Postmenopausale Blutungen

Was sind postmenopausale Blutungen?

Postmenopausale Blutungen (PMB) werden für praktische Zwecke definiert als vaginale Blutungen, die nach zwölfmonatiger Amenorrhoe bei einer Frau in dem Alter auftreten, in dem die Menopause erwartet werden kann.

Sie gilt daher nicht für junge Frauen, die aufgrund einer Anorexia nervosa eine Amenorrhoe hatten, oder für eine Schwangerschaft mit anschließender Stillzeit. Sie kann jedoch für jüngere Frauen nach einer vorzeitigen Ovarialinsuffizienz oder vorzeitigen Menopause gelten.

Ungeplante Blutungen bei Frauen in den Wechseljahren, die eine Hormonersatztherapie (HRT) einnehmen, sollten aus praktischer Sicht auf die gleiche Weise behandelt werden. Ungeplante Blutungen" sind definiert als nicht-zyklische Blutungen, die sechs Monate nach Beginn der HRT oder nach sechs Monaten Amenorrhoe noch anhalten. (Beachten Sie, dass zyklische Blutungen eine zu erwartende Auswirkung von sequenziellen/zyklischen HRT-Präparaten sind und dass vaginale Blutungen eine häufige unerwünschte Nebenwirkung von HRT in den ersten sechs Monaten der Anwendung sind).

Obwohl die PMB in der Regel eine gutartige Ursache hat, ist es vorrangig, eine bösartige Erkrankung auszuschließen.

Wie häufig ist PMB? (Epidemiologie)

PMB ist ein häufiges Problem, das 5 % aller gynäkologischen Ambulanzbesuche ausmacht. In den meisten Fällen geht es darum, ein Endometriumkarzinom als Ursache für die Blutung auszuschließen.

Risikofaktoren für Gebärmutterhalskrebs¹

Viele Risikofaktoren hängen mit der Östrogenexposition zusammen:

• Reine Östrogen-HRT ohne Wirkstoff.

• Verwendung von Tamoxifen - es hat eine Anti-Östrogen-Wirkung auf die Brust, aber eine Pro-Östrogen-Wirkung auf die Gebärmutter und die Knochen.

• Geringe Parität oder Unfruchtbarkeit.

• Frühe Menarche und späte Menopause.

• Zunehmendes Alter.

• Polyzystische Eierstockerkrankung.

• Hereditäres nicht-polypöses kolorektales Karzinom.

• Fettleibigkeit in Kombination mit Diabetes.

• Bluthochdruck.

Schutzfaktoren für Gebärmutterhalskrebs

• Die Verwendung von kombinierten oralen Kontrazeptiva verringert das Risiko.

• Große Multiparität.

Ursachen der PMB (Ätiologie)

• Vaginale Atrophie. Die häufigste Ursache für PMB.

• Verwendung von HRT.

• Endometriumhyperplasie: einfach, komplex und atypisch.

• Endometriumkarzinom.

• Endometriumpolypen oder Gebärmutterhalspolypen.

• Gebärmutterhalskrebs.

• Sarkom der Gebärmutter (selten).

• Eierstockkrebs, insbesondere östrogenabsondernde Eierstocktumore (Thekazellen).

• Scheidenkrebs (sehr selten).

• Vulvakrebs kann bluten, aber die Läsion sollte offensichtlich sein.

• Nicht gynäkologische Ursachen, einschließlich Trauma oder Blutungsstörung.

Verwaltung der PMB

Anamnese und Untersuchung können möglicherweise Hinweise auf die Ursache geben, aber es ist allgemein anerkannt, dass die PMB bis zum Beweis des Gegenteils als bösartig behandelt werden sollte.

Dies erfordert eine Überweisung an einen Gynäkologen mit einem Termin innerhalb von zwei Wochen.² .

Eine Bauch- und Beckenuntersuchung, einschließlich einer Spekulumuntersuchung zur Darstellung des Gebärmutterhalses, sollte idealerweise vor der Überweisung in der Primärversorgung durchgeführt werden; die Darstellung eines anormalen Gebärmutterhalses wirkt sich auf den Überweisungspfad aus.³

Diagnose von PMB (Untersuchungen)

Transvaginale Ultraschalluntersuchung (TVUS)

TVUS ist ein geeignetes Verfahren der ersten Wahl, um festzustellen, welche Frauen mit PMB ein höheres Risiko für Endometriumkrebs haben⁴ .

