Zwangsneurosen

Was ist eine Zwangsneurose?

Zwangsstörungen (OCD) können durch das Vorhandensein von Zwangsvorstellungen oder Zwängen gekennzeichnet sein, häufig jedoch durch beides.

• Zwangsvorstellungen sind unerwünschte aufdringliche Gedanken, Bilder oder Triebe, die immer wieder in den Kopf der Person eindringen.

• Zwänge sind sich wiederholende Verhaltensweisen oder geistige Handlungen, zu deren Ausführung sich die Person gezwungen fühlt. Sie können offen sein (von anderen beobachtet werden) - z. B. die Überprüfung, ob eine Tür verschlossen ist; oder sie können verdeckt sein - z. B. eine mentale Handlung, die nicht beobachtet werden kann, wie das Wiederholen eines bestimmten Satzes im Kopf.

Wie häufig ist die Zwangsstörung? (Epidemiologie)¹

Die Studien variieren, aber die Angaben zur Prävalenz liegen zwischen 0,8 und 3 % bei Erwachsenen und 0,25 und 2 % bei Kindern und Jugendlichen. Die Krankheit beginnt am häufigsten im späten Jugendalter und in den frühen Zwanzigern, kann aber in jedem Alter auftreten.

Was verursacht OCD? (Ätiologie)²

Die Ätiologie scheint multifaktoriell zu sein und mehrere mögliche Komponenten zu umfassen:

• Genetisch. Zwillingsstudien deuten auf eine genetische Veranlagung hin.³

• Entwicklungsbedingte Faktoren. Missbrauch oder Vernachlässigung, soziale Isolation, Hänseleien oder Mobbing können eine Prädisposition darstellen.

• Psychologische Faktoren. Persönlichkeitsmerkmale erhalten die Zwangsstörung aufrecht.

• Stressoren/Auslöser. Ein häufiger Stressor ist eine Schwangerschaft oder die Zeit nach der Geburt.

• Neurologische Erkrankungen. Gelegentlich ist die Zwangsstörung ein Anzeichen für eine neurologische Erkrankung, z. B. einen Tumor oder eine frontotemporale Demenz, oder die Folge eines Hirntraumas.

Symptome einer Zwangsstörung (Darstellung)

Diagnostische Kriterien

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten, 11. Auflage (ICD-11), definiert OCD anhand der folgenden Kriterien: ⁴

• Entweder Zwänge oder Zwangshandlungen (oder beides) sind zeitaufwendig und müssen mindestens eine Stunde pro Tag vorhanden sein.

• Es wird davon ausgegangen, dass sie aus dem Geist des Patienten stammen und nicht durch äußere Personen oder Einflüsse aufgezwungen werden.

• Sie wiederholen sich und sind unangenehm, und es muss mindestens eine Besessenheit oder ein Zwang vorhanden sein (
  ), der als exzessiv oder unvernünftig anerkannt wird.

• Der Betroffene versucht, sich dagegen zu wehren (bei sehr langem Bestehen kann der Widerstand gegen einige Zwangsvorstellungen oder Zwänge jedoch minimal sein). Es muss mindestens eine Besessenheit oder ein Zwang vorhanden sein, der/die erfolglos widerstanden wird.

• Das Ausführen des Zwangsgedankens oder der Zwangshandlung ist an sich nicht angenehm.

• Die Zwangsvorstellungen oder Zwänge verursachen Leiden oder beeinträchtigen das soziale oder individuelle Funktionieren des Betroffenen, in der Regel durch Zeitverschwendung.

Assoziierte Krankheiten²

Häufig liegt eine Komorbidität vor, nämlich eine der folgenden Erkrankungen:

• Depressionen.

• Soziale und andere Phobien.

• Alkoholmissbrauch.

• Allgemeine Angststörung.

• Körperdysmorphe Störung (BDD).

• Essstörungen.

• Schizophrenie.

• Bipolare Störung.

• Tourette-Syndrom.

• Autismus-Spektrum-Störung.

Bewertung⁵

Menschen mit Zwangsstörungen geben ihre Symptome oft nicht spontan an, und es ist wahrscheinlich, dass diese Erkrankung unterdiagnostiziert wird. Die Bewertung sollte die folgenden Elemente umfassen:

• Identifizieren Sie Fälle - stellen Sie Patienten, bei denen das Risiko einer Zwangsstörung besteht (Depression, Angstzustände, BDD, Substanzmissbrauch oder Essstörungen), die folgenden Fragen:
  

  • Waschen oder putzen Sie viel?

