Steatohepatitis und Steatose

Was ist Steatose?

Steatose (Fettleber) ist eine Ansammlung von Fett in der Leber. Wenn dies mit einer Entzündung einhergeht, spricht man von einer Steatohepatitis.

Die Fettlebererkrankung wird unterteilt in:

• Alkoholbedingte Fettlebererkrankung.

• Nichtalkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD).

In practical terms, it is helpful to realise the only difference between the two is the alcohol . A threshold of <20 g of alcohol per day in women and <30 g in men is usually used to allow a diagnosis of NAFLD¹ .

Wenn eine Entzündung vorliegt, wird daraus eine nichtalkoholische Steatohepatitis (NASH), die zu einer Zirrhose und einem Leberzellkarzinom führen kann.

Die NAFLD geht mit Fettleibigkeit, abnormaler Glukosetoleranz und Dyslipidämie einher; sie wurde als hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms beschrieben¹ .

Die Priorität bei der Behandlung liegt in der Regel in der Änderung des Lebensstils und der Behandlung von kardiovaskulären und metabolischen Risikofaktoren, obwohl einige Patienten an einen Hepatologen überwiesen werden müssen, um eine Leberbiopsie zu erwägen.

Pathophysiologie²

Bei der Fettleber (Steatose) handelt es sich um eine Ansammlung von Triglyceriden und anderen Lipiden in den Hepatozyten. Dies ist die Folge eines gestörten Fettsäurestoffwechsels, der durch ein Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und -verbrennung, durch eine Schädigung der Mitochondrien (Alkohol), durch Insulinresistenz oder durch eine Beeinträchtigung der beteiligten Rezeptoren und Enzyme verursacht werden kann.

Steatose-Ätiologie

Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer Fettleber gehören^{3 4} :

• Merkmale des metabolischen Syndroms: Typ-2-Diabetes oder gestörte Glukosetoleranz, zentrale Fettleibigkeit, Dyslipidämie, erhöhter Blutdruck.

• Polyzystisches Ovarsyndrom.

• Alkoholexzesse.

• Hungern oder schneller Gewichtsverlust, auch nach einer Magenbypass-Operation (vermutlich aufgrund der plötzlichen Freisetzung freier Fettsäuren in den Blutkreislauf).

• Totale parenterale Ernährung und Refeeding-Syndrom.

• Hepatitis B und Hepatitis C; HIV.

• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom.

• Familienanamnese von NAFLD.

• Ethnische Zugehörigkeit - höheres Risiko bei Hispanoamerikanern und Asiaten, geringeres Risiko bei Schwarzen.

• Medikamente:
  

  • Amiodaron.

  • Tamoxifen.

  • Glucocorticoide.

  • Tetracyclin.

  • Östrogene.

  • Methotrexat.

  • Thallium.

• Metabolische Störungen:
  

  • Die Wilson-Krankheit.

  • Störungen der Glykogenspeicherung.

  • Abetalipoproteinämie und Hypobetalipoproteinämie.

  • Galaktosämie.

  • Hereditäre Fruktoseintoleranz.

  • Homocystinurie.

  • Die Refsum-Krankheit.

  • Systemischer Carnitinmangel.

  • Tyrosinämie

  • Weber-Christian-Krankheit.

Epidemiologie der Steatose

Die gemeldete Prävalenz variiert je nach untersuchtem Land, verwendeten Definitionen und Diagnosemethoden erheblich.¹ .

• In Europa wird die Prävalenz der NAFLD auf 20-30 % in der Allgemeinbevölkerung und 2,6-10 % in der pädiatrischen Bevölkerung geschätzt.³ .

• In Europa liegt die Prävalenz von NASH bei etwa 5 %.³ .

• Eine Fettleber entwickelt sich bei 46-90 % der starken Alkoholkonsumenten und bei bis zu 94 % der fettleibigen Personen.

• Die NAFLD ist in vielen Industrieländern die häufigste Ursache für abnorme LFTs.

• Die Häufigkeit von NAFLD und NASH bei Kindern und Jugendlichen steigt⁵ .

Steatose-Symptome

Geschichte

• Die meisten Patienten mit Steatose haben keine Symptome, obwohl viele Patienten mit Steatohepatitis bei direkter Befragung über anhaltende Müdigkeit, Unwohlsein oder Schmerzen im rechten oberen Quadranten berichten.

