Antihyperglykämische Mittel zur Behandlung von Typ-2-Diabetes

Siehe auch den separaten Artikel Management von Typ-2-Diabetes.

Orale Hypoglykämika sind eine Gruppe von Arzneimitteln, die einzeln oder in Kombination zur Senkung des Blutzuckerspiegels bei Typ-2-Diabetes eingenommen werden können. Typ-2-Diabetes kann auf eine erhöhte periphere Insulinresistenz oder eine verminderte Insulinsekretion zurückzuführen sein. Sie sollten zusammen mit einer Umstellung der Ernährung und des Lebensstils eingesetzt werden, um eine gute Blutzuckerkontrolle zu erreichen, und es ist üblich, solche Veränderungen drei Monate lang zu beobachten, bevor eine medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen wird. Orale Hypoglykämiemittel werden bei Typ-1-Diabetes in der Regel nicht eingesetzt, aber Metformin kann in Kombination mit Insulin für übergewichtige Menschen mit Typ-1-Diabetes von Nutzen sein.¹

Blutzuckersenkende Therapie²

HbA1c-Messung

Messen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes den HbA1c-Wert bei:

• 3- bis 6-monatliche Intervalle (auf die individuellen Bedürfnisse abgestimmt), bis der HbA1c-Wert bei gleichbleibender Therapie stabil ist

• in 6-monatigen Abständen, sobald der HbA1c-Wert und die blutzuckersenkende Therapie stabil sind.

Wenn die HbA1c-Überwachung aufgrund eines gestörten Erythrozytenumsatzes oder eines abnormalen Hämoglobintyps ungültig ist, schätzen Sie die Tendenzen der Blutzuckerkontrolle anhand einer der folgenden Methoden:

• Qualitätskontrollierte Plasmaglukoseprofile.

• Schätzung des gesamten glykosylierten Hämoglobins (bei abnormalen Hämoglobinen).

• Fructosamin-Bestimmung.

HbA1c-Ziele

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die entweder durch Lebensstil und Ernährung oder durch Lebensstil und Ernährung in Kombination mit einem einzigen Medikament, das nicht mit Hypoglykämie einhergeht, behandelt werden, sollte ein HbA1c-Wert von 48 mmol/mol (6,5 %) angestrebt werden. Bei Erwachsenen, die ein Medikament einnehmen, das mit Hypoglykämie einhergeht, sollte ein HbA1c-Wert von 53 mmol/mol (7,0 %) angestrebt werden.

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn der HbA1c-Wert durch ein einziges Medikament nicht ausreichend kontrolliert wird und auf 58 mmol/mol (7,5 %) oder mehr ansteigt: Verstärkung der Ratschläge zu Ernährung, Lebensstil und Einhaltung der medikamentösen Behandlung, Unterstützung der Person bei der Erreichung eines HbA1c-Werts von 53 mmol/mol (7,0 %) und Intensivierung der medikamentösen Behandlung.

Erwägen Sie, den HbA1c-Zielwert für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes von Fall zu Fall zu lockern, wobei ältere oder gebrechliche Personen besonders berücksichtigt werden sollten:

• Personen, bei denen eine längerfristige Risikoreduzierung unwahrscheinlich ist, z. B. Personen mit einer geringeren Lebenserwartung.

• Bei denen eine strenge Blutzuckerkontrolle ein hohes Risiko für die Folgen einer Unterzuckerung birgt - zum Beispiel:

  • Menschen, die sturzgefährdet sind.

  • Menschen, die eine Hypoglykämie nur schwer wahrnehmen können.

  • Personen, die im Rahmen ihrer Arbeit Maschinen fahren oder bedienen.

• Menschen, für die ein intensives Management nicht unbedingt angemessen wäre - zum Beispiel Menschen mit erheblichen Begleiterkrankungen.

Wenn Erwachsene mit Typ-2-Diabetes einen HbA1c-Wert erreichen, der unter ihrem Zielwert liegt, und keine Hypoglykämie auftritt, sollten Sie sie ermutigen, diesen Wert beizubehalten. Seien Sie sich bewusst, dass es andere mögliche Gründe für einen niedrigen HbA1c-Wert gibt - zum Beispiel eine Verschlechterung der Nierenfunktion oder plötzlicher Gewichtsverlust.

Rescue-Therapie in jeder Phase der Behandlung

Wenn ein Erwachsener mit Typ-2-Diabetes symptomatisch hyperglykämisch ist, sollten Sie Insulin oder einen Sulfonylharnstoff in Betracht ziehen und die Behandlung überprüfen, wenn der Blutzucker eingestellt ist.

Medikamentöse Erstlinienbehandlung

Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes Metformin in Standardversion als Erstbehandlung an. Erhöhen Sie die Dosis schrittweise über mehrere Wochen, um das Risiko von gastrointestinalen Nebenwirkungen zu minimieren. Wenn bei einem Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes gastrointestinale Nebenwirkungen unter Metformin mit Standardfreisetzung auftreten, sollte ein Versuch mit Metformin mit modifizierter Freisetzung in Betracht gezogen werden.

Bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes ist die Dosis von Metformin zu überprüfen, wenn die eGFR unter 45 ml/Minute/1,73^m2 liegt. Setzen Sie Metformin ab, wenn die eGFR unter 30 ml/Minute/1,73^m2 liegt. Verschreiben Sie Metformin mit Vorsicht bei Personen, bei denen das Risiko einer plötzlichen Verschlechterung der Nierenfunktion besteht und bei denen das Risiko besteht, dass die eGFR unter 45 ml/Minute/1,73^m2 fällt.

Wenn Metformin bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird, sollte das kardiovaskuläre Risiko anhand eines anerkannten Risikoscoring-Systems wie QRISK®3 bewertet werden.

