Insulin-Schemata

Welches Insulinregime für den einzelnen Patienten mit Diabetes geeignet ist, hängt von seinem Diabetestyp und seinen individuellen Bedürfnissen und Umständen ab. Insulinprogramme, die den Blutzuckerspiegel besser kontrollieren sollen, erfordern eine aktivere Beteiligung des Patienten, sowohl was die Anzahl der Injektionen als auch die Notwendigkeit einer genauen Blutzuckerselbstkontrolle betrifft. Siehe den separaten Artikel über Diabetesaufklärung und Selbstmanagementprogramme.

Das Insulinregime sollte auf den einzelnen Patienten zugeschnitten werden, wobei der Diabetestyp, die bisherige Einstellung, das Alter, die Geschicklichkeit, die Sehkraft sowie persönliche und kulturelle Präferenzen berücksichtigt werden.

Insulin wird in der Regel in die Oberarme, Oberschenkel, das Gesäß oder den Bauch gespritzt. Die Absorption kann erhöht werden, wenn die Gliedmaße nach der Injektion einer anstrengenden Bewegung unterzogen wird. Die Lipodystrophie kann durch die abwechselnde Verwendung verschiedener Injektionsstellen minimiert werden. Lokale allergische Reaktionen können auftreten, sind aber selten.¹ .

Eine wirksame Patientenaufklärung für Menschen, die mit Insulin behandelt werden, ist von entscheidender Bedeutung, einschließlich einer Anleitung für den "Krankheitsfall". Siehe auch den separaten Artikel Diabetes und interkurrente Erkrankungen. Insulinpässe und Patienteninformationsbroschüren sollten den Patienten, die Insulin erhalten, angeboten werden.

Arten von Insulin¹

Insuline werden nach ihrer Wirkungsdauer eingeteilt² .

Kurzwirksame Insuline

• Das kurzwirksame (lösliche) Insulin wird in der Regel 15-30 Minuten vor den Mahlzeiten injiziert. Lösliches Insulin ist auch die am besten geeignete Form von Insulin für diabetische Notfälle - z. B. diabetische Ketoazidose und zum Zeitpunkt einer Operation.

• Bei subkutaner Injektion hat lösliches Insulin einen raschen Wirkungseintritt (30-60 Minuten), eine Spitzenwirkung zwischen zwei und vier Stunden und eine Wirkungsdauer von bis zu acht Stunden.

• Bei intravenöser Injektion hat lösliches Insulin eine sehr kurze Halbwertszeit von nur etwa fünf Minuten und seine Wirkung verschwindet innerhalb von 30 Minuten.

• Die schnell wirkenden Humaninsulinanaloga (Insulin Aspart, Insulin Glulisin und Insulin Lispro) haben einen schnelleren Wirkungseintritt und eine kürzere Wirkungsdauer als lösliches Insulin. Die subkutane Injektion von Insulinanaloga kann kurz vor oder sogar nach einer Mahlzeit erfolgen. Sie können auch denjenigen helfen, die vor dem Mittagessen zu einer Unterzuckerung neigen, oder denjenigen, die spät am Abend essen und zu nächtlicher Unterzuckerung neigen.

• Kurzwirksame Humaninsulinanaloga können auch durch subkutane Infusion verabreicht werden.

• Insulin Aspart und Insulin Lispro können intravenös verabreicht werden und können als Alternative zu löslichem Insulin bei diabetischen Notfällen und bei Operationen eingesetzt werden.

Mittelwirksame und langwirksame Insuline

• Subkutane Injektionen von mittel- und langwirksamen Insulinen haben einen Wirkungseintritt von etwa 1-2 Stunden, eine maximale Wirkung nach 4-12 Stunden und eine Wirkungsdauer von 16-42 Stunden. Einige werden zweimal täglich in Verbindung mit kurzwirksamen (löslichen) Insulinen verabreicht, andere einmal täglich, insbesondere bei älteren Patienten.

• Lösliches Insulin kann mit intermediären und langwirksamen Insulinen (außer Insulin detemir, Insulin glargin und Insulin degludec) in der Spritze gemischt werden, aber es kann zu einer gewissen Verringerung der Anfangswirkung des löslichen Insulins kommen, insbesondere wenn es mit Protamin-Zink-Insulin gemischt wird.

