Anorexia nervosa

Was ist Anorexia nervosa?

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten der Weltgesundheitsorganisation (WHO), 11. Revision (ICD-11), beschreibt Anorexia nervosa wie folgt:¹

• Anorexia nervosa ist gekennzeichnet durch ein signifikant niedriges Körpergewicht im Verhältnis zur Körpergröße, dem Alter und der Entwicklungsstufe der Person, das nicht auf eine andere gesundheitliche Bedingung oder auf Nahrungsmangel zurückzuführen ist.

• Ein häufig verwendeter Schwellenwert ist der Body-Mass-Index (BMI) von weniger als 18,5 kg/m2 bei Erwachsenen und der altersbezogene BMI unter dem 5. Perzentil bei Kindern und Jugendlichen. Ein schneller Gewichtsverlust (z. B. mehr als 20 % des gesamten Körpergewichts innerhalb von sechs Monaten) kann die Richtlinie für ein niedriges Körpergewicht ersetzen, solange andere diagnostische Anforderungen erfüllt sind. Kinder und Jugendliche können ein Versagen beim erwarteten Gewichtszuwachs basierend auf der individuellen Entwicklungskurve zeigen, anstatt Gewichtsverlust.

• Niedriges Körpergewicht geht mit einem anhaltenden Verhaltensmuster einher, um die Wiederherstellung des normalen Gewichts zu verhindern, was Verhaltensweisen zur Reduzierung der Energieaufnahme (eingeschränktes Essen), Entleerungsverhalten (z. B. selbstinduziertes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln) und Verhaltensweisen zur Erhöhung des Energieverbrauchs (z. B. übermäßige Bewegung) umfassen kann, die typischerweise mit der Angst vor Gewichtszunahme verbunden sind. Niedriges Körpergewicht oder -form ist zentral für die Selbsteinschätzung der Person oder wird fälschlicherweise als normal oder sogar übermäßig wahrgenommen.

• Die Lebenszeitprävalenz bei Frauen wird mit 2-4% angegeben.

• Die Inzidenzraten variieren von 4,2-12,6 pro 100.000 Personenjahre bei Frauen bis zu 1 pro 100.000 Personenjahre bei Männern.

• Die Gesamtinzidenzrate liegt bei etwa 6,0 pro 100.000 Einwohner, wobei die höchste Inzidenz bei Personen im Alter von 15-19 Jahren auftritt.

Die Ätiologie der Anorexia nervosa wird als multifaktoriell angesehen, wobei biologische, psychologische, entwicklungsbedingte und soziokulturelle Faktoren eine Rolle spielen.³ It is not known whether a neurobiological vulnerability predisposes to anorexia nervosa or if this is associated with maintenance of symptoms once the illness develops. Further research is needed to examine the degree to which abnormalities are a consequence of starvation or are caused by an anorexia nervosa endophenotype.⁴ It may be that cultural, social and interpersonal elements can trigger onset, and changes in neural networks can sustain the illness.⁵

Die Haupt-Risikofaktoren werden als folgende angesehen:

• Weibliches Geschlecht.

• Alter.

• Leben in einer westlichen Gesellschaft.

• Familiäre Vorgeschichte von Essstörungen, Depressionen oder Substanzmissbrauch. Die Ergebnisse von Zwillingsstudien sind nicht schlüssig, wobei einige auf einen starken Zusammenhang hinweisen und andere keinen.

• Prämorbide Erfahrungen. Diese umfassen:

  • Sexueller Missbrauch.

  • Diätverhalten innerhalb der Familie oder persönliche Erfahrungen.

  • Beruflicher oder freizeitlicher Druck, schlank zu sein (Tänzer, Turner, Jockeys, Models).

  • Beginn der Pubertät.

  • Kritik oder wahrgenommene Kritik bezüglich Gewicht oder Essverhalten.

• Persönliche Eigenschaften:

  • Perfektionismus.

  • Niedriges Selbstwertgefühl.

  • Zwanghafte Eigenschaften.

  • Prämorbide Fettleibigkeit.

  • Frühe Menarche.

  • Schwierigkeiten bei der Konfliktlösung.

  • Angst.

