Glomerulonephritis

Was ist Glomerulonephritis?

Die Glomerulonephritis umfasst eine Reihe von immunvermittelten Erkrankungen, die zu Entzündungen im Glomerulus und anderen Kompartimenten der Niere führen.¹

Die Glomerulonephritis entsteht durch eine Vielzahl von Immun- und Entzündungsmechanismen. Sie wird häufig als primär bezeichnet, wenn keine andere Erkrankung vorliegt, oder als sekundär, wenn die glomeruläre Beteiligung Teil einer systemischen Erkrankung ist - z. B. systemischer Lupus erythematodes (SLE), Polyarteritis nodosa. Die primäre Glomerulonephritis kann nach dem klinischen Syndrom, dem histopathologischen Erscheinungsbild oder der zugrunde liegenden Ätiologie klassifiziert werden. Es gibt keine direkte Korrelation zwischen dem klinischen Syndrom und der pathologischen Beschreibung. Glomerulonephritiden können sein:

• Minimale Veränderung.

• Diffus: alle Glomeruli sind betroffen.

• Fokal: nur ein Teil der Glomeruli ist betroffen.

• Segmental: nur Teile eines betroffenen Glomerulus sind betroffen.

Viele Fälle von Glomerulonephritis führen zu einer leichten, asymptomatischen Erkrankung, die nicht diagnostiziert wird.²

Histologische Muster

Die übliche pathologische Klassifizierung hängt von der Lichtmikroskopie ab, aber Immunfluoreszenz- und Elektronenmikroskopie liefern zusätzliche Informationen und können Hinweise auf die Ätiologie geben.³

Minimale Veränderung Krankheit⁴

• Die Lichtmikroskopie ist praktisch normal, aber die Elektronenmikroskopie zeigt eine weit verbreitete Fusion der epithelialen Zellfußfortsätze an der Außenseite der glomerulären Basalmembran. Die Immunfluoreszenz ist in der Regel negativ.

• Am häufigsten tritt sie bei Kindern im Alter von über 1 Jahr auf. Nach der Pubertät nimmt die Häufigkeit drastisch ab. Es macht 70-90 % der Fälle des nephrotischen Syndroms bei Kindern und etwa 15 % der Fälle bei Erwachsenen aus.

• Klinische Merkmale: nephrotisches Syndrom mit selektiver Proteinurie; normale Nierenfunktion, normaler Blutdruck, normale Komplementwerte; erhöhtes Risiko für Infektionen, insbesondere Harnwegsinfektionen und Pneumokokkenperitonitis (daher prophylaktische Penicillin-Gabe bei Ödemen).

• Assoziiert mit Atopie bei Kindern, insbesondere bei HLA-DR7-positiven Kindern.

• Kann auch mit der zugrunde liegenden Hodgkin-Krankheit bei Erwachsenen zusammenhängen.

• Spricht in der Regel auf eine Behandlung mit hochdosiertem Prednisolon an, doch kommt es häufig zu Rückfällen.

• Die schubförmige Erkrankung kann nach einer Behandlung mit Prednisolon und Cyclophosphamid oder Ciclosporin in Remission gehen.

• Ein Drittel der Patienten hat einen einzigen Schub, ein Drittel entwickelt gelegentliche Schübe und ein Drittel hat häufige Schübe, die vor dem Erwachsenenalter aufhören.

• Der Einsatz von Anti-CD20-Antikörpern hat bei einigen Patienten zu einer langfristigen Remission ohne Therapie geführt.

• Eine minimale Veränderung der Krankheit führt nicht zu einer chronischen Nierenerkrankung im Endstadium.

Fokale segmentale Glomerulosklerose^{5 6}

• Einige der Glomeruli weisen segmentale Vernarbungen auf, zusammen mit einer Fußfortsatzfusion wie bei der Minimal Change Disease.

• Eine häufige Ursache des nephrotischen Syndroms bei älteren Kindern und jüngeren Erwachsenen; es kann mit Hämaturie, Bluthochdruck und eingeschränkter Nierenfunktion einhergehen.

