Insulintherapien

The appropriate insulin regimen for each patient with diabetes will depend on their type of diabetes and their individual needs and circumstances. Insulin regimens which attempt to improve glycaemic control will require more active involvement of the patient, both with the number of injections and with the need for close self-monitoring of blood glucose. See the separate Diabetes-Schulungs- und Selbstmanagementprogramme article.

Insulinregime sollten individuell angepasst werden, wobei der Diabetestyp des Patienten, die bisherige Kontrolle, das Alter, die Geschicklichkeit, das Sehvermögen sowie persönliche und kulturelle Vorlieben berücksichtigt werden.

Insulin wird normalerweise in die Oberarme, Oberschenkel, das Gesäß oder den Bauch injiziert. Die Absorption kann erhöht werden, wenn das Glied nach der Injektion bei anstrengender körperlicher Betätigung verwendet wird. Lipodystrophie kann minimiert werden, indem verschiedene Injektionsstellen im Wechsel verwendet werden. Lokale allergische Reaktionen können auftreten, sind jedoch selten¹ .

Effective patient education for people using insulin treatment is essential, including 'sick day' guidance. See also the separate Diabetes und Begleiterkrankungen article. Insulin Passports and patient information booklets should be offered to patients receiving insulin .

Arten von Insulin¹

Insuline werden nach ihrer Wirkungsdauer klassifiziert² .

Kurz wirkende Insuline

• Kurzwirksames (lösliches) Insulin wird normalerweise 15-30 Minuten vor den Mahlzeiten injiziert. Lösliches Insulin ist auch die am besten geeignete Form von Insulin für den Einsatz in diabetischen Notfällen - z. B. diabetische Ketoazidose und zur Zeit der Operation.

• Bei subkutaner Injektion hat lösliches Insulin einen schnellen Wirkungseintritt (30-60 Minuten), eine Spitzenwirkung zwischen zwei und vier Stunden und eine Wirkungsdauer von bis zu acht Stunden.

• Bei intravenöser Injektion hat lösliches Insulin eine sehr kurze Halbwertszeit von nur etwa fünf Minuten und seine Wirkung verschwindet innerhalb von 30 Minuten.

• Die schnell wirkenden Humaninsulin-Analoga (Insulin Aspart, Insulin Glulisin und Insulin Lispro) haben einen schnelleren Wirkungseintritt und eine kürzere Wirkungsdauer als lösliches Insulin. Die subkutane Injektion von Insulinanaloga kann kurz vor oder sogar nach einer Mahlzeit erfolgen. Sie können auch jenen helfen, die vor dem Mittagessen anfällig für Hypoglykämie sind, sowie jenen, die spät am Abend essen und zu nächtlicher Hypoglykämie neigen.

• Schnell wirkende humane Insulinanaloga können auch durch subkutane Infusion verabreicht werden.

• Insulin Aspart und Insulin Lispro können intravenös verabreicht werden und können als Alternativen zu löslichem Insulin bei diabetischen Notfällen und während Operationen verwendet werden.

Intermediär wirkende und lang wirkende Insuline

• Subkutane Injektionen von intermediär wirkenden und lang wirkenden Insulinen haben einen Wirkungseintritt von etwa 1-2 Stunden, eine maximale Wirkung nach 4-12 Stunden und eine Wirkungsdauer von 16-42 Stunden. Einige werden zweimal täglich in Verbindung mit kurzwirksamem (löslichem) Insulin verabreicht; andere werden einmal täglich verabreicht, insbesondere bei älteren Patienten.

• Lösliches Insulin kann mit intermediär wirkenden und lang wirkenden Insulinen (außer Insulin Detemir, Insulin Glargin und Insulin Degludec) in der Spritze gemischt werden, aber es kann zu einer Verringerung der Anfangswirkung des löslichen Insulins kommen, insbesondere wenn es mit Protamin-Zink-Insulin gemischt wird.

• Isophan-Insulin ist eine Suspension von Insulin mit Protamin und ist besonders nützlich für den Beginn von zweimal täglichen Insulinregimen. Patienten mischen Isophan normalerweise mit löslichem Insulin, aber fertige Mischpräparate können geeignet sein (biphasisches Isophan-Insulin, biphasisches Insulin Aspart oder biphasisches Insulin Lispro).