• Isophan-Insulin ist eine Insulinsuspension mit Protamin und eignet sich besonders für die Einführung einer zweimal täglichen Insulintherapie. In der Regel mischen die Patienten Isophan mit löslichem Insulin, aber auch Fertigmischungen können geeignet sein (zweiphasiges Isophan-Insulin, zweiphasiges Insulin Aspart oder zweiphasiges Insulin Lispro).

• Die Insulin-Zink-Suspension hat eine längere Wirkungsdauer. Protamin-Zink-Insulin wird normalerweise einmal täglich zusammen mit kurzwirksamen (löslichen) Insulin verabreicht. Es verbindet sich jedoch mit dem löslichen Insulin, wenn es in derselben Spritze gemischt wird, und wird daher nur noch selten verwendet.

• Insulin Glargin und Insulin Detemir sind beides langwirksame Humaninsulinanaloga mit einer verlängerten Wirkdauer. Insulin Glargin wird einmal täglich verabreicht, Insulin Detemir wird ein- oder zweimal täglich verabreicht.

• Insulin degludec ist ein langwirksames Humaninsulinanalogon zur einmal täglichen subkutanen Verabreichung.

Insulin-Schemata

Einmal tägliches Insulinregime

• Langwirksames oder mittelwirksames Insulin wird vor dem Schlafengehen verabreicht.

• Es ist nur für Patienten mit Typ-2-Diabetes geeignet und kann in Kombination mit oralen Hypoglykämiemitteln verwendet werden.

• Dieses Insulinregime kann bei der Einführung von Insulin bei Typ-2-Diabetes und bei Abhängigkeit von anderen Personen zur Verabreichung von Injektionen verwendet werden.

Zweimal tägliches Insulinregime

• Ein biphasisches Insulin wird zweimal am Tag gespritzt (vor dem Frühstück und vor der Abendmahlzeit).

• Dabei wird davon ausgegangen, dass der Patient drei Mahlzeiten pro Tag zu sich nimmt.

• Die Spitzenwirkung variiert direkt mit dem Anteil an löslichem Insulin in der Kombination.

• Es kann schwierig sein, eine optimale Blutzuckerkontrolle zu erreichen, und die Insulinbehandlung kann durch hypoglykämische Episoden erschwert werden.

• Die Spitzen- und Tiefstwerte der abendlichen Dosis eines länger wirkenden Insulins können zu einer Kombination aus nächtlicher Hypoglykämie und anschließender Nüchternhyperglykämie am Morgen führen.

Die Überschneidung von kurzwirksamen und langwirksamen Insulinen zwischen den Mahlzeiten bedeutet, dass häufig zusätzliche Zwischenmahlzeiten erforderlich sind, um eine Unterzuckerung zu vermeiden. Die Verwendung von schneller wirkenden Insulinanaloga anstelle von löslichem Insulin in der vorgemischten Kombination kann dieses Problem verringern.

Basal-Bolus-Schema

• Intermediär- oder langwirksames Insulin wird vor dem Schlafengehen verabreicht, um den Insulinbedarf für die Nacht zu decken.

• Es wird mit schnell wirkenden oder kurzwirksamen Insulininjektionen kombiniert, um die Mahlzeiten abzudecken. Dies bietet mehr Flexibilität und ist die am häufigsten angewandte Methode, wenn eine intensivierte Insulintherapie für eine optimale Blutzuckerkontrolle eingesetzt wird.

Zwischen den Mahlzeiten und in der Nacht kann es zu hypoglykämischen Episoden kommen; auch hier kann die Verwendung von schnell wirkenden Analoga anstelle von löslichem Insulin dieses Problem verringern³ .

Kontinuierliche subkutane Insulininfusionstherapie (CSII) oder Insulinpumpentherapie

Bei der CSII-Therapie wird eine einstellbare Basalinfusionsrate von Insulin über einen Dauerkatheter verabreicht, der aus einem Spritzenreservoir gespeist wird, das der Patient unter seiner Kleidung trägt. Der Patient kann dann vor den Mahlzeiten Boli aktivieren. Die Pumpen können für kurze Zeit (bis zu einer Stunde) für Aktivitäten wie Schwimmen abgetrennt werden. Sie können vorprogrammiert werden, um zum Beispiel nächtliche und morgendliche Glukoseschwankungen auszugleichen. Die Geschwindigkeit der Insulinaufnahme durch Pumpen ist besser vorhersehbar als bei mehreren subkutanen Injektionen.

