Intrauterine Verhütungsmittel (IUP und LNG-IUP) - Verwaltung

Was ist ein Intrauterinpessar zur Empfängnisverhütung?

Ein Intrauterinpessar (IUP) ist ein kleines Gerät aus Kunststoff, das als wirksame Verhütungsmethode in die Gebärmutter eingesetzt wird. Es gibt zwei Arten - die Kupferspirale (Cu-IUD) und die Levonorgestrel-Spirale (LNG-IUD).

Dieser Artikel befasst sich mit der Theorie und den praktischen Aspekten des Einsetzens dieser Geräte. Er ist kein Ersatz für die praktische Ausbildung: Das Einsetzen von Intrauterinpessaren sollte nur von einer entsprechend ausgebildeten Fachkraft für Familienplanung vorgenommen werden, die ihre Kompetenz durch das Einsetzen von mindestens einem IUP/LNG-IUP pro Monat aufrechterhält und sich auf dem Laufenden hält.

In Nord- und Südamerika verwenden deutlich weniger als 10 % der Frauen im gebärfähigen Alter IUPs. Im Vereinigten Königreich liegt ihr Anteil zwischen 11,3 und 12,1 %.¹

Intrauterine Empfängnisverhütungsmethoden

Es gibt zwei Arten von intrauterinen Verhütungsmitteln, die im Vereinigten Königreich verwendet werden können:

• Kupferfreisetzungsgeräte - es gibt mehrere Marken dieser Geräte.

• Levonorgestrel-freisetzendes Intrauterin-System (LNG-IUP) - es sind 5 Marken erhältlich: Mirena®, Benilexa®, Levosert®, Kyleena® und Jaydess®.

Die Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen der einzelnen Produkte sind in den jeweiligen Artikeln über Intrauterinpessare und Levonorgestrel-Intrauterinpessare (LNG-IUP) aufgeführt.

Wahl des Geräts

• Nach der Beratung können die meisten Frauen zwischen einem Cu-IUP und einem LNG-IUP wählen.

• Wenn sich eine Frau für eine Cu-IUP entscheidet, sollte das Gerät mit der längsten Anwendungsdauer und der niedrigsten Ausfallrate als erste Wahl verwendet werden.

• Wenn die Gebärmutter 6,5 cm oder weniger beträgt, kann ein Gerät mit kürzerem Schaft oder ein rahmenloses Gerät verwendet werden.

• Es gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass bei Nullipara-Frauen eine andere Entscheidung getroffen werden sollte.

Zeitpunkt der Einführung des IUP/LNG-IUP

• Beide Arten von Spiralen können zu jedem Zeitpunkt des Menstruationszyklus eingesetzt werden, sofern eine Schwangerschaft vernünftigerweise ausgeschlossen werden kann (siehe "Ausschluss einer Schwangerschaft", unten). Die Dokumentation eines negativen Schwangerschaftstests kann sinnvoll sein, wenn dies möglich ist.

• Wenn das LNG-IUP nicht zwischen dem 1. und 5. Tag des Menstruationszyklus eingesetzt wird, wird empfohlen, in den ersten sieben Tagen der Anwendung Kondome zu verwenden.²

• Das Einsetzen gegen Ende der Menstruation oder kurz danach kann für die Patientin angenehmer sein.

Ausgenommen Schwangerschaft

Eine Schwangerschaft kann vernünftigerweise ausgeschlossen werden, wenn die Frau eines der folgenden Kriterien erfüllt: ^{3 2}

• Sie hatte seit der letzten normalen Menstruation oder seit einer Geburt, einem Schwangerschaftsabbruch, einer Fehlgeburt, einer Eileiterschwangerschaft oder einer Gebärmutterentfernung aufgrund einer Trophoblastischen Gestationskrankheit (GTD) keinen Geschlechtsverkehr mehr.

• Sie hat eine zuverlässige Verhütungsmethode korrekt und konsequent angewendet, einschließlich Barrieremethoden, wenn diese bei jedem Geschlechtsverkehr korrekt angewendet wurden.

• Sie befindet sich am Tag 1-5 eines normalen Menstruationszyklus.