  • Emotional instabile Persönlichkeitsstörung (früher Borderline-Persönlichkeitsstörung).

Verdacht und Diagnose basieren auf der Anamnese, suggestiven klinischen Merkmalen und oft auf Bedenken, die von einem Verwandten oder Freund geäußert werden. Kein einzelnes Maß, wie der Body-Mass-Index (BMI), kann für die Diagnose oder die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Behandlung herangezogen werden.

• Anorexia nervosa kann in der Primärversorgung schwer zu erkennen sein. Betroffene können zögerlich sein, sich vorzustellen, oder zurückhaltend, Symptome offenzulegen, oder sich nicht bewusst sein, dass sie eine Essstörung haben.

• Verwenden Sie Screening-Tools (z. B. SCOFF) nicht als einzige Methode, um festzustellen, ob eine Person möglicherweise eine Essstörung hat.

• Die Beurteilung kann auch bei medizinisch instabilen Personen normal sein. Schwere Mangelernährung und Erbrechen können zu lebensbedrohlichen Komplikationen wie kardiovaskulärer Instabilität oder schweren Elektrolytstörungen führen. Haben Sie eine niedrige Schwelle, um Rat einzuholen, da möglicherweise eine Notaufnahme erforderlich ist.

Klinische Merkmale umfassen:

• Weigerung, ein normales Körpergewicht in Bezug auf Alter und Größe zu halten.

• Gewicht unter 85% des Vorhergesagten. Dies bedeutet bei Erwachsenen einen BMI unter 17,5 kg/m². Für Personen unter 18 Jahren sollten BMI-Perzentilkurven verwendet werden. Bei jungen Menschen kann es eher zu einem Mangel an angemessener Gewichtszunahme kommen, anstatt zu Gewichtsverlust.

• Diäten oder restriktive Essgewohnheiten. Freunde oder Familie könnten eine Veränderung im Essverhalten berichten.

• Schneller Gewichtsverlust.

• Angst vor Gewichtszunahme haben.

• Störung in der Wahrnehmung von Gewicht oder Form, was zu einer Überbewertung der Größe führt. Unverhältnismäßige Besorgnis über Gewicht oder Form.

• Leugnung des Problems.

• Mangel an Wunsch nach Intervention oder Widerstand dagegen.

• Sozialer Rückzug; wenige Interessen.

• Erhöhter Gewichtsverlust durch Überanstrengung, Diuretika, Abführmittel und selbst herbeigeführtes Erbrechen.

• Probleme bei der Bewältigung bereits bestehender chronischer Krankheiten, die eine diätetische Kontrolle erfordern, wie Diabetes oder Zöliakie.

Weitere physische Merkmale umfassen:

• Bei Frauen Amenorrhoe für drei Monate oder länger. Dies war Teil der definierenden Kriterien in der vierten Ausgabe des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen (DSM-IV), wurde jedoch mit der Einführung von DSM-5 im Jahr 2013 als wesentlich für eine Definition entfernt.

• Gastrointestinale Symptome sind häufig, wie Verstopfung, ein Völlegefühl nach den Mahlzeiten, Dysphagie und Bauchschmerzen, und können die Diagnose und Behandlung erschweren.⁸

• Symptome wie Müdigkeit, Ohnmacht, Schwindel und Kälteunverträglichkeit.

• Verzögerung der sekundären Geschlechtsentwicklung bei Vorpubertät.

Untersuchung²

Die Untersuchung sollte umfassen:

• Größe, Gewicht und BMI.

• Körperkerntemperatur.

• Periphere Untersuchung - Kreislauf, Ödeme.

• Kardiovaskuläre Untersuchung - Puls, Blutdruck, Überprüfung auf orthostatische Hypotonie.

• Testen der Muskelkraft durch Verwendung von:

  • Aufsitz-Test - Legen Sie die Person flach hin und bitten Sie sie, ohne die Hände zu benutzen, aufzusetzen.

  • Kniebeugen-Test - bitten Sie die Person, in die Hocke zu gehen und dann ohne Hände aufzustehen.

Die Untersuchung kann normal sein, aber Befunde könnten Bradykardie, Hypotonie, peripheres Ödem, eingefallenes Gesicht, Lanugo-Haare, spärliche Schambehaarung und Akrozyanose (Hände oder Füße sind rot oder lila) umfassen.