Die CSII-Therapie bietet bei Typ-1-Diabetes sowohl bei Kindern als auch bei Erwachsenen einige Vorteile gegenüber einer mehrfachen täglichen Injektion (MDI)⁴ . Die CSII-Therapie ist besonders nützlich für Patienten mit wiederkehrenden Hypoglykämien, unvorhersehbaren Lebenszeiten, verspäteten Mahlzeiten oder Hyperglykämien vor dem Frühstück⁵ .

Das in Pumpen verwendete Insulin kann löslich oder ein schnell wirkendes Analogon sein. Beachten Sie, dass es zwei anekdotische Fallberichte über Insulin Lispro gibt, das in Pumpen ausfällt: Wenn Benutzer unvorhersehbare Glukoseschwankungen haben, sollten sie einen Wechsel zu Aspart- oder löslichem Insulin in Betracht ziehen.

Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für die CSII-Therapie⁵

Die CSII-Therapie wird als Behandlungsoption für Erwachsene und für Kinder ab 12 Jahren mit Diabetes mellitus Typ 1 empfohlen, vorausgesetzt, dass:

• Der Versuch, den HbA1c-Zielwert mit Dosieraerosolen zu erreichen, führt dazu, dass die Person wiederholt und unvorhersehbar Hypoglykämien erleidet, die zu einer anhaltenden Angst vor einem erneuten Auftreten führen und die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen; oder

• Die HbA1c-Werte sind unter der Dosieraerosol-Therapie trotz intensiver Betreuung hoch geblieben (8,5 % oder mehr).

Die CSII-Therapie wird als Behandlungsoption für Kinder unter 12 Jahren mit Typ-1-Diabetes mellitus empfohlen, wenn eine Dosieraerosol-Therapie als unpraktisch oder ungeeignet erachtet wird. Bei Kindern, die eine CSII-Therapie erhalten, wird erwartet, dass sie im Alter zwischen 12 und 18 Jahren eine MDI-Therapie erproben.

Die CSII-Therapie wird nicht für die Behandlung von Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 empfohlen.

Erwachsene mit Typ-1-Diabetes

NICE empfiehlt⁶ :

Bieten Sie allen Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes anstelle von zweimal täglich verabreichten Mischinsulinen ein MDI-Basal-Bolus-Insulin als Insulininjektionssystem der Wahl an.

Langwirkendes Insulin

Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes zweimal täglich Insulin detemir als Basalinsulintherapie an.

Erwägen Sie als Alternative eine Basalinsulintherapie für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes:

• Ein bestehendes Insulinregime, das von der Person verwendet wird und die vereinbarten Ziele erreicht

• Einmal tägliches Insulin Glargin oder Insulin Detemir, wenn die Person die zweimal tägliche Basalinsulininjektion nicht verträgt, oder einmal tägliches Insulin Glargin, wenn Insulin Detemir nicht vertragen wird.

Andere Basalinsulinregime für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes sollten nur dann in Betracht gezogen werden, wenn mit den oben genannten Regimen die vereinbarten Ziele nicht erreicht werden.

Schnell wirkendes Insulin

Bieten Sie Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes für den Insulinersatz zu den Mahlzeiten eher kurzwirksame Insulinanaloga an, die vor den Mahlzeiten injiziert werden, als kurzwirksame lösliche Humaninsuline oder tierische Insuline. Raten Sie Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes nicht zur routinemäßigen Anwendung von schnell wirksamen Insulinanaloga nach den Mahlzeiten.

Gemischtes Insulin

Erwägen Sie ein zweimal tägliches Human-Mischinsulin-Regime für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes, wenn ein MDI-Basal-Bolus-Insulin-Regime nicht möglich ist und ein zweimal tägliches Mischinsulin-Regime gewählt wird. Erwägen Sie die Erprobung eines zweimal täglich verabreichten Analog-Mischinsulins, wenn ein Erwachsener, der ein zweimal täglich verabreichtes Human-Mischinsulin verwendet, unter Hypoglykämie leidet, die seine Lebensqualität beeinträchtigt.

Optimierung der Insulintherapie

Erwägen Sie die Zugabe von Metformin zur Insulintherapie, wenn ein Erwachsener mit Typ-1-Diabetes und einem BMI von 25 ^kg/m2 (23 ^kg/m2 für Angehörige südasiatischer und verwandter ethnischer Minderheiten) oder mehr seine Blutzuckerkontrolle verbessern und gleichzeitig seine effektive Insulindosis minimieren möchte.