• Sie befindet sich an Tag 1-5 nach einem Abbruch, einer Eileiterschwangerschaft, einer Gebärmutterentfernung wegen GTD oder einer Fehlgeburt.

• Sie stillt voll, hat eine Amenorrhoe und ist innerhalb von sechs Monaten nach der Entbindung. Doch selbst wenn alle diese Kriterien erfüllt sind, liegt die Misserfolgsrate des Stillens als Verhütungsmethode bei 2 %, so dass viele Frauen eine zusätzliche Methode anwenden wollen.

• Sie hat seit ≥ 21 Tagen keinen Geschlechtsverkehr mehr gehabt und hat einen negativen Schwangerschaftstest.

Postpartale Einlage

• Die medizinischen Zulassungskriterien des Vereinigten Königreichs besagen, dass die Risiken im Allgemeinen die Vorteile überwiegen, wenn die Einlage nach der Geburt zwischen 48 Stunden und vier Wochen erfolgt.⁴ Dies spiegelt eine erhöhte Rate von Uterusperforationen wider, die auf die Weichheit des postpartalen Uterus zurückzuführen ist. Ein Ausstoßen des Geräts ist häufiger bei Einführungen nach 48 Stunden nach der Entbindung.

• Über vier Wochen nach der Geburt hinaus überwiegen die Vorteile die Risiken, auch wenn die Frau stillt (es gibt keinen erhöhten Kupferspiegel in der Muttermilch) und bei Müttern nach einem Kaiserschnitt.

Einsetzen während oder nach einem Schwangerschaftsabbruch²

• Die Einführung während eines chirurgischen Schwangerschaftsabbruchs ist sicher und praktisch. Der Zeitpunkt für die Durchführung des Eingriffs ist oft günstig und vermeidet Unannehmlichkeiten. Die Austreibungsrate ist geringfügig erhöht.

Notfallverhütung⁵

• Ein Cu-IUP (oder die Beratung, wie man ein solches erhält) sollte allen Frauen angeboten werden, die zur Notfallverhütung (EC ) kommen, auch wenn sie innerhalb von 72 Stunden nach der UPSI vorgestellt werden, da die Versagensrate deutlich niedriger ist als bei der oralen EC.

• Intrauterinpessare mit Kupferbändern an den Armen, die mindestens 380 mm2 Kupfer enthalten^, haben die niedrigsten Versagensraten bei der EC und sollten die erste Wahl sein.

• Idealerweise sollte eine Notfallspirale bei der ersten Vorstellung eingesetzt werden, doch kann die Einführung auch zu einem späteren Zeitpunkt angeboten werden, wenn die Frau es wünscht oder wenn dies für die Erbringung von Dienstleistungen erforderlich ist. In diesem Fall sollte in der Zwischenzeit eine orale EG verabreicht werden.

• Ein Cu-IUP kann bis zu fünf Tage nach der ersten UPSI-Episode eingesetzt werden. Wenn der Zeitpunkt des Eisprungs zuverlässig geschätzt werden kann, kann die Einlage auch nach fünf Tagen nach dem UPSI erfolgen, solange sie nicht später als fünf Tage nach dem geschätzten Datum des Eisprungs erfolgt.

• Das LNG-IUP ist nicht für die EG geeignet.

Beratung vor dem Einsetzen

Vor dem Einsetzen des Geräts sollten die Patienten zu folgenden Punkten beraten werden:

• Wirkungsweise: Eine Cu-IUP verhindert in erster Linie die Befruchtung durch die toxische Wirkung des Kupfers auf die Spermien und die Eizelle; das Kupfer im Gebärmutterhalsschleim verringert ebenfalls den Durchtritt der Spermien in die Gebärmutter, und es kommt zu einer entzündlichen Reaktion der Gebärmutterschleimhaut, die die Einnistung verhindern kann. Die LNG-Spirale verringert durch die Wirkung des Gestagens ebenfalls die Passage der Spermien in die Gebärmutter und kann durch die Wirkung auf die Gebärmutterschleimhaut die Einnistung verhindern. Bei manchen Frauen wird auch der Eisprung gehemmt.

