Immunthrombozytopenie

Was ist eine Immunthrombozytopenie?

Synonym: Immunthrombozytopenische Purpura

Die Immunthrombozytopenie (ITP) beschreibt eine Autoimmunerkrankung, bei der die Zahl der zirkulierenden Blutplättchen verringert ist. Dies ist auf ihre vermehrte Zerstörung und manchmal auch auf eine verminderte Produktion zurückzuführen. Früher wurde die ITP als idiopathische thrombozytopenische Purpura bezeichnet, doch diese Bezeichnung ist überholt, da inzwischen bekannt ist, dass sie eine autoimmune Ursache hat.

Ursachen der Immunthrombozytopenie (Ätiologie)^{1 2}

Bei der ITP werden ansonsten normale Blutplättchen zerstört, meist als Reaktion auf einen unbekannten Stimulus. Dies kann isoliert (primäre ITP) oder in Verbindung mit anderen Erkrankungen (sekundär) auftreten.

Zu den Ursachen der sekundären ITP gehören:

• Andere Autoimmunerkrankungen (einschließlich Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom und systemischer Lupus erythematodes).

• Virusinfektionen (einschließlich Cytomegalovirus, Varizella-Zoster, Hepatitis C und HIV).

• Infektion mit Helicobacter pylori.

• Medikamente.

• Lymphoproliferative Erkrankungen.

Antikörper binden an Thrombozytenantigene, was zu einer anhaltenden Thrombozytopenie führt. Neben der antikörpervermittelten Thrombozytenzerstörung scheint es auch eine antikörpervermittelte Hemmung der Thrombozytenproduktion zu geben. Es handelt sich um eine Erkrankung, die sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern auftreten kann und die akut oder chronisch sein kann.

In einigen wenigen Studien wurde über ein gehäuftes Auftreten von ITP innerhalb von Familien berichtet, aber es ist nicht bekannt, ob eine familiäre Vorgeschichte mit einer Autoimmunerkrankung ein Risikofaktor für die Entwicklung einer ITP sein kann.³

ITP bei Kindern tritt am häufigsten nach einer Virusinfektion auf, gelegentlich auch nach einer Impfung.⁴ Es handelt sich in der Regel um eine selbstlimitierende Erkrankung, die einen gutartigen Verlauf nimmt und sich nach 6-8 Wochen spontan erholt.

Im Gegensatz zur ITP bei Kindern folgt die ITP bei Erwachsenen normalerweise nicht auf eine Infektion und beginnt meist schleichend.⁵ Bei betroffenen Erwachsenen nimmt sie eher einen chronischen Verlauf als bei Kindern.

Definitionen und Klassifizierung⁶

An international working party in 2009 attempted to standardise definitions and classifications for ITP. Their recommendation was that primary ITP should be defined as a platelet count of <100 x 10⁹/L in the absence of other causes or disorders associated with thrombocytopenia. The working group also defined persistent ITP as lasting 3-12 months, and chronic ITP as having lasted more than 12 months.

Wie häufig ist Immunthrombozytopenie? (Epidemiologie)^{4 7}

Etwa 40 % aller diagnostizierten ITP tritt bei Kindern unter 10 Jahren auf. Bei Kindern ist die Inzidenz zwischen dem 2. und 4. Lebensjahr am höchsten und ist bei Männern und Frauen gleich. Zwischen der Pubertät und dem 60. Lebensjahr sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Die höchste Prävalenz ist bei den über 60-Jährigen zu verzeichnen, wenn Männer und Frauen gleichermaßen betroffen sind.⁸

Die Häufigkeit der ITP im Kindesalter liegt in der Größenordnung von 2,2-5,3 pro 100.000 Kinder pro Jahr. Bei bis zu 20 % kann sich die chronische Form entwickeln.

In einer Studie aus dem Jahr 2011 wurde im Vereinigten Königreich eine 18-Jahres-Gesamtprävalenz von 50 pro 100 000 Erwachsene festgestellt.⁹

Symptome und Anzeichen einer Immunthrombozytopenie⁴

Das klinische Bild reicht von keinerlei Symptomen bis hin zu lebensbedrohlichen intrakraniellen Hämorrhagien. Bei einigen Kindern mit ITP treten überhaupt keine Symptome auf. Das häufigste Erscheinungsbild sind Petechien oder Blutergüsse. Bei bis zu einem Viertel der Kinder kommt es zu Nasenbluten. Hämaturie und gastrointestinale Blutungen sind weniger häufig. Bei älteren Mädchen kann eine Menorrhagie auftreten. Intrakranielle Blutungen treten sehr selten auf.

Differentialdiagnose⁴

Bei Säuglingen muss eine hereditäre Thrombozytopenie in Betracht gezogen werden, ebenso wie eine ITP bei der Mutter.

Bei älteren Kindern umfasst die Differentialdiagnose:

• Aplastische Anämie.

• Leukämie.

• Fanconi-Anämie.

