Delirium

Synonyme: akuter Verwirrtheitszustand, akutes Hirnversagen, akute organische Reaktion, postoperative Psychose

Was ist Delirium?¹

Delirium (manchmal als akuter Verwirrtheitszustand bezeichnet) ist ein akutes, schwankendes Syndrom der Enzephalopathie, das zu gestörtem Bewusstsein, Aufmerksamkeit, Kognition und Wahrnehmung führt. Es entwickelt sich normalerweise über Stunden bis Tage. Verhaltensstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und psychotische Merkmale können auftreten.

Subtypen des Deliriums

• Hypoaktiver Subtyp - apathy and quiet confusion are present and easily missed. This type can be confused with depression.

• Hyperaktiver Subtyp - agitation, delusions and disorientation are prominent and it can be confused with schizophrenia.

• Gemischter Subtyp - patients vary from hypoactive to hyperactive.

Die Inzidenz und Prävalenz von Delirium variieren je nach den verwendeten diagnostischen Kriterien, der untersuchten Population und dem Studienumfeld:¹

• Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung (über alle Gesundheitseinrichtungen hinweg) beträgt etwa 0,4%.

• Die Prävalenz in der Gemeinschaft wird auf 1–2% geschätzt, kann jedoch bei Menschen über 85 Jahren bis zu 14% betragen.

• Die Prävalenz bei Menschen im Alter von 65 Jahren und älter, die in Langzeitpflege leben, liegt bei 10–40%.

• Es wird angenommen, dass Delirium bis zu 50% der älteren Menschen (über 65 Jahre) im Krankenhaus betrifft, 30% der älteren Menschen (über 65 Jahre) in Notaufnahmen, 17–61% der größeren chirurgischen Eingriffe kompliziert und bei 70–87% der Aufnahmen auf Intensivstationen auftritt.

• Eine Überprüfung ergab, dass die Prävalenz von anhaltendem Delirium (bis zur Entlassung oder danach) bei Krankenhauspatienten (über 50 Jahre alt) 44,7% betrug. Die kombinierten Anteile von anhaltendem Delirium 1, 3 und 6 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus betrugen 32,8%, 25,6% und 21%.

• Die Prävalenz von Delirium in der palliativen Versorgung wird auf 6–74% der Menschen in Palliativeinrichtungen und bis zu 88% bei denjenigen in den Wochen vor dem Tod geschätzt. Der häufigste Subtyp ist das hypoaktive Delirium.

Risikofaktoren für Delirium^{3 4}

Delirium tritt typischerweise bei Menschen mit prädisponierenden Risikofaktoren auf, wenn neue auslösende Faktoren (wie bestimmte Medikamente oder Infektionen) hinzukommen. Die folgenden Risikofaktoren sind mit einem erhöhten Risiko für Delirium verbunden:

• Alter 65 Jahre oder älter.

• Männliches Geschlecht.

• Vorbestehendes kognitives Defizit - z.B. Demenz, Schlaganfall.

• Schweregrad der Demenz.

• Mehrere Komorbiditäten.

• Vorherige Episode des Deliriums.

• Operative Faktoren - z.B. Art der Operation. Hüftfrakturreparaturen sind eher mit Delir verbunden, ebenso wie Notoperationen.

• Bestimmte Bedingungen - Verbrennungen, AIDS, Frakturen, Infektionen, niedriger Albuminspiegel, Dehydratation.

• Aktuelle Hüftfraktur oder schwere Krankheit.

• Drogenkonsum (in fast der Hälfte der Fälle beteiligt) und Abhängigkeit - z. B. Benzodiazepine.

• Substanzmissbrauch - z.B. Alkohol.

• Extreme sensorische Erfahrungen - z.B. Unterkühlung oder Überhitzung.

• Seh- oder Hörprobleme.

• Schlechte Mobilität.

• Soziale Isolation.

• Stress.

• Unheilbar krank.

• Umzug in eine neue Umgebung.

• Aufnahme auf die Intensivstation.