• Bis zu 80 % der Kinder mit primärer Erkrankung sind resistent gegen eine Behandlung mit Steroiden. Bleibt dies erfolglos, können einige Patienten auf die zusätzliche Gabe von Cyclophosphamid, Ciclosporin, Tacrolimus, Mycophenolatmofetil (MMF), Mizoribin oder Leflunomid ansprechen.

• Ein großer Teil der steroidresistenten Patienten entwickelt eine Nierenerkrankung im Endstadium.

• Eine Variante, die als "kollabierende Glomerulopathie" bekannt ist, wird mit einer HIV-Infektion in Verbindung gebracht.⁷

Membranöse Nephropathie⁸

• Es kommt zu einer weit verbreiteten Verdickung der glomerulären Basalmembran.

• Die Immunfluoreszenz zeigt granuläre Ablagerungen von Immunglobulin und Komplement.

• In den meisten Fällen handelt es sich um eine idiopathische Erkrankung, die aber auch durch SLE, Hepatitis B, bösartige Erkrankungen oder die Verwendung von Gold oder Penicillamin ausgelöst werden kann.

• Sie ist bei Männern häufiger anzutreffen.

• Sie ist eine relativ häufige Ursache des nephrotischen Syndroms bei Erwachsenen. Es kann mit Proteinurie oder nephritischem Syndrom und Bluthochdruck auftreten. Hämaturie ist selten.

• Ein Drittel der Patienten spricht auf eine konservative Behandlung mit Diuretika, Statinen, ACE-Hemmern oder Angiotensin-Rezeptorblockern, systemischen Antikoagulanzien (neuere direkte orale Antikoagulanzien oder Vitamin-K-Antagonisten), Antihypertensiva und einer salzarmen Ernährung an.

• Ein weiteres Drittel spricht auf abwechselnde Behandlungen mit Steroiden und Cyclophosphamid, Rituximab, Calcineurin-Inhibitoren, Chlorambucil, Mycophenolatmofetil oder adrenocorticotropen Hormonen (ACTH) an.

• Bei 20-50 % der Patienten tritt eine Nierenerkrankung im Endstadium auf. Bei den übrigen Patienten mit idiopathischer membranöser Nephropathie kommt es zu einer vollständigen oder teilweisen Spontanremission des nephrotischen Syndroms mit stabiler Nierenfunktion.

Mesangiokapilläre Glomerulonephritis (MCGN)¹

• Dies wird auch als membranoproliferative Glomerulonephritis bezeichnet.

• Es kommt zu einer Proliferation der Mesangialzellen, einer Zunahme der Mesangialmatrix und einer Verdickung der glomerulären Basalmembran.

• Sie kann nach dem Erscheinungsbild in der Elektronenmikroskopie unterteilt werden.

• Sie ist ungewöhnlich. Sie kann sich bei Kindern und jungen Erwachsenen als nephrotisches Syndrom oder nephritisches Syndrom äußern.

• Sie wird mit niedrigen C3-Werten in Verbindung gebracht.

• Sekundäre Formen der Krankheit treten im Zusammenhang mit Hepatitis C mit oder ohne Kryoglobuline, anderen chronischen Infektionen und SLE auf.

• Die Behandlung erfolgt zunächst mit ACE-Hemmern/ARBs und durch Kontrolle des Blutdrucks. Eine Immunsuppression ist sinnvoll, wenn keine zugrunde liegende Ursache gefunden wird.

• Ein Teil der Patienten wird schließlich eine Nierenerkrankung im Endstadium entwickeln (27,5 % in einer Studie).⁹

Mesangiale proliferative Nephritis¹⁰

• Es kommt zu einer Proliferation der Mesangialzellen in Verbindung mit einer Matrixexpansion. Am häufigsten tritt sie im Zusammenhang mit IgA-Ablagerungen auf und wird dann als IgA-Nephropathie bezeichnet. Andere Immunglobuline und Komplementkomponenten können ebenfalls vorhanden sein.