• Ein BSG und TFTs sind nützliche Untersuchungen für andere Ursachen von Gewichtsverlust.

• Andere Tests hängen von der individuellen Präsentation ab.

• U&Es sollten bei allen Personen überprüft werden, die Verhaltensweisen wie Erbrechen, Einnahme von Abführmitteln oder Diuretika oder Wasserbelastung zeigen.

• Bei Patienten mit Essstörungen und einem BMI unter 15, einer Vorgeschichte von Erbrechen oder Hochrisikomarkern sind häufige Tests für FBC, ESR, U&Es, Kreatinin, Glukose, LFTs und TFTs erforderlich.⁹

• Erwägen Sie eine duale Energie-Röntgenabsorptiometrie (DXA)-Untersuchung nach einem Jahr Untergewicht bei Personen unter 18 Jahren (früher bei Frakturen oder Knochenschmerzen) und nach zwei Jahren bei Erwachsenen. Erwägen Sie eine fortlaufende Überwachung mit DXA-Scans, wenn sie untergewichtig bleiben, jedoch nicht häufiger als einmal pro Jahr.

• Ein EKG kann bei Personen mit schwererer Anorexie Bradykardie oder ein verlängertes QT-Intervall zeigen.

Die Dokumente zur Behandlung von schwerkranken Patienten mit Anorexia Nervosa (MARSIPAN und MARSIPAN Junior) von den Royal Colleges of Psychiatrists, Physicians and Pathologists legen einen Rahmen für die Risikobewertung fest.¹⁰

Erwachsene

Bei Personen ab 18 Jahren deuten die folgenden Parameter auf eine schwere Anorexie hin und sind ein Hinweis auf die Notwendigkeit einer dringenden Überweisung und angemessenen medizinischen Intervention. Das Risiko steigt mit dem Grad der Abnormalität, und Patienten benötigen möglicherweise eine sofortige Überweisung, Beurteilung und Behandlung:

• Ernährung: Ein BMI von 13-15 bedeutet mittleres Risiko; ein BMI <13 ist hohes Risiko. Beachten Sie, dass der BMI allein kein ausreichender Indikator für medizinisches Risiko ist.

• Gewichtsverlust: mehr als 0,5 kg pro Woche.⁹

• Pulsfrequenz: unter 40 Schläge pro Minute.

• Blutdruck (BP): systolischer BP unter 90 mm Hg; diastolischer BP unter 70 mm Hg; orthostatischer Abfall größer als 10 mm Hg.⁹

• Kniebeugen-Test: nicht in der Lage, aus der Hocke oder dem Liegen aufzustehen, ohne die Arme zur Balance oder als Hebel zu benutzen.

• Körpertemperatur unter 35°C.

• Bluttests: niedriger Kalium-, Natrium-, Magnesium- oder Phosphatspiegel. Erhöhter Harnstoff, Kreatinin oder Transaminasen. Niedriger Albumin- oder Glukosespiegel.

• EKG: verlängertes QT-Intervall, T-Wellen-Veränderungen, Bradykardie.

Unter-18-Jährige

Bei Kindern und Jugendlichen müssen die Risikoparameter an Alter und Geschlecht angepasst werden. Physiologische Messungen wie Puls und Blutdruck unterscheiden sich von Erwachsenen und je nach Alter, und der BMI allein ist ein unzureichendes Maß. Die MARSIPAN-Richtlinien empfehlen die Verwendung des prozentualen BMI, der als BMI/Median-BMI für Alter und Geschlecht x 100 gemessen wird. Für diese Messung ist es erforderlich, die Standardzentilkurven für den Median-BMI zu überprüfen.¹¹

Anzeichen für ein mittleres und hohes Risiko, die auf die Notwendigkeit einer dringenden oder sofortigen Überweisung hinweisen, umfassen:

• BMI: Mittleres Risiko liegt bei 70-80% des mittleren BMI (0,4. bis 2. Perzentil) und hohes Risiko liegt bei <70% (unter dem 0,2. Perzentil).

