Akutes Lungenödem

Was ist ein akutes Lungenödem?¹

Ein Lungenödem entsteht, wenn Flüssigkeit aus dem Lungenkapillarnetz in das Lungeninterstitium und die Alveolen austritt und die Filtration der Flüssigkeit die Fähigkeit der Lymphgefäße übersteigt, die Flüssigkeit abzutransportieren.

Es gibt zwei Haupttypen von Lungenödemen:²

• Kardiogenes (oder hydrostatisches) Lungenödem, das durch einen erhöhten pulmonalen Kapillardruck infolge einer Linksherzinsuffizienz verursacht wird.

• Nicht kardiogenes Lungenödem:
  

  • Der pulmonale Kapillardruck ist in der Regel nur minimal erhöht (außer bei Volumenüberlastung aufgrund von oligurischem Nierenversagen).

  • Das Ödem kann durch eine veränderte Durchlässigkeit der Alveolarkapillarmembran - z. B. beim akuten Atemnotsyndrom (ARDS) - oder durch eine Lymphinsuffizienz - z. B. nach einer Lungentransplantation oder einer lymphangitischen Karzinomatose - verursacht werden.

  • Ödeme sind bei vermindertem onkotischen Plasmadruck in hypoalbuminämischen Zuständen wie schweren Lebererkrankungen, nephrotischem Syndrom und proteinloser Enteropathie ungewöhnlich.

  • Der Mechanismus des nicht kardiogenen Ödems ist bei einigen Erkrankungen - z. B. bei Überdosierung von Narkotika, in großer Höhe oder bei neurogenen Lungenödemen - unbekannt.

Wie häufig ist das akute Lungenödem?

Akute Herzinsuffizienz ist eine häufige Ursache für Krankenhauseinweisungen (über 67.000 Einweisungen in England und Wales pro Jahr) und ist die häufigste Ursache für Krankenhauseinweisungen bei Menschen über 65 Jahren im Vereinigten Königreich.³

Was sind die Ursachen eines akuten Lungenödems? (Ätiologie)

• Erhöhter pulmonaler Kapillardruck:
  

  • Herz:
    

    • Koronare Herzkrankheit: akuter Myokardinfarkt, akutes Koronarsyndrom.

    • Mechanische Komplikationen des akuten Koronarsyndroms (z. B. Ruptur des interventrikulären Septums, Ruptur des Mitralklappenstrangs, rechtsventrikulärer Infarkt).

    • Herzklappen - akute Aortenregurgitation oder Mitralregurgitation, schwere Aortenstenose, Endokarditis.

    • Hypertensive Krise.

    • Akute pulmonale Embolie.

    • Akute Arrhythmie: schnelle Arrhythmie oder schwere Bradykardie/Leitungsstörung.

    • Akute Myokarditis.

    • Linksatriales Myxom.

    • Herztamponade.

    • Aortendissektion.

    • Kardiomyopathie - z. B. peripartale Kardiomyopathie.

    • Medikamente: Herzmuskelschwäche (z. B. Alkohol), Flüssigkeitsretention (z. B. nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs)).

    • Chirurgie und perioperative Probleme.

  • Nieren:
    

    • Akute Nierenschädigung, chronische Nierenerkrankung.

    • Nierenarterienverengung.

  • Iatrogene Flüssigkeitsüberlastung.

  • Hochgradige Herzinsuffizienz - z. B. Septikämie, thyreotoxische Krise, Anämie, Shunts.

• Erhöhte pulmonale Kapillardurchlässigkeit:
  

  • Akutes Atemnotsyndrom (ARDS).

  • Große Höhe.

  • Eingeatmete oder aspirierte toxische Substanzen.

  • Strahlung.

  • Leberversagen.

  • Fettembolie oder Fruchtwasserembolie.

• Lymphatische Obstruktion - z. B. Mediastinalkarzinose, Silikose.

• Akute oder chronische Obstruktion der oberen Atemwege.

• Neurogen (verbunden mit Veränderungen des kapillaren hydrostatischen Drucks und der pulmonalen Kapillardurchlässigkeit): entwickelt sich innerhalb weniger Stunden nach einem neurologischen Insult - z. B. Status epilepticus, Kopfverletzung oder zerebrovaskulärer Insult.

Symptome eines akuten Lungenödems¹

Ein akutes Lungenödem ist für den Patienten eine sehr beängstigende Erfahrung und stellt einen echten medizinischen Notfall dar. Dies schließt eine systematische Beurteilung mit einer raschen, gezielten kardiovaskulären Anamnese und Untersuchung nicht aus.