Die durchschnittliche Dicke des Endometriums ist bei postmenopausalen Frauen viel dünner als bei prämenopausalen Frauen. Eine Verdickung der Gebärmutterschleimhaut kann auf das Vorliegen einer Pathologie hinweisen. Im Allgemeinen gilt: Je dicker die Gebärmutterschleimhaut ist, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine wichtige Pathologie, d. h. Endometriumkrebs, vorliegt.

The British Gynaecological Cancer Society's 2021 guidelines recommend a cutoff endometrial thickness of 4mm; women with postmenopausal bleeding and an endometrial thickness of <4mm (without any irregularities in the endometrium) can be reassured without any further investigations, unless there is recurrent PMB.³

Es besteht eine gewisse Unsicherheit über den optimalen Grenzwert für die Endometriumdicke. Neuere Daten deuten darauf hin, dass die durchschnittliche Endometriumdicke bei postmenopausalen Frauen im Laufe der Zeit zugenommen hat; einige befürworten einen Grenzwert von 5 mm, um die Spezifität zu verbessern.³

Endometrium-Biopsie

Eine endgültige Diagnose der PMB wird durch die Histologie gestellt. In der Vergangenheit wurden Endometriumproben durch Dilatation und Kürettage gewonnen. Heutzutage ist es üblicher, eine Probe durch eine Endometriumbiopsie zu gewinnen, die mit Hilfe von Probennehmern durchgeführt werden kann. Sie wird meist ambulant in einem Krankenhaus oder einer Gemeinschaftspraxis durchgeführt, manchmal auch in einer Hausarztpraxis.^{5 6}

Wenn eine adäquate Probe gewonnen wird, hat die Pipelle®-Methode eine hohe diagnostische Genauigkeit mit einem positiven prädiktiven Wert von 81,7 % und einem negativen prädiktiven Wert von 99,1 %.¹ Allerdings kann es schwierig sein, geeignete Proben zu erhalten. In einer Studie wurde festgestellt, dass nur 34 % der Patientinnen eine ausreichende Probe hatten. Dieser Prozentsatz stieg auf 60 %, wenn Frauen mit einer Endometriumdicke von mindestens 5 mm untersucht wurden.

Hinweis: Bei jeder Methode zur Entnahme von Gebärmutterschleimhautproben besteht die Möglichkeit, dass einige Krebsarten übersehen werden; eine Hysteroskopie ist gerechtfertigt, wenn trotz einer negativen Endometriumbiopsie anhaltende abnormale vaginale Blutungen auftreten.³

Hysteroskopie

Die Hysteroskopie und die Biopsie (Kürettage) sind die bevorzugte Diagnosetechnik, um Polypen und andere gutartige Läsionen zu erkennen. Die Hysteroskopie kann ambulant durchgeführt werden, auch wenn einige Frauen eine GA benötigen.⁷

Die Überweisung an spezialisierte Kliniken aus einer Hand ist ideal.⁸ In solchen Kliniken stehen mehrere Untersuchungen zur Verfügung, die die klinische Beurteilung ergänzen, darunter Ultraschall, Endometriumprobenentnahme und Hysteroskopie. Nach einer solchen Beurteilung können weitere Untersuchungen oder Behandlungen erörtert und veranlasst werden.

Vorsicht

Bei den meisten Frauen mit PMB wird kein signifikanter pathologischer Befund festgestellt, aber es gilt nach wie vor der Grundsatz, dass postmenopausale Blutungen bis zum Beweis des Gegenteils Krebs sind.

• PMB bei Frauen, die eine Hormonersatztherapie anwenden, muss noch untersucht werden (Definition siehe oben unter "Was sind postmenopausale Blutungen?").

• Eine offensichtliche Läsion wie eine atrophische Vaginitis schließt eine andere Läsion nicht aus.

• Manche Frauen sind nicht in der Lage, zwischen vaginalen und rektalen Blutungen zu unterscheiden, und manche sind nicht in der Lage, rektale Blutungen zu unterscheiden.

Tamoxifen

Frauen mit Brustkrebs, die langfristig Tamoxifen einnehmen, haben ein erhöhtes Risiko für Endometriumkrebs. Angesichts des erhöhten Risikos für Endometriumkarzinom im Zusammenhang mit einer Tamoxifen-Therapie sollten sowohl die Frauen als auch die für ihre Betreuung zuständigen Ärzte verstärkt auf PMB achten. Tamoxifen kann andere Veränderungen der Gebärmutterschleimhaut verursachen, und die Ultraschalluntersuchung kann schwieriger zu interpretieren sein. Bei allen Frauen mit PMB, die Tamoxifen einnehmen, wird normalerweise zusätzlich zur Ultraschalluntersuchung eine Hysteroskopie und Biopsie durchgeführt.³