Bariatrische Chirurgie

Was ist bariatrische Chirurgie?

Bariatrische chirurgische Eingriffe sind eine Möglichkeit zur Behandlung schwerer Fettleibigkeit, indem die Kalorienaufnahme oder -verwertung reduziert wird. Es gibt verschiedene Optionen, die alle mit möglichen Komplikationen verbunden sind.

Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2014 kam zu dem Schluss, dass chirurgische Eingriffe im Vergleich zu nicht-chirurgischen Maßnahmen zu einer größeren Verbesserung der Ergebnisse bei der Gewichtsabnahme und bei gewichtsbedingten Komorbiditäten führen, und zwar unabhängig von der Art der verwendeten Verfahren.¹

Eine Meta-Analyse nach 10 oder mehr Jahren und eine einzentrische Studie zum laparoskopisch verstellbaren Magenband mit einer Nachbeobachtungszeit von 20 Jahren ergaben, dass alle derzeitigen Verfahren mit einem erheblichen und dauerhaften Gewichtsverlust verbunden sind.²

Eine randomisierte kontrollierte Studie ergab, dass bei fettleibigen Teilnehmern mit Typ-2-Diabetes eine bariatrische Operation mit einer zweijährigen begleitenden Lebensstilintervention auf niedrigem Niveau zu einer stärkeren Remission der Krankheit führte als eine Lebensstilintervention allein.³

Die bariatrische Chirurgie sollte immer in einem spezialisierten Zentrum durchgeführt werden, und eine langfristige Nachsorge der Patienten ist erforderlich.

Weitere allgemeine Informationen über Fettleibigkeit und deren Behandlung finden Sie in den Artikeln Fettleibigkeit bei Erwachsenen und Fettleibigkeit bei Kindern.

Wer kommt für eine bariatrische Operation in Frage?⁴

Die bariatrische Chirurgie ist eine Option für stark fettleibige Patienten, bei denen sich Lebensstil und Medikamente als nicht wirksam erwiesen haben. Die Operation kann mit anderen Behandlungen kombiniert werden. Die Überweisung erfolgt in der Regel über einen spezialisierten Dienst für Adipositasmanagement.

Es gibt klare Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) darüber, wer für eine bariatrische Operation in Frage kommen sollte:

Erwachsene

• BMI ≥40 ^kg/m2 ODER BMI 35-40 ^kg/m2 mit anderen signifikanten Erkrankungen (z. B. Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck), die durch eine Gewichtsabnahme verbessert werden könnten und:

  • Mit allen geeigneten nicht-chirurgischen Maßnahmen konnte keine ausreichende, klinisch vorteilhafte Gewichtsabnahme erreicht oder aufrechterhalten werden.

  • Sie erhalten eine intensive fachliche Betreuung oder werden diese erhalten.

  • Sie sind in der Regel anästhesie- und operationsfähig.

  • Sie verpflichten sich zu einem langfristigen Follow-up.

• Die bariatrische Chirurgie ist die Option der Wahl (anstelle von Lebensstilmaßnahmen oder medikamentöser Behandlung) für Erwachsene mit einem BMI von mehr als 50 ^kg/m2, wenn andere Maßnahmen nicht wirksam waren.

• Für Personen mit erst kürzlich (innerhalb der letzten zehn Jahre) aufgetretenem Diabetes mellitus Typ 2:

  • Wenn der BMI ≥35 ^kg/m2 ist, sollte die Beurteilung für eine bariatrische Operation beschleunigt werden (sofern sie in einem spezialisierten Tier-3-Dienst beurteilt wird).

  • Bei einem BMI von 30-34,9 ^kg/m2 ist eine Beurteilung für eine bariatrische Operation in einem Tier-3-Dienst in Betracht zu ziehen.

  • Bei Personen asiatischer Herkunft sollte bei einem niedrigeren BMI als bei anderen Bevölkerungsgruppen eine Beurteilung für eine bariatrische Operation in einem Tier-3-Dienst in Betracht gezogen werden.

Junge Menschen

Ein chirurgischer Eingriff wird im Allgemeinen nicht empfohlen, da er mit ethischen Fragen verbunden ist und die möglichen langfristigen Vorteile und Komplikationen noch nicht bekannt sind.⁵

NICE schlägt vor, dass dies in Ausnahmefällen in Betracht gezogen werden kann, wenn:

• Sie haben die physiologische Reife erreicht oder fast erreicht.

• Sie erhalten oder werden eine intensive fachliche Betreuung erhalten. Dies beinhaltet:

  • Umfassende Informationen über verfügbare Verfahren sowie Risiken und Vorteile.

  • Behandlung von Komorbiditäten.

  • Psychologische Unterstützung vor und nach der Operation.

