Endometrische Probenahme

Was ist eine Endometrioseentnahme?

Die Gebärmutterschleimhaut wird entnommen, wenn der Verdacht auf eine pathologische Erkrankung, insbesondere auf Gebärmutterschleimhautkrebs, besteht; dies kann der Fall sein, wenn sich das normale Blutungsmuster der Patientin ändert oder wenn die Blutung unerwartet auftritt, z. B. nach den Wechseljahren.

Wenn sich eine Patientin mit einem dieser Symptome vorstellt, sollte der Hausarzt eine vollständige Beckenuntersuchung durchführen, einschließlich einer Spekulumuntersuchung des Gebärmutterhalses.

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, wann im Vereinigten Königreich eine Überweisung dringend erforderlich ist:¹

Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs²

Dazu gehören:

• Fettleibigkeit:

  • 70-90 % der Frauen mit Endometriumkrebs sind fettleibig.

  • Endometriumkrebs ist mit einem relativen Risiko von 6,25 von allen Krebsarten am stärksten mit Fettleibigkeit verbunden.³

  • Die meisten Frauen sind sich des Zusammenhangs zwischen Fettleibigkeit und Endometriumkrebs nicht bewusst.⁴

• Diabetes (verdoppelt das Risiko).⁵

• Bluthochdruck.

• Insulinresistenz und Hyperinsulinämie.⁶

• Sesshafter Lebensstil.⁷

• Längere Exposition gegenüber Östrogen:

  • Anovulatorische Zyklen - z. B. bei polyzystischem Ovarialsyndrom.⁸

  • Nulliparität.

  • Frühe Menarche.

  • Späte Menopause.

  • Tamoxifen.

  • Ungehemmte Östrogen-HRT.

• Endometrium- oder Kolonkarzinom in der Familiengeschichte - Lynch-Syndrom.⁹

Klinische Szenarien

Postmenopausale Frau mit Symptomen (vaginale Blutungen)

Die transvaginale Ultraschallmessung der Endometriumdicke ist inzwischen ein Routineverfahren und eine Erstuntersuchung bei den meisten Patientinnen mit abnormalen Gebärmutterblutungen (siehe Leitlinien oben). Eine Endometriumdicke von mehr als 5 mm ist im Vereinigten Königreich und in den USA der Standardschwellenwert für symptomatische postmenopausale Patientinnen, die sich einer Ultraschalluntersuchung unterziehen.¹⁰ Es besteht eine gewisse Unsicherheit hinsichtlich des optimalen Grenzwertes für die Endometriumdicke. Mehrere Meta-Analysen, bei denen ein Cutoff-Wert von 5 mm oder weniger verwendet wurde, ergaben eine Sensitivität von 96 % und eine Nachuntersuchungswahrscheinlichkeit von 2,5 % für Endometriumkrebs bei postmenopausalen Frauen.¹¹ Allerdings liegt die Rate der falsch positiven Ergebnisse bei über 70 %.¹² Die Leitlinien der British Gynaecological Cancer Society 2021 empfehlen einen Grenzwert von 4 mm.¹³ Eine größere Dicke ist mit einem erhöhten Risiko für Endometriumpathologie - Krebs, Hyperplasie und Polypen - verbunden, und je dicker das Endometrium ist, desto größer ist das Risiko.

Wenn eine Dicke von mehr als 4 oder 5 mm festgestellt wird, besteht der nächste Schritt in der Entnahme einer Endometriumprobe für die Histologie. Diese Strategie ist im Vereinigten Königreich, wo die Prävalenz von Endometriumkrebs unter 15 % liegt, am kosteneffizientesten.¹⁴

Wenn die Endometriumprobe normal ist, die Blutung aber anhält, wird eine weitere Probenahme empfohlen.¹³

Asymptomatische postmenopausale Frauen

Bei einem Zufallsbefund eines verdickten Endometriums von mehr als 4 mm ist eine Endometriumentnahme nicht erforderlich.^{13 15} Beträgt die Endometriumdicke jedoch >11 mm, wird eine Biopsie empfohlen.¹⁶ Die Entscheidung über die weitere Überwachung wird auf der Grundlage des individuellen Risikoprofils getroffen.