• Insulin-Zink-Suspension hat eine längere Wirkungsdauer. Protamin-Zink-Insulin wird normalerweise einmal täglich zusammen mit kurz wirkendem (löslichem) Insulin verabreicht. Es bindet jedoch an das lösliche Insulin, wenn es in derselben Spritze gemischt wird, und wird jetzt selten verwendet.

• Insulin glargin und Insulin detemir sind beide langwirksame menschliche Insulinanaloga mit verlängerter Wirkungsdauer. Insulin glargin wird einmal täglich verabreicht und Insulin detemir wird ein- oder zweimal täglich verabreicht.

• Insulin degludec ist ein langwirksames menschliches Insulinanalogon zur einmal täglichen subkutanen Verabreichung.

Einmal tägliches Insulinregime

• Langwirkendes oder intermediär wirkendes Insulin wird vor dem Schlafengehen verabreicht.

• Es ist nur für Patienten mit Typ-2-Diabetes geeignet und kann in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Mitteln verwendet werden.

• Dieses Insulinregime kann verwendet werden, wenn mit der Insulintherapie bei Typ-2-Diabetes begonnen wird und wenn eine Abhängigkeit von anderen besteht, um Injektionen zu verabreichen.

Zweimal tägliches Insulinregime

• Ein biphasisches Insulin wird zweimal täglich injiziert (vor dem Frühstück und vor dem Abendessen).

• Dies setzt voraus, dass der Patient drei Mahlzeiten pro Tag isst.

• Die Spitzenwirkung variiert direkt mit dem Anteil des löslichen Insulins in der Kombination.

• Es kann schwierig sein, eine optimale glykämische Kontrolle zu erreichen, und das Insulinregime kann durch hypoglykämische Episoden kompliziert werden.

• Der Höhepunkt und das Tief der Abenddosis von langwirksamem Insulin können zu einer Kombination aus nächtlicher Hypoglykämie und anschließendem Nüchtern-Hyperglykämie am Morgen führen.

Die Überlappung von kurz- und langwirksamem Insulin zwischen den Mahlzeiten bedeutet, dass oft zusätzliche Snacks erforderlich sind, um Hypoglykämie zu vermeiden. Die Verwendung von schneller wirkenden Insulinanaloga anstelle von löslichem Insulin in der vorgemischten Kombination kann dieses Problem verringern.

Basal-Bolus-Regime

• Intermediär wirkendes oder lang wirkendes Insulin wird vor dem Schlafengehen verabreicht, um den nächtlichen Insulinbedarf zu decken.

• Es wird mit schnell wirkenden oder kurzwirksamen Insulininjektionen kombiniert, um Mahlzeiten abzudecken. Dies bietet größere Flexibilität und ist die am häufigsten angewandte Methode, wenn eine intensivierte Insulintherapie eingesetzt wird, um eine optimale glykämische Kontrolle zu gewährleisten.

Es kann zu hypoglykämischen Episoden zwischen den Mahlzeiten und in der Nacht kommen; die Verwendung von schnell wirkenden Analoga anstelle von löslichem Insulin kann dieses Problem verringern³ .

Kontinuierliche subkutane Insulininfusionstherapie (CSII) oder Insulinpumpentherapie

Bei der CSII-Therapie wird eine anpassbare basale Infusionsrate von Insulin über einen liegenden Katheter verabreicht, der aus einem Spritzenreservoir gespeist wird, das unter der Kleidung des Patienten getragen wird. Der Patient kann dann vor den Mahlzeiten Bolusgaben aktivieren. Pumpen können für kurze Zeiträume (bis zu einer Stunde) für Aktivitäten wie Schwimmen abgekoppelt werden. Sie können vorprogrammiert werden - zum Beispiel, um nächtliche und frühmorgendliche Glukoseschwankungen auszugleichen. Die Insulinaufnahme aus Pumpen ist vorhersehbarer als bei mehreren subkutanen Injektionen.

Die CSII-Therapie bietet einige Vorteile gegenüber mehreren täglichen Injektionen (MDIs) bei Typ-1-Diabetes, sowohl für Kinder als auch für Erwachsene⁴ . CSII therapy is particularly useful for patients with recurrent hypoglycaemia, unpredictable lives, delayed meals or pre-breakfast hyperglycaemia⁵ .