Kinder und junge Menschen mit Diabetes

NICE empfiehlt⁷ :

Obwohl das Insulinregime für jeden Patienten individuell angepasst werden sollte, gibt es drei grundlegende Arten von Insulinregimen:

• MDI-Basal-Bolus-Insulin-Regelungen: Injektionen von kurzwirksamen Insulin oder kurzwirksamen Insulinanaloga vor den Mahlzeiten, zusammen mit einer oder mehreren separaten täglichen Injektionen von intermediärem Insulin oder langwirksamen Insulinanaloga.

• CSII-Therapie: eine programmierbare Pumpe mit Insulinspeicher, die über eine subkutane Nadel oder Kanüle eine regelmäßige oder kontinuierliche Menge Insulin (in der Regel ein schnell wirkendes Insulinanalogon oder kurzwirksames Insulin) abgibt.

• Eine, zwei oder drei Insulininjektionen pro Tag: Dabei handelt es sich in der Regel um Injektionen von kurzwirksamen Insulinen oder kurzwirksamen Insulinanaloga, die mit mittelwirksamen Insulinen gemischt werden.

Bieten Sie Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ab der Diagnose ein MDI-Basal-Bolus-Insulinregime an. Wenn ein Dosieraerosol-Regime für ein Kind oder einen Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes nicht geeignet ist, sollte eine CSII-Therapie in Erwägung gezogen werden, wie in CSII-Therapie zur Behandlung von Diabetes mellitus empfohlen.

Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes eine Auswahl an Insulinverabreichungssystemen anzubieten, die ihrem Insulinbedarf und ihren persönlichen Vorlieben Rechnung trägt.

Erwachsene mit Typ-2-Diabetes

NICE empfiehlt⁸ :

Bei der Einleitung einer Insulintherapie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes sollte Metformin weiterhin angeboten werden, wenn keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorliegen. Überprüfen Sie, ob andere blutzuckersenkende Therapien weiterhin erforderlich sind.

Intermediär wirkende Insuline werden auch als Isophan- oder Neutralprotamin-Hagedorn-Insuline (NPH) bezeichnet. Bieten Sie NPH-Insulin an, das je nach Bedarf ein- oder zweimal täglich injiziert wird. Ziehen Sie in Erwägung, sowohl NPH-Insulin als auch kurzwirksames Insulin zu verabreichen (vor allem, wenn der HbA1c-Wert des Patienten 75 mmol/mol (9,0 %) oder höher ist), entweder separat oder als vorgemischtes (biphasisches) Humaninsulinpräparat.

Ziehen Sie als Alternative zu NPH-Insulin die Verwendung von Insulin-Detemir oder Insulin-Glargin in Betracht, wenn die Person beim Spritzen von Insulin auf die Hilfe einer Pflegeperson oder einer medizinischen Fachkraft angewiesen ist und die Verwendung von Insulin-Detemir oder Insulin-Glargin die Häufigkeit der Injektionen von zweimal auf einmal täglich reduzieren würde oder die Lebensweise der Person durch wiederkehrende symptomatische Hypoglykämie-Episoden eingeschränkt ist oder die Person andernfalls zweimal täglich NPH-Insulin-Injektionen in Kombination mit oralen Glukose-Senkern benötigen würde.

Ziehen Sie vorgemischte (biphasische) Präparate mit kurzwirksamen Insulinanaloga den vorgemischten (biphasischen) Präparaten mit kurzwirksamen Humaninsulinpräparaten vor, wenn eine Person es vorzieht, Insulin unmittelbar vor einer Mahlzeit zu injizieren, oder wenn Hypoglykämie ein Problem darstellt oder der Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten deutlich ansteigt.

Erwägen Sie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes den Wechsel von NPH-Insulin zu Insulin Detemir oder Insulin Glargin:

• die ihren HbA1c-Zielwert aufgrund einer erheblichen Hypoglykämie nicht erreichen; oder

• bei denen unter NPH-Insulin unabhängig vom erreichten HbA1c-Wert eine signifikante Hypoglykämie auftritt; oder

• die die für die Injektion von NPH-Insulin erforderliche Vorrichtung nicht benutzen können, die sich aber ihr eigenes Insulin sicher und genau verabreichen könnten, wenn sie auf eines der langwirksamen Insulinanaloga umgestellt würden; oder

• die bei der Verabreichung von Insulininjektionen auf die Hilfe einer Pflegeperson oder einer medizinischen Fachkraft angewiesen sind und bei denen die Umstellung auf eines der langwirksamen Insulinanaloga die Zahl der täglichen Injektionen verringern würde.