  • Überprüfen Sie die Dinge oft?

  • Gibt es einen Gedanken, der Sie immer wieder belastet und den Sie gerne loswerden würden, aber nicht können?

  • Dauert es lange, Ihre täglichen Aktivitäten zu erledigen?

  • Sind Sie besorgt darüber, Dinge in eine besondere Reihenfolge zu bringen, oder sind Sie sehr verärgert über die Unordnung?

  • Machen Ihnen diese Probleme Sorgen?

• Beurteilen Sie den Schweregrad, d. h. wie stark die Fähigkeit des Patienten, im Alltag zu funktionieren, beeinträchtigt ist. Die Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) stützen sich auf den Schweregrad der Erkrankung, legen aber nicht fest, wie dieser zu bewerten ist. Im Wesentlichen ist zu beurteilen, wie sich die Erkrankung auf die Lebensqualität, die Schule oder die Arbeit, die Beziehungen und das soziale Leben auswirkt. Dabei können Bewertungsskalen wie die Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale verwendet werden.¹

• Beurteilen Sie das Risiko von Selbstverletzungen oder Selbstmord und das Vorhandensein von Komorbiditäten wie Depressionen.

• Veranlassen Sie die Überweisung an eine geeignete Einrichtung der Sekundärversorgung.

• Gewährleistung der Kontinuität der Versorgung, um Mehrfachbeurteilungen, Versorgungslücken und einen reibungslosen Übergang von der Kinder- zur Erwachsenenversorgung zu vermeiden (viele Patienten haben lebenslange Symptome).

• Förderung des Verständnisses - Sensibilisierung der Patienten/Familien für den unfreiwilligen Charakter der Symptome. Erwägen Sie Informationsbroschüren für Patienten, Kontaktnummern von Selbsthilfegruppen usw.

• Berücksichtigen Sie das Gesamtbild - kulturelle, soziale, emotionale und psychische Bedürfnisse.

• Wenn es sich bei dem Patienten um ein Elternteil handelt, sind Fragen des Kinderschutzes zu berücksichtigen.

Behandlung und Management von Zwangsstörungen bei Erwachsenen^{1 5}

NICE empfiehlt die Überweisung an ein spezialisiertes multidisziplinäres Team, das eine altersgemäße Betreuung anbietet.

Leichte funktionelle Beeinträchtigung

Menschen mit leichten Funktionseinschränkungen können mit einer psychologischen Behandlung von geringer Intensität erfolgreich behandelt werden. Als Erstlinientherapie sollte eine psychologische Intervention empfohlen werden. Der Zugang dazu erfolgt durch Überweisung oder Selbstüberweisung an das Programm zur Verbesserung des Zugangs zu psychologischen Therapien (IAPT). Zu den Therapieoptionen gehören:

• Individuelle kognitive Verhaltenstherapie (CBT) plus Expositions- und Reaktionsprävention (ERP).

• Individuelle CBT und ERP per Telefon oder Internet.

• CBT in der Gruppe.

• Ein Kurs für Paare, der für Patienten in Langzeitbeziehungen entwickelt wurde.⁶

Wenn die Person nicht in der Lage war, sich auf eine CBT niedriger Intensität (einschließlich ERP) einzulassen, oder die Reaktion unzureichend ist, dann bieten Sie die Wahl zwischen einem selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder einer Psychotherapie höherer Intensität. (Höhere Intensität bezieht sich im Wesentlichen auf die Anzahl der Stunden, in denen die Therapie durchgeführt wird).

Mäßige funktionelle Beeinträchtigung

Personen mit mäßiger funktioneller Beeinträchtigung sollten die Wahl zwischen intensiver CBT und ERP (mehr als 10 Stunden pro Patient) oder einem SSRI haben. Clomipramin kann auch als Alternative zu einem SSRI verwendet werden.

Schwere funktionelle Beeinträchtigung

Personen mit schweren funktionellen Beeinträchtigungen sollte eine intensive psychologische Therapie plus ein SSRI angeboten werden.