Das in Pumpen verwendete Insulin kann löslich oder ein schnell wirkendes Analogon sein. Beachten Sie, dass es zwei anekdotische Fallberichte über das Ausfällen von Insulin Lispro in Pumpen gegeben hat: Wenn Benutzer unvorhersehbare Glukoseschwankungen haben, sollten sie in Betracht ziehen, auf Aspart oder lösliches Insulin umzusteigen.

Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) für die CSII-Therapie⁵

Die CSII-Therapie wird als Behandlungsoption für Erwachsene und für Kinder ab 12 Jahren mit Typ-1-Diabetes mellitus empfohlen, vorausgesetzt, dass:

• Versuche, die Ziel-HbA1c-Werte mit MDIs zu erreichen, führen dazu, dass die Person wiederholt und unvorhersehbar Hypoglykämien erlebt, was zu anhaltender Angst vor einem Wiederauftreten führt und mit einer erheblichen negativen Auswirkung auf die Lebensqualität verbunden ist; oder

• Die HbA1c-Werte sind trotz einer hohen Betreuungsqualität bei der MDI-Therapie hoch geblieben (8,5 % oder mehr).

Die CSII-Therapie wird als Behandlungsoption für Kinder unter 12 Jahren mit Typ-1-Diabetes mellitus empfohlen, sofern die MDI-Therapie als unpraktisch oder ungeeignet angesehen wird. Es wird erwartet, dass Kinder, die sich in der CSII-Therapie befinden, zwischen dem 12. und 18. Lebensjahr einen Versuch mit der MDI-Therapie unternehmen.

Die CSII-Therapie wird nicht zur Behandlung von Menschen mit Typ-2-Diabetes mellitus empfohlen.

NICE empfiehlt⁶ :

Bieten Sie MDI-Basal-Bolus-Insulinregime anstelle von zweimal täglich gemischten Insulinregimen als bevorzugtes Insulininjektionsschema für alle Erwachsenen mit Typ-1-Diabetes an.

Langwirksames Insulin

Bieten Sie zweimal täglich Insulin Detemir als Basalinsulintherapie für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes an.

Betrachten Sie als alternative Basalinsulintherapie für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes:

• Ein bestehendes Insulinregime, das von der Person verwendet wird und ihre vereinbarten Ziele erreicht

• Einmal täglich Insulin Glargin oder Insulin Detemir, wenn eine zweimal tägliche Basalinsulininjektion für die Person nicht akzeptabel ist, oder einmal täglich Insulin Glargin, wenn Insulin Detemir nicht vertragen wird.

Erwägen Sie andere Basalinsulin-Regime für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes nur, wenn die oben genannten Regime die vereinbarten Ziele nicht erreichen.

Schnell wirkendes Insulin

Bieten Sie schnell wirkende Insulinanaloga an, die vor den Mahlzeiten injiziert werden, anstelle von schnell wirkenden löslichen menschlichen oder tierischen Insulinen, zur Mahlzeiteninsulinersatztherapie für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes. Raten Sie nicht zur routinemäßigen Verwendung von schnell wirkenden Insulinanaloga nach den Mahlzeiten für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes.

Gemischtes Insulin

Erwägen Sie ein zweimal täglich verabreichtes humanes Mischinsulin-Regime für Erwachsene mit Typ-1-Diabetes, wenn ein MDI-Basal-Bolus-Insulin-Regime nicht möglich ist und ein zweimal täglich verabreichtes Mischinsulin-Regime gewählt wird. Erwägen Sie einen Versuch mit einem zweimal täglich verabreichten analogen Mischinsulin-Regime, wenn ein Erwachsener, der ein zweimal täglich verabreichtes humanes Mischinsulin-Regime verwendet, eine Hypoglykämie hat, die seine Lebensqualität beeinträchtigt.

Optimierung der Insulintherapie

Consider adding metformin to insulin therapy if an adult with type 1 diabetes and a BMI of 25 kg/m² (23 kg/m² for people from South Asian and related minority ethnic groups) or above wants to improve their blood glucose control while minimising their effective insulin dose.

NICE empfiehlt⁷ :

Obwohl das Insulinregime für jeden Patienten individuell angepasst werden sollte, gibt es drei grundlegende Arten von Insulinregimen:

• MDI-Basal-Bolus-Insulinregime: Injektionen von kurzwirksamem Insulin oder schnellwirksamem Insulinanalogon vor den Mahlzeiten, zusammen mit einer oder mehreren separaten täglichen Injektionen von intermediär wirkendem Insulin oder langwirksamem Insulinanalogon.