Schilder

• Der Patient ist in der Regel stark atemlos, verschwitzt, angeekelt und ängstlich.

• Zu Beginn können sie einen trockenen oder produktiven Husten haben (manchmal mit rosa, schaumigem Auswurf).

• Die Patienten können auch paroxysmale nächtliche Dyspnoe oder Orthopnoe entwickeln.

Geschichte

• Prüfen Sie, ob es in der Vergangenheit relevante Erkrankungen gab - z. B. koronare Herzkrankheit, Herzklappenerkrankung, Diabetes, andere kardiovaskuläre Risikofaktoren.

• Überprüfen Sie die aktuelle Medikation.

Schilder

• Der Patient leidet unter Atemnot, ist blass, schwitzt, tachypnoeisch und tachykardisch.

• Sie können zyanotisch sein, Anzeichen von verstopften Halsvenen und einen erhöhten JVP aufweisen.

• Beim Abhören des Brustkorbs sind in der Regel basale/verbreitete Rasselgeräusche oder feine Knistergeräusche zu hören.

• Oxygen saturation is usually <90% on room air.

• Achten Sie auf einen Galopprhythmus (3. Herzton) und auf Geräusche, die auf eine Klappenstenose oder -regurgitation hinweisen.

• Hypotension - the triad of hypotension (systolic blood pressure <90 mm Hg), oliguria, and low cardiac output is known as cardiogenic shock.

• Bei hypertensiver Herzinsuffizienz treten ein hoher Blutdruck, Tachykardie und Vasokonstriktion mit Anzeichen eines Lungenödems ohne ausgedehnte systemische Stauung auf.

• Tritt das Lungenödem in Verbindung mit einer Rechtsherzinsuffizienz auf, sind Hepatomegalie und periphere Ödeme üblich.

Nachforschungen⁴

Diese sind in der prähospitalen Umgebung nicht verfügbar. Bei schwerer akuter Herzinsuffizienz sollte die Behandlung sofort eingeleitet und der Zustand stabilisiert werden, bevor die Untersuchungsergebnisse vorliegen.

Blutuntersuchungen

• Nierenfunktion, Elektrolyte, Glukose, Herzenzyme, LFTs, Gerinnungstests (INR).

• Arterielle Blutgase und pH-Wert.

• Hirnnatriuretische Peptide - hilfreich bei der Unterscheidung des akuten Lungenödems von anderen Ursachen der Dyspnoe.

EKG

Ein EKG sucht nach Anzeichen für Herzrhythmusstörungen, Herzinfarkte oder andere Herzerkrankungen - z. B. eine linksventrikuläre Hypertrophie.

CXR

Dies dient dem Ausschluss anderer Ursachen der Atemnot und der Bestätigung eines Lungenödems.

Echokardiogramm

Die transthorakale Echokardiographie ist in der Regel ausreichend. Die transösophageale Echokardiographie ist für die Routinediagnostik nicht erforderlich, es sei denn, die transthorakale Echokardiographie ist unzureichend (z. B. aufgrund von Adipositas, chronischen Lungenerkrankungen, beatmeten Patienten) und eine alternative Methode wie die kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) ist nicht verfügbar.

Blasenkatheter

Ein Urinkatheter ermöglicht die genaue Messung der Urinausscheidung, was eine rasche Beurteilung des Ansprechens auf ein Diuretikum und des Flüssigkeitshaushalts ermöglicht.

Andere Verfahren

Für eine intensive Unterstützung sind invasivere Verfahren erforderlich, einschließlich arterieller und zentralvenöser Druckleitungen und Pulmonalarterienkatheter.

Für Patienten mit Verdacht auf Herzinsuffizienz empfiehlt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE):³

• Bei Personen, die sich mit einem neuen Verdacht auf akute Herzinsuffizienz vorstellen, sollte eine einmalige Messung der natriuretischen Peptide im Serum (natriuretisches Peptid vom B-Typ [BNP] oder N-terminales natriuretisches Peptid vom Pro-B-Typ [NT-proBNP]) durchgeführt werden, um die Diagnose Herzinsuffizienz auszuschließen: BNP weniger als 100 ng/L; NT-proBNP weniger als 300 ng/L.

• Bei Patienten, die sich mit neuem Verdacht auf akute Herzinsuffizienz mit erhöhten natriuretischen Peptidwerten vorstellen, sollte eine transthorakale 2D-Doppler-Echokardiographie durchgeführt werden, um festzustellen, ob kardiale Anomalien vorliegen oder nicht.

Behandlung des akuten Lungenödems¹

Siehe auch den separaten Artikel Management der Herzinsuffizienz.