• Von-Willebrand-Krankheit.

• Meningokokken-Septikämie.

• Nicht unfallbedingte Verletzungen.

• Pseudothrombozytopenie (falsche Thrombozytenzahl aufgrund von Thrombozytenverklumpung).

• Thrombotische Thrombozytopenie purpura.

• Disseminierte intravaskuläre Gerinnung (DIC).

Bei Erwachsenen umfasst die Differentialdiagnose:

• Aplastische Anämie.

• Auswirkungen von Drogen oder Toxinen auf das Knochenmark - z. B. Alkohol.

• Leukämie.

• Von-Willebrand-Krankheit.

• Knochenmarkinfiltration durch einen sekundären Tumor.

• DIC.

• Systemischer Lupus erythematosus.

• Thrombotische thrombozytopenische Purpura.

Diagnose der Immunthrombozytopenie (Untersuchungen)^{1 10}

• FBC.

• Peripherer Blutausstrich

• Knochenmarkuntersuchung - nur erforderlich, wenn atypische Befunde vorliegen oder die Diagnose zweifelhaft ist.

• Die Leitlinien der American Society of Hematology legen nahe, dass es keine Belege für die routinemäßige Untersuchung auf Antikörper wie antinukleäre Antikörper (ANA) oder Immunglobulinspiegel bei Kindern mit typischen Merkmalen einer ITP gibt. Der internationale Konsens empfiehlt jedoch, dass diese sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern getestet werden und bei Kindern mit chronischer ITP erneut getestet werden.

• Helicobacter pylori-Tests (Stuhl- oder Atemtests, keine Serologie) sollten bei Patienten mit ITP in Erwägung gezogen werden, wenn sie sich in einem Gebiet mit hoher Prävalenz befinden oder Symptome haben; es gibt keine Belege für eine Routineuntersuchung.

• HIV- und HCV-Tests sollten bei Erwachsenen mit Thrombozytopenie unabhängig von ihrem persönlichen Risiko durchgeführt werden; eine mit HIV oder HCV assoziierte Thrombozytopenie kann noch mehrere Jahre nach der Infektion nicht von einer ITP unterschieden werden.

• Ein direkter Antiglobulintest (DAT) wird empfohlen, wenn eine Anämie mit einer hohen Retikulozytenzahl vorliegt; ein positiver DAT wird bei etwa 20 % der ITP-Patienten festgestellt. Wenn der DAT positiv ist, sollten anschließend Tests auf Haptoglobin, Laktatdehydrogenase und Bilirubin durchgeführt werden, um eine Hämolyse festzustellen.

• Die Ergebnisse der Anamnese, Familienanamnese und Untersuchung können weitere Untersuchungen erforderlich machen. Diese helfen, die Ursachen der sekundären ITP zu ermitteln oder Differentialdiagnosen auszuschließen.

• Eine Splenomegalie deutet darauf hin, dass nach einer anderen Ursache gesucht werden sollte. ¹⁰

• Konstitutionelle Symptome wie Gewichtsverlust, Organomegalie oder Lymphadenopathie können auf eine zugrunde liegende Ursache hinweisen. ¹⁰

Behandlung der Immunthrombozytopenie¹

Die Behandlung richtet sich nach den klinischen Symptomen und nicht allein nach der Anzahl der Blutplättchen, da Kinder mit schwerer Thrombozytopenie oft keine Symptome zeigen und kein ernsthaftes Blutungsrisiko haben. Die meisten Kinder mit ITP benötigen keine Therapie und haben eine spontane Rückbildung der Krankheit.¹¹

Keine Studie hat gezeigt, dass eine bestimmte Behandlung die Sterblichkeitsrate verringert oder das Risiko, dass die ITP chronisch wird, verändert. Die Behandlung richtet sich nach der Person und berücksichtigt Faktoren wie Thrombozytenzahl, Alter, Krankheitsbild, Dauer, Lebensstil, Kosten und Bedenken aller Beteiligten.⁴

Kinder

• Die meisten Kinder mit akuter oder chronischer ITP benötigen lediglich Beratung, Unterstützung und Beobachtung. Die Behandlung richtet sich nach den Symptomen und nicht nach der Anzahl der Blutplättchen.

• Weitere Blutbilduntersuchungen sind nicht erforderlich, es sei denn, der Zustand des Kindes hat sich so verändert, dass eine Remission oder eine Verschlechterung eingetreten ist. Kinder ohne Symptome, mit Petechien auf der Haut oder Blutungen können unabhängig von der Anzahl der Blutplättchen allein durch Beobachtung behandelt werden.

• Ratschläge zur Vorbeugung von Verletzungen - vermeiden Sie Kontaktsportarten.

• Empfehlung, Aspirin und nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) zu vermeiden.

• Aufklärung über Symptome, auf die man achten und die man dringend melden muss.

