Generalisierte Angststörung

Synonym: Angstneurose

See also the Generalised Anxiety Disorder Assessment (GAD-7) calculator.

Was ist eine generalisierte Angststörung?

Die Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD-11) definiert die generalisierte Angststörung (GAD) wie folgt:¹

Die generalisierte Angststörung ist gekennzeichnet durch ausgeprägte Angstsymptome, die mindestens mehrere Monate lang an mehr als einem Tag anhalten und sich entweder durch allgemeine Befürchtungen (d. h. "frei schwebende Ängste") oder durch übermäßige Besorgnis in Bezug auf verschiedene alltägliche Ereignisse äußern, die meist die Familie, die Gesundheit, die Finanzen, die Schule oder die Arbeit betreffen, sowie durch zusätzliche Symptome wie Muskelverspannungen oder motorische Unruhe, sympathische autonome Überaktivität, subjektives Erleben von Nervosität, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit oder Schlafstörungen. Die Symptome führen zu erheblichem Leidensdruck oder zu erheblichen Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Die Symptome sind nicht Ausdruck eines anderen Gesundheitszustands und sind nicht auf die Wirkung einer Substanz oder eines Medikaments auf das zentrale Nervensystem zurückzuführen.

Bei einer generalisierten Angststörung (GAD) bei einem Kind oder Jugendlichen handelt es sich um übermäßige Sorgen und Spannungen im Zusammenhang mit alltäglichen Ereignissen, die das Kind oder der Jugendliche nicht kontrollieren kann und die an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens sechs Monaten in einem Ausmaß auftreten, dass es zu Ängsten oder Schwierigkeiten bei der Ausführung alltäglicher Aufgaben kommt.²

Epidemiologie³

Die Prävalenz der generalisierten Angststörung lässt sich ohne genaue Diagnosekriterien nur schwer feststellen. Angststörungen werden in der Primärversorgung häufig nicht erkannt und nicht ausreichend behandelt.⁴

• Angststörungen sind die häufigsten psychiatrischen Erkrankungen. In einer Erhebung aus dem Jahr 2007 wurde die Prävalenz der generalisierten Angststörung (GAD) unter Erwachsenen in England auf 4,4 % geschätzt. In der Primärversorgung wird die GAD auf 7 bis 8 % der Patienten geschätzt.

• GAD tritt am häufigsten bei Menschen im Alter zwischen 35 und 55 Jahren auf, und zwar bei Frauen häufiger als bei Männern.

• Zwischen den einzelnen kulturellen Gruppen gibt es deutliche Unterschiede in den Raten. Dies kann sowohl auf Unterschiede in der Darstellung der Symptome und der Interpretation der Symptome als auch auf tatsächliche Unterschiede in der Prävalenz zurückzuführen sein.⁵

• Die generalisierte Angststörung ist in älteren Bevölkerungsgruppen weiter verbreitet als bisher angenommen.⁶

Risikofaktoren

• Einige Faktoren, die mit GAD in Verbindung gebracht werden, sind das weibliche Geschlecht, ein niedrigeres Bildungsniveau, ein schlechter Gesundheitszustand und das Vorhandensein von Stressfaktoren im Leben.

• Weitere Faktoren sind Scheidung oder Trennung sowie das Leben allein oder als Alleinerziehende.

GAD-Diagnose⁷

Patienten mit GAD zeigen in der Regel übermäßige Ängste vor gewöhnlichen, alltäglichen Situationen. Die Angst ist aufdringlich, verursacht Stress oder funktionelle Beeinträchtigungen und umfasst oft mehrere Bereiche (z. B. Finanzen, Arbeit, Gesundheit). Die Angst geht häufig mit körperlichen Symptomen einher, wie Schlafstörungen, Unruhe, Muskelverspannungen, Magen-Darm-Symptomen und chronischen Kopfschmerzen.

Bei der Diagnose von GAD ist Vorsicht geboten, um Störvariablen und komorbide Erkrankungen zu erkennen. Screening- und Überwachungsinstrumente wie GAD-7 können bei der Diagnosestellung und der Überwachung des Ansprechens auf die Therapie helfen.