Überwachen Sie Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die ein Basalinsulin (NPH-Insulin, Insulin Detemir oder Insulin Glargin) einnehmen, auf die Notwendigkeit eines kurzwirksamen Insulins vor den Mahlzeiten (oder eines vorgemischten (biphasischen) Insulinpräparats).

Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die mit vorgemischtem (biphasischem) Insulin behandelt werden, sollten daraufhin überwacht werden, ob eine weitere Injektion eines kurzwirksamen Insulins vor den Mahlzeiten oder ein Wechsel zu einem basalen Bolusregime mit NPH-Insulin oder Insulin Detemir oder Insulin Glargin erforderlich ist, wenn die Blutzuckerkontrolle weiterhin unzureichend ist.

Für manche Menschen mit Typ-2-Diabetes kann eine Behandlung mit Kombinationen von Arzneimitteln, einschließlich Natrium-Glukose-Co-Transporter-Typ-2-Hemmern (SGLT-2), sinnvoll sein.

Schwangerschaft

Eine gute Blutzuckereinstellung ist sowohl vor der Empfängnis als auch während der Schwangerschaft besonders wichtig, um fötale Missbildungen und geburtshilfliche Komplikationen zu vermeiden. Bei Patienten mit Typ-1-Diabetes muss die Insulinbehandlung fortgesetzt werden, bei Typ-2-Diabetes und Schwangerschaftsdiabetes ist sie häufig erforderlich.

Siehe den separaten Artikel Diabetes in der Schwangerschaft.

Insulinmanagement rund um die Operation

Siehe den separaten Artikel Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen.

Welche Erkenntnisse gibt es für neue Insulintherapien?

Insgesamt mangelt es an eindeutigen Beweisen für den Nutzen und Schaden der neueren Insulintherapien. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die bisherigen Erkenntnisse darauf hindeuten:

• Kurzwirksame Insulinanaloga können die postprandiale Hyperglykämie verbessern und Hypoglykämien verringern⁹ .

• Langwirksame Insulinanaloga können nächtliche Hypoglykämie und Gewichtszunahme verringern³ .

• Ein Cochrane-Review, in dem Insulin Detemir mit NPH-Insulin für Menschen mit Typ-1-Diabetes verglichen wurde, ergab ein geringeres Risiko für schwere Hypoglykämien zugunsten von Insulin Detemir (mäßig sichere Belege). Sowohl Insulin Detemir als auch Insulin Glargin zeigten im Vergleich zu NPH-Insulin keinen Nutzen oder Schaden bei schwerer nächtlicher Hypoglykämie¹⁰ .

• Eine Cochrane-Überprüfung von (ultra-)langwirksamen Insulinanaloga im Vergleich zu NPH-Insulin (humanes Isophan-Insulin) für Erwachsene mit Typ-2-Diabetes ergab, dass¹¹ :

  • Während die Auswirkungen auf den HbA1c-Wert vergleichbar waren, kam es bei der Behandlung mit Insulin Glargin und Insulin Detemir im Vergleich zu NPH-Insulin bei weniger Teilnehmern zu Unterzuckerungen. Die Behandlung mit Insulin-Detemir verringerte auch die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien.

  • Schwerwiegende hypoglykämische Ereignisse waren jedoch selten und die absolute risikomindernde Wirkung war gering. Es wurde der Schluss gezogen, dass die Ergebnisse der Studien nur für Personen gelten, bei denen niedrige Blutzuckerkonzentrationen angestrebt werden.

  • In den aktuellen Leitlinien wird jedoch für die meisten Menschen mit Typ-2-Diabetes in der täglichen Praxis eine weniger intensive Blutzuckersenkung empfohlen (z. B. für Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einer langen Vorgeschichte von Typ-2-Diabetes, die anfällig für Unterzuckerungen sind, oder für ältere Menschen).

• Die CSII-Therapie verbessert die HbA1c-Werte insgesamt leicht, scheint aber für einige Patienten von größerem Nutzen zu sein, insbesondere für diejenigen, die zuvor eine schlechtere Blutzuckerkontrolle hatten¹² .

• Die neueren Behandlungen scheinen bisher sicher zu sein⁹ .

In der Praxis sollte die Behandlung auf den Einzelnen zugeschnitten sein, wobei Lebensstil, Vorlieben und persönliche Muster der Blutzuckerkontrolle berücksichtigt werden sollten. Unabhängig vom Insulinregime sind die Aufklärung und Einbeziehung der Patienten entscheidend für gute Ergebnisse.