  • Regelmäßige postoperative Untersuchungen, einschließlich diätetischer und chirurgischer Nachsorge durch Spezialisten

  • Informationen über den Zugang zur plastischen Chirurgie, wie z. B. die Schürzektomie, wo dies angebracht ist.

  • Zugang zu geeigneter Ausrüstung für fettleibige junge Menschen.

  • Beurteilung der Eignung für Anästhesie und Chirurgie.

• Sie haben sich vor der bariatrischen Operation einer umfassenden psychologischen, pädagogischen, familiären und sozialen Beurteilung unterzogen.

• Sie wurden umfassend medizinisch untersucht, einschließlich eines genetischen Screenings oder einer Untersuchung vor der Operation, um seltene, behandelbare Ursachen für Fettleibigkeit auszuschließen. Sie sollten auch eine fachärztliche Untersuchung zum Ausschluss von Essstörungen erhalten haben.

Orlistat kann zur Gewichtserhaltung oder -reduzierung vor einer Operation bei Personen eingesetzt werden, denen eine Operation als erste Option empfohlen wurde, wenn die Wartezeit bis zur Operation als zu lang erachtet wird.

Angesichts der zunehmenden Prävalenz von Adipositas in dieser Altersgruppe wird immer häufiger gefordert, die bariatrische Chirurgie als valide Option bei Kindern und Jugendlichen in Betracht zu ziehen.⁶

Einige Untersuchungen deuten darauf hin, dass es sich auch für Personen mit einem BMI von 30-35 lohnen könnte.⁷ Bei älteren Menschen werden nur wenige Eingriffe durchgeführt, aber das Risiko dürfte nicht höher sein als bei anderen gastrointestinalen Eingriffen.⁸ Das Nutzen-Risiko-Verhältnis bei Personen mit einem BMI >70 wird derzeit noch untersucht, aber eine Studie mit 49 Patienten berichtet, dass es sich um ein sicheres Verfahren handelt.⁹

Kontraindikationen und Vorsichtsmaßnahmen^{10 11}

• Untauglich für eine Operation.

• Unkontrollierte Alkohol- oder Drogenabhängigkeit.

• Unkontrollierte emotionale Störungen.

• Mangelnde Fähigkeit, den Eingriff, die Folgen und die Notwendigkeit der Nachsorge zu verstehen.

• Einige Zentren empfehlen eine präoperative psychiatrische und ernährungswissenschaftliche Untersuchung.

Arten von Verfahren der bariatrischen Chirurgie^{12 13}

• Die Verfahren werden als restriktiv, malabsorptiv oder beides eingestuft.
  

  • Restriktive Verfahren bewirken ein Sättigungsgefühl bei geringerer Nahrungsaufnahme.

  • Malabsorptive Verfahren schränken die Kalorienaufnahme aus dem Darm ein.

  • Möglicherweise überschneiden sich diese Wirkungsweisen, und die Wirkung ist eher physiologisch, über endokrine und neuronale Mittel, als durch eine reine Beschränkung der Kalorienaufnahme.

• Es gibt verschiedene Verfahren und Variationen davon, die sich über einen Zeitraum von 50 Jahren entwickelt haben. Die überwiegende Mehrheit wird heute minimalinvasiv oder laparoskopisch durchgeführt.

Wahl des Verfahrens⁴

Die bariatrische Chirurgie sollte von einem spezialisierten Team in einem Tertiärzentrum durchgeführt werden. Die Wahl des Verfahrens wird zum Teil durch das lokale Fachwissen bestimmt; es ist wichtig, dass alle Operationen von einem erfahrenen Chirurgen in einer spezialisierten multidisziplinären Einheit durchgeführt werden. Zu berücksichtigende Faktoren sind:

• Eignung für die Operation.

• Grad der Fettleibigkeit.

• Ziele.

• Komorbiditäten.

• Beste verfügbare Erkenntnisse über die Wirksamkeit und die langfristigen Auswirkungen.

• Verfügbare Einrichtungen und Erfahrung des Chirurgen.

• Einige Zentren verfolgen einen zweistufigen Ansatz, bei dem zunächst ein restriktives Verfahren angewandt wird, gefolgt von einem malabsorptiven Verfahren zu einem späteren Zeitpunkt, falls erforderlich.

Die laparoskopische Sleeve-Gastrektomie hat in den letzten Jahren an Bedeutung gewonnen.¹⁴ Die derzeit im Vereinigten Königreich am häufigsten angewandten Verfahren sind das laparoskopisch verstellbare Magenband, die Sleeve-Gastrektomie und der Magenbypass.¹⁵

In vielen Studien und Meta-Analysen wurde versucht, Vergleiche zwischen den verfügbaren Verfahren anzustellen. Der Cochrane-Review von 2014 kam zu dem Schluss, dass die Ergebnisse von RYGB und Sleeve-Gastrektomie ähnlich sind und beide Verfahren bessere Ergebnisse als das verstellbare Magenband aufweisen.¹

Bei Personen mit sehr hohem BMI führte die biliopankreatische Diversion mit duodenalem Switch zu einer größeren Gewichtsabnahme als RYGB. Es wurde festgestellt, dass in allen Studien die Raten unerwünschter Ereignisse und die Raten von Reoperationen im Allgemeinen schlecht berichtet wurden und die langfristigen Auswirkungen der Operation unklar bleiben.