• Gewichtsverlust-Rate: Mittleres Risiko wird durch einen kürzlichen Gewichtsverlust von 500-999 g pro Woche über zwei aufeinanderfolgende Wochen angezeigt; hohes Risiko ist 1 kg oder mehr im gleichen Zeitraum.

• Pulsfrequenz: mittleres Risiko, wenn die Pulsfrequenz im Wachzustand unter 50 Schlägen pro Minute liegt; hohes Risiko unter 40 Schlägen pro Minute.

• Blutdruckwerte: Die Werte hängen von Alter und Geschlecht ab, aber unterhalb des 2. Perzentils besteht ein mittleres Risiko und unterhalb des 0,4. Perzentils ein hohes Risiko.

• Kardiovaskuläre Symptome: Eine Vorgeschichte von Synkopen und/oder orthostatischen Blutdruckabfällen deutet auf ein höheres Risiko hin.

• EKG: Eine Verlängerung des QT-Intervalls auf 460 ms bei Mädchen oder 400 ms bei Jungen deutet auf ein mittleres oder hohes Risiko hin, insbesondere bei Vorliegen weiterer Frequenz- oder Rhythmusänderungen.

• Körpertemperatur: <36°C deutet auf mittleres Risiko hin; <35,5°C hohes Risiko.

• Bluttests: niedriger Kalium-, Natrium-, Kalzium-, Phosphat-, Albumin- oder Glukosespiegel.

• Verhalten: starke Einschränkung der Kalorienaufnahme, moderate bis hohe Mengen an übermäßigem Sport, Flüssigkeitsrestriktion, Erbrechen, Abführen, mangelnde Einsicht, gewaltsamer Widerstand gegen elterliche Einflüsse, suizidales Verhalten und Selbstverletzung.

• Kniebeugen-Test: nicht in der Lage, aus einer liegenden Position oder aus der Hocke aufzustehen, ohne die Arme zur Balance oder als Hebel zu benutzen.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass bei Verdacht auf eine Essstörung sofort eine Überweisung an einen gemeindebasierten, altersgerechten Essstörungsdienst zur weiteren Beurteilung oder Behandlung erfolgen sollte. Die Rolle des Hausarztes besteht in der Früherkennung, Risikobewertung, anfänglichen Koordination der Versorgung und der Weitergabe der laufenden Überwachung. Die neuesten Richtlinien betonen die Bedeutung einer frühzeitigen Überweisung. Menschen mit Anorexie zu helfen, ein gesundes Körpergewicht oder BMI für ihr Alter zu erreichen, ist das Hauptziel. Die Gewichtszunahme ist zentral und notwendig, um andere Behandlungen oder Änderungen zu unterstützen, die möglicherweise bei der Behandlung der Erkrankung erforderlich sind.

Verwaltung für Personen unter 18 Jahren¹²

Familientherapie mit Fokus auf Anorexia nervosa (FT-AN) for children and young people is currently considered first-line treatment for children and adolescents. This typically involves 18-20 sessions over a year and consists of three phases. It makes the role of the family key in the individual's recovery and gives control of the young person's eating in the first phase to the parents or carers. This allows individual tailoring of diets and eating regimes within the normal context of the young person. No blame should be attributed to either the person or their family. In the second phase, once weight has been restored, the person with anorexia is encouraged to take back some independence in managing their eating habits, and in the final phase planning is made to maintain recovery and prevent relapse. There is evidence for efficacy of this treatment.

Individuelle kognitive Verhaltenstherapie (KVT) oder jugendfokussierte Psychotherapie are alternatives if family therapy is inappropriate or ineffective.

Behandlung für Erwachsene

Psychologische Behandlungsoptionen für Erwachsene umfassen:

• Individuelle kognitiv-behaviorale Therapie mit Fokus auf Essstörungen (CBT-ED). Dies umfasst typischerweise 40 Sitzungen über 40 Wochen, wobei häufiger als einmal pro Woche begonnen wird.

• Maudsley-Behandlung für Anorexia Nervosa bei Erwachsenen (MANTRA). Dies umfasst in der Regel 20 Sitzungen, wöchentlich in den ersten zehn Wochen, dann je nach Reaktion.

• Spezialisierte unterstützende klinische Betreuung (SSCM). Dies beinhaltet auch 20 oder mehr wöchentliche Sitzungen mit einem Fachpraktiker.

