Benzodiazepin-Abhängigkeit

Das erste Benzodiazepin wurde 1959 auf den Markt gebracht. Es wurde als "kleines Beruhigungsmittel" und als Alternative zu Barbituraten beschrieben. Benzodiazepine wirken, indem sie die Wirkung von Gamma-Aminobuttersäure am GABA-A-Rezeptor verstärken und dadurch eine Depression des ZNS bewirken.¹ Sie sind Anxiolytika, Hypnotika, Antikonvulsiva und Muskelrelaxantien. Sie verursachen auch eine psychomotorische Retardierung.

Sie sind kurzfristig nützlich. Sie sind zur kurzfristigen Linderung (maximal 2-4 Wochen) von Schlaflosigkeit oder Angstzuständen angezeigt, wenn diese schwerwiegend sind, zu Behinderungen führen oder inakzeptable Ängste verursachen.² Spezifische Benzodiazepine werden auch bei anhaltenden Krampfanfällen, einigen Formen der Epilepsie, in der Palliativmedizin, bei Operationen und beim Alkoholentzug eingesetzt. Die langfristige Einnahme (möglicherweise schon nach wenigen Wochen) ist jedoch mit Abhängigkeit, Toleranz und Entzugssyndrom verbunden.

Auf Anraten des Ausschusses für Arzneimittelsicherheit (CSM) aus dem Jahr 1988 ist die Verschreibung von Benzodiazepinen insgesamt deutlich zurückgegangen.³ Seit dieser Zeit liegt die Empfehlung für die Dauer der Anwendung bei 2-4 Wochen.⁴ Probleme können auftreten, wenn versucht wird, von der verordneten Einnahme zurückzutreten, oder sie können als reine Missbrauchsdroge eingesetzt werden. Als Missbrauchsdrogen werden sie hauptsächlich zur Verstärkung eines durch eine andere Droge erlebten "Rausches" oder zur Abschwächung der negativen Auswirkungen eingesetzt.⁵

Gute Praxis für die Verschreibung von Benzodiazepinen⁶

• Verschreiben Sie keine Benzodiazepine bei Personen mit einer Vorgeschichte von Drogenmissbrauch und -abhängigkeit.

• Verschreiben Sie die niedrigstmögliche Dosis von Benzodiazepinen für die kürzestmögliche Zeit. Verschreiben Sie nicht länger als 2-4 Wochen. Es ist wichtig, daran zu denken, dass Patienten zwischen den Dosen Entzugserscheinungen bekommen können, wenn sie kurzwirksame Benzodiazepine erhalten.

• Verwenden Sie die niedrigste Dosis, die die Symptome für die kürzest mögliche Zeit kontrolliert.

• Nur bei schweren oder behindernden Angstzuständen oder Schlaflosigkeit verwenden. Erwägen Sie alternative Medikamente wie selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer.

• Die Verwendung von Benzodiazepinen bei kurzzeitigen leichten Angstzuständen ist unangebracht. In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) heißt es, dass ein Benzodiazepin nicht zur Behandlung einer generalisierten Angststörung eingesetzt werden sollte.⁷

• Bei Verwendung als Hypnotikum wird empfohlen, die Einnahme nach Möglichkeit zu unterbrechen.

• Beim Absetzen von Benzodiazepinen sollte die Wirkung schrittweise reduziert werden.

• Verwenden Sie, wenn möglich, Alternativen zu Benzodiazepinen, wie nicht-pharmakologische Strategien und Medikamente mit geringerem Abhängigkeitsrisiko. Siehe dazu die separaten Artikel Schlaflosigkeit und Generalisierte Angststörung.

• Weisen Sie die Patienten auf das Risiko einer Abhängigkeit und einer Beeinträchtigung der Reaktionszeit hin. Weisen Sie darauf hin, dass dies die Fähigkeit zum Führen eines Fahrzeugs oder zum Bedienen von Maschinen beeinträchtigen kann. Weisen Sie auch darauf hin, dass die Auswirkungen von Alkohol verschlimmert werden können.

• Ältere Patienten sind besonders anfällig für unerwünschte Wirkungen von Benzodiazepinen und müssen daher bei der Verschreibung noch vorsichtiger sein.

