Was ist Steatose?

Steatose (Fettleber) ist eine Ansammlung von Fett in der Leber. Wenn dies fortschreitet und mit Entzündungen einhergeht, spricht man von Steatohepatitis.

Die Fettlebererkrankung wird unterteilt in:

• Alkoholbedingte Fettlebererkrankung.

• Nicht-alkoholische Fettlebererkrankung (NAFLD).

In praktischen Begriffen ist es hilfreich zu erkennen, dass der einzige Unterschied zwischen den beiden der Alkohol ist. Ein Schwellenwert von <20 g Alkohol pro Tag bei Frauen und <30 g bei Männern wird normalerweise verwendet, um eine Diagnose von NAFLD zu ermöglichen¹ .

Wenn eine Entzündung vorliegt, wird dies zu nicht-alkoholischer Steatohepatitis (NASH), die zu Zirrhose und hepatozellulärem Karzinom fortschreiten kann.

NAFLD ist mit Fettleibigkeit, abnormer Glukosetoleranz und Dyslipidämie verbunden; es wird als die hepatische Manifestation des metabolischen Syndroms beschrieben¹ .

Die Priorität im Management liegt in der Regel auf der Änderung des Lebensstils und der Behandlung von kardiovaskulären und metabolischen Risikofaktoren, obwohl einige Patienten eine Überweisung an einen Hepatologen zur Erwägung einer Leberbiopsie benötigen.

Fettleber (Steatose) beinhaltet die Ansammlung von Triglyceriden und anderen Lipiden in Hepatozyten. Dies ist das Ergebnis eines defekten Fettsäurestoffwechsels, der durch ein Ungleichgewicht zwischen Energieaufnahme und -verbrennung, durch mitochondriale Schäden (Alkohol), durch Insulinresistenz oder durch Beeinträchtigung der beteiligten Rezeptoren und Enzyme verursacht werden kann.

Risikofaktoren für die Entwicklung einer Fettleber sind^{3 4} :

• Merkmale des metabolischen Syndroms: Typ-2-Diabetes oder gestörte Glukosetoleranz, zentrale Adipositas, Dyslipidämie, erhöhter Blutdruck.

• Polyzystisches Ovarialsyndrom.

• Alkoholexzess.

• Hunger oder schneller Gewichtsverlust, einschließlich nach einer Magenbypass-Operation (vermutlich aufgrund der plötzlichen Freisetzung von freien Fettsäuren in den Blutkreislauf).

• Totale parenterale Ernährung und Refeeding-Syndrom.

• Hepatitis B und Hepatitis C; HIV.

• Obstruktives Schlafapnoe-Syndrom.

• Familiäre Vorgeschichte von NAFLD.

• Ethnizität - höheres Risiko bei hispanischen und asiatischen Menschen, geringeres Risiko bei schwarzen Menschen.

• Medikation:
  

  • Amiodaron.

  • Tamoxifen.

  • Glukokortikoide.

  • Tetracycline.

  • Östrogene.

  • Methotrexat.

  • Thallium.

• Metabolic disorders:
  

  • Morbus Wilson.

  • Glykogenspeicherkrankheiten.

  • Abetalipoproteinämie und Hypobetalipoproteinämie.

  • Galaktosämie.

  • Hereditary fructose intolerance.

  • Homocystinurie.

  • Refsum-Krankheit.

  • Systemischer Carnitinmangel.

  • Tyrosinämie

  • Weber-Christian-Krankheit.

Es gibt eine große Variation in der berichteten Prävalenz, abhängig vom untersuchten Land, den verwendeten Definitionen und diagnostischen Methoden¹ .

• In Europa wird die Prävalenz von NAFLD auf 20-30% in der Allgemeinbevölkerung und 2,6-10% in der pädiatrischen Bevölkerung geschätzt³ .

• In Europa beträgt die Prävalenz von NASH ungefähr 5%³ .

• Eine Fettleber entwickelt sich bei 46-90% der starken Alkoholtrinker und bei bis zu 94% der fettleibigen Personen.

• NAFLD ist die häufigste Ursache für abnormale Leberfunktionstests in vielen Industrieländern.