• Misserfolgsraten (0,8 % für die Cu-IUP und 0,2 % für die LNG-IUP bei typischer Anwendung im ersten Jahr). Siehe auch den separaten Artikel über Intrauterinpessare zur Empfängnisverhütung.³

• Perforationsrisiko (0-2 pro 1.000 Einstiche).²

• Risiko der Ausweisung (1 von 20, am häufigsten in den ersten drei Monaten nach der Anpassung).²

• Keine Verzögerung bei der Wiederherstellung der Fruchtbarkeit nach der Entfernung, obwohl es eine Verzögerung bei der Rückkehr der regelmäßigen Menstruation nach der Entfernung einer LNG-IUP geben kann.

• Increased risk of pelvic infection in the three weeks after fitting, but absolute risk is still low (<1%).²

• Unregelmäßige Blutungen und manchmal auch Schmerzen sind in den ersten 3-6 Monaten der IUP-Anwendung üblich. Diese können beherrscht werden, und wenn sie bei der Beratung besprochen werden, ist es wahrscheinlicher, dass die Frauen sie vorhersehen und Hilfe suchen, anstatt sie zu entfernen, wenn sie auftreten. Unregelmäßige Blutungen und Schmierblutungen treten häufig in den ersten sechs Monaten der Anwendung von LNG-IUPs auf, obwohl Oligomenorrhoe oder Amenorrhoe innerhalb eines Jahres üblich sind.

• Hormonelle Nebenwirkungen der LNG-IUP sind selten und stellen nur selten einen Grund dar, die Anwendung abzubrechen.

• Der Einführvorgang kann unangenehm sein; eine orale Analgesie vor dem Einführen kann hilfreich sein

• STI-Screening: Vor dem Einsetzen ist eine Anamnese erforderlich, um das individuelle sexuelle Gesundheitsrisiko jeder Frau zu ermitteln.

• Eine Untersuchung und ein Test auf Geschlechtskrankheiten - Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae - können dann angeboten und gegebenenfalls durchgeführt werden.

• Frauen, die dies wünschen, sollte ein Test auf STIs angeboten werden.

Einfügung⁶

Vorbereitung

• Holen Sie eine informierte Zustimmung ein. Die mündliche Zustimmung ist akzeptabel.

• Bieten Sie einen Anstandswauwau an.

• Eine entsprechend ausgebildete Hilfsperson sollte anwesend sein (um den Patienten zu überwachen und im Notfall zu helfen) - dies ist eher ein "sollte" als ein "muss" - wenn keine Hilfsperson verfügbar ist, muss der Monteur sicher sein, dass er schnell Hilfe rufen kann, ohne den Patienten zu verlassen.

• Zur grundlegenden Risikobewertung gehört die Erhebung von Informationen über frühere intrauterine Eingriffe. Bei Patientinnen, bei denen es während des Einsetzens bereits zu unerwünschten Ereignissen gekommen ist, ist die Wahrscheinlichkeit höher, dass diese erneut auftreten.

• Die routinemäßige Dokumentation von Pulsfrequenz und Blutdruck ist nicht erforderlich.

• Die Notwendigkeit einer Schmerzlinderung während des Einsetzens sollte mit dem Patienten besprochen werden.

• Eine routinemäßige Antibiotikaprophylaxe vor dem Einsetzen wird nicht empfohlen. Bei Frauen mit erhöhtem Risiko für sexuell übertragbare Krankheiten, bei denen keine Tests durchgeführt wurden, wird jedoch eine prophylaktische Antibiotikagabe empfohlen.

• Eine Antibiotikaprophylaxe wird für Frauen mit Endokarditis-Risiko nicht mehr empfohlen, z. B. für Frauen, die schon einmal eine Endokarditis hatten oder die eine Herzklappenprothese oder eine Herzklappenerkrankung haben. Dies bedeutet nicht, dass kein Risiko besteht, und der Kardiologe der Frau sollte konsultiert werden, wenn es Bedenken gibt.

• Bei Frauen mit symptomatischen Beckeninfektionen sollte vor dem Einsetzen eine Behandlung erfolgen, die bis zum Abklingen der Symptome verschoben werden sollte.

• Die Reinigung des Gebärmutterhalses sollte mit einer antiseptischen Lösung durchgeführt werden.

• Es sollte eine "berührungsfreie" sterile Technik angewandt werden.