• Beachten Sie, dass Benzodiazepine die Plazenta passieren und zu Nebenwirkungen bei Neugeborenen führen können.⁸

Definitionen von Problemen im Zusammenhang mit der Einnahme von Benzodiazepinen

Die ICD-11, die von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) verwaltet wird, enthält die folgenden Klassifikationen/Definitionen:⁹

Schädliche Verwendung

Ein Muster des Konsums psychoaktiver Substanzen, das der psychischen oder physischen Gesundheit des Konsumenten schadet.

Abhängigkeit

Diese Definition hat sich zwischen ICD-10 und ICD-11 erheblich geändert. Aus den früheren 6 Kriterien sind jetzt nur noch 3 geworden, die sehr weit gefasst sind. Einige waren besorgt, dass dies zu Überdiagnosen führen könnte.¹⁰

Ein Bündel physiologischer, verhaltensbezogener und kognitiver Phänomene, die sich durch mindestens zwei der folgenden drei Kriterien manifestieren und innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten auftreten:

• Schwierigkeiten bei der Kontrolle des Benzodiazepin-Konsums hinsichtlich des Beginns, der Beendigung oder des Ausmaßes der Einnahme. Unfähigkeit, mit dem Konsum aufzuhören oder ihn zu reduzieren, und Verlangen nach den Wirkungen der Medikamente.

• Anzeichen einer körperlichen Abhängigkeit - Toleranz (so dass höhere Benzodiazepin-Dosen erforderlich sind, um Wirkungen zu erzielen, die ursprünglich durch niedrigere Dosen erzeugt wurden) oder Entzug (wenn die Einnahme von Benzodiazepinen beendet oder reduziert wurde).

• Priorisierung des Konsums gegenüber anderen Aktivitäten, zunehmende Vernachlässigung alternativer Vergnügungen oder Interessen aufgrund des Benzodiazepin-Konsums, erhöhter Zeitaufwand für die Beschaffung oder Einnahme der Substanz oder für die Erholung von ihren Wirkungen oder Anzeichen für körperliche oder psychische Schäden durch den Konsum.

Entzugszustand

Eine Gruppe von Symptomen mit unterschiedlicher Häufung und Schwere, die beim absoluten oder relativen Entzug einer Substanz nach wiederholtem und in der Regel längerem und/oder hochdosiertem Konsum dieser Substanz auftreten. Beginn und Verlauf des Entzugs sind zeitlich begrenzt und hängen von der Art der Substanz und der Dosis ab, die unmittelbar vor der Abstinenz konsumiert wurde. Der Entzug kann durch Krämpfe kompliziert werden.

Unbeabsichtigter Missbrauch oder Abhängigkeit können auftreten, wenn Personen die Einnahme eines Benzodiazepins zur Behandlung einer diagnostizierten Störung beginnen, es dann aber länger oder in höheren Dosen als vorgesehen einnehmen. Der Zustand, für den die Benzodiazepine ursprünglich verschrieben wurden, kann sich beruhigt haben, aber die Betroffenen nehmen die Benzodiazepine weiter ein, um Entzugserscheinungen zu vermeiden oder um andere Vorteile zu erhalten.

Gründe für das Absetzen von Benzodiazepinen³

• Es entwickelt sich eine Gewöhnung, so dass sie nicht mehr für den Zustand, für den sie verschrieben wurden, wirksam sind.

• Es kann sich eine Abhängigkeit entwickeln, so dass ein Absetzen des Medikaments zu Entzugserscheinungen führt, und das Endergebnis ist eine langfristige Fortsetzung des Medikaments, um Entzugserscheinungen zu vermeiden.

• Vorbeugung von unerwünschten Wirkungen wie kognitiven und psychomotorischen Beeinträchtigungen, Depressionen, Reizbarkeit, Konzentrationsschwäche und emotionaler Abstumpfung.

• Verringerung des Sturzrisikos bei älteren Menschen.

• Verringerung des Unfallrisikos während der Fahrt.

• Vermeiden Sie mögliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten und mit Alkohol.

Mögliche Folgen des Absetzens von Benzodiazepinen

• Wiederauftreten der ursprünglichen Störung.

• Rebound-Symptome - dauern ein paar Tage.

• Entzugssyndrom:
  

  • Häufige Symptome: erhöhte Angst, Zittern, Reizbarkeit, Unruhe, Depression, Schwindel, Schwitzen, Schlaflosigkeit, Albträume, Bauchschmerzen, Tachykardie und Bluthochdruck (in der Regel leicht).