• CSII-Therapie: eine programmierbare Pumpe und Insulinspeichervorrichtung, die eine regelmäßige oder kontinuierliche Menge Insulin (normalerweise ein schnell wirkendes Insulinanalogon oder kurzwirksames Insulin) über eine subkutane Nadel oder Kanüle abgibt.

• Ein, zwei oder drei Insulininjektionen pro Tag: Dies sind in der Regel Injektionen von kurzwirksamem Insulin oder schnellwirksamem Insulinanalogon, gemischt mit intermediär wirkendem Insulin.

Bieten Sie Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes ab der Diagnose MDI-Basal-Bolus-Insulinregime an. Wenn ein MDI-Regime für ein Kind oder einen Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes nicht geeignet ist, ziehen Sie eine CSII-Therapie in Betracht, wie in der CSII-Therapie zur Behandlung von Diabetes mellitus empfohlen.

Bieten Sie Kindern und Jugendlichen mit Typ-1-Diabetes eine Auswahl an Insulinabgabesystemen an, die ihre Insulinbedürfnisse und persönlichen Vorlieben berücksichtigen.

NICE empfiehlt⁸ :

Beim Beginn einer Insulintherapie bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes sollte Metformin weiterhin angeboten werden, sofern keine Kontraindikationen oder Unverträglichkeiten vorliegen. Überprüfen Sie die Notwendigkeit der Fortführung anderer blutzuckersenkender Therapien.

Intermediär wirkende Insuline werden auch als Isophan- oder Neutral-Protamin-Hagedorn (NPH)-Insuline bezeichnet. Bieten Sie NPH-Insulin an, das je nach Bedarf einmal oder zweimal täglich injiziert wird. Erwägen Sie, sowohl NPH- als auch kurzwirksames Insulin zu beginnen (insbesondere wenn der HbA1c-Wert der Person 75 mmol/mol (9,0%) oder höher ist), entweder separat oder als vorgemischte (biphasische) Humaninsulin-Zubereitung verabreicht.

Erwägen Sie als Alternative zu NPH-Insulin die Verwendung von Insulin Detemir oder Insulin Glargin, wenn die Person Hilfe von einem Betreuer oder einer medizinischen Fachkraft beim Injizieren von Insulin benötigt und die Verwendung von Insulin Detemir oder Insulin Glargin die Häufigkeit der Injektionen von zweimal auf einmal täglich reduzieren würde, oder der Lebensstil der Person durch wiederkehrende symptomatische hypoglykämische Episoden eingeschränkt ist, oder die Person ansonsten zweimal täglich NPH-Insulin-Injektionen in Kombination mit oralen blutzuckersenkenden Medikamenten benötigen würde.

Erwägen Sie vorgefertigte (biphasische) Präparate, die kurzwirksame Insulinanaloga enthalten, anstelle von vorgefertigten (biphasischen) Präparaten, die kurzwirksame Humaninsulinpräparate enthalten, wenn eine Person es vorzieht, Insulin unmittelbar vor einer Mahlzeit zu injizieren, oder wenn Hypoglykämie ein Problem darstellt oder der Blutzuckerspiegel nach den Mahlzeiten deutlich ansteigt.

Erwägen Sie den Wechsel von NPH-Insulin zu Insulin Detemir oder Insulin Glargin bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes:

• Die ihr Ziel-HbA1c aufgrund signifikanter Hypoglykämie nicht erreichen; oder

• Die signifikante Hypoglykämien unter NPH-Insulin erfahren, unabhängig vom erreichten HbA1c-Wert; oder

• Wer das Gerät zur Injektion von NPH-Insulin nicht verwenden kann, aber sein Insulin sicher und genau selbst verabreichen könnte, wenn auf eines der langwirksamen Insulinanaloga umgestellt würde; oder

• Die Hilfe von einem Betreuer oder einem Gesundheitsfachmann benötigen, um Insulininjektionen zu verabreichen, und für die der Wechsel zu einem der langwirksamen Insulinanaloga die Anzahl der täglichen Injektionen reduzieren würde.

