Postmenopausale Blutung

Was ist postmenopausale Blutung?

Postmenopausal bleeding (PMB) is defined for practical purposes as vaginal bleeding occurring after twelve months of Amenorrhoe, in a woman of the age where the Wechseljahre can be expected.

Hence it does not apply to a young woman, who has had amenorrhoea from anorexia nervosa, or a pregnancy followed by lactation. However, it can apply to younger women following vorzeitiger Ovarialinsuffizienz or premature menopause.

Ungeplante Blutungen bei Frauen im menopausalen Alter, die eine Hormonersatztherapie (HRT) erhalten, sollten aus praktischer Sicht auf die gleiche Weise behandelt werden. 'Ungeplante Blutungen' werden definiert als nicht-zyklische Blutungen, die sechs Monate nach Beginn der HRT oder nach sechs Monaten Amenorrhoe weiterhin auftreten. (Beachten Sie, dass zyklische Blutungen eine erwartete Wirkung von sequentiellen/zyklischen HRT-Präparaten sind und dass vaginale Blutungen eine häufige Nebenwirkung der HRT in den ersten sechs Monaten der Anwendung sind.)

Although PMB usually has a benign cause, the priority is to Malignität auszuschließen.

PMB ist ein häufiges Problem und macht 5% aller gynäkologischen Ambulanzbesuche aus. Diese Besuche dienen meist dazu, Endometriumkarzinom als Ursache der Blutung auszuschließen.

Risikofaktoren für Endometriumkarzinom¹

Viele Risikofaktoren stehen im Zusammenhang mit der Östrogenexposition:

• Unopponierte Östrogen-alleinige HRT.

• Verwendung von Tamoxifen - es hat eine antiöstrogene Wirkung auf die Brust, aber eine proöstrogene Wirkung auf die Gebärmutter und die Knochen.

• Low parity or Unfruchtbarkeit.

• Frühe Menarche und späte Menopause.

• Steigendes Alter.

• Polyzystisches Ovarialsyndrom.

• Hereditary non-polyposis kolorektales Karzinom.

• Obesity combined with Diabetes.

• Hypertonie.

Schutzfaktoren für Endometriumkarzinom

• Use of kombinierten oralen Kontrazeptiva decreases risk.

• Große Mehrgebärigkeit.

• Vaginale Atrophie. Die häufigste Ursache von PMB.

• Use of HRT.

• Endometriale Hyperplasie; einfach, komplex und untypisch.

• Endometriumkarzinom.

• Endometrial polyps or Zervixpolypen.

• Gebärmutterhalskrebs.

• Uterussarkom (selten).

• Eierstockkrebs, insbesondere östrogenproduzierende (Thekazellen) Ovarialtumoren.

• Vaginalkrebs (very uncommon).

• Vulvakrebs may bleed, but the lesion should be obvious.

• Nicht-gynäkologische Ursachen, einschließlich Trauma oder einer Blutungsstörung.

Die Anamnese und Untersuchung können möglicherweise die Ursache anzeigen, aber es wird allgemein akzeptiert, dass PMB als bösartig behandelt werden sollte, bis das Gegenteil bewiesen ist.

Dies erfordert eine Überweisung an einen Gynäkologen mit einem Termin innerhalb von zwei Wochen² .

Eine abdominale und pelvine Untersuchung, einschließlich einer Spekulumuntersuchung zur Visualisierung des Gebärmutterhalses, sollte idealerweise in der Primärversorgung vor der Überweisung durchgeführt werden; die Visualisierung eines abnormalen Gebärmutterhalses beeinflusst den Überweisungsweg.³

Transvaginaler Ultraschall (TVUS)

TVUS ist ein geeignetes Erstverfahren, um festzustellen, welche Frauen mit PMB ein höheres Risiko für Endometriumkarzinom haben⁴ .

