Adipositas bei Erwachsenen

Fettleibigkeit ist in den meisten Industrieländern ein wachsendes Problem und ist für ein erhebliches Maß an Morbidität und Mortalität in der westlichen Welt verantwortlich. Das Problem der Fettleibigkeit hat mehrere Facetten:

• Die Prävention von Fettleibigkeit.

• Die Korrektur der Fettleibigkeit.

• Der bevölkerungsbezogene Ansatz.

• Der individuelle Ansatz.

Vorbeugen ist besser als heilen und einfacher. Der bevölkerungsbezogene Ansatz ist sehr wichtig, aber der Arzt muss sich in seiner Praxis mit dem Einzelnen befassen, und darum geht es in diesem Artikel.

Weitere Informationen zu diesem Problem bei Kindern und Jugendlichen finden Sie in einem separaten Artikel über Fettleibigkeit bei Kindern.

Was ist Fettleibigkeit?¹

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Verwendung des Body-Mass-Index (BMI) zur Beurteilung von Übergewicht und Adipositas. Ergänzend dazu empfiehlt es die Messung des Taillenumfangs bei Personen mit einem BMI unter 35 ^kg/m2. Das NICE rät, den BMI als praktisches Maß für Adipositas zu verwenden, warnt aber davor, ihn mit Vorsicht zu interpretieren, da er kein direktes Maß ist. Besondere Vorsicht ist bei der Interpretation des BMI in bestimmten Gruppen geboten (siehe Abschnitt unten).

Der BMI

Bei Erwachsenen wird die Diagnose von Fettleibigkeit meist anhand des BMI-Wertes gestellt. Der BMI wird berechnet als Gewicht in Kilogramm (kg) geteilt durch die Körpergröße in Metern zum Quadrat (^m2). Der ideale BMI liegt bei 18,5 bis 24,9 ^kg/m2. Die folgende Klassifizierung wird vom NICE empfohlen:

• Ein BMI von 25-29,9 ^kg/m2 gilt als übergewichtig.

• Ein BMI von 30-34,9 ^kg/m2 gilt als fettleibig (Grad I).

• Ein BMI von 35-39,9 ^kg/m2 gilt als fettleibig (Grad II).

• Ein BMI von ≥40 ^kg/m2 gilt als fettleibig (Grad III) oder krankhaft fettleibig, was bedeutet, dass das Gewicht eine reale und unmittelbare Gefahr für die Gesundheit darstellt.

Es gibt einige wenige Ausnahmen, die erwähnenswert sind:

• Eine Person, die sehr muskulös ist, hat ein hohes Gewicht an Muskeln und Knochen, um die Muskeln zu stützen, und kann daher einen hohen BMI haben, ohne dass ein Übermaß an Fett vorhanden ist.

• Bei Menschen südasiatischer, chinesischer, anderer asiatischer, nahöstlicher, schwarzafrikanischer oder afrikanisch-karibischer Abstammung steigt das kardiometabolische Risiko bei einem niedrigeren BMI. Das NICE empfiehlt daher die Verwendung niedrigerer BMI-Schwellenwerte für Menschen aus diesen Gruppen, nämlich:

  • Übergewicht: BMI 23-27,4 ^kg/m2.

  • Fettleibigkeit: BMI 27,5 ^kg/m2 oder höher.

• Bei älteren Menschen ist die Morbidität in der Gruppe mit einem BMI von 25-30 am geringsten und nicht in der Gruppe mit einem BMI von 20-25.²

Verhältnis Taille zu Körpergröße¹

Die zentrale Adipositas kann anhand des Verhältnisses von Taille zu Körpergröße wie folgt definiert werden:

• Gesund: Verhältnis von Taille zu Körpergröße von 0,4 bis 0,49, was auf keine erhöhten Gesundheitsrisiken hinweist,

• Erhöhte zentrale Adipositas: Verhältnis von Taille zu Körpergröße von 0,5 bis 0,59, was auf erhöhte Gesundheitsrisiken hinweist.

• Hohe zentrale Adipositas: Verhältnis Taille zu Körpergröße von 0,6 oder mehr, was auf weitere erhöhte Gesundheitsrisiken hinweist.

Zu den Gesundheitsrisiken gehören Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

Wie häufig ist Fettleibigkeit bei Erwachsenen? (Epidemiologie)

Im Jahr 2022-23 waren in England 64 % der Erwachsenen von Fettleibigkeit und Übergewicht betroffen. 26,2 % der Erwachsenen sind fettleibig.³ Diese Zahl hat im Laufe der Zeit zugenommen; der steigende Trend war weltweit zu beobachten, in England jedoch stärker ausgeprägt als in vielen anderen Ländern. Das Vereinigte Königreich weist derzeit die höchste Prävalenz in Europa auf.⁴ Anhand des BMI und des Taillenumfangs wurde das Risiko für Gesundheitsprobleme ermittelt. 40 % der Erwachsenen wiesen ein hohes oder sehr hohes Risiko für chronische Krankheiten auf. Bei Frauen war die Wahrscheinlichkeit höher als bei Männern, dass sie in die Kategorie hohes oder sehr hohes Risiko fielen (46 % bzw. 35 %).⁵

Die Regierung schätzt die jährlichen Kosten der Fettleibigkeit für den NHS auf 6,1 Millionen Pfund.⁶ Es wird prognostiziert, dass diese Kosten bis 2050 auf fast 50 Milliarden Pfund ansteigen werden.⁷

Es ist inzwischen erwiesen, dass mehrere Faktoren die Entwicklung von Adipositas bei Einzelpersonen vorhersagen können, z. B. eine familiäre Vorbelastung mit Adipositas, Lebensstil, Ernährung und sozioökonomische Faktoren. Die Prävalenz ist in benachteiligten Gegenden und bei Personen mit niedrigerem Bildungsniveau höher.¹