Erläuterung der bariatrischen Verfahren

• Laparoskopisch verstellbares Magenband: Hier wird ein einschnürender Ring um den Magen gelegt, der unterhalb der gastroösophagealen Verbindung liegt. Die Bänder enthalten einen aufblasbaren Ballon, mit dem die Größe des Rings angepasst werden kann, um die Nahrungsaufnahme zu regulieren.

• Sleeve-Gastrektomie: Der größte Teil des Magens wird entfernt, so dass ein hülsenförmiger Magenzylinder mit reduzierter Kapazität zurückbleibt. Dieser Eingriff ist irreversibel.

• Magenbypass: Es wird ein kleiner Magenbeutel (restriktiv) angelegt, der mit dem Jejunum verbunden ist und den Zwölffingerdarm und das proximale Jejunum (malabsorptiv) umgeht. Der RYGB ist das derzeit übliche Verfahren.

• Biliopankreatische Diversion: ist eine umfangreichere Form des Magenbypasses, bei der der Magenbeutel mit dem Ileum verbunden ist und der Zwölffingerdarm und das Jejunum vollständig umgangen werden. Sie führt zu einer stärkeren Malabsorption.

• Duodenal Switch: Die biliopankreatische Diversion wird manchmal mit einem Duodenal Switch durchgeführt. Dies führt zu einer kurzen distalen Länge des Dünndarms, wodurch die Kalorienaufnahme stark eingeschränkt wird. Dies ist eine komplexe Operation, die einige Stunden in Anspruch nimmt.

• Magenstimulation: Mit einem implantierten schrittmacherähnlichen Gerät wird der Magen elektrisch stimuliert, was zu einem Sättigungsgefühl führen soll.

• Intragastrischer Ballon: Hierbei handelt es sich um ein endoskopisches und nicht um ein chirurgisches Verfahren, bei dem ein aufgeblasener Silikonballon in den Magen eingeführt wird, um ein Sättigungsgefühl zu erzeugen. Es gibt keine ausreichenden Beweise für seine Wirksamkeit, und es sind Komplikationen wie Magenerosionen und -geschwüre aufgetreten. Der Ballon wird daher in der Regel nach sechs Monaten wieder entfernt.

• Endoskopische Techniken: Neben der Balloneinführung werden verschiedene andere endoskopische Verfahren entwickelt, die jedoch derzeit im NHS noch nicht allgemein eingesetzt werden. Diese werden unter dem Begriff primäre Adipositaschirurgie endolumenal (POSE) zusammengefasst.¹⁶

Nachbereitung⁴

Diejenigen, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben, sollten mindestens zwei Jahre lang von einem spezialisierten bariatrischen Dienst betreut werden. Dies sollte umfassen:

• Überwachung der Nährstoffzufuhr (einschließlich Eiweiß und Vitamine) und des Mineralstoffmangels.

• Diät- und Ernährungsberatung und -unterstützung.¹⁷

• Beratung und Unterstützung bei körperlichen Aktivitäten.

• Psychologische Unterstützung.

• Überwachung auf Komorbiditäten.

• Überprüfung der Medikation.

• Informationen über professionell geführte oder von Gleichgesinnten geleitete Selbsthilfegruppen. Zum Beispiel die British Obesity Surgery Patients Association (BOSPA).¹³

Nach der Entlassung aus der bariatrisch-chirurgischen Nachsorge ist sicherzustellen, dass allen Menschen mindestens eine jährliche Überwachung des Ernährungszustands und eine angemessene Supplementierung je nach Bedarf angeboten wird.

Vorteile der bariatrisch-chirurgischen Verfahren¹⁸

• Gewichtsverlust. In einer schwedischen Langzeitstudie lag der Gewichtsverlust nach 20 Jahren bei durchschnittlich 18 %.

• Remission von Diabetes mellitus. Die schwedische Studie ergab eine Remissionsrate von 72 % zwei Jahre nach dem Eingriff.

• In der schwedischen Studie wurde auch eine Verringerung der Gesamtsterblichkeit um 29 % sowie ein Rückgang der Häufigkeit von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Krebserkrankungen festgestellt.