GAD-Differenzialdiagnose

Es gibt eine Reihe von Erkrankungen, die mit der GAD in Zusammenhang stehen und die in einem frühen Stadium unterschieden werden müssen. Es kann zu Verwechslungen und Überschneidungen kommen:

• Panikstörung, mit oder ohne Agoraphobie.

• Posttraumatische Belastungsstörung.

• OCD.

• Phobien - z. B. Spinnenphobie.

• Soziale Phobie, manchmal auch soziale Angststörung oder "SAD" genannt. (Dies führt zu einer Verwechslung mit der"saisonalen affektiven Störung", die etwas völlig anderes ist).

• Akute Belastungsstörung.

Angstzustände sind häufig ein Merkmal anderer Störungen.

Weitere zu berücksichtigende Bedingungen sind:

• Schizophrenie. Diese kann mit Angstzuständen einhergehen. Fragen Sie den Patienten, was er für die Ursache seiner Symptome hält. Eine irrationale Antwort kann auf unausgesprochene wahnhafte Vorstellungen hinweisen.

• Demenz. Diese geht häufig mit Angstzuständen und oft auch mit Depressionen einher. Überprüfen Sie das Gedächtnis eines Patienten mittleren oder höheren Alters, der zum ersten Mal mit Angstzuständen konfrontiert wird. Für das Screening auf Demenz gibt es einige schnelle, aber validierte Tests.

• Ängste und Depressionen. Diese treten häufig nebeneinander auf.⁸ Fragen Sie nach depressiven Symptomen. Die Symptome, die zuerst auftreten oder am schwersten sind, bestimmen die Diagnose.

• Alkoholabhängigkeit. Kann als Symptom des Entzugs Angstzustände hervorrufen, die morgens schlimmer sein können. Der Missbrauch vieler anderer Drogen kann ebenfalls Angstzustände hervorrufen.

• Körperliche Krankheit. Es ist sehr viel unwahrscheinlicher, dass sie sich einfach als GAD präsentiert:
  

  • Thyreotoxikose. Kann Reizbarkeit, Unruhe, Zittern und Tachykardie verursachen.

  • Phäochromozytom. Normalerweise ist es Teil einer multiplen endokrinen Neoplasie - meist MEN2.

  • Hypoglykämie. Dies ist in der Regel auf eine unzureichende Kontrolle des Diabetes zurückzuführen, aber auch ein Insulinom kann Teil des MEN sein.

Es gibt eine Reihe validierter Screening-Tests, die eingesetzt werden können, darunter das Beck's Anxiety Inventory, der General Health Questionnaire, die Hamilton Anxiety Scale (HAS) und die Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Die Verwendung von Routinefragebögen hat ihre Grenzen, aber wenn diese Grenzen anerkannt werden, besteht allgemeiner Konsens darüber, dass sie bei der Bewertung und Behandlung eingesetzt werden sollten.^{9 10}

GAD-Management

Evidenzbasierte Leitlinien werden vom National Institute for Health and Care Excellence (NICE) festgelegt.¹¹ Relevante Themen sind die folgenden:

• Ermitteln Sie die Diagnose und informieren Sie den Patienten so schnell wie möglich, damit die Behandlung eingeleitet werden kann.

• Die Präferenz des Patienten für die Methode der GAD-Behandlung.

• Stellen Sie bei Bedarf unabhängige Dolmetscher zur Verfügung.

• Weisen Sie den Patienten darauf hin, dass die Krankheit beherrschbar ist, und geben Sie so viele Informationen wie möglich, einschließlich schriftlicher Informationen und Zugang zu Selbsthilfe- und Psycho-Bildungsgruppen.

• Beurteilen Sie die funktionelle Behinderung und den Leidensdruck des Patienten.

• Beurteilen Sie frühere Erfahrungen und die Reaktion auf frühere Behandlungen.

• Was die langfristige Wirksamkeit anbelangt, so erzielt eine Psychotherapie die besten Ergebnisse, gefolgt von Medikamenten und Selbsthilfe.

• Patienten mit einer leichten Lernbehinderung oder einer leichten erworbenen kognitiven Beeinträchtigung sollten die gleichen Leistungen erhalten wie andere Menschen mit GAD, wobei eine angemessene Anpassung an die Behinderung vorzunehmen ist.