• Aufgrund der grundlegenden Unterschiede zwischen kardiogenen und nicht-kardiogenen Lungenödemen erfordern beide eine unterschiedliche Behandlung und haben eine unterschiedliche Prognose.² Dieser Abschnitt befasst sich hauptsächlich mit der Behandlung des akuten kardiogenen Lungenödems.

• Die Behandlung sollte darauf abzielen, die spezifische Ursache zu beseitigen - auch wenn dies nicht immer möglich ist. Siehe "Ätiologie" oben für Links zu einschlägigen Artikeln.

• Die Behandlung ist ansonsten unterstützend und darauf ausgerichtet, die Oxygenierung, Perfusion und Hämodynamik zu verbessern und eine weitere Schädigung des Herzens und/oder der Nieren zu verhindern.

Behandlung vor dem Krankenhausaufenthalt

• Wiederbelebung - je nach Bedarf: den Patienten aufsetzen; Sauerstoff (falls verfügbar) über eine Gesichtsmaske verabreichen: 100 %, wenn keine vorbestehende Lungenerkrankung vorliegt (aber auch bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) ist anfangs ein hoher Sauerstofffluss zu verabreichen, der jedoch mit Blutgasen überwacht wird, um eine Hyperkapnie zu vermeiden). Angestrebt wird eine Sauerstoffsättigung von ≥95 % (>90 % bei COPD-Patienten).

• Beurteilung des klinischen Schweregrads: Einige Patienten benötigen keine Krankenhauseinweisung - z. B. Patienten mit einem leichten und stabilen Lungenödem mit bekannter Ursache, das ohne Einweisung behandelt werden kann. Die meisten Patienten benötigen jedoch eine dringende Einweisung ins Krankenhaus.

• Eine intravenöse Kanüle einführen und verabreichen:

  • Nitrate: Vasodilatatoren der ersten Wahl, wenn der systolische Blutdruck >90 mm Hg ist und keine schwere obstruktive Klappenerkrankung vorliegt. Geben Sie sublinguales oder bukkales Nitrat - z. B. Glyceryltrinitrat (GTN), zwei Sprühstöße sublingual, oder 1-3 mg bukkales Isosorbiddinitrat.

  • Furosemid: 20-40 mg intravenös (langsam) bewirkt eine vorübergehende Venenerweiterung und anschließende Diurese. Je nach Ansprechen der klinischen Symptome muss diese Behandlung möglicherweise wiederholt werden - die Wirksamkeit des Diuretikums ist bei Hypotonie und bei Patienten, die seit langem orale Diuretika einnehmen, stark reduziert.

  • Opiate: Der Einsatz von Opiaten ist umstritten, und Opiate sollten nicht an Patienten mit akuter dekompensierter Herzinsuffizienz verabreicht werden (siehe unten). Allerdings kann eine Analgesie und Sedierung angebracht sein, wenn der Patient Schmerzen hat oder in Not ist - z. B. Diamorphin 2,5-5 mg intravenös langsam (oder Morphin 5-10 mg intravenös langsam).

Akute Herzinsuffizienz mit Lungenstauung/Lungenödem ohne Schock³

Erstbehandlung
NICE empfiehlt:

• Bieten Sie Menschen mit akuter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig Opiate an.

• Bieten Sie Menschen mit akuter Herzinsuffizienz eine intravenöse Diuretikatherapie an. Beginnen Sie die Behandlung entweder mit einer Bolus- oder einer Infusionsstrategie. Bei Personen, die bereits ein Diuretikum einnehmen, sollte eine höhere Diuretikadosis als diejenige, mit der die Person aufgenommen wurde, in Betracht gezogen werden, es sei denn, es bestehen ernsthafte Bedenken, dass der Patient die Diuretikatherapie vor der Aufnahme einhält. Überwachen Sie die Nierenfunktion, das Gewicht und die Urinausscheidung der Person während der Diuretikatherapie genauestens.

• Menschen mit akuter Herzinsuffizienz sollten nicht routinemäßig Nitrate verabreicht werden. Wenn intravenöse Nitrate unter bestimmten Umständen verwendet werden, z. B. bei gleichzeitiger Myokardischämie, schwerem Bluthochdruck oder Aorten- oder Mitralklappeninsuffizienz, muss der Blutdruck genau überwacht werden.

• Bieten Sie Menschen mit akuter Herzinsuffizienz kein Natriumnitroprussid an.

• Geben Sie Menschen mit akuter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig Inotropika oder Vasopressoren.

• Ziehen Sie bei akuter Herzinsuffizienz mit potenziell reversiblem kardiogenem Schock Inotrope oder Vasopressoren in Betracht.