Genetische Faktoren

Das Bewusstsein für einen genetischen Einfluss auf die Fettleibigkeit wächst. Die Möglichkeit, dies festzustellen, eröffnet das Potenzial für wirksame Interventionen in der Zukunft. Die Kartierung des menschlichen Genoms in Verbindung mit Beweisen aus Fällen von Einzelgenmutationen und Kreuzungsexperimenten bei Tieren haben einen bedeutenden Zusammenhang zwischen genetischen Faktoren und Fettleibigkeit aufgezeigt. Es zeichnet sich ab, dass Adipositas das Ergebnis eines komplexen pathophysiologischen Prozesses ist, an dem viele Faktoren beteiligt sind, die den Stoffwechsel des Fettgewebes steuern.⁸ Zytokine, freie Fettsäuren und Insulin spielen alle eine Rolle, und genetische Defekte haben wahrscheinlich einen erheblichen Einfluss auf das feine Gleichgewicht dieses Prozesses.⁹

KRS2 ist ein Gen, das mit Fettleibigkeit und Stoffwechselrate in Verbindung gebracht wurde. Bei der DNA-Sequenzierung von über 2.000 fettleibigen Personen wurden mehrere Mutationen des KRS2-Gens festgestellt, und die Träger der Mutation wiesen eine schwere Insulinresistenz und eine verringerte Stoffwechselrate auf.¹⁰ Möglicherweise könnte eine Modulation der durch KSR2 vermittelten Wirkungen therapeutische Auswirkungen auf die Fettleibigkeit haben.

Symptome von Fettleibigkeit bei Erwachsenen

• Ein Patient kann sich direkt vorstellen und um Hilfe bitten.

• Die Identifizierung des Problems kann opportunistisch erfolgen, wenn sich der Patient wegen etwas anderem vorstellt.

• Zu den Gelegenheiten, Größe und Gewicht zu messen, gehören routinemäßige Gesundheitskontrollen, Kontrollen für Menschen mit Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sowie bei der Anmeldung neuer Patienten.

• Für Patienten mit Diabetes, koronarer Herzkrankheit, Arthrose oder Schnarchen kann es ein verwandtes Problem sein.

Bewertung¹

Das Thema ansprechen

• Hüten Sie sich davor, negative Gefühle, Stigmatisierung und Scham hervorzurufen.

• Berücksichtigen Sie vor und während der Gespräche den Kontext der Probleme. Dazu könnten gehören: allgemeiner Gesundheitszustand, gewichtsbedingte Komorbiditäten, Erfahrungen mit Gewichtsstigmatisierung, Erfahrungen mit Mobbing und negativen Kindheitserfahrungen, ethnische Zugehörigkeit, sozioökonomischer Status, aktuelle Schwangerschaft und aktuelle oder frühere Erfahrungen mit Essstörungen oder gestörtem Essverhalten.

• Denken Sie daran, dass das Thema Gewicht vielleicht schon oft angesprochen wurde.

• Bitten Sie um Erlaubnis, über Übergewicht, Fettleibigkeit oder zentrale Adipositas zu sprechen.

• Verwenden Sie eine nicht stigmatisierende Sprache (z. B. "mit Fettleibigkeit leben" statt "fettleibig sein").

• Konzentrieren Sie sich auf das Potenzial zur Verbesserung von Gesundheit und Wohlbefinden durch eine Gewichtsreduzierung und nicht nur auf das Gewicht selbst.

• Bleiben Sie positiv, unterstützend und lösungsorientiert.

• Wenn die betreffende Person nicht über ihr Gewicht sprechen möchte, respektieren Sie ihre Entscheidung und verschieben Sie das Gespräch entweder auf einen späteren Zeitpunkt oder erkunden Sie sensibel die Gründe.

• Bieten Sie denjenigen, die noch nicht bereit sind, Veränderungen vorzunehmen, die Möglichkeit an, zu einem späteren Zeitpunkt zu einem weiteren Gespräch zurückzukehren. Falls von der Person gewünscht, geben Sie Informationen über die Vorteile von Gewichtsabnahme, gesunder Ernährung und Bewegung.

• Alle Gespräche sollten auf den Einzelnen zugeschnitten sein, d. h. auf seine allgemeine Gesundheit und Fitness, seine Vorlieben, Überzeugungen und seinen Lebensstil.

Geschichte

• Erforschen Sie die Sicht der Person auf ihr Gewicht und den Grund für ihre Gewichtszunahme.

• Erforschung des Essverhaltens.

• Erkundung von Überzeugungen über Ess- und Bewegungsgewohnheiten und Gewicht.

• Erkundigen Sie sich nach der medizinischen Vorgeschichte, einschließlich früherer Diäten. Finden Sie heraus, was in der Vergangenheit erfolgreich war oder nicht.

• Beurteilen Sie die Bereitschaft zu Veränderungen und das Vertrauen in die Durchführung von Veränderungen.

• Prüfen Sie, ob körperliche oder psychische Probleme im Zusammenhang mit der Fettleibigkeit vorliegen.

• Prüfen Sie auf Komorbiditäten: Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Dyslipidämie, Schlafapnoe, Osteoarthritis.

• Sozialanamnese, einschließlich Ernährung, Bewegung, Beruf, Rauchen.

• Familienanamnese, einschließlich Fettleibigkeit, Diabetes, Herzerkrankungen.

Medikamente, die eine Gewichtszunahme verschlimmern können¹¹

• Orale Hypoglykämiemittel, insbesondere Sulfonylharnstoffe und Thiazolidindione ("Glitazone") - also Metformin als erste Wahl verwenden. (Insulin kann bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes die Gewichtszunahme ebenfalls verschlimmern).

• Antidepressiva einschließlich Trizyklika, Mirtazapin, Monoamin-Oxidase-Hemmer.

• Antikonvulsiva, insbesondere Natriumvalproat, Gabapentin, Vigabatrin.

• Antipsychotika, insbesondere die atypischen Antipsychotika Amisulprid, Aripiprazol, Clozapin, Olanzapin, Quetiapin und Risperidon.

• Lithium.

• Kortikosteroide.

• Betablocker.

• Pizotifen.