Beweise für den Vergleich von Behandlungsoptionen

• Cochrane-Reviews haben ergeben, dass psychologische Therapien bei Zwangsstörungen wirksam sind, konnten aber keine bestimmte Methode empfehlen.⁷ Auch die Wirksamkeit von SSRI gegenüber Placebo wurde nachgewiesen, doch gibt es keine Belege für die Überlegenheit von SSRI gegenüber psychologischen Therapien.⁸

• Studien zeigen, dass psychologische Therapien wie CBT, die per Telefon oder Internet durchgeführt werden, wirksam sind.^{9 10}

• Eine randomisierte Vergleichsstudie kam zu dem Schluss, dass CBT in der Gruppe eine wirksame Behandlung ist, schloss aber nicht aus, dass die Einzeltherapie überlegen ist.¹¹

• In einer Studie wurde festgestellt, dass zwei auffällige Merkmale der Zwangsstörung - die Überschätzung der Gefahr und der übertriebene Glaube an die eigene Verantwortung - gleichermaßen von der CBT profitierten.¹²

• Die inferenzbasierte Behandlung (IBT) ist eine psychologische Behandlungsmethode, die manchmal als Ergänzung zur CBT bei Zwangspatienten mit obsessiven Zweifeln eingesetzt wird.¹³

• ERP ist eine Technik, bei der Patienten wiederholt der Situation ausgesetzt werden, die ihnen Angst macht (z. B. Schmutz), und daran gehindert werden, sich wiederholende Handlungen auszuführen, die die Angst verringern (z. B. Händewaschen). Die Wirksamkeit wurde in Studien nachgewiesen.^{14 15} Diese Methode wird nur nach ausführlicher Beratung und Diskussion mit dem Patienten angewendet, der genau weiß, was ihn erwartet. Nach einem anfänglichen Anstieg der Angst nimmt das Niveau allmählich ab. Der Patient hat das Gefühl, dass er sich seinen schlimmsten Befürchtungen gestellt hat, ohne dass etwas Schlimmes passiert ist. Eine Studie ergab, dass die Erfahrung (oder Unerfahrenheit) des Therapeuten keinen Einfluss auf das Ergebnis hatte, sofern ein standardisiertes Behandlungshandbuch eingehalten wurde.

Behandlung und Management von Zwangsstörungen bei Kindern^{1 5}

• Leichte Störung: Angebot von angeleiteter Selbsthilfe sowie Unterstützung und Information für die Familie oder die Betreuer. Wenn dies nicht gelingt oder vor Ort nicht verfügbar ist, überweisen Sie an den Dienst für psychische Gesundheit von Kindern und Jugendlichen (Children and Adolescents Mental Health Services, CAMHS).

• Mittelschwere bis schwere Fälle: Überweisung an CAMHS. Die psychologische Therapie erfolgt mit CBT/ERP wie bei Erwachsenen, sollte aber die Familie/Betreuer einbeziehen. Je nach Vorliebe des Patienten kann es sich um Einzel- oder Gruppentherapie handeln. Die CBT hat sich bei Kindern als wirksam bei Zwangsstörungen und anderen damit verbundenen Störungen erwiesen.^{16 17} Außerdem kann die CBT wirksamer sein als eine SSRI-Behandlung.¹⁸

• Wenn eine psychologische Behandlung fehlschlägt, können Faktoren eine Rolle spielen, die andere Maßnahmen erforderlich machen - z. B. das gleichzeitige Vorliegen komorbider Erkrankungen, Lernstörungen, anhaltende psychosoziale Risikofaktoren wie familiäre Unstimmigkeiten oder das Vorliegen psychischer Probleme bei den Eltern.

• Pharmakotherapie: Bei Kindern über 8 Jahren kann nach einer multidisziplinären Prüfung die Gabe eines SSRI sinnvoll sein. Bei Kindern unter 18 Jahren sollte ein SSRI nur nach Beurteilung durch einen auf diese Altersgruppe spezialisierten Psychiater verschrieben werden (siehe jedoch unten zu Sicherheitsfragen).

Verwendung selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer⁵

Siehe auch den separaten Artikel Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer.

SSRIs bei Erwachsenen¹⁹

• Es gibt eine Reihe potenzieller Nebenwirkungen (siehe die einzelnen Arzneimittel), einschließlich der Verschlimmerung von Angstzuständen, Selbstmordgedanken und Selbstverletzungen, die vor allem in den ersten Wochen der Behandlung sorgfältig überwacht werden müssen. In Anbetracht des erhöhten Risikos von Selbstmordgedanken und Selbstverletzungen bei Menschen mit Depressionen ist Vorsicht geboten.