  • Schwerwiegende Symptome: Krampfanfälle, Delirium, Verwirrung. In der Regel aufgrund eines abrupten Entzugs.

  • Weitere Symptome: Appetitlosigkeit, Übelkeit, Tinnitus, übermäßige Licht- und Geräuschempfindlichkeit, Depersonalisation und Derealisation.

Behandlung der Benzodiazepin-Abhängigkeit³

Bewertung

• Ist dies der richtige Zeitpunkt, um ein Entzugsprogramm zu beginnen? Es ist weniger wahrscheinlich, dass es wirksam ist, wenn es erhebliche Belastungen, soziale Probleme, medizinische Probleme usw. gibt.

• Möchte die Person die Einnahme von Benzodiazepinen beenden oder die Dosis reduzieren? Die Motivation erhöht die Erfolgschancen, und die Frage, ob die Person aufhören möchte oder nicht, wird den Behandlungsplan bestimmen.

• Hat sich das Problem, für das das Benzodiazepin ursprünglich eingesetzt wurde, gelöst? Wenn immer noch Symptome von Angst, Schlaflosigkeit oder Depression bestehen, sollten diese behandelt werden, bevor ein Entzug von Benzodiazepinen versucht wird.

• Nehmen sie regelmäßig Benzodiazepine ein? Sind Symptome aufgetreten, als die Benzodiazepine reduziert oder abgesetzt wurden? Erfüllen sie die ICD-11 Kriterien für Abhängigkeit oder schädlichen Gebrauch?

• Liegt eine Komorbidität vor? Wer beispielsweise gleichzeitig an Drogenmissbrauch, einer schweren psychiatrischen Erkrankung oder einer schweren medizinischen Erkrankung leidet, benötigt möglicherweise die Hilfe von Spezialisten auf diesen Gebieten. In diesen Fällen ist es möglicherweise nicht möglich, den Entzug in der Primärversorgung zu behandeln.

• Beurteilen Sie, in welche Kategorie die Person passt:

  • "Therapeutische" Dosis-Konsumenten: Personen, die langfristig Benzodiazepine in therapeutischen Dosen einnehmen, die in der Regel ursprünglich für Schlaflosigkeit oder Angstzustände verschrieben wurden.

  • Personen, die ihre verschriebenen Medikamente missbrauchen oder sich diese auf andere Weise beschaffen. Diese Gruppe neigt dazu, hohe Dosen zu nehmen und kann auch andere Substanzen missbrauchen.

Management der Benzodiazepin-Abhängigkeit bei "therapeutischen" Konsumenten, die aufhören wollen

• Stellen Sie nur dann eine Diagnose der Abhängigkeit, wenn der Patient die oben genannten Kriterien erfüllt.

• Beginnen Sie mit Beratungsschreiben und Patienteninformationen. Minimale Motivationsmaßnahmen durch den Hausarzt, wie z. B. eine einmalige Beratung oder ein Brief, haben sich als wirksam erwiesen.¹¹

• Versuchen Sie ein Gespräch mit dem Hausarzt und der Krankenschwester: klären Sie darüber auf, warum Benzodiazepine bei chronischem Gebrauch schädlich sind. Erklären Sie die Schwierigkeiten, die bei fortgesetzter Verschreibung auftreten können.

• Allmähliche Dosisreduzierung:
  

  • Passen Sie das Programm an die Bedürfnisse des Patienten an. Verhandeln Sie einen flexiblen Zeitplan. Passen Sie die Entwöhnungsrate je nach Schwere der Symptome an, falls erforderlich.

  • Der Entzug kann drei Monate bis ein Jahr dauern.

  • Für einige, aber nicht alle Patienten kann es von Vorteil sein, auf ein länger wirkendes Benzodiazepin (Diazepam) umzusteigen, bevor die Dosis reduziert wird. Bei länger wirkenden Benzodiazepinen ist die Wahrscheinlichkeit geringer, dass sie schnell zu Entzugssymptomen führen. Dies kann manchmal nützlich sein für Patienten, die kurz wirksame Benzodiazepine wie Lorazepam und Alprazolam einnehmen, oder für Patienten, die keine kleinen Dosisänderungen zulassen. Verwenden Sie die nachstehende Tabelle zur Umrechnung der Benzodiazepin-Äquivalenz.