• Menschen mit GAD und einer mittelschweren bis schweren Lernbehinderung oder einer mittelschweren bis schweren erworbenen kognitiven Beeinträchtigung sollte eine Überweisung an einen Spezialisten angeboten werden.

• Das Ansprechen auf Placebos kann zwischen 20 % und über 50 % liegen.

• Die Behandlung sollte in der Primärversorgung möglich sein, wobei nur in den schwierigsten Fällen eine Überweisung erforderlich ist.

• Weisen Sie den Patienten auf die Gefahren von frei verkäuflichen Medikamenten hin.

• Geben Sie die Kontaktdaten für den Fall einer Krise an.

Das abgestufte Pflegemodell

Psychologische Therapie

CBT ist die Technik der Wahl für eine wirksame und dauerhafte Reaktion:

• Sie muss von entsprechend ausgebildeten Fachleuten durchgeführt werden.

• Die optimale Therapiedauer scheint bei 16-20 Stunden zu liegen, die in ein- bis zweistündigen wöchentlichen Sitzungen abgehalten und innerhalb von vier Monaten abgeschlossen werden sollten.

• Wenn eine kürzere CBT angeboten wird, sollte sie etwa 8-10 Stunden dauern und so gestaltet sein, dass sie mit strukturierten Selbsthilfematerialien kombiniert werden kann.

Eine Behandlung zur Bewältigung von Ängsten ist ebenfalls besser als keine Behandlung, und ihre Wirksamkeit kann der von CBT gleichkommen. Es handelt sich um eine strukturierte Therapie, die Aufklärung, Entspannungstraining und Exposition umfasst. Bei der Entspannung werden Techniken geübt, die zu einer muskulären oder körperlichen Entspannung führen. Exposition bedeutet (über einen bestimmten Zeitraum) eine abgestufte, wiederholte Konfrontation (durch Visualisierung, Bilder oder den Reiz) mit einem angstauslösenden Stimulus.

Kürzlich wurde ein vereinfachtes Protokoll für die Behandlung eines breiten Spektrums psychischer Erkrankungen - transdiagnostische CBT - mit gutem Erfolg bei der Behandlung von GAD eingesetzt.¹³

Pharmakologische Behandlung

Bevor Sie ein Rezept ausstellen, bedenken Sie:

• Alter des Patienten.

• Bisheriges Ansprechen auf die Behandlung.

• Risiko einer vorsätzlichen Selbstschädigung oder versehentlichen Überdosierung.

• Verträglichkeit.

• Mögliche Wechselwirkungen mit bestehenden Medikamenten.

• Die Präferenz des Patienten.

• Kosten, wo gleich Wirksamkeit.

Wenn eine schnelle Reaktion erforderlich ist:

• Die beruhigenden Antihistaminika können wirksam sein, ebenso wie die Benzodiazepine. Letztere sollten nicht länger als vier Wochen angewendet werden. Die scheinbare Abhängigkeit kann darauf zurückzuführen sein, dass die Krankheit beim Absetzen des Medikaments zurückgekehrt ist, oder es kann eine körperliche Abhängigkeit vorliegen.

• Es gibt Hinweise darauf, dass Buspiron weniger sedierend wirkt und weniger süchtig macht als Benzodiazepine, aber es sollte mit ähnlicher Vorsicht eingesetzt werden.

Antidepressiva sind oft gut geeignet, Ängste zu lindern, auch wenn keine echte Depression vorliegt.¹⁴ Es dauert länger, bis sie wirken als Benzodiazepine, aber sie können länger eingenommen werden.

• NICE empfiehlt einen selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) oder Venlafaxin als erste Wahl. Wenn ein SSRI nicht geeignet ist oder nach einer 12-wöchigen Behandlung keine Besserung eintritt und wenn ein weiteres Medikament geeignet ist, sollte ein anderer SSRI angeboten werden. Eine Langzeitbehandlung und Dosen am oberen Ende des angegebenen Dosisbereichs können erforderlich sein. NICE empfiehlt Sertralin als Erstlinientherapie, räumt aber ein, dass es sich um eine nicht zugelassene Anwendung handelt. Im Vereinigten Königreich sind folgende SSRI für die Behandlung von GAD zugelassen: Escitalopram und Paroxetin.