Wenn eine dieser Optionen unwirksam oder unpassend ist, sollten die anderen ausprobiert werden. Eine Alternative ist die auf Essstörungen fokussierte fokale psychodynamische Therapie (FPT). Eine Cochrane-Übersicht von 2015 konnte nicht genügend Beweise finden, um eine Therapieform gegenüber einer anderen zu empfehlen, und riet dazu, dass größere Studien erforderlich sind¹³ .

Management von körperlichen Komplikationen

• Überwachung von U&Es und regelmäßige EKGs können in schweren Fällen erforderlich sein.

• Eine orale Supplementierung kann erforderlich sein, um ein abnormales Elektrolytgleichgewicht zu korrigieren, oder intravenös, wenn es schwerwiegend ist.

• Empfehlen Sie regelmäßige Untersuchungen durch einen Zahnarzt, wenn die Person regelmäßig erbricht.

• Holen Sie sich fachkundigen Rat, wenn bei einer DXA-Scan eine verminderte Knochenmineraldichte diagnostiziert wird. Eine Östrogenbehandlung wird von NICE nicht routinemäßig für Frauen mit Anorexie empfohlen, kann jedoch für Mädchen im Alter von 13-17 Jahren in Betracht gezogen werden, die ein langfristig niedriges Körpergewicht und eine niedrige Knochenmineraldichte mit einem Knochenalter über 15 haben, und in physiologischer Dosierung bei verzögerter Pubertät und einem Knochenalter unter 15. Bisphosphonate können bei Erwachsenen nützlich sein.

Betreuung von Schwerkranken¹⁰

Eine dringende Aufnahme kann erforderlich sein, wenn:

• Elektrolytungleichgewicht oder Hypoglykämie.

• Schwere Mangelernährung.

• Schwere Dehydratation.

• Anzeichen eines beginnenden Organversagens.

• Bradykardie (unter 40 Schläge pro Minute) oder ein verlängertes QT-Intervall im EKG.

• Sehr niedriger BMI. Die Risikostufen sind oben detailliert beschrieben. Der BMI allein reicht normalerweise nicht aus, um ein hohes Risiko zu messen, und andere Faktoren sollten berücksichtigt werden.

• Schneller Gewichtsverlust (z. B. mehr als 1 kg pro Woche über mehr als zwei aufeinanderfolgende Wochen).

• Bedarf an medizinischer Stabilisierung und Wiederernährung.

• Unfähigkeit oder Unvermögen der Eltern oder Betreuer, die benötigte Unterstützung bereitzustellen.

• Erhebliches Suizidrisiko.

Die Aufnahme sollte idealerweise in eine spezialisierte Essstörungsstation mit Fachkenntnissen erfolgen, um Todesfälle, insbesondere durch Unterernährung oder Refeeding-Syndrom, zu vermeiden.

Ein klarer Plan und Ziele sind für die Behandlung und die Zukunft der Nachsorge in der Gemeinschaft nach der Entlassung erforderlich, die in Zusammenarbeit mit der Person mit Anorexie und ihrer Familie entwickelt werden.

Weitere Überlegungen zur Behandlung von Anorexia nervosa

• Altersgerechte Multivitamin- und Mineralstoffpräparate sollten empfohlen werden, solange die Ernährung nicht ausreicht, um alle notwendigen Nährstoffe bereitzustellen.

• Ernährungsberatung sollte als Teil des multidisziplinären Fachansatzes erfolgen.

• Medikamente werden nicht als alleinige Behandlung für Anorexie empfohlen.

• Raten Sie zur Vermeidung von übermäßigem Training.

• Es gibt keine Beweise für die Wirksamkeit von physiotherapeutischen Optionen wie transkranielle Magnetstimulation, Akupunktur, Krafttraining, Yoga oder Wärmetherapie.

• Eine Zusammenarbeit zwischen Spezialisten kann erforderlich sein, wenn eine komorbide körperliche oder psychische Erkrankung vorliegt.

• Psychische und emotionale Störungen - z.B. Angstzustände, sozialer Rückzug, geringe Lebensqualität, depressive Verstimmung und Suizidgedanken.