• Die IgA-Nephropathie (Morbus Berger) zeigt sich häufig mit makroskopischer Hämaturie, die innerhalb weniger Tage durch eine Infektion der oberen Atemwege ausgelöst werden kann. Sie wird auch als asymptomatische Hämaturie und/oder Proteinurie festgestellt und kann mit einem nephrotischen Syndrom einhergehen.

• Sie ist bei Männern häufiger anzutreffen.

• Es besteht ein Zusammenhang mit HLA B35 und D4, Zöliakie, alkoholischer Lebererkrankung und HIV.

• Einige Studien deuten darauf hin, dass eine Behandlung mit hochdosiertem Prednisolon die Proteinurie reduzieren und die Nierenschädigung verzögern kann. Bei Patienten mit verschlechterter Nierenfunktion werden häufig auch Immunsuppressiva eingesetzt.

• Obwohl das Fortschreiten langsam ist, kann ein Teil der Patienten (bei Kindern ungewöhnlich, bei Erwachsenen häufiger) schließlich eine Nierenerkrankung im Endstadium entwickeln (5 % in einer Studie).

• Die Nierenläsion der Henoch-Schönlein-Purpura ähnelt der der IgA-Nephropathie, und es könnte sich um eine Variante derselben Krankheit handeln. 20 % entwickeln eine eingeschränkte Nierenfunktion. Eine Nierenerkrankung im Endstadium tritt selten auf (3 % in einer Studie).¹¹

Diffus proliferative Glomerulonephritis¹²

• Es kommt zu einer weit verbreiteten Hyperzellularität, die sowohl durch infiltrierende Entzündungszellen als auch durch die Proliferation von Endothel- und Mesangialzellen verursacht wird. Im Allgemeinen kommt es zu Ablagerungen von Immunglobulinen und Komplement um die Kapillarschlingen.

• Sie äußert sich in der Regel durch ein akutes nephritisches Syndrom zwei oder mehr Wochen nach einer Infektion.

• Die meisten Fälle stehen im Zusammenhang mit SLE oder IgA-Nephropathie als Folge einer Streptokokkeninfektion.

• In den Industrieländern ist sie selten, aber in den Entwicklungsländern ist die Post-Streptokokken-Glomerulonephritis nach wie vor häufig.

• Inzwischen sind viele andere bakterielle und virale Ursachen beschrieben worden.

• Fast alle Kinder erholen sich ohne Behandlung (abgesehen von Antibiotika für die ursächliche bakterielle Infektion); bei einem kleinen Teil der Erwachsenen kann es jedoch zu einer Nierenschädigung kommen. Die Behandlung richtet sich dann nach dem Schweregrad der Erkrankung. ACE-Hemmer, Statine und Steroide können erforderlich sein. Bei einer schwereren Erkrankung können Steroide und eine immunsuppressive Therapie erforderlich sein.

Fokal-segmentale proliferative Glomerulonephritis¹³

• Dies geschieht in der Regel sekundär zu einer systemischen Erkrankung - z. B. SLE, Alport-Syndrom.

• Es wurden mehrere abnormale/mutierte Proteine identifiziert, die zum Verlust der Integrität der glomerulären Filtrationsbarriere führen.

• HIV, Parvo B19, CMV, EBV, Hepatitis C und das Affenvirus 40 wurden bereits nachgewiesen.

• Zu den Medikamenten, die mit der Erkrankung in Verbindung gebracht werden, gehören Medikamente, die mit fokal segmentaler Glomerulonephritis in Verbindung gebracht werden, Heroin, Interferon, Lithium, Pamidronat und Anabolika.

• Häufig kommt es zu einer segmentalen Nekrose der Kapillarschlingen, auf die eine Sichelbildung folgt.

• Von einer halbmondförmigen Glomerulonephritis spricht man, wenn eine Ansammlung von Epithelzellen und eindringenden Makrophagen außerhalb der Kapillarschlingen, aber innerhalb der Bowman-Kapsel vorliegt (siehe unten).

Halbmondförmige Glomerulonephritis¹⁴

• Dies kann im Rahmen der Entwicklung bestimmter Formen der primären Glomerulonephritis (z. B. IgA-Nephropathie oder mesangiokapilläre Glomerulonephritis) auftreten; häufiger ist dies jedoch bei Erkrankungen wie dem Goodpasture-Syndrom und systemischer Vaskulitis der Fall.