• Zu Beginn der GAD-Behandlung sollten die Patienten darüber informiert werden:
  

  • Mögliche Nebenwirkungen (einschließlich einer vorübergehenden Zunahme von Angstzuständen zu Beginn der Behandlung).

  • Mögliche Absetz-/Entzugssymptome.

  • Verzögerung des Wirkungseintritts.

  • Zeitlicher Verlauf der Behandlung.

  • Sie müssen die Medikamente wie vorgeschrieben einnehmen.

• Zeigt sich nach 12 Wochen kein Nutzen, kann ein Antidepressivum aus einer anderen Klasse ausprobiert werden.

• SSRIs und Venlafaxin sollten langsam abgesetzt werden, da ein plötzliches Absetzen zu einem Entzug führen kann.

• Wenn Sertralin unwirksam ist, bieten Sie einen alternativen SSRI oder einen Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) an, z. B. Duloxetin oder Venlafaxin.

• Pregabalin kann bei Patienten in Betracht gezogen werden, die SSRIs oder SNRIs nicht vertragen.

• Duloxetin wird zwar vom NICE nicht erwähnt, ist aber für die Behandlung von GAD zugelassen und hat sich als wirksam erwiesen.

Hinweis: Betablocker und Monoamin-Oxidase-Hemmer werden in der Regel nicht als geeignete Optionen für GAD angesehen.¹⁵

Selbsthilfe

• Selbsthilfemaßnahmen sind wirksam, werden aber am besten im Rahmen eines abgestuften Betreuungskonzepts eingesetzt.¹⁷

• NICE empfiehlt, die Person anzuweisen, die Materialien über einen Zeitraum von sechs Wochen systematisch durchzuarbeiten. Gelegentlicher Kontakt mit einem Therapeuten wird befürwortet (z. B. ein fünfminütiges Telefongespräch).¹¹

• Die internetbasierte Selbsthilfe-CBT hat sich als wirksam erwiesen, aber die Evidenzbasis ist derzeit gering.¹⁸

• Maßnahmen wie Bewegung, Yoga, achtsamkeitsbasierte Meditation, T'ai Chi oder Qi Gong können als Zusatztherapie für Patienten mit Depressionen, Angststörungen oder beidem von Nutzen sein.¹⁹

• Wenn eine Form der GAD-Therapie nicht funktioniert, kann eine andere ausprobiert werden. Es können auch mehrere Methoden gleichzeitig angewendet werden.

• Wenn zwei Interventionen erfolglos geblieben sind, ist eine Überweisung an psychosoziale Dienste erforderlich.

Überwachung

• Angehörige der primären Gesundheitsversorgung sollten die Fortschritte überwachen. Die Überprüfungsintervalle sollten von Fall zu Fall festgelegt werden, wahrscheinlich aber alle 4-8 Wochen.

• Für Patienten, die Medikamente einnehmen, empfiehlt NICE eine Überprüfung alle 2-4 Wochen in den ersten drei Monaten und danach alle drei Monate.

• Die Medikation sollte mindestens ein Jahr lang fortgesetzt werden.

• Wo immer möglich, sollte ein kurzer, selbst ausgefüllter Fragebogen zur Ergebniskontrolle verwendet werden.

GAD-Prognose

Bei der generalisierten Angststörung handelt es sich in der Regel um eine chronische Krankheit, die eher kontrolliert als geheilt wird, doch sollte der Arzt eine positive Einstellung zu einem günstigen Ergebnis haben.²⁰

Die generalisierte Angststörung nimmt häufig zu und ab, und es bedarf einer langfristigen Unterstützung und Aufklärung.¹²

Studien über ältere Menschen mit GAD berichten von einer Dauer von 20 Jahren oder mehr. Bei älteren Erwachsenen wurden eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität und eine erhöhte Belastung durch Gesundheitskosten festgestellt. Chronische Angstzustände werden mit einer erhöhten Morbidität in Verbindung gebracht, möglicherweise aufgrund von kardiovaskulären Komplikationen und Insulinresistenz, die mit einer Beschleunigung des Alterungsprozesses einhergehen.⁶