Auf der Grundlage der kardiovaskulären Risikobewertung für Personen mit Typ-2-Diabetes:

• Wenn sie eine chronische Herzinsuffizienz oder eine etablierte atherosklerotische kardiovaskuläre Erkrankung haben, sollte zusätzlich zu Metformin ein SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen angeboten werden. Wenn sie ein hohes Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, sollten sie zusätzlich zu Metformin einen SGLT2-Hemmer mit nachgewiesenem kardiovaskulärem Nutzen in Erwägung ziehen.Wenn ein Erwachsener mit Typ-2-Diabetes eine duale Therapie mit Metformin und einem SGLT2-Hemmer als Erstlinientherapie erhält, sollten die Medikamente nacheinander eingeführt werden, wobei mit Metformin begonnen und die Verträglichkeit geprüft wird. Beginnen Sie mit dem SGLT2-Hemmer, sobald die Verträglichkeit von Metformin bestätigt ist.

• Für die medikamentöse Erstbehandlung von Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, wenn Metformin kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird und wenn sie keine chronische Herzinsuffizienz oder etablierte atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankung haben oder ein hohes Risiko für die Entwicklung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen aufweisen, ist eine Behandlung mit Metformin zu erwägen:

  • Ein DPP-4-Hemmer; oder

  • Pioglitazon; oder

  • Ein Sulfonylharnstoff; oder

  • Ein SGLT2-Hemmer für Patienten, die die Kriterien der Technologiebewertungsleitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zu Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin als Monotherapie oder Ertugliflozin als Monotherapie oder zusammen mit Metformin zur Behandlung von Typ-2-Diabetes erfüllen.³

• Bevor Sie mit der Einnahme eines SGLT2-Hemmers beginnen, sollten Sie prüfen, ob bei der betreffenden Person ein erhöhtes Risiko für eine diabetische Ketoazidose (DKA) besteht - zum Beispiel, wenn:

  • Sie hatten bereits eine DKA-Episode.

  • Sie sind unpässlich und leiden an einer interkurrenten Krankheit.

  • Sie folgen einer sehr kohlenhydratarmen oder ketogenen Diät.

Weitere Interventionen

Führen Sie die in der Kombinationstherapie verwendeten Arzneimittel schrittweise ein und prüfen Sie dabei die Verträglichkeit und Wirksamkeit der einzelnen Arzneimittel.

Wenn bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes der HbA1c-Wert durch die Monotherapie nicht unter den individuell festgelegten Schwellenwert für weitere Maßnahmen gesenkt werden konnte, ist eine zusätzliche Behandlung zu erwägen:

• Ein DPP-4-Hemmer; oder

• Pioglitazon; oder

• Ein Sulfonylharnstoff; oder

• Ein SGLT2-Hemmer für Patienten, die die Kriterien der NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung für Canagliflozin in Kombinationstherapie, Ertugliflozin als Monotherapie oder mit Metformin oder Dapagliflozin oder Empagliflozin in Kombinationstherapie erfüllen.³

Wenn bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes die duale Therapie mit Metformin und einem anderen oralen Arzneimittel den HbA1c-Wert nicht unter den individuell festgelegten Schwellenwert für weitere Maßnahmen gebracht hat, sollten Sie entweder

• Dreifachtherapie durch Hinzufügen eines DPP-4-Hemmers, Pioglitazon oder eines Sulfonylharnstoffs oder eines SGLT2-Hemmers für Patienten, die die Kriterien in den NICE-Leitlinien zur Technologiebewertung von Canagliflozin in Kombinationstherapie, Dapagliflozin in Dreifachtherapie, Empagliflozin in Kombinationstherapie oder Ertugliflozin mit Metformin und einem Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer erfüllen;³ oder

• Beginn einer insulinbasierten Behandlung (siehe Abschnitt über insulinbasierte Behandlungen).

Weitere Informationen finden Sie im separaten Artikel über Insulinregime.

Wenn eine Dreifachtherapie mit Metformin und zwei anderen oralen Medikamenten nicht wirksam ist, nicht vertragen wird oder kontraindiziert ist, sollte bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes, die eine Dreifachtherapie in Betracht gezogen werden, indem ein Medikament durch ein GLP-1-Mimetikum ersetzt wird:

• einen Body-Mass-Index (BMI) von 35 ^kg/m2 oder höher haben (bei Angehörigen schwarzer, asiatischer und anderer ethnischer Minderheiten entsprechend anpassen) und spezifische psychologische oder andere medizinische Probleme im Zusammenhang mit Fettleibigkeit haben; oder

• einen BMI von weniger als 35 ^kg/m2 haben; und:

  • bei denen eine Insulintherapie erhebliche berufliche Auswirkungen hätte; oder

  • Eine Gewichtsabnahme würde sich positiv auf andere, mit Adipositas zusammenhängende Erkrankungen auswirken.

• Die Therapie mit GLP-1-Mimetika sollte nur dann fortgesetzt werden, wenn bei dem Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes eine günstige Stoffwechseleinstellung erreicht wurde (Senkung des HbA1c-Wertes um mindestens 11 mmol/mol [1,0 %] und Gewichtsabnahme von mindestens 3 % des ursprünglichen Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten).

• Für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes sollte nur eine Kombinationstherapie mit einem GLP-1-Mimetikum und Insulin angeboten werden, zusammen mit fachärztlicher Beratung und laufender Unterstützung durch ein beratendes, multidisziplinäres Team.

• Dipeptidylpeptidase-4-Hemmer (Alogliptin, Linagliptin, Saxagliptin, Sitagliptin und Vildagliptin)