschränkt.

• Palpation - die Ausdehnung des Brustkorbs ist auf der Seite des Pleuraergusses reduziert. Fühlen Sie nach einer Abweichung der Luftröhre. Bei einem großen einseitigen Erguss ist sie von der Läsion weg verlagert. Liegt ein Kollaps vor, ist die Trachea in Richtung der Läsion abgelenkt. Eine Mediastinalverschiebung deutet auf einen Erguss von mehr als einem Liter hin. Es kann ein verminderter taktiler Vokalfremitus vorliegen.

• Perkussion - ein Pleuraerguss verursacht eine steinige Dumpfheit bei Perkussion. Seitlich kann er zur Achselhöhle hin ansteigen.

• Auskultation - die Atemgeräusche sind über einem Erguss vermindert oder nicht vorhanden. Die Vokalresonanz ist über einem Pleuraerguss außer an der Oberseite verloren (dies wird als Ägophonie bezeichnet - es klingt wie das Meckern einer Ziege).

Nachforschungen²

CXR: Dies ist die erste Untersuchung, wenn klinisch ein Pleuraerguss vermutet wird. Eine PA-Aufnahme ist in der Regel ausreichend, selten sind seitliche Aufnahmen erforderlich. Es sind etwa 200 ml Flüssigkeit erforderlich, um auf einer PA-Aufnahme sichtbar zu sein, aber schon 50 ml führen zu einer Abstumpfung des Rippenfells auf einer seitlichen Aufnahme.

Beidseitige Ergüsse mit einem vergrößerten Herzschatten werden häufig durch kongestive Herzinsuffizienz verursacht. Es können Pleuraplaques und Verkalkungen auftreten, die auf eine Asbestexposition hindeuten.

Weitere Erstuntersuchungen umfassen Ultraschall, CT, MRT und eine Analyse der Pleuraflüssigkeit.¹³ Ultraschall ist für die Erkennung von Pleuraergüssen viel empfindlicher als Röntgenaufnahmen und kann selbst sehr kleine Ergüsse erkennen.¹⁴

Einseitiger Pleuraerguss

Die British Thoracic Society (BTS) schlägt einen Diagnosealgorithmus für die Untersuchung eines einseitigen Pleuraergusses vor.⁹ Dieser wird im Folgenden skizziert:

• Lässt das klinische Bild auf ein Transudat schließen (z. B. linksventrikuläre Insuffizienz (LVF), Hypoalbuminämie, Dialyse)? Oft ist es möglich, transudative Ergüsse allein durch die klinische Beurteilung zu erkennen:

  • Wenn JA, behandeln Sie die Ursache. Dies kann zu einer Lösung führen. Ist dies nicht der Fall, fahren Sie mit der Pleuraspiration fort, wie unten beschrieben.

  • Falls NEIN, führen Sie eine Pleuraaspiration durch. Siehe den separaten Artikel Pleuraergussaspiration. Eine ultraschallgesteuerte Pleuraaspiration kann erforderlich sein, wenn der Erguss klein oder lokalisiert ist.

• Pleuraaspiration (Thorakozentese): Absaugen der Flüssigkeit zur zytologischen Untersuchung; Protein; Laktatdehydrogenase (LDH); pH-Wert; Gram-Färbung, Kultur und Empfindlichkeit; Färbung und Kultur von Säure-Alkohol-fasten Bazillen (AAFB).

• Besteht der Verdacht auf ein Empyem, einen Chylothorax oder einen Hämothorax (aufgrund des Aussehens/Geruchs der Flüssigkeit)?

  • Wenn JA, führen Sie zusätzliche Tests der Pleuraflüssigkeit durch:

    • Bei Empyem: Zentrifugieren, um es von Chylothorax zu unterscheiden.

    • Bei Chylothorax: Cholesterin- und Triglyceridspiegel; Zentrifuge; Vorhandensein von Cholesterinkristallen und Chylomikronen.

    • Bei Hämothorax: Hämatokrit.

• Führen Sie gegebenenfalls weitere Untersuchungen durch: z. B. Blutuntersuchungen (ESR, CRP, Albumin, Amylase, TFTs, Blutkultur). D-Dimer und Spiral-CT sind die besten Untersuchungen bei Verdacht auf eine Lungenembolie.