  • Reduzieren Sie die Dosis schrittweise. In den NICE Clinical Knowledge Summaries (CKS) finden sich mehrere Beispiele für mögliche Behandlungsschemata.³

  • Bleiben Sie in regelmäßigem Kontakt und überlegen Sie, ob Sie nur für eine Woche am Stück verschreiben.

• Andere psychologische Therapien - bei allen Patienten in Betracht ziehen - z. B. kognitive Verhaltenstherapie und unterstützende Therapien. Es hat sich gezeigt, dass die Erfolgsquoten bei denjenigen, die eine CBT erhalten, nach drei Monaten höher sind, was jedoch nach sechs Monaten nicht mehr der Fall ist.¹² Entspannungstechniken können ebenfalls hilfreich sein, für Motivationsgespräche gibt es jedoch keine ausreichenden Belege.

• Eine zusätzliche Medikation wird in der Regel nicht empfohlen, kann aber in einigen Fällen notwendig sein. Ein Cochrane-Review aus dem Jahr 2018 kam zu dem Schluss, dass es zu wenige Studien mit einer geringen Teilnehmerzahl gab und dass die Belege von geringer oder sehr geringer Qualität waren, sodass noch keine brauchbaren Schlussfolgerungen gezogen werden konnten.¹³ Außerdem war die Berichterstattung über unerwünschte Wirkungen nicht einheitlich, aber es wurde festgestellt, dass eine Studie mit Flumazenil wegen schwerer Panikreaktionen abgebrochen wurde.

Umrechnungstabelle für den Benzodiazepin-Entzug: Äquivalente Dosen³

Behandlung der Benzodiazepin-Abhängigkeit bei Personen, die nicht aufhören wollen

• Üben Sie keinen Druck auf eine Person aus, damit sie aufhört, wenn sie dies nicht möchte. Besprechen Sie ihre Bedenken.

• Erklären und beruhigen Sie sie, wenn möglich. Sagen Sie ihnen, dass das Reduzierungssystem an ein für sie geeignetes Tempo angepasst werden kann.

• Erklären Sie die Vorteile des Absetzens von Benzodiazepinen.

• Überprüfen und bewerten Sie die Motivation zu einem späteren Zeitpunkt erneut.

• Erwägen Sie einen Kompromiss in Form einer kleinen Dosisreduzierung. Wenn diese Verringerung keine negativen Auswirkungen hat, kann dies dazu beitragen, Befürchtungen zu zerstreuen.

Management der Benzodiazepin-Abhängigkeit bei illegalen oder hochdosierten Konsumenten

• Missbraucht der Patient andere Drogen - z. B. Alkohol, Cannabis, Opiate? Ein Drogenscreening kann angebracht sein.

• Informieren Sie den Patienten - klären Sie ihn über die Probleme des Benzodiazepin-Missbrauchs auf, bieten Sie ihm Unterstützung und Hilfe an, beraten Sie ihn über die verfügbaren Methoden zur Beendigung des Benzodiazepin-Missbrauchs - z.B. stufenweise Reduktion.

• Für ihre Schlaflosigkeit können alternative Therapien wie kognitive Verhaltenstherapie (CBT) oder Entspannungstherapie angeboten werden.

• Wenn der Patient zustimmt, die Benzodiazepine zu reduzieren, kann ein unterschriebener Vertrag ihm helfen, sich zu verpflichten.

• Es besteht keine Notwendigkeit, selbst angegebene hohe Dosen, die illegal eingenommen werden, zu erreichen. Dosen von mehr als dem Äquivalent von 30 mg Diazepam pro Tag sollten selten verschrieben werden.¹⁴

• Dies ist häufig eine Situation, die von spezialisierten Teams für Drogenmissbrauch besser zu bewältigen ist als in der Primärversorgung.

• Carbamazepin wird manchmal zur Behandlung von Entzugssymptomen in Spezialeinrichtungen eingesetzt.

• Regelmäßige Nachsorge: Diese richtet sich danach, wie es jedem einzelnen Patienten geht. Wenn der Patient häufig Entzugssymptome entwickelt, muss er häufiger untersucht werden. Andernfalls ist eine wöchentliche Überprüfung erforderlich, wenn die Benzodiazepin-Dosis reduziert wird.