• Vor dem Einsetzen des Geräts sollte eine Untersuchung des Beckens durchgeführt werden, um Größe, Form, Lage und Beweglichkeit der Gebärmutter zu beurteilen.

• Die Bestimmung der Uteruslänge sollte mit Hilfe eines Uterusschalls erfolgen.

• Ein Tenaculum wird verwendet, um den Gebärmutterhals beim Einführen zu stabilisieren und das Risiko einer Perforation zu verringern.

• Einige Betreiber bieten für den Eingriff eine zervikale Anästhesie an.

• Bei Patienten, die den Eingriff nicht vertragen, kann er auch unter Vollnarkose durchgeführt werden.

• In den Fallnotizen sollten die Beratung vor und nach dem Einsetzen, das Verfahren, die Art des eingesetzten Geräts und alle unerwünschten Ereignisse dokumentiert werden.

Verfahren: Kupferfreisetzungsgeräte

Den meisten IUPs liegt eine Packungsbeilage bei, in der das Einsetzen anhand von Diagrammen beschrieben wird - der Mechanismus variiert je nach Marke und wird daher hier nicht weiter erläutert.

Eingesetzte Spirale

Verfahren: LNG-IUP

Dem LNG-IUP liegt eine Packungsbeilage bei, in der der Vorgang beschrieben wird. Der Mechanismus variiert je nach Marke und wird daher hier nicht weiter erörtert.

Probleme im Zusammenhang mit der Einfügung

Fehler bei der Einfügung

• Schmerzen beim Einsetzen sind mit einer höheren Fehlerquote verbunden.

• Andere Faktoren hängen mit der Erfahrung des Arztes zusammen.

• Zu den Schwierigkeiten gehören Probleme beim Passieren des Tons oder der Spirale durch den Gebärmutterhals und die sofortige Ausstoßung.

Synkope

• Beim Einführen kann es aufgrund der vagalen Stimulation durch den Gebärmutterhals zu einer Synkope kommen.

• Bradykardie tritt häufiger bei Nullipara-Frauen auf.

Verdacht auf Perforation beim Einführen

• Die Perforationsrate bei erfahrenen Anwendern ist gering: 1-2 pro 1.000 Einstiche.²

• Das Risiko einer Perforation ist zwar noch gering, aber bei stillenden Frauen deutlich erhöht.

• Die Symptome sind meist Bauchschmerzen (die in der Regel leicht sind) in Verbindung mit Fadenverlust und abnormalen Blutungen.

• Die meisten Perforationen werden zum Zeitpunkt des Einsetzens nicht erkannt und erst bei einer Verkürzung oder einem Verschwinden der Fäden oder bei einer Schwangerschaft entdeckt.

• Einige Patienten sind asymptomatisch, und die Situation wird möglicherweise erst entdeckt, wenn die Fäden verloren gehen.

• Es können stärkere Schmerzen auftreten, und es sind schwere Komplikationen beschrieben worden, einschließlich Schädigung der Eingeweide und Peritonitis.

• Das Gerät kann nicht als wirksam angesehen werden, wenn eine Perforation stattgefunden hat, so dass eine Schwangerschaft eine weitere Komplikation darstellt.

• Die Perforationsraten sind in der Zeit nach der Geburt am höchsten.

Besteht zum Zeitpunkt des Einführens der Verdacht auf eine Perforation, brechen Sie das Verfahren ab und überprüfen Sie die Vitalzeichen. Wenn diese verändert sind, überwachen Sie sie, bis sie stabil sind, oder holen Sie Hilfe, wenn sich der Patient akut unwohl fühlt. Eine Ultraschalluntersuchung oder eine einfache Bauchaufnahme zur Lokalisierung des Geräts sollte so bald wie möglich veranlasst werden (Kupfergeräte haben flexible Seitenarme, die Bariumsulfat enthalten, das auf dem Röntgenbild sichtbar ist).

Kupferionen sind entzündungsfördernd, und es gibt Berichte über Erosionen von IUPs in der Blase oder im Magen-Darm-Trakt. Es wird daher empfohlen, die Spirale so bald wie möglich zu entfernen.