• Die idiopathische halbmondförmige Glomerulonephritis wird in die folgenden Typen unterteilt:

  • Typ 1 - Anti-Glomeruläre Basalmembran (GBM)-Krankheit: mit linearen Ablagerungen von Immunglobulin G (IgG).

  • Typ 2 - Immunkomplex-vermittelt: führt zu körnigen Ablagerungen von Immunglobulinen.

  • Typ 3 - pauci-immun: zeigt wenige oder keine Immunablagerungen, antineutrophile zytoplasmatische Antikörper-assoziierte Vaskulitis der kleinen Gefäße (SVV), die auf die Niere beschränkt oder Teil einer umfassenderen systemischen Erkrankung sein kann - zum Beispiel Granulomatose mit Polyangiitis (GPA).

  • Typ 4 - umfasst Kombinationen der Typen 1 und 3.

  • Typ 5 - ist eine ANCA-negative, pauci-immune Nierenvaskulitis (5 % bis 10 % der Fälle).

• Sie zeigt sich mit dem klinischen Syndrom einer rasch fortschreitenden Glomerulonephritis.

• Ohne Behandlung schreitet die Krankheit innerhalb weniger Monate zum Endstadium der Nierenerkrankung fort. Prednisolon und Cyclophosphamid sind im Allgemeinen bei Patienten wirksam, bevor es zu schweren Nierenschäden kommt. Rituximab kann bei einigen Patienten nützlich sein.

• Ein Plasmaaustausch wird bei Patienten mit fortgeschrittener Nierenerkrankung empfohlen.

• Goodpasture-Syndrom:¹⁵

  • Aufgrund von Autoantikörpern, die gegen die glomeruläre Basalmembran gerichtet sind.

  • Bei 50 % der Patienten treten auch Lungenblutungen auf.

  • Das Syndrom äußert sich in einer rasch fortschreitenden Glomerulonephritis, die unbehandelt in der Regel innerhalb von sechs Monaten zu Nierenversagen führt.

  • Die Behandlung mit Prednisolon, Cyclophosphamid und Plasmaaustausch ist im Allgemeinen wirksam, sofern sie begonnen wird, bevor die Nierenerkrankung fortgeschritten ist.

  • Ein Rückfall ist sehr selten, und die langfristigen Ergebnisse sind nach erfolgreicher Behandlung gut.

Symptome der Glomerulonephritis (Darstellung)

Es gibt ein Spektrum von Erkrankungen, das von asymptomatischen Harnwegsanomalien bis hin zum nephritischen und nephrotischen Syndrom reicht.¹

• Asymptomatische Hämaturie und/oder Proteinurie.

• Nephrotisches Syndrom: starke Proteinurie, Hypoalbuminämie und Flüssigkeitsretention.

• Nephritisches Syndrom: Hämaturie (manchmal makroskopisch), Proteinurie, Abnahme der glomerulären Filtrationsrate (GFR), Salz- und Wasserretention und Hypertonie.

• Schnell fortschreitende Glomerulonephritis: rascher Verlust der Nierenfunktion, so dass sich der Patient innerhalb von Wochen oder Monaten im Endstadium einer Nierenerkrankung befindet.

• Bei der chronischen Glomerulonephritis verschlechtert sich die Nierenfunktion wesentlich langsamer, in der Regel über mehrere Jahre, begleitet von Hämaturie, Proteinurie und Bluthochdruck.

Diagnose der Glomerulonephritis (Untersuchungen)¹

• Urinpunktion und -mikroskopie: Es werden Hämaturie und/oder Proteinurie und bei einigen Formen auch Erythrozytenabdrücke festgestellt. Bence-Jones-Protein. Der Urin ist in der Regel dunkel und hat ein spezifisches Gewicht von mehr als 1,020 mit roten Blutkörperchen und Erythrozytenabdrücken.