• Injektionen zur Empfängnisverhütung nur mit Gestagenen.

Bedingungen, die das Gewicht beeinflussen können¹¹

• Hypothyreose.

• Cushing-Syndrom.

• Wachstumshormonmangel.

• Polyzystisches Ovarsyndrom.

• Schädigung des Hypothalamus.

• Genetische Syndrome in Verbindung mit Hypogonadismus.

• Alter - in der Gesundheitserhebung 2018 für England wurden die höchsten Adipositasraten in der Altersgruppe der 55- bis 64-Jährigen gemeldet.⁵

• Perimenopause und Menopause.

• Vor der Schwangerschaft, obwohl dieser Zusammenhang durch kulturelle, umweltbedingte und sozioökonomische Faktoren beeinträchtigt wird.

• Schlafentzug.

• Weniger formale Bildung.

• Niedriger sozioökonomischer Status

Prüfung

• Gewicht, Größe und BMI.

• Blutdruckmessung - unter Verwendung einer angemessenen Manschettengröße.

• Waist circumference where BMI < 35 kg/m².

Nachforschungen

Bewertung der Risikofaktoren durch Messung von Lipiden und HbA1c.

Darüber hinaus können je nach Anamnese und Untersuchung einige weitere Untersuchungen erforderlich sein:

• TFTs - eine Schilddrüsenunterfunktion ist eine seltene Ursache für Fettleibigkeit und verursacht keine grobe Fettleibigkeit.

• Screening auf das Cushing-Syndrom; dies ist jedoch eine sehr seltene Ursache für Fettleibigkeit und sollte nur getestet werden, wenn andere Merkmale auf das Cushing-Syndrom hindeuten. Die Tests können einen Dexamethason-Suppressionstest über Nacht, eine 24-Stunden-Cortisolmessung im Urin oder eine Messung des Speichelcortisols am späten Abend umfassen.¹²

• Andere Untersuchungen, die aufgrund von Komorbiditäten erforderlich sind, z. B. EKG, CXR.

Zusammenfassung

Am Ende der Bewertung sollten Sie eine Vorstellung davon haben:

• Das Ausmaß des Problems.

• Alle zugrunde liegenden physischen Faktoren (medizinische Probleme, Medikamente).

• Komorbiditäten.

• Risiko der Entwicklung von Komplikationen.

• Lebensstil in Bezug auf Bewegung und Ernährung.

• Das Gefühl der Person, übergewichtig zu sein.

• Die Bereitschaft und Motivation der Person, Gewicht zu verlieren.

Motivation zum Abnehmen

Risiken der Fettleibigkeit

Eine Meta-Analyse ergab, dass Adipositas der Grade II und III mit einer signifikant höheren Gesamtmortalität verbunden ist.¹³

Der Bericht des National Audit Office (NAO) enthielt eine Berechnung der relativen Risiken für andere Krankheiten, die auf Fettleibigkeit zurückzuführen sind. Bei den Risiken handelt es sich lediglich um Durchschnittswerte, und die Risiken steigen mit zunehmender Fettleibigkeit.

Relativ erhöhtes Krankheitsrisiko bei Fettleibigkeit

Adipositas ist ein wichtiger Risikofaktor für die Entwicklung chronischer Atemwegserkrankungen wie chronisch obstruktive Lungenerkrankung (COPD), Asthma, obstruktive Schlafapnoe und Adipositas-Hypoventilationssyndrom.¹⁴

Bei chirurgischen Eingriffen ist die Diagnose schwieriger, und fast alle postoperativen Komplikationen treten häufiger auf, darunter tiefe Venenthrombosen, Brustinfektionen und Wunddehiszenzen. Nicht nur Arthrose tritt häufiger auf, sondern auch Behandlungen wie Hüfttotalendoprothesen sind bei Fettleibigkeit eher problematisch.

Fettleibigkeit erhöht das Risiko von Brustkrebs.¹⁵ Sie erhöht auch das Risiko eines Karzinoms der Gebärmutterschleimhaut.¹⁶ Das polyzystische Ovarialsyndrom ist in der Regel mit Adipositas verbunden, ebenso wie die Stressinkontinenz. Fettleibigkeit beeinträchtigt die Fruchtbarkeit, insbesondere bei Frauen.

Fettleibigkeit erhöht das Risiko einer Fettleber zusammen mit anderen Merkmalen des metabolischen Syndroms. Die Fettleber, die heute die häufigste Ursache für Lebererkrankungen in den westlichen Ländern ist, betrifft bis zu 90 % der fettleibigen Menschen.¹⁷ . Studien deuten darauf hin, dass Typ-2-Diabetes mit einer Zunahme der viszeralen Fettmasse (d. h. des Bauchfetts) im Gegensatz zur allgemeinen Adipositas in Verbindung gebracht werden kann.¹⁸

Vorteile der Gewichtsabnahme

Zu den gesundheitlichen Vorteilen einer Gewichtsabnahme gehören:¹⁹

• Verbesserte Lipidprofile.

• Geringere Behinderung durch Arthrose.

• Senkung der Gesamtsterblichkeit sowie insbesondere der diabetes- und krebsbedingten Sterblichkeit.

• Geringeres Diabetes-Risiko.

• Verbesserte Diabetikerkontrolle.

• Senkung des Blutdrucks.

• Verbesserte Lungenfunktion bei Menschen mit Asthma.

Eine Studie an Menschen mit Typ-2-Diabetes hat gezeigt, dass eine Gewichtsabnahme von 5-10 % des Körpergewichts die Chancen auf eine erfolgreiche Behandlung verbessert:²⁰

• Ein Rückgang des HbA1c-Wertes um 0,5 %.

• Ein Rückgang des diastolischen Blutdrucks um 5 mm Hg.

• Ein Anstieg des HDL-Spiegels um 5 mg/dL.

• Senkung des Triglyzeridspiegels um 40 mg/dL.

Ein deutlicherer Gewichtsverlust von 10-15 % war mit größeren Verbesserungen verbunden.