Vasovagaler Kollaps/Zervikalschock

• Brechen Sie das Verfahren ab, senken Sie den Kopf und/oder heben Sie die Beine an.

• Möglicherweise muss die Spirale entfernt werden.

• Ein Assistent sollte die Lebenszeichen überwachen.

• Sorgen Sie für freie Atemwege.

• Sauerstoff und Absaugung nach Bedarf.

• Bei anhaltender Bradykardie Atropin 0,6 mg/ml i.v. erwägen.

• Erwägen Sie die Verwendung von Adrenalin (Epinephrin) 1:1000 IM (1 mg/nl) zur Behandlung von Anaphylaxie.

• Ein automatischer externer Defibrillator (AED) sollte vorhanden sein.

• Veranlassen Sie einen Krankentransport, wenn keine rasche Besserung eintritt.

Nach der Einführung auftretende Probleme

Krämpfe

Dies ist in den ersten 24-48 Stunden der Fall und hält normalerweise nicht länger an.

Ausweisung

• Dies kann sofort geschehen. Es ist wahrscheinlicher, wenn der Eingriff weniger gut vertragen wird und bei Nullipara-Frauen, hängt aber auch mit der Fähigkeit des Operateurs zusammen.

• Insgesamt tritt sie bei 1 von 20 Frauen auf, am häufigsten in den ersten drei Monaten der Menstruation.² Die Patientin ist sich möglicherweise nicht bewusst, dass eine Ausstoßung stattgefunden hat.

• Bei Kupfergeräten, jüngeren Patientinnen und Nullipara-Patientinnen kommt es häufiger zu einer Ausstoßung.

• Eine Ausstoßung ist in den ersten 72 Stunden nach dem Einsetzen am wahrscheinlichsten und kann in einigen Fällen mit einem erweiterten Muttermund zusammenhängen.

Infektion

• The risk of pelvic inflammatory disease (PID) in association with an IUD is related to the insertion - it is higher than baseline for the first 3 weeks, but the absolute risk remains < 1%.

Verlorene Fäden ³

• Wenn die Fäden nicht sichtbar sind oder wenn sie zwar sichtbar sind, aber der Stiel der Vorrichtung tastbar ist, sollte der Frau geraten werden, Kondome zu verwenden oder auf Geschlechtsverkehr zu verzichten, bis die Stelle der Vorrichtung (falls vorhanden) bestimmt werden kann.

• Führen Sie eine Spekulumuntersuchung durch, um sicherzustellen, dass sich das Gerät nicht in der hinteren Fornix befindet.

• Stellen Sie fest, ob die Frau bereits schwanger ist - wenn sie in den letzten 21 Tagen Sex hatte, muss ein Schwangerschaftstest möglicherweise 21 Tage nach dem letzten Geschlechtsverkehr, bei dem keine alternative Verhütungsmethode angewandt wurde, wiederholt werden.

• Sondieren Sie mit Zustimmung den unteren Teil des Gebärmutterhalskanals mit einer schmalen Arterienzange: Fäden, die ein Stück nach oben gezogen wurden, lassen sich auf diese Weise in der Regel finden.

• Ein erfahrener Operateur kann nach entsprechender Analgesie (z. B. Mefenaminsäure 500 mg) die Gebärmutterhöhle mit einem Retrieverhaken erkunden.

• Hormonelle Notfallverhütung kann angezeigt sein.

• Zur Lokalisierung des Geräts sollte eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt werden.

• Wenn das Gerät im Ultraschall nicht gefunden wird und es keine eindeutige Ausstoßungsgeschichte gibt, sollte eine Röntgenuntersuchung des Abdomens durchgeführt werden, um nach einem extrauterinen Gerät zu suchen.

• Andernfalls sollte nicht von einer Ausweisung ausgegangen werden.

• Die Hysteroskopie kann hilfreich sein, wenn die Ultraschalluntersuchung nicht eindeutig ist.

• Die chirurgische Entfernung einer extrauterinen Vorrichtung wird empfohlen.

Verwaltung der laufenden Probleme

Siehe den separaten Artikel Intrauterinpessar zur Empfängnisverhütung, in dem der Umgang mit Problemen erörtert wird, die mit der Verwendung eines IUP verbunden sein können, und den separaten Artikel Intrauterinsystem, in dem der Umgang mit Problemen erörtert wird, die mit der Verwendung eines LNG-IUP verbunden sein können.