Frauen vor der Menopause

Bei prämenopausalen Frauen mit unregelmäßigen Blutungen sollte nach Anamnese und Untersuchung eine Untersuchung gemäß den NICE-Richtlinien angeboten werden.¹⁷ Dabei handelt es sich entweder um eine Hysteroskopie mit Entnahme von Endometriumproben oder um eine Ultraschalluntersuchung des Beckens. Bei prämenopausalen Patientinnen sollte der Zeitpunkt der Ultraschalluntersuchung möglichst nahe am Ende der Blutung liegen. Zu diesem Zeitpunkt sollte das Endometrium am dünnsten sein.

Endometrium-Biopsie

• Eingeführt in den 1930er Jahren, ursprünglich unter Verwendung einer schmalen Metallkanüle mit seitlicher Öffnung mit gezackten Rändern und aufgesetzter Spritze zum Absaugen, wenn das Instrument entfernt wurde.

• Bei der Drehung der Kanüle während der Entfernung wurde ein Streifen der Gebärmutterschleimhaut abgeschält und in die Spritze gesaugt. Dies führte zu erheblichen Krämpfen während der Entfernung.

• In der Folge wurde die Vabra®-Kürette eingeführt, die eine Vakuumquelle benötigt und ebenfalls erhebliche Krämpfe verursacht.

• Das heute am weitesten verbreitete Gerät ist die Einweg-Pipelle®, auch bekannt als Pipelle de Cornier®.

Kann jetzt ohne vorherige Zervixdilatation durchgeführt werden und kann ambulant oder in der Allgemeinpraxis erfolgen.

• Die transzervikale Instillation von 5 ml 2%igem Lidocain kann verwendet werden und reduziert nachweislich die Schmerzen bei der Entnahme von Endometriumproben erheblich.¹⁸

Endometriumentnahme in der Primärversorgung

Studien haben gezeigt, dass die Entnahme von Endometriumproben in der Allgemeinpraxis möglich und wirksam ist.^{19 20} Die Proben werden von geschulten Allgemeinärzten entnommen, und die Erstbehandlung dieser Patientinnen erfolgt ausschließlich in der Primärversorgung. Die meisten Patientinnen werden mit dem Intrauterinsystem Mirena® behandelt. Prämenopausale Patientinnen mit abnormalen Gebärmutterblutungen können in der Allgemeinpraxis ohne Überweisung ins Krankenhaus behandelt werden, wenn entsprechend geschulten und unterstützten Hausärzten - Hausärzten mit erweiterten Aufgaben - Endometriumproben zur Verfügung stehen.

^Pipelle® Biopsie²¹

• Die Pipelle® Endometriumbiopsie ist ein kostengünstiges und sicheres Verfahren, das von den Patientinnen gut vertragen wird.

• Pipelle® ist eine flexible Saugkanüle aus Polypropylen mit einem Außendurchmesser von 3,1 mm. Zum Vergleich: Dies ist deutlich schmaler als der Durchmesser des Einführungsröhrchens des Mirena® Intrauterinsystems, der 4,4 mm beträgt.²²

• Die Pipelle® ist weniger schmerzhaft und birgt ein geringeres Perforationsrisiko als die Novak®-Kürette.²³

• Darüber hinaus ist die Pipelle® tragbarer als die Novak®-Kürette und der Vabra®-Aspirator, die beide eine externe Absaugung erfordern.

• Eine quantitative systematische Überprüfung ergab, dass Pipelle® einen hohen positiven prädiktiven Wert hat, sofern eine angemessene Probe gewonnen wird. Sie kam jedoch auch zu dem Schluss, dass Pipelle® einen schlechten negativen Vorhersagewert hat. Wenn eine Frau ein hohes Risiko für ein Endometriumkarzinom hat und ihre Symptome fortbestehen, die Pipelle®-Biopsie aber normal ist, sind daher weitere Untersuchungen angezeigt.²⁴

• Bei postmenopausalen Frauen liegt die Rate der unzureichenden Proben bei 31 %.²⁵

• Mit der Pipelle® lassen sich endometriale Pathologien wie Polypen und submuköse Myome schlecht erkennen.