Nicht-pharmakologische Behandlung
NICE empfiehlt:

• Verwenden Sie nicht routinemäßig nicht-invasive Beatmung (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) oder nicht-invasive positive Druckbeatmung (NIPPV)) bei Menschen mit akuter Herzinsuffizienz und kardiogenem Lungenödem. Wenn eine Person ein kardiogenes Lungenödem mit schwerer Dyspnoe und Akidämie hat, ist der unverzügliche Beginn einer nicht-invasiven Beatmung bei akuter Vorstellung oder als Ergänzung zur medizinischen Therapie zu erwägen, wenn der Zustand der Person nicht anspricht.

• Erwägen Sie eine invasive Beatmung bei Menschen mit akuter Herzinsuffizienz, die trotz Behandlung zu Atemversagen, Bewusstseinsstörungen oder körperlicher Erschöpfung führt oder dadurch kompliziert wird.

• Bieten Sie Menschen mit akuter Herzinsuffizienz nicht routinemäßig eine Ultrafiltration an. Ziehen Sie die Ultrafiltration bei Personen mit bestätigter Diuretikaresistenz in Betracht (Dosissteigerung über die zuvor anerkannte Höchstdosis hinaus oder eine Dosis, die sich der empfohlenen Tageshöchstdosis nähert, ohne dass sich die Diurese inkrementell verbessert).

Überwachung

• Examen:

  • Der systolische Blutdruck, der Herzrhythmus und die Herzfrequenz, die periphere Sauerstoffsättigung (_SpO2) mit einem Pulsoximeter und die Urinausscheidung sollten regelmäßig und häufig überwacht werden, bis der Patient stabilisiert ist.

  • Es ist wichtig, den Patienten wiederholt zu untersuchen und dabei auch auf neu auftretende Herzgeräusche zu achten - z. B. kann ein Patient, der nach einem Myokardinfarkt ein schweres Lungenödem hat, im weiteren Verlauf einen Ventrikelseptumdefekt oder eine Mitralinsuffizienz entwickeln (mit einem Echokardiogramm bestätigen).

• Blutuntersuchungen:

  • Nierenfunktion, Elektrolyte, EKG-Serien und Herzenzyme sollten ebenfalls genau überwacht werden.

• Intra-arterielle Leitung:

  • Das Legen eines intraarteriellen Zugangs sollte nur bei Patienten mit anhaltender Herzinsuffizienz und niedrigem systolischen Blutdruck trotz Behandlung in Betracht gezogen werden.

• Pulmonalarterienkatheterisierung:

  • Die Rechtsherzkatheteruntersuchung spielt bei der Behandlung der akuten Herzinsuffizienz keine allgemeine Rolle, kann aber bei der Behandlung einer Minderheit ausgewählter Patienten mit akuter Herzinsuffizienz hilfreich sein.

Nach der Stabilisierung³

• Angiotensin-Converting-Enzyme (ACE)-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten (ARA):

  • NICE empfiehlt Menschen mit akuter Herzinsuffizienz und verminderter linksventrikulärer Ejektionsfraktion bei Krankenhauseinweisung einen ACE-Hemmer (oder ARA, falls unverträgliche Nebenwirkungen auftreten) und einen Aldosteron-Antagonisten.

  • Wenn der ACE-Hemmer (oder ARA) nicht vertragen wird, sollte dennoch ein Aldosteronantagonist angeboten werden.

  • Mit dieser Behandlung sollte so bald wie möglich begonnen werden, sofern Blutdruck und Nierenfunktion dies zulassen.

• Beta-Blocker:

  • Bei Personen mit akuter Herzinsuffizienz, die bereits Betablocker einnehmen, ist die Behandlung mit Betablockern fortzusetzen, es sei denn, sie haben eine Herzfrequenz von weniger als 50 Schlägen pro Minute, einen atrioventrikulären Block zweiten oder dritten Grades oder einen Schock.

  • Bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz aufgrund einer linksventrikulären systolischen Dysfunktion sollte die Behandlung mit einem Betablocker während der Krankenhauseinweisung begonnen oder wieder aufgenommen werden, sobald sich ihr Zustand stabilisiert hat.

• Mineralokortikoid (Aldosteron)-Rezeptor-Antagonist (MRA):

  • Bei Patienten mit verminderter EF, die nicht bereits eine MRA erhalten haben.

  • Mit dieser Behandlung sollte so bald wie möglich begonnen werden, sofern es die Nierenfunktion und der Kaliumspiegel zulassen.