Die durchschnittliche Endometriumdicke bei postmenopausalen Frauen ist viel dünner als bei prämenopausalen Frauen. Eine Verdickung des Endometriums kann auf das Vorhandensein einer Pathologie hinweisen. Im Allgemeinen gilt: Je dicker das Endometrium, desto höher die Wahrscheinlichkeit, dass eine bedeutende Pathologie, wie z.B. Endometriumkarzinom, vorliegt.

Die Richtlinien der British Gynaecological Cancer Society von 2021 empfehlen eine Grenzlinie für die Endometriumdicke von 4 mm; Frauen mit postmenopausalen Blutungen und einer Endometriumdicke von <4 mm (ohne Unregelmäßigkeiten im Endometrium) können ohne weitere Untersuchungen beruhigt werden, es sei denn, es tritt wiederholt PMB auf.³

Es gibt einige Unsicherheiten bezüglich des optimalen Grenzwerts für die Endometriumdicke. Neuere Daten legen nahe, dass die durchschnittliche Endometriumdicke bei postmenopausalen Frauen im Laufe der Zeit zugenommen hat; einige befürworten einen Schwellenwert von 5 mm, um die Spezifität zu verbessern.³

Endometriumbiopsie

A definitive diagnosis in PMB is made by histology. Historically, endometrial samples have been obtained by dilatation and curettage. Nowadays it is more usual to obtain a sample by Endometriumbiopsie, das mit Sammlern durchgeführt werden kann. Es wird meist als ambulante Prozedur in einem Krankenhaus oder einer Gemeinschaftsklinik durchgeführt, manchmal auch in einer Hausarztpraxis.^{5 6}

Wenn eine ausreichende Probe entnommen wird, hat die Pipelle®-Methode eine hohe diagnostische Genauigkeit mit einem positiven Vorhersagewert von 81,7 % und einem negativen Vorhersagewert von 99,1 %.¹ However, adequate samples can be difficult to obtain. One study showed that only 34% of patients had an adequate sample. This percentage rose to 60% when evaluating women with an endometrial thickness of at least 5 mm.

NB: Jede Methode zur Entnahme einer Probe des Endometriums birgt das Potenzial, einige Krebsarten zu übersehen; eine Hysteroskopie ist gerechtfertigt, wenn trotz negativer Endometriumbiopsie anhaltend abnormale vaginale Blutungen auftreten.³

Hysteroskopie

Hysteroskopie und Biopsie (Kürettage) sind die bevorzugten diagnostischen Verfahren zur Erkennung von Polypen und anderen gutartigen Läsionen. Die Hysteroskopie kann als ambulante Prozedur durchgeführt werden, obwohl einige Frauen eine Vollnarkose benötigen.⁷

Die Überweisung an spezialisierte 'One-Stop'-Kliniken ist ideal.⁸ At such clinics several investigations are available to complement clinical evaluation, including ultrasound, endometrial sampling techniques and hysteroscopy. Following such assessment, reassurance can be given or further investigations or treatment can be discussed and arranged.

Most women with PMB will not have significant pathology but the dictum remains that Postmenopausale Blutungen sind Krebs, bis das Gegenteil bewiesen ist.

• PMB bei Frauen unter HRT muss weiterhin untersucht werden (siehe oben "Was ist postmenopausale Blutung?" für die Definition).

• An obvious lesion such as atrophischer Vaginitis does not exclude another lesion.

• Some women are unable to distinguish between vaginal and Harnwegsblutungen and some are unable to distinguish rektale Blutungen.

Tamoxifen

Women with Brustkrebs who take Tamoxifen on a long-term basis are at increased risk of endometrial cancer. In view of the increased risk of endometrial cancer associated with tamoxifen therapy, there is a case for heightened vigilance for PMB by both the women and the clinician(s) responsible for their care. Tamoxifen can cause other changes to the endometrium, and ultrasound may be more difficult to interpret. All women with PMB who are on tamoxifen would normally have hysteroscopy and biopsy in addition to ultrasonography.³