• Bei fortgeschrittener Erkrankung können Symptome einer Zirrhose wie Aszites, Ödeme und Gelbsucht auftreten.

• Die Präsentation erfolgt oft zufällig bei Routineuntersuchungen und Bluttests, bei denen abnorme LFTs (z. B. erhöhte Alanin-Transaminase) festgestellt werden.

Prüfung

• Hepatomegalie ist sehr häufig.

• Splenomegalie mit oder ohne portale Hypertension kann bei Zirrhose auftreten.

• Bei Patienten mit Leberzirrhose können Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung auftreten (Aszites, Ödeme, Spider Naevi).

Differentialdiagnose

• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

• Autoimmunhepatitis.

• Zöliakie.

• Zirrhose.

• Medikamenteninduzierte Hepatotoxizität.

• Hämochromatose.

• Virale Hepatitis in allen Formen.

• Hyperthyreose oder Hypothyreose.

• Primär biliäre Zirrhose.

• Primär sklerosierende Cholangitis.

• Vitamin-A-Toxizität.

• Die Wilson-Krankheit.

• Schwangerschaftsbedingte Lebererkrankungen.

Nachforschungen

Eine endgültige Diagnose kann nur durch eine Leberbiopsie und eine histopathologische Analyse gestellt werden.⁶ . Es werden Anstrengungen unternommen, um nicht-invasive Krankheitsmarker zu finden, die die Stadien der Fibrose, der Fibrose von NASH und der NASH von einfacher Steatose unterscheiden können^{6 7} . Derzeit gibt es jedoch außer der Leberbiopsie keine allgemein anerkannten Methoden.

Blutuntersuchungen

• LFTs: Ein leicht erhöhter ALT-Wert ist oft die erste Veränderung im Vergleich zum AST-Wert, die sich jedoch bei Fortschreiten der Krankheit umkehrt, und dann sinkt der ALT-Wert. Bis zu 50 % der Patienten können normale ALT- und AST-Werte haben.¹ .

• Weitere LFT-Veränderungen, wenn Alkohol die Ursache ist (erhöhte Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT)).

• Andere Bluttests sind Teil der Untersuchung auf assoziierte Ursachen³ :
  

  • Nüchternlipide (in der Regel erhöht).

  • Nüchtern-Glukose.

  • FBC.

  • Virale Studien (Hepatitis).

  • Studien über Eisen.

  • Caeruloplasmin.

  • Autoimmununtersuchungen (ANA, ASMA können bei NASH erhöht sein).

Nicht-invasive Scoring-Systeme⁸

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Verwendung der folgenden nicht-invasiven Scoring-Systeme zur Bewertung des Risikos einer fortgeschrittenen Leberfibrose bei Patienten mit NAFLD:

• NAFLD-Fibrose-Score (NFS) - ein Wert von mehr als minus 1,455 deutet auf eine fortgeschrittene Fibrose hin

• Fibrosis-4 (Fib-4) - ein Wert von mehr als 2,67 deutet auf eine fortgeschrittene Fibrose hin

• Erweiterter Leberfibrosetest (ELF) - ein Ergebnis von 10,51 oder mehr deutet auf eine fortgeschrittene Fibrose hin

Die NFS- und Fib-4-Scores können in der Primärversorgung berechnet werden, wenn genügend Daten zur Verfügung stehen. Die benötigten Daten variieren leicht zwischen den einzelnen Tests, können aber Transaminasenwerte, BMI, Blutplättchen, Albumin und Alter umfassen. Der ELF-Score ist ein Algorithmus, der eine Laboreingabe erfordert und derzeit nicht in allen Gebieten des Vereinigten Königreichs verfügbar ist.

Diagnostische Bildgebung

Diese Techniken können zur Bestimmung von Ausmaß und Verlauf der Krankheit eingesetzt werden. Die Steatohepatitis ist in der Regel diffus, während die Steatose fokal oder diffus sein kann:

• Ultraschall:
  

  • Zeigt ein hyper-echogenes, helles Bild.

  • Ultraschall hat eine gewisse diagnostische Genauigkeit beim Nachweis von Steatose, ist aber nicht gut geeignet, um NASH und Fibrose innerhalb der NAFLD zu unterscheiden.⁷ .