Verwaltung¹

Es gibt keine schnelle Lösung. Die Weltgesundheitsorganisation betrachtet Adipositas als eine chronische Krankheit. Management bedeutet nicht einfach, dass man ein paar unerwünschte Kilos verliert, sondern ist ein langfristiger Ansatz, um die Einstellung, Gewohnheiten und Werte für den Rest des Lebens zu ändern.

Allgemeine Punkte

• Es sind Multikomponenten-Strategien erforderlich. Welche Maßnahmen zum Einsatz kommen, sollte auf den Einzelnen und seine Präferenzen, seinen Gesundheitszustand, seine Vorgeschichte, seinen Risikograd, seine Komorbidität und seine sozialen Umstände zugeschnitten sein.

• Zu den in Frage kommenden Interventionsstrategien gehören Ernährungsumstellung, körperliche Betätigung, Verhaltensmaßnahmen, pharmakologische Eingriffe und chirurgische Eingriffe.

• Die Angehörigen der Gesundheitsberufe, die an der Durchführung von Maßnahmen zur Gewichtskontrolle beteiligt sind, sollten über eine angemessene Kompetenz und Ausbildung verfügen.

• Es sollten realistische Ziele gesetzt werden. Dazu gehören Gewichtsabnahmeziele von nicht mehr als 1 kg pro Woche, gesündere Ernährung und mehr körperliche Bewegung.

Überblick über den Umgang mit verschiedenen Kategorien von Adipositas¹

Maßnahmen gegen Übergewicht und Adipositas werden häufig in "Stufen" mit zunehmender Intensität und Spezialisierung eingeteilt. Lokale Definitionen variieren, aber im Allgemeinen sind dies die folgenden:

• Stufe 1: Universelle Dienste, die allen zur Verfügung stehen, z. B. Maßnahmen zur Gesundheitsförderung durch öffentliche Gesundheitseinrichtungen, Selbstpflege und Förderung eines gesunden Lebensstils, Beratung zur Gewichtskontrolle durch die Primärversorgung, Gemeinschaftsinitiativen zur Förderung von Bewegung und gesünderer Ernährung.

• Stufe 2: Dienste, die verhaltensorientierte Maßnahmen anbieten, z. B. Programme, die Aufklärung und Beratung zu Ernährungsgewohnheiten, Ernährung, Bewegung und Lebensstil bieten. Diese Programme können virtuell oder persönlich durchgeführt werden und werden oft in Gruppen durchgeführt. Die Programme haben in der Regel eine Laufzeit von etwa 12 Wochen.

• Stufe 3: Von Fachleuten geleitete multidisziplinäre Dienste zur Gewichtsregulierung; diese können multimodale Interventionen von Adipositasärzten, Diätassistenten und Psychologen umfassen. Sie können neben einer Reihe anderer Ansätze auch pharmakologische Interventionen einsetzen.

• Stufe 4: Von Spezialisten geleitete multidisziplinäre Gewichtsmanagementdienste, die neben anderen multimodalen Maßnahmen auch bariatrische Operationen anbieten.

Die Art und das Spektrum der verfügbaren Dienstleistungen sind lokal unterschiedlich, ebenso wie die Kriterien für die Anspruchsberechtigung.

NICE empfiehlt, dass Menschen mit Übergewicht oder Adipositas sowie Menschen mit einem erhöhten Verhältnis von Taille zu Körpergröße eine Beratung zum Gewichtsmanagement angeboten wird. Auch die Überweisung an ein geeignetes verhaltenstherapeutisches Interventionsprogramm zur Gewichtskontrolle sollte besprochen und angeboten werden, je nachdem, was vor Ort verfügbar ist und was für den Einzelnen geeignet ist.

Für Menschen mit gewichtsbezogenen Begleiterkrankungen sollte eine Überweisung an einen spezialisierten Gewichtsmanagementdienst (Stufe 3 oder 4) in Betracht gezogen werden. Insbesondere sollte eine Überweisung in Betracht gezogen werden, wenn:

• Die Ursachen für Übergewicht und Adipositas müssen untersucht werden.

• Die Person hat komplexe Erkrankungen oder Bedürfnisse, die nicht angemessen durch verhaltensorientierte Gewichtsmanagementdienste bewältigt werden können (z. B. einige Menschen mit Lernschwierigkeiten).

• Ein weniger intensives Management war nicht erfolgreich.

• Möglicherweise sind spezielle Maßnahmen (wie eine sehr kalorienarme Ernährung) erforderlich.

• Ein chirurgischer Eingriff oder spezielle Medikamente zur Gewichtsreduktion werden in Betracht gezogen.

Ernährung und Bewegung¹

Streben Sie sowohl eine Ernährungsumstellung als auch die Aufnahme von Sport an. Eine Gewichtsabnahme ohne Bewegung ist sehr schwierig. Dies ist ein Grund für ein frühzeitiges Eingreifen, bevor die Bewegung durch krankhafte Fettleibigkeit, koronare Herzkrankheit, schwere COPD, schwere Arthrose oder andere Krankheiten, die körperliche Anstrengung verhindern, stark eingeschränkt wird. Bei der Ernährung sollte darauf geachtet werden, dass die Gesamtenergiezufuhr unter dem Energieverbrauch liegt; eine restriktive, unausgewogene Ernährung sollte jedoch vermieden werden. In früheren NICE-Leitlinien wurde ein Energiedefizit von 600 kcal pro Tag empfohlen.

Diät

• Das erste Problem kann darin bestehen, den Patienten davon zu überzeugen, dass er zu viel isst. Es ist wichtig, dem Patienten zu erklären, dass die Gleichung von Kalorienzufuhr und Kalorienabfuhr keine Ausnahme darstellt. Es kann hilfreich sein, den Patienten aufzufordern, ein Essenstagebuch zu führen, in dem alle eingenommenen Snacks und Getränke aufgeführt sind.