Überwachen Sie Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die ein basales Insulinregime (NPH-Insulin, Insulin Detemir oder Insulin Glargin) einnehmen, auf den Bedarf an kurzwirksamem Insulin vor den Mahlzeiten (oder einer vorgemischten (biphasischen) Insulinzubereitung).

Überwachen Sie Erwachsene mit Typ-2-Diabetes, die mit vorgemischtem (biphasischem) Insulin behandelt werden, auf die Notwendigkeit einer weiteren Injektion von kurzwirksamem Insulin vor den Mahlzeiten oder auf eine Umstellung auf ein Basal-Bolus-Regime mit NPH-Insulin, Insulin Detemir oder Insulin Glargin, wenn die Blutzuckerkontrolle unzureichend bleibt.

Die Behandlung mit Kombinationen von Medikamenten, einschließlich Natrium-Glukose-Cotransporter Typ 2 (SGLT-2) Inhibitoren, kann für einige Menschen mit Typ-2-Diabetes geeignet sein.

Eine gute glykämische Kontrolle ist sowohl vor der Empfängnis als auch während der Schwangerschaft besonders wichtig, um fetale Anomalien und geburtshilfliche Komplikationen zu reduzieren. Insulin muss bei Patienten mit Typ-1-Diabetes fortgesetzt werden und ist oft bei Typ-2- und Schwangerschaftsdiabetes erforderlich.

See the separate Diabetes in der Schwangerschaft article.

See the separate Vorsichtsmaßnahmen für Patienten mit Diabetes, die sich einer Operation unterziehen article.

Insgesamt gibt es einen Mangel an klaren Beweisen bezüglich der Vorteile und Nachteile der neueren Insulintherapien. Zusammenfassend deutet die bisherige Evidenz darauf hin, dass:

• Schnell wirkende Insulinanaloga können postprandiale Hyperglykämie verbessern und Hypoglykämie reduzieren⁹ .

• Langwirksame Insulinanaloga können nächtliche Hypoglykämie und Gewichtszunahme reduzieren³ .

• Eine Cochrane-Übersicht, die Insulin Detemir mit NPH-Insulin bei Menschen mit Typ-1-Diabetes vergleicht, zeigte ein geringeres Risiko für schwere Hypoglykämie zugunsten von Insulin Detemir (Beweise mit moderater Sicherheit). Sowohl Insulin Detemir als auch Insulin Glargin im Vergleich zu NPH-Insulin zeigten keine Vorteile oder Nachteile für schwere nächtliche Hypoglykämie¹⁰ .

• Eine Cochrane-Übersicht über (ultra-)langwirksame Insulinanaloga im Vergleich zu NPH-Insulin (humanes Isophan-Insulin) bei Erwachsenen mit Typ-2-Diabetes ergab, dass¹¹ :

  • Während die Auswirkungen auf HbA1c vergleichbar waren, führte die Behandlung mit Insulin Glargin und Insulin Detemir zu weniger Teilnehmern, die Hypoglykämie erlebten, verglichen mit NPH-Insulin. Die Behandlung mit Insulin Detemir verringerte auch die Häufigkeit schwerer Hypoglykämien.

  • Schwere hypoglykämische Ereignisse waren jedoch selten und der absolute risikomindernde Effekt war gering. Es wurde festgestellt, dass die Ergebnisse der Studien nur für Personen anwendbar sind, bei denen niedrige Blutzuckerkonzentrationen angestrebt werden.

  • However, current guidelines recommend less-intensive blood glucose lowering for most people with type 2 diabetes in daily practice (eg, people with cardiovascular diseases, a long history of type 2 diabetes, who are susceptible to hypoglycaemia or older people).

• Die CSII-Therapie verbessert die HbA1c-Werte insgesamt leicht, scheint jedoch für einige Patienten von größerem Nutzen zu sein, insbesondere für diejenigen, die zuvor eine schlechtere glykämische Kontrolle hatten¹² .

• Die neueren Behandlungen scheinen bisher sicher zu sein⁹ .

In der Praxis sollte die Behandlung individuell angepasst werden, wobei Lebensstil, Vorlieben und persönliche Muster der glykämischen Kontrolle berücksichtigt werden. Unabhängig vom Insulinregime sind Patientenaufklärung und -beteiligung entscheidend für gute Ergebnisse.