• Die Inzidenz von NAFLD und NASH steigt bei Kindern und Jugendlichen⁵ .

Anamnese

• Die Mehrheit der Patienten mit Steatose hat keine Symptome, obwohl bei direkter Befragung viele Patienten mit Steatohepatitis über anhaltende Müdigkeit, Unwohlsein oder Schmerzen im rechten oberen Quadranten berichten.

• Fortgeschrittene Erkrankungen können sich mit Symptomen einer Zirrhose wie Aszites, Ödeme und Gelbsucht präsentieren.

• Die Präsentation erfolgt oft zufällig durch routinemäßige medizinische Untersuchungen und Bluttests, die abnormale Leberfunktionstests (zum Beispiel erhöhte Alanin-Transaminase) aufdecken.

Untersuchung

• Hepatomegalie ist sehr häufig.

• Splenomegalie mit oder ohne portale Hypertension kann bei Zirrhose auftreten.

• Anzeichen einer chronischen Lebererkrankung können bei Patienten mit Zirrhose (Aszites, Ödeme, Spider-Naevi) beobachtet werden.

• Alpha-1-Antitrypsin-Mangel.

• Autoimmune Hepatitis.

• Zöliakie.

• Leberzirrhose.

• Arzneimittelinduzierte Hepatotoxizität.

• Hämochromatose.

• Virale Hepatitis in allen Formen.

• Hyperthyreose oder Hypothyreose.

• Primäre biliäre Zirrhose.

• Primär sklerosierende Cholangitis.

• Vitamin-A-Toxizität.

• Morbus Wilson.

• Schwangerschaftsbedingte Lebererkrankung.

Eine definitive Diagnose kann nur durch Leberbiopsie und histopathologische Analyse gestellt werden⁶ . Efforts are being made to find non-invasive markers of disease, which can distinguish the stages of fibrosis, fibrosis from NASH and NASH from simple steatosis^{6 7} . However, there are no widely accepted methods at this time other than liver biopsy.

Bluttests

• Leberfunktionstests: Leicht erhöhte ALT ist oft die erste Veränderung im Vergleich zu AST, aber dies neigt dazu, sich umzukehren, wenn die Krankheit fortschreitet, und dann fällt ALT. Bis zu 50% der Patienten können normale ALT- und AST-Werte haben¹ .

• Weitere LFT-Änderungen, wenn Alkohol die Ursache ist (erhöhte Gamma-Glutamyl-Transpeptidase (GGT)).

• Andere Bluttests sind Teil der Untersuchung für assoziierte Ursachen³ :
  

  • Nüchternlipide (normalerweise erhöht).

  • Nüchternglukose.

  • BBK.

  • Virale Studien (Hepatitis).

  • Eisenstudien.

  • Caeruloplasmin.

  • Autoimmununtersuchungen (ANA, ASMA können bei NASH erhöht sein).

Nicht-invasive Bewertungssysteme⁸

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt die Verwendung der folgenden nicht-invasiven Bewertungssysteme zur Einschätzung des Risikos einer fortgeschrittenen Leberfibrose bei Patienten mit NAFLD:

• NAFLD-Fibrose-Score (NFS) - a score greater than minus 1.455 suggests advanced fibrosis

• Fibrose-4 (Fib-4) - a score of greater than 2.67 suggests advanced fibrosis

• Test für fortgeschrittene Leberfibrose (ELF) - ein Wert von 10,51 oder höher deutet auf fortgeschrittene Fibrose hin

Die NFS- und Fib-4-Werte können in der Primärversorgung berechnet werden, wenn ausreichend Daten vorliegen - die benötigten Daten variieren leicht zwischen den Tests, können jedoch Transaminasewerte, BMI, Thrombozyten, Albumin und Alter umfassen. Der ELF-Wert ist ein Algorithmus, der Laboreingaben erfordert und derzeit nicht in allen Regionen des Vereinigten Königreichs verfügbar ist.

Diagnostische Bildgebung

Diese Techniken können verwendet werden, um das Ausmaß und den Verlauf der Krankheit zu bestimmen. Steatohepatitis ist normalerweise diffus, während Steatose fokal oder diffus sein kann:

• Ultraschall:
  

  • Zeigt ein hyperechogenes, helles Bild.