• Es gibt Hinweise darauf, dass sich die nichtalkoholische Fettlebererkrankung (einschließlich Steatose, Steatohepatitis und Fibrose) bei den meisten Patienten nach einer bariatrisch-chirurgischen Gewichtsabnahme verbessert oder vollständig zurückbildet.¹⁹

Komplikationen und Nachteile einer Operation¹²

Das Gespräch vor der Operation ist wichtig, da die Patienten möglicherweise unrealistische Vorstellungen über die zu erwartende Gewichtsabnahme, die Notwendigkeit von Nachuntersuchungen und mögliche Komplikationen haben.²⁰ Daten von 3,6 Millionen Patienten haben eine gepoolte perioperative Gesamtmortalität von 0,08 % ergeben.²¹

Die Häufigkeit von Komplikationen innerhalb der ersten sechs Monate schwankt zwischen 4 und 25 % und hängt vom verwendeten Verfahren, der Dauer der Nachsorge und den individuellen Merkmalen des Patienten ab. Zu den zu berücksichtigenden Komplikationen gehören:

• Zu den perioperativen Komplikationen gehören wie bei jeder abdominalen Operation venöse Thromboembolien. Durch die Prophylaxe konnte die Inzidenz von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien erheblich gesenkt werden.²²

• Mögliche Komplikationen des Bandes sind Bandverschiebung, Leckage, Infektion oder Migration.²³

• Zu den chirurgischen Komplikationen der Bypass-Operation gehören Leckagen oder Verengungen des Stomas, gastrointestinale Geschwüre oder Blutungen, Dünndarmverschluss und Hernien.

• Übelkeit und Erbrechen können durch übermäßiges Essen oder durch eine Verengung an der Operationsstelle auftreten.

• Dumping-Syndrom: Symptome sind Gesichtsröte, Benommenheit, Herzklopfen, Müdigkeit und Durchfall, typischerweise ausgelöst durch Zucker nach einem RYGB. Es handelt sich um eine neurohormonelle Reaktion. Es kann helfen, übermäßiges Essen zu vermeiden.

• Mangelernährung: Mikronährstoffmängel sind ein anerkanntes Problem, insbesondere bei malabsorptiven Verfahren. Eisenmangelanämie ist die häufigste Komplikation. Kalzium-, Zink-, Folsäure- und Vitamin-D-Mangel können auftreten. Thiamin-, B12- und Kupfermangel können neurologische Symptome verursachen und sollten nicht vergessen werden. Auch eine Protein-Kalorien-Mangelernährung kann auftreten. Langfristige Nachsorge ist wichtig.

• Gallensteine können als Folge einer schnellen Gewichtsabnahme entstehen.²⁴

• Hyperoxalurie, die bis zu einem gewissen Grad durch aggressive Flüssigkeitszufuhr und orale Kalzium- und Citrat-Supplementierung gemildert werden kann.

• Unzureichende Gewichtsabnahme und erneute Gewichtszunahme. Letzteres wird durch Verhaltensmuster beeinflusst, die präoperativ bewertet werden können, um besonders gefährdete Personen zu identifizieren.²⁵

• In bis zu 35 % der Fälle kann ein erneuter Eingriff erforderlich sein, insbesondere bei Magenbändern.

• Patienten mit bariatrischen Eingriffen weisen eine höhere Selbstmordrate auf als die Allgemeinbevölkerung.²⁶

• Die Entfernung überschüssiger Haut nach einem starken Gewichtsverlust ist im staatlichen Gesundheitsdienst möglicherweise nicht möglich.

Der Bericht der National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death (NCEPOD)

Der NCEPOD-Bericht zur bariatrischen Chirurgie wurde 2012 veröffentlicht. Um die Mortalität und Morbidität im Zusammenhang mit bariatrischen Operationen zu verringern, wurden die folgenden Initiativen vorgeschlagen:¹⁵

• Chirurgen sollten eine Mindestanzahl von Eingriffen absolvieren, bevor sie unbeaufsichtigt operieren dürfen.

• Die Erbringung von Dienstleistungen sollte auf eine Reihe von zugelassenen Zentren mit einer bestimmten Mindestzahl von Verfahren pro Jahr beschränkt werden.

• Alle Patienten müssen gemäß den NICE-Leitlinien Zugang zu dem gesamten Spektrum spezialisierter Fachkräfte haben, die ihren Bedürfnissen entsprechen.

• Psychologische Unterstützung sollte in einem früheren Stadium des Prozesses eingeleitet werden.

• Die Einwilligung sollte in zwei Schritten erfolgen und nicht erst am Tag der Operation eingeholt werden.

• Dem Hausarzt sollte so bald wie möglich ein klarer Entlassungsplan vorgelegt werden, der auch detaillierte Ernährungsempfehlungen enthält.

• Bei Bedarf sollte eine postoperative psychologische Beratung zur Verfügung stehen.