• Zur Überwachung des Krankheitsverlaufs kann eine Computertomographie hilfreich sein.

• Eine MRT-Untersuchung kann zum Ausschluss einer Fettinfiltration sowie zum Nachweis von Verlauf und Ausmaß dieser und anderer Lebererkrankungen eingesetzt werden (in Verbindung mit Phasenkontrastbildgebung).

• Der FibroScan ist ein nicht-invasives medizinisches Gerät, das die Leberfibrose und -zirrhose durch Messung des Grades der Lebersteifigkeit beurteilt. Es wird häufig in der Sekundärversorgung eingesetzt - in einem NICE-Briefing aus dem Jahr 2020 wird darauf hingewiesen, dass der Einsatz in der Primärversorgung eine beträchtliche Anzahl von Überweisungen einsparen kann, dass dies aber auch Auswirkungen auf die Ressourcen hat. Die Kosten für ein FibroScan-Gerät belaufen sich beispielsweise auf 30.000 bis 70.000 Pfund, für die Anwendung ist eine Schulung (einen halben Tag) erforderlich, und etwa die ersten 50 Anwendungen sollten von einem kompetenten Anwender überwacht werden.⁹ .

Leberbiopsie

• Dies ist der einzige definitive Test. Er wird durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen, andere Ursachen auszuschließen, das Ausmaß zu beurteilen und die Prognose vorherzusagen.

• Der Schweregrad kann wie folgt bewertet werden¹⁰ .

Behandlung und Management der Steatose^{8 11}

Dies hängt von der jeweiligen Diagnose ab.

• Eine alkoholbedingte Fettleber wird durch Abstinenz und eine angemessene Ernährung behandelt. Die Abstinenz kann die alkoholbedingte Steatose rückgängig machen.

• Die Behandlung zielt weitgehend auf die Ursache der Steatose und Steatohepatitis ab.

• Das Hauptaugenmerk der Behandlung liegt auf der Gewichtsabnahme (1 bis 2 Pfund pro Woche) und der Kontrolle der Begleiterkrankungen (Blutdruck, Diabetes und Lipide).

Im Vereinigten Königreich sind derzeit keine Medikamente für NASH zugelassen. In den Richtlinien der USA wird die Verwendung von Vitamin E bei NASH empfohlen (da es einige Hinweise darauf gibt, dass es die Histologie verbessern kann) und die Verwendung von Pioglitazon in Betracht gezogen¹² .

Da die Steatose so häufig vorkommt, ist es nicht ungewöhnlich, dass der Hausarzt mit Merkmalen konfrontiert wird, die auf diese Diagnose hindeuten, und daher ist es notwendig, dass er sie kurz und bündig beurteilt und behandelt.^{13 14}

Eine 10-minütige Beratung über NAFLD¹⁵

Weitere Einzelheiten

Diät

• Wichtig ist ein allmählicher Gewichtsverlust (etwa 1-2 Pfund pro Woche).

• Eine mediterrane Ernährung kann das Leberfett reduzieren, auch wenn kein Gewichtsverlust eintritt.

• Wasser sollte anstelle von zuckergesüßten Getränken empfohlen werden.

• Bei allen Arten von Steatose und Steatohepatitis wird Alkoholabstinenz empfohlen.

• Ein vernünftiges Ziel wäre ein Verlust von 5-10 % des Körpergewichts über sechs Monate.

Übung

• Bewegung in Verbindung mit einer Diät erhöht die Muskelmasse und steigert die Insulinempfindlichkeit.

• Die Verbesserung der kardiovaskulären Fitness und des Krafttrainings sollte NASH verbessern, aber es gibt noch keine randomisierten Studien, die bestätigen, dass dies in der Praxis funktioniert (die Logik ist, dass dies hilft, die zugrunde liegenden Störungen umzukehren).

• Streben Sie ein mäßig intensives Bewegungstraining von 150-200 Minuten pro Woche an, aufgeteilt in 3-5 Einheiten.

Drogen

• Derzeit laufen Studien zur Bewertung von Lipidsenkern und Medikamenten, die die Insulinsensitivität erhöhen.

• Histologische und biochemische Verbesserungen wurden mit Thiazolidindionen, Metformin (radiologische und biochemische Verbesserung), Gemfibrozil (keine histologischen Daten), Atorvastatin und Obeticholsäure erzielt.