Ratschläge für die Zeit nach der Einfügung

Weisen Sie die Patientin an, wie sie die Fäden ertasten kann, und raten Sie ihr, einen Arzt aufzusuchen, wenn sie sie nicht ertasten kann. Wenn die Frau die Fäden fühlen kann und keine Symptome hat, die sie beunruhigen, ist eine Routinekontrolle nach sechs Wochen, die früher routinemäßig durchgeführt wurde, nicht erforderlich.

Vergewissern Sie sich, dass es dem Patienten gut genug geht, um das Krankenhaus zu verlassen.

Vergewissern Sie sich, dass die Frau weiß, wann die Spirale gewechselt werden muss - dies kann je nach Indikation unterschiedlich sein. Einige LNG-IUProdukte können beispielsweise bis zu 8 Jahre lang zur Empfängnisverhütung verwendet werden,⁷ aber nur 5 Jahre, wenn sie als Gestagenkomponente einer HRT verwendet werden. Bei zwei gleichzeitigen Anwendungsindikationen sollte die Spirale in dem kürzeren Zeitintervall ausgetauscht werden.

Dokumentation

Es wird empfohlen, die folgenden Unterlagen für die Einführung des IUP aufzubewahren:

Anamnese und klinische Beurteilung

• Alter.

• Menstruationsanamnese (einschließlich Datum der letzten Menstruation).

• Frühere Verhütungsmethoden (einschließlich Schwierigkeiten beim Einsetzen der Spirale).

• Geburtshilfliche Vorgeschichte (einschließlich Eileiterschwangerschaft).

• Medizinische Vorgeschichte (relevante kardiovaskuläre Erkrankungen, gynäkologische Vorgeschichte/Gebärmutterhalsoperationen, einschließlich Behandlungen am Gebärmutterhals, Vorgeschichte von Geschlechtskrankheiten und PID, relevante medizinische Vorgeschichte und Erkrankungen, Allergien).

• Koitale Geschichte.

• Sexualanamnese zur Ermittlung des Risikos von STIs.

Information, Beratung und Betreuung

• Erörterung der Möglichkeiten der Empfängnisverhütung.

• Erörterte Risiken/Nutzen/Unwägbarkeiten.

• Wirkungsweise und Wirksamkeit der Spirale, Wahl des Geräts und Dauer der Anwendung.

• Auswirkungen auf das Blutungsmuster.

• Gefahr der spontanen Ausstoßung und Perforation.

• Risiko einer Infektion des Beckens nach der Implantation.

• Erläuterung des Einführungsverfahrens, Einholung der Zustimmung, Aushändigung von Beipackzetteln, einschließlich der Patienteninformationen des Herstellers.

• Fadenprüfung und Unterricht.

Einzelheiten des Einführungsverfahrens

• Name des Assistenten.

• Alle durchgeführten Tests.

• Bimanuelle Untersuchung und Spekulumbefund.

• Analgesie/Lokalanästhesie, falls verwendet.

• Anwendung der Allis-Zange, Sondierung der Gebärmutter und der uterozervikalen Länge, Anwendung der berührungsfreien Technik, ggf. aufgetretene Probleme und ergriffene Maßnahmen.

• Art des eingeführten/entfernten Geräts und Datum der Entfernung.

Ratschläge für die Nachbetreuung nach der Implantation

• Gegebenenfalls andere Behandlung (z. B. Antibiotika; gegebenenfalls besondere Anweisungen, z. B. postkoitale Spirale).

• Gehen Sie nach, wenn es Probleme gibt oder Fäden nicht zu spüren sind.

• Einzelheiten zum Umzug.

• Grund für die Streichung.

• Koitalanamnese (seit der letzten Menstruation) zur Ermittlung des Schwangerschaftsrisikos nach der Entnahme.

• Alternative Empfängnisverhütungsmethode, die empfohlen/zur Verfügung gestellt wurde, falls vorhanden.

• Angewendete Entfernungsmethode; ggf. aufgetretene Probleme und ergriffene Maßnahmen.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.