  • Ultraschall hat eine gewisse diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von Steatose, ist jedoch nicht gut darin, NASH und Fibrose innerhalb von NAFLD zu unterscheiden⁷ .

• CT-Scans können hilfreich sein, um den Krankheitsverlauf zu überwachen.

• Ein MRT-Scan kann verwendet werden, um eine Fettinfiltration sowie den Verlauf und das Ausmaß dieser und anderer Lebererkrankungen auszuschließen (verwendet mit Phasenkontrastbildgebung).

• Der FibroScan ist ein nicht-invasives medizinisches Gerät, das Leberfibrose und -zirrhose durch Messung des Lebersteifigkeitsgrades bewertet. Es wird umfassend in der Sekundärversorgung eingesetzt - der NICE-Bericht 2020 stellte fest, dass der Einsatz in der Primärversorgung eine erhebliche Anzahl von Überweisungen einsparen könnte, jedoch gibt es Ressourcenimplikationen. Zum Beispiel kostet ein FibroScan-Gerät zwischen 30.000 und 70.000 £, eine Schulung (ein halber Tag) für die Nutzung ist erforderlich und die ersten 50 Anwendungen sollten von einem kompetenten Benutzer überwacht werden⁹ .

Leberbiopsie

• Dies ist der einzige definitive Test. Er wird durchgeführt, um die Diagnose zu bestätigen, andere Ursachen auszuschließen, das Ausmaß zu beurteilen und die Prognose vorherzusagen.

• Schweregrad kann bewertet werden¹⁰ .

Dies hängt von der spezifischen Diagnose ab.

• Alkoholbedingte Fettleber wird durch Abstinenz und eine angemessene Ernährung behandelt. Abstinenz kann alkoholbedingte Steatose rückgängig machen.

• Die Behandlung zielt hauptsächlich auf die Ursache der Steatose und Steatohepatitis ab.

• Die Grundlage der Behandlung ist Gewichtsverlust (1-2 Pfund pro Woche), wo angebracht, und die Kontrolle von Begleiterkrankungen (Blutdruck, Diabetes und Lipide).

Derzeit sind im Vereinigten Königreich keine Medikamente für NASH zugelassen. Die US-amerikanischen Richtlinien empfehlen die Verwendung von Vitamin E für NASH (da es einige Hinweise darauf gibt, dass es die Histologie verbessern kann) und die Erwägung der Verwendung von Pioglitazon¹² .

Da Steatose so häufig ist, wird es für Hausärzte nicht ungewöhnlich sein, mit Merkmalen konfrontiert zu werden, die auf diese Diagnose hindeuten, und daher besteht die Notwendigkeit einer prägnanten Bewertung und Behandlung.^{13 14}

Eine 10-minütige Beratung zu NAFLD¹⁵

Weitere Details

Ernährung

• Allmählicher Gewichtsverlust ist wichtig (ungefähr 0,5-1 Kilogramm pro Woche).

• Eine mediterrane Ernährung kann Leberfett reduzieren, selbst wenn kein Gewichtsverlust eintritt.

• Wasser sollte anstelle von zuckerhaltigen Getränken empfohlen werden.

• Alkoholverzicht wird für alle Arten von Steatose und Steatohepatitis empfohlen.

• Ein vernünftiges Ziel wäre ein Gewichtsverlust von 5-10% des Körpergewichts über sechs Monate.

Bewegung

• Bewegung mit Diät erhöht die Muskelmasse und verbessert die Insulinsensitivität.

• Die Verbesserung der kardiovaskulären Fitness und des Krafttrainings sollte NASH verbessern, aber bisher gibt es keine randomisierten Studien, die bestätigen, dass dies in der Praxis funktioniert (die Logik dahinter ist, dass dies hilft, die zugrunde liegenden Störungen umzukehren).

• Streben Sie ein moderates Intensitätstraining von 150-200 Minuten pro Woche an, aufgeteilt in 3-5 Sitzungen.

Medikamente

• Studien sind im Gange, um lipidsenkende Mittel und Medikamente, die Insulinsensibilisatoren sind, zu bewerten.