• Es gibt viele verschiedene Ansätze für Diäten; seien Sie flexibel, um den für Sie passenden Ansatz zu finden. Es gibt derzeit keine Beweise dafür, dass eine bestimmte Art von Diätprogramm wirksamer oder sicherer ist als eine andere.^{21 22}

• Studien legen nahe, dass NHS-Programme zur Gewichtsabnahme weniger wirksam sind als kommerzielle Programme.^{23 24}

• NICE empfiehlt, dass Diäten, die ein Energiedefizit aufrechterhalten, mit Unterstützung (z. B. durch einen Diätassistenten oder Ernährungsberater) angeboten werden.¹

• Vermeiden Sie es, restriktive Diäten mit unausgewogener Ernährung zu empfehlen, denn sie sind langfristig unwirksam und können schädlich sein.¹

• Betonen Sie die anderen gesundheitlichen Vorteile einer gesunden Ernährung, auch wenn sie nicht zu einer Gewichtsabnahme führt.

• Die NICE-Leitlinien aus dem Jahr 2025 enthalten keine Empfehlung für oder gegen intermittierende Fastenkuren, sondern empfehlen stattdessen weitere Forschung in diesem Bereich. Dies beruhte auf der Feststellung, dass die Studienlage zum intermittierenden Fasten relativ dürftig war; einige Ergebnisse zeigten eine Verbesserung, aber für die meisten war es unwirksam.

• Kalorienreduzierte und sehr kalorienreduzierte Diäten können eingesetzt werden, jedoch nur als Teil einer Mehrkomponentenstrategie im Rahmen eines spezialisierten Gewichtsmanagementdienstes. In beiden Fällen sollten sie ernährungsphysiologisch vollwertig sein und nicht länger als 12 Wochen durchgeführt werden.

• Eine kalorienarme Ernährung (800-1200 kcal pro Tag) kann für Menschen mit Übergewicht und Menschen mit Typ-2-Diabetes in Betracht gezogen werden.

• Sehr kalorienarme Diäten (unter 800 kcal pro Tag) sollten bei Menschen mit Fettleibigkeit nur im Rahmen einer Mehrkomponentenstrategie mit fachlicher klinischer Unterstützung eingesetzt werden, wenn eine schnelle Gewichtsabnahme erforderlich ist (z. B. vor einer Operation).

• Das langfristige Ziel ist eine ausgewogene, gesunde Ernährung.

Übung

• Wert der Übung - das ist mehr als nur die Kalorien, die während der Übung verbraucht werden. Sie erhöht den Grundumsatz, und nach einem anstrengenden Training ist der Stoffwechsel für die nächsten 36 Stunden angeregt. Es verringert das Risiko von Diabetes und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.²⁵ Außerdem hilft es den Menschen, sich selbst gut zu fühlen.

• Realistische Erwartungen - es kann sein, dass Menschen viele Jahre lang keinen Sport getrieben haben. Es ist wichtig, die Möglichkeiten zu erörtern, um etwas Geeignetes und Nachhaltiges zu finden. Es muss auch etwas sein, das dem Einzelnen Spaß macht, sonst wird er nicht durchhalten. Ein zu ehrgeiziges Programm ist zum Scheitern verurteilt. Ein unzureichendes Programm wird keinen Nutzen bringen. Siehe den separaten Artikel Körperliches Training.

• Expertenrat - In den Leitlinien wird empfohlen, dass Erwachsene dazu ermutigt werden sollten, sich an mindestens fünf Tagen in der Woche 30 Minuten lang mäßig intensiv zu bewegen, entweder in einer Sitzung oder in Abschnitten von 10 Minuten. Um Fettleibigkeit zu vermeiden, müssten die meisten Menschen täglich 45-60 Minuten mäßig intensive Bewegung betreiben, insbesondere wenn die Kalorienzufuhr nicht angepasst wird. Für diejenigen, die bereits fettleibig waren und abgenommen haben, werden 60-90 Minuten pro Tag empfohlen, um einen Rückfall zu vermeiden.

Verhaltensorientierte Interventionen

Verhaltenstherapeutische Maßnahmen erfordern die Unterstützung durch eine entsprechend ausgebildete Fachkraft. Zu den in früheren NICE-Leitlinien empfohlenen Strategien gehören:

• Selbstwahrnehmung von Verhalten und Fortschritt.

• Stimuluskontrolle.

• Zielsetzung.

• Verlangsamung der Essensmenge.

• Erforschung und Einbeziehung der sozialen Unterstützung.

• Lösung von Problemen.

• Durchsetzungsvermögen.

• Kognitive Umstrukturierung (Änderung der Gedanken).

• Verstärkung der Veränderungen.

• Strategien zur Rückfallverhütung.

• Strategien für den Umgang mit einer erneuten Gewichtszunahme.

Es gibt nur wenige Hinweise darauf, welche Essverhaltensweisen mit psychologischen Behandlungen angegangen und behoben werden können.²⁶ Für die Wirksamkeit traditioneller Verhaltenstherapien gibt es nur wenige Belege, obwohl sich die Einführung digitaler Technologien in diesem Bereich als vielversprechend erwiesen hat.²⁷

Pharmakologische Behandlung¹

Allgemeine Punkte

• Medikamente gegen Fettleibigkeit sollten in Erwägung gezogen werden, nachdem Diät, Verhaltensänderungen und Bewegung ausprobiert und bewertet wurden. Wenn das Gewicht des Patienten trotz dieser Maßnahmen ein Plateau erreicht hat oder wenn die Ziele nicht erreicht wurden, kann eine pharmakologische Behandlung in Betracht gezogen werden.

• Die medikamentöse Behandlung sollte mit einer kalorienreduzierten Ernährung und mehr körperlicher Bewegung einhergehen.

• Eine pharmakologische Behandlung kann eher dazu dienen, den Gewichtsverlust aufrechtzuerhalten, als ihn fortzusetzen.

• Vitamin- und Mineralstoffpräparate sollten in Betracht gezogen werden, insbesondere für gefährdete Gruppen wie ältere Menschen und Heranwachsende.