Erwachsene⁵

Erwachsene mit ITP benötigen wie Kinder nur dann eine aktive Behandlung, wenn ihre Symptome schwer genug sind, um sie zu rechtfertigen. Die Behandlung wird in einer spezialisierten Einrichtung eingeleitet. Bei der Entscheidung für eine Behandlung sollte Folgendes beachtet werden:

• Das Ausmaß der Blutung.

• Komorbiditäten, die Blutungen begünstigen - z. B. die Notwendigkeit einer größeren Operation.

• Komplikationen bei spezifischen Therapien.

• Aktivität und Lebensstil.

• Verträglichkeit von Nebenwirkungen.

• Mögliche Eingriffe, die Blutungen verursachen können.

• Zugänglichkeit der Pflege.

• Erwartungen und Sorgen oder Ängste in Bezug auf die Krankheitslast.

• Bedarf an Nicht-ITP-Medikamenten, die ein Blutungsrisiko darstellen können.

Allgemeine Maßnahmen

• Absetzen von Medikamenten, die sich auf die Thrombozytenfunktion auswirken (z. B. NSAIDs).

• Kontrolle des Blutdrucks.

• Hemmung der Menstruation.

• Traumavermeidung.

Pharmakologische

Jede der folgenden Methoden kann in einer spezialisierten Einrichtung verwendet werden, wenn der klinische Zustand eine Erhöhung der Thrombozytenzahl erfordert:

Erstlinientherapie

• Prednisolon.

• Intravenöses Immunglobulin.

• Intravenöses Anti-D-Immunglobulin (bei Rhesus-positiven Kindern).

Zweitlinientherapie für Patienten, die auf die Erstlinientherapie nicht ansprechen und erhebliche Blutungen haben

Belastbare Beweise:

• Rituximab.

• Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RAs) wie Eltrombopag, Avatrombopag, Romiplostim. Im Jahr 2022 empfahl das National Institute for Care and Health Excellence (NICE) Avatrombopag als Option zur Behandlung der primären chronischen Immunthrombozytopenie (ITP), die auf andere Behandlungen (z. B. Kortikosteroide, Immunglobuline) bei Erwachsenen nicht anspricht. Es hat sich als wirksamer erwiesen als Placebo, um die Zahl der Blutplättchen zu erhöhen und damit das Blutungsrisiko zu verringern.¹²

• Fostamatinib. Im Jahr 2022 empfahl das NICE Fostamatinib als Option zur Behandlung der refraktären chronischen Immunthrombozytopenie (ITP) bei Erwachsenen, wenn diese zuvor einen Thrombopoietin-Rezeptor-Agonisten (TPO-RA) erhalten haben oder ein TPO-RA ungeeignet ist. Es ist erwiesen, dass Fostamatinib im Vergleich zu Placebo wirksam ist. Ein indirekter Vergleich zeigt, dass Fostamatinib die Zahl der Blutplättchen im Blut besser erhöht als Rituximab.¹³

Weniger belastbare Beweise:

• Azathioprin.

• Cyclophosphamid.

• Cyclosporin A.

• Danazol.

• Dapson.

• Mycophenolat-Mofetil.

• TPA-RA-Schalter.

• Vinca-Alkaloide.

Andere Behandlungen

• Tranexamsäure wird bei Menorrhagie eingesetzt, ist aber kontraindiziert, wenn eine Hämaturie vorliegt.

• Manchmal werden auch Notfalltransfusionen von Blutplättchen durchgeführt.

Chirurgische

Eine Splenektomie ist bei ITP im Kindesalter nur selten indiziert und wird nur bei lebensbedrohlichen Blutungen oder bei Kindern mit schwerer, chronischer, unaufhörlicher ITP, die seit 12-24 Monaten mit schweren Symptomen besteht, durchgeführt.

Bei Erwachsenen wird sie manchmal als zweite oder dritte Behandlungsoption angeboten. 80 % sprechen auf die Splenektomie an, und bei 66 % bleibt die Remission mindestens fünf Jahre lang ohne weitere Behandlung erhalten. Zu den Komplikationen gehören Infektionen/Septikämie, Blutungen, Thrombosen und Rückfälle.

Prognose der Immunthrombozytopenie¹

• 75-80 % der Kinder haben sich innerhalb von sechs Monaten vollständig erholt und haben keine weiteren Probleme mehr.

• Einige wenige entwickeln eine chronische Thrombozytopenie, die meisten von ihnen benötigen jedoch keine Behandlung.

• Bei Jugendlichen (über 10 Jahre) ist die Wahrscheinlichkeit größer, dass sie eine persistierende oder chronische ITP entwickeln.

• Weniger als 1 % der Kinder entwickeln eine intrakranielle Blutung.

• Der natürliche Verlauf der ITP bei Erwachsenen ist sehr unterschiedlich und hängt von der Schwere der Symptome und dem Ansprechen auf eine Therapie ab. Spontanremissionen treten seltener auf als bei Kindern. Die Prognose ist im Allgemeinen gutartig, selbst in refraktären Fällen.