• Orlistat verbessert die histologischen und biochemischen Werte, aber die Studien sind bisher nur von kurzer Dauer.

Chirurgie

• Die bariatrische Chirurgie kann zu histologischen und biochemischen Verbesserungen bei NASH führen.

• Neuere Studien haben keine Verschlechterung der Leberfunktion gezeigt, wie sie in früheren Studien zur Bypass-Operation (z. B. Magenbypass mit Roux-en-Y) bei NASH beobachtet wurde.

Verweis

• Möglicherweise ist eine Überweisung an einen Hepatologen für das Staging und die Prognose erforderlich (in der Regel ist eine Leberbiopsie erforderlich).

• Kann zum Ausschluss einer alkoholbedingten Lebererkrankung, einer Hämochromatose, einer Autoimmunhepatitis oder bei Zweifeln an der Diagnose oder Ursache erforderlich sein.

• Bei Komplikationen wie Leberzirrhose oder Leberversagen muss ein Gastroenterologe oder Hepatologe aufgesucht werden.

Nachbereitung

• Alle Patienten mit einer chronischen Lebererkrankung oder mit dem Risiko eines Fortschreitens der Erkrankung sollten weiter beobachtet werden. Die Nachsorge durch den Hausarzt ist angemessen. Die Nachsorge sollte darauf abzielen, ein Fortschreiten der Erkrankung zu erkennen (Anzeichen einer Lebererkrankung, abnorme Blutwerte, Entwicklung von Symptomen).

• Die Aufklärung der Patienten sollte ein kontinuierlicher Prozess sein. Dazu gehört auch der Verzicht auf Alkohol und hepatotoxische Medikamente.

• Die Förderung einer allmählichen Gewichtsabnahme und einer Steigerung der körperlichen Aktivität sollte fortgesetzt werden.

Komplikationen

• Wie jede chronische Lebererkrankung kann auch die Steatohepatitis zu Zirrhose und Leberversagen führen.

• Das Fortschreiten der Zirrhose wird beschleunigt, wenn eine alkoholische Lebererkrankung oder eine andere Form der Lebererkrankung (z. B. eine chronische Virushepatitis) vorliegt. Eine unzureichende Kontrolle der Hyperlipidämie oder des Diabetes beschleunigt ebenfalls das Fortschreiten der Fibrose.

• Leberkrebs kann mit der gleichen Geschwindigkeit auftreten wie andere Formen von Lebererkrankungen.

Prognose¹

Die Prognose hängt vom Stadium der Erkrankung ab.

Steatose

• Hat eine gute Prognose bei Abstinenz und allmählicher Gewichtsabnahme.

• Zirrhose entwickelt sich bei bis zu 4 % der Menschen im Laufe von 10-20 Jahren¹⁶ .

• Zentrale Adipositas und Insulinresistenz sind Risikofaktoren für Diabetes mellitus sowie für Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen.

Steatohepatitis

• 10-12 % der Patienten werden innerhalb von acht Jahren eine Zirrhose entwickeln¹⁵ . Dies entspricht in etwa der Rate des Fortschreitens einer Zirrhose bei alkoholbedingten Lebererkrankungen.

Prävention von Steatose

Es könnte möglich sein, Steatohepatitis zu verhindern, indem man Patienten mit Steatose-Risiko aktiv untersucht und sie über Ernährung, Bewegung und Alkohol aufklärt.¹⁷ .

Tipps für die Praxis

• Eine Fettleber ist kein völlig harmloser Zustand.

• Risikopatienten sollten identifiziert und auf Lebererkrankungen (insbesondere Steatose und Steatohepatitis) untersucht werden. Dazu gehören Anamnese, Untersuchung und Bluttests, die jedoch weitere Untersuchungen nach sich ziehen können, wenn die Ergebnisse abnormal sind oder das Risiko einer Lebererkrankung hoch ist.

• Alle Patienten, bei denen das Risiko einer Steatose oder Steatohepatitis besteht, sollten über die Erkrankung (Ursachen, Behandlung, Vorbeugung und Nachsorge) aufgeklärt werden.

• Patienten mit Steatose oder Steatohepatitis sollten angemessen behandelt, aufgeklärt und in einigen Fällen überwiesen werden.

• Achten Sie bei Risikogruppen selbst auf geringfügige Anomalien der Leberfunktion.