• Soziale Schwierigkeiten - z.B. gestörte Beziehungen, Isolation, Einschränkungen der Berufsaussichten und wirtschaftliche Benachteiligung.

• Stress für Familie/Pflegepersonen.

• Physische Komplikationen sind in der Regel sekundär zu einem beeinträchtigten Ernährungszustand und umfassen:

  • Kardiovaskulär: Arrhythmien, Hypotonie, Klappenprolaps, peripheres Ödem, plötzlicher Tod.

  • Muskuloskelettal: Verlust der Muskelkraft, Verlust der Knochendichte, Frakturen, Wachstumsstörungen bei Kindern und Jugendlichen.

  • Endokrin: Schilddrüsenanomalien, unvollständige Entwicklung sekundärer Geschlechtsmerkmale, gestörte Temperaturregulierung.

  • Gastrointestinal: verlangsamte Magen-Darm-Motilität, Verstopfung, obere gastrointestinale Blutung, abnorme Leberfunktionstests, Vergrößerung der Ohrspeicheldrüse.

  • Hämatologisch: niedrige Anzahl weißer Blutkörperchen (insbesondere Neutrophile), Anämie, Thrombozytopenie.

  • Metabolisch: Dehydration, Elektrolytstörungen bei Personen, die Abführmittel oder Diuretika missbrauchen oder Erbrechen herbeiführen, Refeeding-Syndrom.

  • Neurologisch: kognitive Beeinträchtigung, Anfälle.

  • Renal: Nierensteine und akute oder chronische Nierenerkrankung (chronische Volumenverarmung kann zur Entwicklung einer Nierenerkrankung führen).

  • Zahnmedizin: Erosion des Zahnschmelzes durch Erbrechen.

  • Dermatologisch: trockene Haut, Haarausfall, Lanugo-Haare und Frostbeulen.

  • Geburtshilfe und Gynäkologie: Unfruchtbarkeit, sexuelle Funktionsstörungen, Risiko von polyzystischen Ovarien, Fehlgeburt, Hyperemesis, Anämie, intrauterine Wachstumsrestriktion, Frühgeburt, postpartale Depression und Angstzustände.

  • Mortalität: Die meisten Todesfälle aufgrund von Anorexia nervosa sind auf die medizinischen Folgen des Hungerns zurückzuführen (insbesondere Herzprobleme und schwere Infektionen).

• Der Verlauf der Anorexia nervosa ist sehr variabel. Schätzungen zufolge werden sich 46% der Betroffenen vollständig erholen, 34% verbessern sich teilweise und 20% entwickeln eine chronische Essstörung.

• Bis zu 60% der Jugendlichen mit Anorexia nervosa erholen sich vollständig mit frühzeitiger spezialisierter Behandlung. Eine vollständige Genesung ist weniger wahrscheinlich, je länger die Person die Krankheit hat.

• Eine Studie über den 30-jährigen Verlauf von Anorexia nervosa mit Beginn in der Jugend ergab ein günstiges Ergebnis hinsichtlich der Sterblichkeit und der vollständigen Symptomrückbildung. Allerdings hatte eine von fünf Personen eine chronische Essstörung.¹⁴

• Eine schlechte Prognose wird durch die Notwendigkeit eines Krankenhausaufenthalts und den Beginn im Erwachsenenalter vorhergesagt.^{5 15}

• Rückfälle sind häufig. Eine Überprüfung ergab, dass 31 % der Menschen nach der Behandlung einen Rückfall erlitten und das höchste Rückfallrisiko im ersten Jahr nach der Entlassung bestand.

• There is a high risk of comorbid or subsequent psychiatric conditions, such as Angststörungen, Zwangsstörung (OCD), Depressionen und Substanzmissbrauch.

• Anorexia nervosa hat eine höhere Sterblichkeitsrate als jede andere psychische Störung:

  • Die Sterblichkeitsrate ist mehr als 5-mal höher als in der Allgemeinbevölkerung

  • Die gewichtete rohe Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 5,1 Todesfällen pro 1.000 Personenjahre. 20% der Todesfälle sind auf Suizid zurückzuführen.

  • Die anderen häufigsten Todesursachen sind Herzkomplikationen und schwere Infektionen.