• Menschen mit Typ-2-Diabetes nehmen möglicherweise langsamer ab, und dies sollte entsprechend berücksichtigt werden.

• Es ist wichtig, die Nebenwirkungen regelmäßig zu überprüfen und die Ratschläge zur Lebensführung zu verstärken.

• Menschen, denen Medikamente gegen Fettleibigkeit abgesetzt werden, sollte Unterstützung angeboten werden, um die Gewichtsabnahme beizubehalten.

Orlistat^{28 29}

• Wirkung - Orlistat ist ein Lipasehemmer, der die Aufnahme von Nahrungsfett reduziert. Es verhindert die Aufnahme von etwa 30% des Nahrungsfetts.³⁰

• Wirksamkeit - Orlistat erhöht die Gewichtsabnahme im Vergleich zu Placebo erheblich, aber seine Wirksamkeit wird durch seine Nebenwirkungen eingeschränkt.³¹ Klinische Studien deuten auf eine mäßige Gewichtsabnahme im Vergleich zu Placebo hin - etwa 2-5 kg über ein Jahr. Auch das Gesamtcholesterin, das Verhältnis zwischen Gesamtcholesterin und Lipiden hoher Dichte sowie der systolische und diastolische Blutdruck sinken leicht, aber signifikant. Die meisten Patienten nehmen nach Beendigung der Behandlung wieder zu, aber Studien deuten darauf hin, dass es drei Jahre dauert, bis das in einem Jahr unter dem Medikament verlorene Gewicht wieder erreicht ist.

• Indikationen - Personen mit einem BMI von 28 ^kg/m2 oder mehr bei Vorliegen erheblicher Begleiterkrankungen (z. B. Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, Hyperlipidämie) ODER einem BMI von 30 ^kg/m2 oder mehr ohne Begleiterkrankungen.¹ Diese Personen sollten eine leicht hypokalorische, fettarme Diät einhalten.

• Verschreibung:

  • Verfügbarkeit: Dieses Medikament ist jetzt für Personen, die die oben genannten Kriterien erfüllen, rezeptfrei erhältlich (OTC). Die empfohlene rezeptfreie Dosis beträgt dreimal täglich 60 mg, und die Behandlung unter pharmazeutischer Betreuung sollte sechs Monate nicht überschreiten. Apotheker sollten bei jeder Anfrage den BMI des Patienten überprüfen.

  • Vorsicht: Die Absorption von fettlöslichen Vitaminen kann beeinträchtigt sein. Bei einer Langzeittherapie sollten die Spiegel von Vitamin A, D, E und Beta-Carotin überwacht und gegebenenfalls eine Supplementierung verordnet werden. Wenn Vitaminpräparate erforderlich sind, sollten diese mindestens zwei Stunden nach einer Orlistat-Dosis oder vor dem Schlafengehen eingenommen werden. Bei Frauen, die unter ausgeprägten gastrointestinalen Nebenwirkungen (z. B. Durchfall) leiden, kann eine zusätzliche Empfängnisverhütung erforderlich sein. Eine zugrunde liegende Nierenerkrankung kann zu Hyperoxalurie und Oxalatnephropathie führen.

  • Kontraindikationen: chronisches Malabsorptionssyndrom, Cholestase, Schwangerschaft und Stillen.

  • Wechselwirkungen: Ciclosporin (verringerte Bioverfügbarkeit), Acarbose (fehlende pharmakokinetische Daten), Amiodaron (verringerte Plasmakonzentrationen), Cumarine (verstärkte gerinnungshemmende Wirkung aufgrund verringerter Absorption von fettlöslichem Vitamin K), Antiepileptika (verringerte Absorption), Levothyroxin (mögliches Risiko einer Schilddrüsenunterfunktion), antiretrovirale Therapie (verringert die Absorption).³²

  • Häufige Probleme: Bauchbeschwerden/Dehnungsgefühl, flüssiger, öliger Stuhl, Harndrang und erhöhte Häufigkeit des Stuhlgangs, Blähungen - vor allem, wenn die Ernährung 2000 kcal/Tag enthält und fettreich ist. Weitere häufige Probleme sind Kopfschmerzen, Infektionen der oberen Atemwege und Hypoglykämie. Seltener treten Rektalschmerzen, Menstruationsunregelmäßigkeiten, Angstzustände und Müdigkeit auf.

  • Seltene Nebenwirkungen: seltene Berichte über Hepatitis und Cholelithiasis. Warnen Sie die Patienten, Orlistat abzusetzen und einen Arzt aufzusuchen, wenn Symptome wie Gelbsucht, Juckreiz, dunkler Urin oder Bauchschmerzen auftreten.

• Beginn der Einnahme - eine Tablette (120 mg) vor, während oder bis zu einer Stunde nach jeder Hauptmahlzeit verschreiben (eine Dosis sollte ausgelassen werden, wenn die Mahlzeit kein Fett enthält). Nicht mehr als drei Tabletten an einem Tag.

• Überwachung:

  • Kontrollieren Sie das Gewicht nach drei Monaten und nach sechs Monaten.

  • Überlegen Sie, ob eine Ergänzung mit Multivitaminen und Mineralien notwendig ist, vor allem wenn die Ernährung schlecht ist.

  • Erkundigen Sie sich insbesondere nach den Nebenwirkungen (vor allem im Magen-Darm-Bereich).

  • Prüfen Sie auf neue Medikamente und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.

• Beendigung der Behandlung - die Behandlung sollte nur dann über drei Monate hinaus fortgesetzt werden, wenn seit Beginn der Behandlung weitere 5 % des Körpergewichts abgenommen wurden (bei Typ-2-Diabetes kann diese Zielvorgabe lockerer gehandhabt werden). Die Entscheidung über eine medikamentöse Behandlung, die länger als 12 Monate dauert (in der Regel zur Gewichtserhaltung), sollte erst getroffen werden, nachdem die möglichen Vorteile und Einschränkungen mit dem Patienten besprochen wurden.