• Verbesserungen histologisch und biochemisch wurden mit Thiazolidindionen, Metformin (radiologische und biochemische Verbesserung), Gemfibrozil (keine histologischen Daten), Atorvastatin und Obeticholsäure gezeigt.

• Orlistat verbessert histologische und biochemische Verbesserungen, aber die Studien sind bisher nur kurzfristig.

Operation

• Bariatrische Chirurgie kann histologische und biochemische Verbesserungen bei NASH bewirken.

• Neuere Studien haben keine Verschlechterung der Leberfunktion gezeigt, die in früheren Studien zur Bypass-Operation (zum Beispiel Magenbypass mit Roux-en-Y) bei NASH beobachtet wurde.

Überweisung

• Könnte für die Stadieneinteilung und Prognose einen Hepatologen benötigen (eine Leberbiopsie ist in der Regel weiterhin erforderlich).

• Es kann notwendig sein, alkoholbedingte Lebererkrankungen, Hämochromatose, Autoimmunhepatitis auszuschließen oder wenn Zweifel an der Diagnose oder Ursache bestehen.

• Ein Besuch bei einem Gastroenterologen oder Hepatologen ist bei Komplikationen wie Zirrhose oder Leberversagen zwingend erforderlich.

Nachsorge

• Alle Patienten mit chronischer Lebererkrankung oder Risiko einer Krankheitsprogression sollten nachverfolgt werden. Eine Nachsorge beim Hausarzt ist angemessen. Die Nachsorge sollte darauf abzielen, jegliche Krankheitsprogression zu erkennen (Anzeichen einer Lebererkrankung, abnormale Blutwerte, Entwicklung von Symptomen).

• Die Aufklärung der Patienten sollte ein fortlaufender Prozess sein. Der Verzicht auf Alkohol und hepatotoxische Medikamente sollte Teil davon sein.

• Die Förderung eines allmählichen Gewichtsverlusts und einer Zunahme der Bewegung sollte fortgesetzt werden.

• Steatohepatitis can progress to Leberzirrhose und Leberversagen just like any chronic liver disease.

• Progression to cirrhosis is more rapid when there is alcoholic liver disease or, indeed, any form of concomitant liver disease (for example, chronische Virushepatitis). Poor control of Hyperlipidämie oder Diabetes will also accelerate progression of fibrosis.

• Leberkrebs can occur at the same rate as with other forms of liver disease.

Die Prognose hängt vom Krankheitsstadium ab.

Steatose

• Hat eine gute Prognose bei Abstinenz und allmählichem Gewichtsverlust.

• Zirrhose entwickelt sich bei bis zu 4% der Menschen über 10-20 Jahre¹⁶ .

• Zentrale Adipositas und Insulinresistenz sind Risikofaktoren für Diabetes mellitus sowie für kardiovaskuläre und renale Erkrankungen.

Steatohepatitis

• 10-12% der Patienten werden innerhalb von acht Jahren eine Zirrhose entwickeln¹⁵ . This is similar to the rate of progress towards cirrhosis in alcohol-related liver disease.

Es könnte möglich sein, Steatohepatitis zu verhindern, indem man aktiv nach Patienten mit Risiko für Steatose sucht und sie über Ernährung, Bewegung und Alkohol aufklärt¹⁷ .

• Fettleber ist keine völlig harmlose Erkrankung.

• Gefährdete Patienten sollten identifiziert und auf Lebererkrankungen (insbesondere Steatose und Steatohepatitis) untersucht werden. Dies umfasst Anamnese, Untersuchung und Bluttests, kann jedoch weitere Untersuchungen erfordern, wenn die Ergebnisse abnormal sind oder das Risiko einer Lebererkrankung hoch ist.

• Alle Patienten, die ein Risiko für Steatose oder Steatohepatitis haben, sollten über die Erkrankung (Ursachen, Behandlung, Prävention und Nachsorge) aufgeklärt werden.

• Patienten mit Steatose oder Steatohepatitis sollten angemessen behandelt, aufgeklärt und in einigen Fällen überwiesen werden.

• Achten Sie auf selbst geringfügige Anomalien der Leberfunktion in Risikogruppen.