Verfahren

• Eine Sexualanamnese und ein Screening auf sexuell übertragbare Infektionen sollten in Betracht gezogen werden.

• Bimanuelle Untersuchung zur Beurteilung der Gebärmutter.

• Anschließend wird der Gebärmutterhals sichtbar gemacht.

• Ein Tenaculum wird an der vorderen Lippe des Gebärmutterhalses angebracht und dient dazu, einen sanften Zug auszuüben, während ein Schallkopf durch den Muttermund eingeführt wird. Dadurch wird das Risiko einer Perforation minimiert.

• Bei Schwierigkeiten mit dem Schalldurchgang können Dilatatoren erforderlich sein.

• Nachdem Lage und Größe der Gebärmutterhöhle beurteilt wurden, wird die Pipelle® durch den Muttermund eingeführt und so weit vorgeschoben, bis ein leichter Widerstand zu spüren ist.

• Der innere Kolben des Geräts wird dann zurückgezogen, um einen Sog zu erzeugen, und die Endometriumprobe wird gewonnen, indem die Pipelle® in der Gebärmutterhöhle etwa 2-3 cm auf und ab bewegt wird, jedoch nicht über den Muttermund hinaus.
  

  Endometrische Probenahme

  

  
  

• Dieser Vorgang sollte mindestens viermal wiederholt und das Gerät um 360° gedreht werden, um eine ausreichende Abdeckung des Bereichs zu gewährleisten.

• Die Pipelle® wird dann aus dem Muttermund herausgezogen und die Endometriumprobe in eine Formalinlösung für den Transport ins Labor ausgestoßen.

Die Pipelle® Endometriumentnahme kann auch mit der Hysteroskopie kombiniert werden.

Andere Geräte umfassen:

• Der Gravlee Jet Washer®.

• Der Mi-Mark® Spiralprobenehmer.

• Der Gynoscann® Oberflächenabstreifer (basierend auf dem Einführungsprinzip für intrauterine Kontrazeptiva (IUCD)).

• Die H Pipelle®.²⁶

• Die Explora®.²⁷

• Die Tao-Bürste®.²⁸

• Vabra-Sauger.²⁹

• Probenehmer SAP-1.²⁹

Kontraindikationen

Dazu gehören:

• Schwangerschaft.

• Akute vaginale oder zervikale Infektion.

• Entzündliche Beckenerkrankung.

• Störungen der Blutgerinnung.

Das Risiko einer Endokarditis ist keine Kontraindikation und eine Antibiotikaprophylaxe wird nicht mehr empfohlen.³⁰

Komplikationen

Dazu gehören:

• Verlängerte Blutung.

• Infektion.

• Uterusperforation und Schmerzen nach dem Eingriff.

Dilatation und Kürettage

Dies ist die traditionelle Technik zur Entnahme von Endometriumproben für die pathologische Untersuchung. Es hat sich jedoch gezeigt, dass bei der "blinden" Dilatation und Kürettage (D&C) erhebliche Mengen an pathologischen Befunden übersehen werden, darunter:

• Polypen der Gebärmutterschleimhaut.

• Intrauterine Schleimhautmyome.

• Kleine Bereiche von Endometritis.

• Hyperplasie oder Krebs.

• Verlorene IUCDs.

Die diagnostische Kürettage erfordert eine Zervixdilatation auf >8 mm und die Verwendung einer kleinen scharfen Kürette zur systematischen, gründlichen und schonenden Entnahme von Proben aus allen Teilen der Gebärmutterhöhle, einschließlich der Eileiterostealbereiche.

Bei der fraktionierten Kürettage erfolgt eine endozervikale Kürettage, gefolgt von einer Endometriumkürettage, wobei zwei Proben getrennt untersucht werden.

Endomyometriumresektion - Biopsie

• 3-5 mm tiefe Biopsie mit Hystero-Resektoskop-Schlinge.

• Sie wird zur Feststellung einer Adenomyose oder zur Untersuchung tiefer Läsionen der Gebärmutterschleimhaut eingesetzt.

• Dabei wird ein schmaler Streifen des basalen Endometriums mit dem darunter liegenden Myometrium dauerhaft entfernt.

• Das heilt in der Regel gut.