GLP-1-Agonisten

Sie wurden ursprünglich für die Behandlung von Typ-2-Diabetes entwickelt, finden aber zunehmend auch Anwendung bei der Behandlung von Fettleibigkeit, mit oder ohne Diabetes.

Die derzeit vom NICE für die Behandlung der Gewichtsabnahme zugelassenen GLP-1-Agonisten sind Tirzepatid,³³ Semaglutid,³⁴ und Liraglutid.³⁵

• Wirkung: GLP-1-Agonisten verstärken die Wirkung von Glucagon-like Peptide 1, einem vom Darm ausgeschiedenen Hormon, das die Insulinsekretion anregt. Bei der Behandlung von Fettleibigkeit reduzieren sie auch die Ablagerung von viszeralem Fett und erhöhen die Ablagerung von subkutanem Fett im unteren Körperbereich. Sie erhöhen auch das Sättigungsgefühl durch eine verringerte Magenentleerung und wirken möglicherweise auch auf den Hypothalamus, um das Hungergefühl zu verringern und das Sättigungsgefühl zu erhöhen.³⁶

• Effektivität: Die Studiendaten zeigen, dass GLP-1-Agonisten bei der Gewichtsabnahme wirksam sind. Bei Patienten ohne Diabetes führen GLP-1-Agonisten zu einer Gewichtsabnahme, die zwischen 6,1 und 17,4 % höher ist als die unter Placebo beobachtete.³⁶ Allerdings kann das Absetzen des GLP-1-Agonisten zu einer erneuten Gewichtszunahme führen.³⁷

• Indikationen: Die NICE-Kriterien unterscheiden sich leicht von Medikament zu Medikament. Sie lauten:¹

  • Tirzepatid: Erwachsene mit einem BMI von mindestens 35 ^kg/m2 und mindestens einer gewichtsbezogenen Komorbidität.

  • Semaglutid: Erwachsene mit mindestens einer gewichtsbezogenen Komorbidität und einem BMI von mindestens 35 ^kg/m2 oder einem anfänglichen BMI von 30,0 ^kg/m2 bis 34,9 ^kg/m2, die die Kriterien für eine Überweisung an einen spezialisierten Gewichtsmanagementdienst erfüllen.

  • Liraglutid: Erwachsene mit einem BMI von mindestens 35 ^kg/m2 und nicht-diabetischer Hyperglykämie sowie einem hohen Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen.

  • Diese Schwellenwerte sollten^für Menschen mit südasiatischem, chinesischem, sonstigem asiatischem, nahöstlichem, schwarzafrikanischem oder afrikanisch-karibischem ethnischen Hintergrund um 2,5 kg/m2 gesenkt werden.

• Verschreibung:

  • Verfügbarkeit: NICE empfiehlt, dass Semaglutid und Liraglutid nur in einem spezialisierten Gewichtsmanagementdienst für bis zu 2 Jahre als Teil einer multimodalen Intervention verschrieben werden.³⁴³⁵ NICE hat empfohlen, dass Tirzepatid in der Primärversorgung oder in einem spezialisierten Gewichtsmanagementdienst verschrieben werden kann, zusammen mit einer kalorienreduzierten Diät und erhöhter körperlicher Aktivität. NHS England hat jedoch eine schrittweise Einführung über 12 Jahre vereinbart, und zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Berichts war Tirzepatid für die Verschreibung in der Primärversorgung in den meisten ICBs nicht verfügbar.³³

  • Vorsichtsmaßnahmen: GLP-1 sollte bei Menschen mit einer Pankreatitis in der Vorgeschichte, bei Menschen mit diabetischer Retinopathie, die mit Insulin behandelt werden, und bei Menschen mit schwerer Herzinsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden.²⁸

  • Häufige Probleme: GLP-1-Agonisten verursachen häufig Magen-Darm-Beschwerden, einschließlich Übelkeit, Erbrechen, Durchfall und übermäßiges Aufstoßen. Sie können auch Schwindel, eine leichte Tachykardie, Kopfschmerzen, Nasopharyngitis, Rötungen an der Injektionsstelle oder Juckreiz verursachen.³⁶

  • Seltene Nebenwirkungen: GLP-1-Agonisten wurden mit einem erhöhten Risiko einer akuten Bauchspeicheldrüsenentzündung in Verbindung gebracht. Es kann auch ein erhöhtes Risiko für eine Gallenblasenerkrankung bestehen. Schwere Abstoßungsreaktionen an der Injektionsstelle oder Anaphylaxie können auftreten, sind aber selten.³⁶

• Einleitung: GLP-1s werden mit einer niedrigen Dosis begonnen und je nach Verträglichkeit langsam auf eine Zieldosis hochtitriert; Dosierungsanweisungen finden Sie in der Fachinformation.

• Beendigung der Behandlung: Liraglutid sollte abgesetzt werden, wenn nach 12 Wochen mit der Dosis von 3,0 mg/Tag ein Gewichtsverlust von weniger als 5 % zu verzeichnen ist. Erwägen Sie das Absetzen von Semaglutid, wenn der Gewichtsverlust nach 6 Monaten Behandlung weniger als 5 % beträgt. Tirzepatid sollte abgesetzt werden, wenn nach 6 Monaten mit der höchsten verträglichen Dosis ein Gewichtsverlust von weniger als 5 % zu verzeichnen ist.¹

Sibutramin (zurückgezogen)

• Wirkung: Es handelt sich um einen zentral wirkenden Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer, der die Sättigung fördert und den Energieverbrauch erhöht.³⁸ Seine Verwendung wurde im Vereinigten Königreich ausgesetzt, da man befürchtet, dass es das Risiko von Herzinfarkten und Schlaganfällen erhöht.³⁹ Einige Forscher sind der Ansicht, dass Sibutramin bei Patienten ohne kardiovaskuläre Vorerkrankungen dennoch eine sinnvolle Option sein könnte.⁴⁰

Rimonabant (zurückgezogen)⁴¹

• Rimonabant war ein selektiver Cannabinoid-1 (CB1)-Rezeptor-Antagonist, dessen Vermarktung nun ausgesetzt wurde. Die Europäische Arzneimittel-Agentur hat eine Überprüfung von Rimonabant (Acomplia®, ein Mittel zur Behandlung von Fettleibigkeit) abgeschlossen, nachdem Bedenken hinsichtlich seiner psychiatrischen Sicherheit aufgekommen waren - der Nutzen von Rimonabant überwiegt nicht die Risiken psychiatrischer Reaktionen im klinischen Einsatz.