• Warten Sie die Ergebnisse der Pleuraspunktion ab:

  • Wenn die Flüssigkeitsanalyse und die chemischen Merkmale keine Diagnose ergeben haben, sollte eine Überweisung an einen Brustarzt erfolgen. Dieser kann dann weitere Untersuchungen einleiten:

    • CT des Thorax ± Abdomens: wird in der Regel mit Kontrastmittelanreicherung durchgeführt. Sie sollte vor der Drainage des Ergusses durchgeführt werden und hat eine hohe Empfindlichkeit für bösartige Pleuraerkrankungen. Sie kann auch abdominale Malignome aufzeigen.

    • Pleurabiopsie: Die Proben sollten zur Histologie und TB-Kultur eingeschickt werden; beim Mesotheliom sollte die Biopsiestelle bestrahlt werden, um ein Eindringen des Tumors in die Biopsiestelle zu verhindern. Dies kann entweder eine Blindbiopsie mit einer Abram-Nadel, eine CT-gesteuerte Biopsie oder eine Biopsie im Rahmen einer Thorakoskopie sein.

    • Wiederholung der Pleuraspiration: Spezielle Tests für rheumatische Erkrankungen (Glukose und Komplement) und Pankreatitis (Amylase) können ebenfalls durchgeführt werden.

    • Thorakoskopie: Sie ermöglicht die direkte Sicht auf das Rippenfell und kann eine Gewebediagnose, Flüssigkeitsdrainage und Pleurodese ermöglichen. Sie kann unter bewusster Sedierung durchgeführt werden.¹⁵

    • Bronchoskopie: Nach den BTS-Leitlinien sollte diese Untersuchung nur bei Patienten durchgeführt werden, bei denen die radiologischen Befunde auf eine Masse oder einen Volumenverlust hindeuten, oder wenn in der Vorgeschichte eine Hämoptyse oder mögliche Fremdkörperaspiration aufgetreten ist.

Beidseitiger Pleuraerguss

Der BTS empfiehlt, dass "bei beidseitigen Ergüssen in einem klinischen Umfeld, das stark auf ein Pleuratransudat hindeutet, keine Aspiration durchgeführt werden sollte, es sei denn, es liegen atypische Merkmale vor oder sie sprechen nicht auf eine Therapie an".⁹

Interpretation der Ergebnisse der Pleuraflüssigkeit

• Transudat oder Exsudat: Der Eiweißgehalt des Pleuras unterscheidet in der Regel zwischen einem transsudativen und einem exsudativen Erguss.
  

  Exudates have a protein level of >30 g/L; transudates have a protein level of <30 g/L.

  
  Liegt der Eiweißgehalt der Pleuraflüssigkeit zwischen 25 und 35 g/L, sollten die Kriterien von Light angewandt werden, um Transsudate und Exsudate genau zu unterscheiden.⁹
  Nach den Kriterien von Light ist die Pleuraflüssigkeit ein Exsudat, wenn eines oder mehrere der folgenden Kriterien erfüllt sind:⁸

Protein der Pleuraflüssigkeit dividiert durch Serumprotein >0,5.

LDH in der Pleuraflüssigkeit dividiert durch LDH im Serum >0,6.

Die LDH in der Pleuraflüssigkeit beträgt mehr als zwei Drittel des oberen Grenzwerts der normalen LDH im Serum.

• Blutige Pleuraflüssigkeit: Blutige Pleuraflüssigkeit kann durch folgende Ursachen verursacht werden:

  • Bösartigkeit.

  • Pulmonale Embolie mit Infarkt.

  • Trauma.

  • Gutartige asbesthaltige Pleuraergüsse.

  • Postkardiales Syndrom.

• Pleural fluid haematocrit: if the pleural fluid is bloody, the haematocrit of the fluid should be measured. If the haematocrit of the pleural fluid is more than half of the patient's peripheral blood haematocrit, the patient has a haemothorax. If the haematocrit of the pleural fluid is <1%, the blood in the pleural fluid is not significant.

• pH: pleural pH is mainly used to identify pleural infection. Normal pleural pH is about 7.6; a pH of <7.2 with a normal blood pH is found in:

  • Pleurainfektion und Empyem.