  • Da die zur Behandlung der Herzinsuffizienz eingesetzte MRA-Dosis nur minimale Auswirkungen auf den Blutdruck hat, können auch relativ hypotone Patienten bei der Aufnahme mit dieser Therapie begonnen werden.

• It is common to restrict sodium intake to <2 g/day and fluid intake to <1.5-2.0 L/day, especially during the initial management of an acute episode of heart failure associated with volume overload, although there is no firm evidence to support this practice.

Nicht-invasive Beatmung

• Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (CPAP) und nicht-invasive Überdruckbeatmung (NIPPV) lindern die Dyspnoe und verbessern bestimmte physiologische Messwerte (z. B. die Sauerstoffsättigung) bei Patienten mit akutem Lungenödem.

• Bei dyspnoeischen Patienten mit Lungenödem und einer Atemfrequenz von mehr als 20 Atemzügen/Minute sollte eine nicht-invasive Beatmung erwogen werden, um die Atemnot zu lindern und Hyperkapnie und Azidose zu reduzieren.

• Non-invasive ventilation can reduce blood pressure and should not generally be used in patients with a systolic blood pressure of <85 mm Hg (and blood pressure should be monitored regularly when this treatment is used).

• Eine große RCT zeigte, dass keine der beiden Arten der nicht-invasiven Beatmung die Sterblichkeit oder die Rate der endotrachealen Intubation im Vergleich zur Standardtherapie, einschließlich Nitraten und Opiaten, senkte.

Endotracheale Intubation und invasive Beatmung

• Die primäre Indikation für eine endotracheale Intubation und invasive Beatmung ist Atemversagen, das zu Hypoxämie, Hyperkapnie und Azidose führt.

• Körperliche Erschöpfung, vermindertes Bewusstsein und die Unfähigkeit, die Atemwege aufrechtzuerhalten oder zu schützen, sind weitere Gründe, eine Intubation und Beatmung in Betracht zu ziehen.

Mechanische Unterstützung des Kreislaufs

• Die herkömmlichen Indikationen für eine intraaortale Ballonpumpe (IABP) sind die Unterstützung des Kreislaufs vor der chirurgischen Korrektur bestimmter akuter mechanischer Probleme, bei schwerer akuter Myokarditis und bei ausgewählten Patienten mit akuter Myokardischämie oder -infarkt vor, während und nach einer perkutanen oder chirurgischen Revaskularisation.

• Es gibt keine stichhaltigen Beweise dafür, dass ein IABP bei anderen Ursachen eines kardiogenen Schocks von Nutzen ist.

• In jüngerer Zeit wurden Ballonpumpen (und andere Arten der kurzfristigen, vorübergehenden Kreislaufunterstützung) eingesetzt, um die Zeit bis zur Implantation eines Herzunterstützungssystems oder einer Herztransplantation zu überbrücken.

• Herzunterstützungssysteme und andere Formen der mechanischen Kreislaufunterstützung (MCS) können bei ausgewählten Patienten als "Brücke zur Entscheidung" oder längerfristig eingesetzt werden.

Ultrafiltration

Die isolierte venöse Ultrafiltration wird gelegentlich zum Flüssigkeitsentzug bei Patienten mit Herzinsuffizienz eingesetzt, obwohl sie in der Regel denjenigen vorbehalten ist, die nicht auf Diuretika ansprechen oder resistent dagegen sind.

Andere Behandlungen

• Herzrhythmusstörungen: siehe separater Artikel Vorhofflimmern. Eine Stimulation wird bei Patienten empfohlen, deren Hämodynamik durch schwere Bradykardie oder Herzblock beeinträchtigt ist.

• Nierenfunktionsstörungen können die Anwendung von ACE-Hemmern und AIIRAs einschränken; eine fortschreitende akute Nierenschädigung und Volumenüberladung kann eine Nierenersatztherapie erforderlich machen.

• Zu den chirurgischen Möglichkeiten gehören die Revaskularisierung der Herzkranzgefäße, die Korrektur anatomischer Läsionen, der Ersatz oder die Rekonstruktion von Herzklappen, mechanische Hilfsmittel zur vorübergehenden Unterstützung des Kreislaufs und eine Herztransplantation.

Zur weiteren Behandlung siehe den separaten Artikel Management der Herzinsuffizienz. Überprüfen Sie die aktuelle Medikation und den Pflegebedarf des Patienten.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit akutem Lungenödem hängt von der zugrunde liegenden Ursache, dem Alter und den Begleiterkrankungen des Patienten sowie von der Schnelligkeit der Diagnose und der Einleitung einer wirksamen Behandlung ab.