Chirurgie ¹

In den NICE-Leitlinien von 2014 wird die Rolle der bariatrischen Chirurgie bei der Behandlung von Adipositas stärker betont. In den Leitlinien wird empfohlen, dass Erwachsene für eine Untersuchung auf bariatrische Chirurgie überwiesen werden sollten, wenn beide der folgenden Punkte erfüllt sind:

• BMI 40 ^kg/m2 oder mehr oder zwischen 35 ^kg/m2 und 40 ^kg/m2 mit anderen signifikanten Erkrankungen (z. B. Typ-2-Diabetes oder Bluthochdruck), die durch eine Gewichtsabnahme verbessert werden könnten.

• Die Person verpflichtet sich zu einer langfristigen Nachbetreuung. Dazu gehört eine mindestens zweijährige Nachbetreuung durch den Fachdienst.

Bei Personen mit einem BMI von 35 kg/m2^oder mehr, bei denen in den letzten 10 Jahren ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde, sollte eine beschleunigte Bewertung für eine bariatrische Operation vorgenommen werden. Sie kann auch für Menschen mit kürzlich diagnostiziertem Typ-2-Diabetes und einem BMI von 30-34,9 ^kg/m2 in Betracht gezogen werden.

Wie oben erwähnt, sollten die BMI-Schwellenwerte für Menschen mit südasiatischem, chinesischem, anderem asiatischem, nahöstlichem, schwarzafrikanischem oder afrikanisch-karibischem Hintergrund um 2,5 ^kg/m2 gesenkt werden.

Weitere Informationen finden Sie in dem separaten Artikel Bariatrische Chirurgie.

Alternative oder ergänzende Therapien

Eine Reihe solcher Therapien wurden als Mittel zur Lösung des Problems angepriesen und könnten für potenzielle Kunden sehr attraktiv sein. Für die meisten dieser Behandlungen gibt es jedoch keine Evidenzbasis. Eine Ausnahme bildet die Akupunktur. Literaturauswertungen deuten darauf hin, dass die Akupunktur einen Nutzen haben könnte, kommen aber zu dem Schluss, dass mehr Forschung erforderlich ist.⁴²

Nachbereitung

Wie bei jeder chronischen Krankheit muss eine Nachsorge organisiert werden. Das bedeutet, dass man sich für die Fortschritte des Patienten interessiert. Zu Beginn sind vierzehntägige bis monatliche Abstände angemessen, mit der Zeit werden die Intervalle länger; die Krankheit ist jedoch als chronisch zu behandeln. Die Nachsorge hängt von den durchgeführten Eingriffen ab; für Personen, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben, sind die Empfehlungen besonders streng und erfordern eine kontinuierliche fachliche Betreuung für zwei Jahre.

Adipositas ist eine chronische Krankheit, die ein Leben lang behandelt werden muss, da Rückfälle häufig sind. "Jo-Jo-Diäten, bei denen das Gewicht auf und ab geht, sind unerwünscht und ungesund.

Verweis¹¹

Ziehen Sie die Überweisung an einen auf Adipositas spezialisierten Dienst (Stufe 3) in Betracht, wenn:

• Es gibt tiefer liegende Ursachen, die untersucht werden müssen.

• Es bestehen komplexe Komorbiditäten oder Bedürfnisse, die in der Primär- oder Sekundärversorgung nicht behandelt werden können.

• Die konventionelle Behandlung hat in der Primär- oder Sekundärversorgung versagt.

• Möglicherweise sind spezielle Eingriffe erforderlich (z. B. eine sehr kalorienarme Diät oder eine Operation).

Prognose¹¹

Fettleibigkeit wird mit einer geringeren Lebenserwartung in Verbindung gebracht. Mit zunehmender Fettleibigkeit und früherem Erkrankungsalter steigt auch die Sterblichkeit. Für fettleibige Menschen ist jede Gewichtsabnahme von Vorteil, und je mehr, desto besser, denn die meisten Komplikationen der Fettleibigkeit lassen sich durch Gewichtsabnahme verringern. Allerdings sind die Aussichten traditionell eher schlecht. Viele Menschen, die einen Arzt wegen ihres Gewichts konsultiert haben, erreichen kaum eine Gewichtsabnahme, oder die Abnahme ist nur vorübergehend. Dennoch steht so viel auf dem Spiel, dass diejenigen, die es versuchen wollen, in jeder Hinsicht ermutigt werden sollten. Umfassende Änderungen der NICE-Leitlinien ermutigen zu einer radikaleren Behandlung als in der Vergangenheit, um die Prognose zu verbessern.¹

Die Zukunft

In den NICE-Leitlinien zur öffentlichen Gesundheit werden Strategien für alle gesellschaftlichen Gruppen zur Bewältigung des Problems dargelegt.¹

Das Problem der Fettleibigkeit muss durch ein breites Spektrum von Maßnahmen angegangen werden, die verschiedene Aspekte abdecken, die dazu beitragen. So sind Strategien im Bereich der öffentlichen Gesundheit mit Themen wie Stadtplanung, Planung von Verbrauchermärkten, Schulspeisung und Bewegungsprogrammen sowie guten Informationskampagnen verknüpft.

Eine wichtige Entwicklung der letzten Jahre ist die Verwendung von GLP-1-Agonisten zur Behandlung der Gewichtsabnahme. Die Rolle dieser Medikamente neben anderen Maßnahmen muss noch klar definiert werden, ebenso wie die Modalitäten für den Zugang zu diesen Medikamenten im NHS.