• Bei Hochrisikopatienten sollten Sie nur begrenzte Mengen verschreiben, vor allem in den ersten Wochen in Kontakt bleiben und aktiv auf Akathisie (Unruhe und Bewegungsdrang), Suizidgedanken, Unruhe und erhöhte Angstzustände achten.

• NICE empfiehlt Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin oder Citalopram. Es gibt keine signifikanten Unterschiede in der Wirksamkeit.

• Der Beginn der Erkrankung verzögert sich in der Regel um bis zu 12 Wochen, obwohl sich die depressiven Symptome schneller bessern.

• Legen Sie bei der Verschreibung schriftliches Begleitmaterial vor.

• Wenn eine Standarddosis nicht anspricht, ist die Einhaltung der Dosierung zu überprüfen, die Wechselwirkung mit Drogen und Alkohol zu prüfen und dann eine Titration auf die Höchstdosis gemäß den Produktmerkmalen zu erwägen.

• Überwachen Sie alle Patienten rund um den Zeitpunkt der Dosierungsänderung.

• Eine längere Behandlungsdauer ist erforderlich. Mindestens zwölf Monate nach der Remission fortsetzen und schrittweise absetzen.

• Es besteht die Gefahr von Absetz-/Entzugssymptomen, wenn das Medikament abgesetzt, die Einnahme vergessen oder die Dosis reduziert wird.

• Clomipramin kann als Alternative verwendet werden, wenn die Person SSRI nicht verträgt, wenn mindestens ein SSRI unwirksam war oder wenn sie zuvor erfolgreich auf Clomipramin angesprochen hat.

SSRIs bei Kindern und Jugendlichen (8-18 Jahre)

• Vorsicht ist geboten, da bei Patienten mit Depressionen die Gefahr von Selbstverletzungen oder Selbstmord besteht. Nur von Fachärzten verschrieben, in Verbindung mit einer psychologischen Therapie nach Beurteilung durch einen Kinder- und Jugendpsychiater, der auch in die Dosisänderung und das Absetzen einbezogen werden sollte.

• Sertralin und Fluvoxamin sind die einzigen SSRI, die für diese Anwendung zugelassen sind, es sei denn, es liegt eine erhebliche Depression vor, in diesem Fall sollte Fluoxetin verwendet werden.

• Besprechen Sie unerwünschte Wirkungen, Dosierung, Überwachung usw. mit dem Patienten/der Familie/den Betreuern, wie bei Erwachsenen (siehe oben).

• SSRIs sollten nur in Verbindung mit CBT verschrieben werden.

Misslungene Behandlungen²⁰

Etwa die Hälfte der mit SSRI-Medikamenten behandelten Personen spricht nicht vollständig darauf an, so dass in Verbindung mit einer fachärztlichen Beurteilung und einer multidisziplinären Überprüfung folgende Maßnahmen empfohlen werden

• Optimierung der Dosis und der Versuchsdauer.

• Versuchen Sie einen anderen SSRI.

• Wechsel zu Clomipramin in Betracht ziehen; allerdings besteht eine größere Neigung zu unerwünschten Wirkungen. Basis-EKG und Blutdruckkontrolle durchführen. Mit einer geringen Dosis beginnen, je nach Ansprechen titrieren und regelmäßig überwachen.

• Antipsychotika werden manchmal eingesetzt, um die Wirkung eines SSRI zu verstärken. Es gibt Nachweise für Haloperidol, Risperidon und Aripiprazol.

• Eine intensive stationäre Therapie oder stationäre/unterstützende Betreuung kann gelegentlich für Menschen mit chronischen schweren Funktionsstörungen erforderlich sein.

• Bei schwer erkrankten Patienten, die nicht auf CBT und Medikamente ansprechen, kann ein neurochirurgischer Eingriff in Betracht gezogen werden. Risiken, Nutzen, langfristiges postoperatives Management und Patientenauswahl sollten sorgfältig abgewogen werden, bevor mit der Behandlung begonnen wird. Die Auswahl der Patienten kann durch den Einsatz von Neuroimaging verbessert werden.²¹ Die anteriore Kapsulotomie ist das traditionelle Verfahren.

• Die transkranielle magnetische Hirnstimulation wird derzeit vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) nur im Rahmen von Forschungsarbeiten empfohlen, da die Nachweise für Sicherheit und Wirksamkeit unzureichend sind.²²