  • Rheumatoide Erkrankungen und systemischer Lupus erythematodes (SLE).

  • TB.

  • Bösartigkeit.

  • Ruptur des Ösophagus.

• Zytologie: Bösartige Ergüsse werden in nur 60 % der Fälle allein durch die Zytologie der Pleuraflüssigkeit diagnostiziert.⁹ Wenn die erste Pleuraflüssigkeits-Zytologieprobe negativ ist, sollte sie wiederholt werden.

• Cholesterin, Triglyceride, Cholesterin-Kristalle und Chylomikronen:

  • Chylothorax usually has a triglyceride level >1.24 mmol/L, cholesterol <5.18 mmol/L, no cholesterol crystals and the presence of chylomicrons.

  • Pseudochylothorax has a triglyceride level <0.56 mmol/L, cholesterol level >5.18 mmol/L, no chylomicrons and the presence of cholesterol crystals.

• Glucose: causes of low pleural glucose levels (<3.3 mmol/L) are:

  • Empyem.

  • Rheumatoide Erkrankung.

  • SLE.

  • TB.

  • Bösartigkeit.

  • Ruptur des Ösophagus.

• Differentialdiagnose der weißen Blutkörperchen: Pleurale Lymphozytose ist häufig bei bösartigen Erkrankungen und TB.

Behandlung und Management von Pleuraergüssen^{16 17}

• Die Behandlung des Pleuraergusses sollte auf die zugrunde liegende Erkrankung ausgerichtet sein. Wenn ein Transudat bestätigt wird, sollte eine Aspiration vermieden werden.

• Kleine Pleuraergüsse, die keine Atembeschwerden verursachen, können durch Beobachtung behandelt werden.

• Das Abklopfen der Flüssigkeit kann eine symptomatische Linderung bewirken und auch für die Diagnose nützlich sein, aber der Erguss bildet sich wahrscheinlich wieder. Das wiederholte Abklopfen kann in der Palliativmedizin eingesetzt werden.

• Bei einem einzigen Eingriff sollten nicht mehr als 1,5 Liter entnommen werden, da Flüssigkeitsverschiebungen zu Lungenödemen führen können.¹⁸

• Wenn bei bösartigen Ergüssen kein Versuch einer Pleurodese unternommen wird, sind fast alle innerhalb eines Monats wieder aufgetreten.

• Zur kontrollierten Ableitung des Pleuraergusses kann auch eine Thoraxdrainage eingelegt werden. Die Drainage kann entfernt werden, wenn die Grunderkrankung behandelt wurde. Thoraxdrainagen werden häufig für die Behandlung von Empyemen und Hämothorax benötigt.

• Bei einigen Patienten mit bösartigen Ergüssen kann eine dauerhafte Pleuradrainage eingesetzt werden.

• Die Pleurektomie wird auch in einigen Fällen von bösartigem Pleuraerguss eingesetzt, wenn andere Behandlungsmöglichkeiten versagt haben.

• Chirurgisch implantierte pleuroperitoneale Shunts werden gelegentlich zur Behandlung von bösartigen Ergüssen und Chylothorax eingesetzt.

Pleurodese

• Hierbei handelt es sich um die Injektion eines Sklerosierungsmittels, das eine Adhäsion der viszeralen und parietalen Pleura bewirkt und dazu beiträgt, eine erneute Ansammlung des Pleuraergusses zu verhindern. Zu den üblicherweise verwendeten Sklerosierungsmitteln gehören Tetracyclin, steriler Talk und Bleomycin.

• Sie wird am häufigsten bei der Behandlung von wiederkehrenden bösartigen Ergüssen eingesetzt.

• Weitere Einzelheiten zur Durchführung des Verfahrens finden Sie in den BTS-Leitlinien für die Behandlung von bösartigen Pleuraergüssen.⁹

Prognose des Pleuraergusses

• Dies hängt von der Ursache des Pleuraergusses ab.

• Das Vorhandensein eines bösartigen Pleuraergusses ist mit einer schlechten Prognose verbunden, wobei die mediane Überlebenszeit nach der Diagnose je nach Zelltyp zwischen 3 und 12 Monaten liegt.¹⁹