• Quantifizierung des Urinproteins: gemessen in einer 24-Stunden-Urinprobe oder anhand des Verhältnisses von Protein zu Kreatinin.

• GFR: wird von den meisten biochemischen Labors als geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) angegeben, kann aber auch anhand der 24-Stunden-Kreatinin-Clearance oder anhand des Serumkreatinins nach der Cockcroft-Gault-Formel berechnet werden:

  • Männlich: GFR = (140 - Alter) x (Gewicht)/(Serumkreatinin x 72).

  • Weiblich: GFR = (140 - Alter) x (Gewicht) x 0,85/(Serumkreatinin x 72).

• FBC, ESR, CRP.

• Biochemie: Nierenfunktion, Elektrolyte, Leberfunktion; niedriges Serumalbumin bei nephrotischem Syndrom; hohes Kalium, niedriges Bikarbonat und hohes Phosphat bei Nierenversagen.

• Glukose: zum Ausschluss von Diabetes.

• Serum-Immunoglobuline, Serum- und Urin-Eiweißelektrophorese: zum Ausschluss eines Myeloms.

• Serumkomplement: niedrig bei SLE und Kryoglobulinämie sowie bei einigen Formen der primären Glomerulonephritis.

• Auto-Antikörper: ANA, anti-doppelsträngige DNA, ANCA, antiglomeruläre Basalmembran-Antikörper.

• HBsAg; Anti-HCV; Antistreptolysin-O-Titer (ASOT).

• Radiologie: Röntgen des Brustkorbs auf Anzeichen einer Lungenblutung; Nierenultraschall hilft bei der Beurteilung der Größe und Anatomie für eine Biopsie.

• Nierenbiopsie: außer in den leichtesten Fällen oder beim nephrotischen Syndrom bei Kindern. Die Biopsie dient nicht nur der Feststellung der Ätiologie, sondern auch der Bestimmung des Schweregrads der Erkrankung und der zugrunde liegenden Ätiologie.

Behandlung der Glomerulonephritis¹

Die Behandlung richtet sich nach Art, Schwere und Komplikationen der Glomerulonephritis.

Allgemeine Maßnahmen

• Überwachung von Hämaturie und Proteinurie.

• Behandlung von Ödemen mit Diuretika und Kaliumergänzung.

• Blutdruckmanagement: Festlegung von Zielblutdruckwerten und Behandlung von Bluthochdruck mit ACE-Hemmern oder Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten.

• Ernährung: Die Empfehlungen zum Eiweißgehalt hängen vom Vorhandensein und dem Grad des nephrotischen Syndroms oder der Niereninsuffizienz ab.

• Lipidsenkende Therapie.

Spezifische Verwaltungsmaßnahmen

• Diese hängen von der Art und dem Ausmaß der histologischen Veränderungen ab, umfassen jedoch Folgendes:

  • Immunsuppressive Therapien, einschließlich Kortikosteroide, Alkylierungsmittel (z. B. Cyclophosphamid, Chlorambucil), andere Zytotoxika (z. B. Azathioprin, Mizoribin), Levamisol und Ciclosporin A.

  • Rituximab (ein monoklonaler Antikörper, der die Lyse von B-Lymphozyten bewirkt)

  • Antithrombotika, wie Dipyridamol, Warfarin und Aspirintherapie.

  • Intravenöses Immunglobulin.

  • Dialyse.

Komplikationen der Glomerulonephritis¹

• Bluthochdruck kann die Verschlechterung der Nierenfunktion beschleunigen. Daher ist eine strenge Blutdruckkontrolle ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung aller Formen von Glomerulonephritis.

• Nephrotisches Syndrom: zum Beispiel thrombotische Episoden, Pneumokokkeninfektion.

• Nierenerkrankung im Endstadium.

Prognose

• Dies hängt von der Art der Glomerulonephritis ab, aber die Behandlung der Glomerulonephritis ist nach wie vor unspezifisch, führt häufig zu Nebenwirkungen und ist nur teilweise erfolgreich.

• Glomerulonephritis ist eine häufige Ursache für chronische Nierenerkrankungen im Endstadium.