• Urea/Kreatinin-Abnormalitäten.

Normalerweise ist ein Auslöser erforderlich, zusammen mit Risikofaktoren, damit ein Delirium auftritt. Darüber hinaus bedeutet das Vorhandensein einer größeren Anzahl von Risikofaktoren von Anfang an, dass nur ein kleiner Auslöser notwendig ist, um ein Delirium auszulösen.

• Akute Infektionen:
  

  • Harnwegsinfektion.

  • Pneumonie.

  • Sepsis.

  • Virale Infektionen.

  • Meningitis.

  • Enzephalitis.

  • Gehirnabszess.

  • Malaria.

• Verschriebene Medikamente:

  • Benzodiazepine.

  • Analgetika - z.B. Morphin.

  • Anticholinergika.

  • Antikonvulsiva.

  • Anti-Parkinson-Medikamente.

  • Steroide.

• Chirurgisch:
  

  • Postoperativ.

• Toxische Substanzen:
  

  • Substanzmissbrauch oder Entzug.

  • Alkohol - akute Vergiftung oder Entzug.

  • Kohlenmonoxid (CO) Vergiftung.

  • Exposure to Schwermetallen.

  • Barbiturat-Entzug.

• Gefäßerkrankungen:
  

  • Zerebrovaskuläre Blutung oder Infarkt.

  • Herzversagen or ischaemia.

  • Subdurale Blutung.

  • Subarachnoidalblutung.

  • Vasculitis - eg, systemischer Lupus erythematodes (SLE).

  • zerebrale Venenthrombose.

  • Migräne.

• Metabolische Ursachen:
  

  • Hypoxie.

  • Elektrolytstörungen - z. B. Hyponatriämie und Hyperkalzämie.

  • Hypoglykämie oder Hyperglykämie.

  • Leberfunktionsstörung.

  • Nierenfunktionsstörung.

• Vitaminmangel:
  

  • Thiaminmangel.

  • Nikotinsäuremangel.

  • Vitamin B12-Mangel.

• Endokrinopathien:
  

  • Hypothyreose und Hyperthyreose.

  • Hypophysenvorderlappeninsuffizienz.

  • Hypoparathyreoidismus oder Hyperparathyreoidismus.

  • Cushing-Syndrom.

  • Porphyrie.

  • Karzinoid-Syndrom.

• Trauma:
  

  • Kopfverletzung.

• Epilepsie:
  

  • Zum Beispiel postiktal.

• Neoplasie:
  

  • Primäre zerebrale Malignität.

  • Metastasen im Gehirn.

  • Paraneoplastische Syndrome.

• Andere:
  

  • Harnverhalt.

  • Stuhlverstopfung.

• Mehrfache Ätiologie.

• Unbekannte Ätiologie.

Die häufigsten Ursachen sind medizinische Zustände wie Infektionen, Medikamente oder Drogenentzug.

Eine genaue Beurteilung basiert auf einer ergänzenden Anamnese, um das prämorbide Funktionsniveau des Patienten zu bestimmen. Es gibt sehr nützliche Screening-Tools für die kognitive Funktion - z.B. der abgekürzte mentale Testscore und die Verwirrtheitsbewertungsmethode.³ The mental tests should be performed regularly and on all high-risk patients. However, it may not be appropriate or possible to do these tests on a sick patient.

Es gibt oft einen Hinweis auf einen zugrunde liegenden auslösenden Faktor wie eine Infektion oder eine unerwünschte Arzneimittelreaktion. Die präsentierenden Merkmale sind typischerweise eine plötzliche Verhaltensänderung, die gemeldet werden kann. Die Symptome sind typischerweise intermittierend oder schwanken in ihrer Schwere. Klare Intervalle treten normalerweise tagsüber auf, wobei die schlimmste Störung nachts auftritt. Stürze und Appetitlosigkeit sind oft Warnzeichen für Delirium. Verhaltensänderungen (über Stunden bis Tage) können umfassen:

• Veränderte kognitive Funktion: desorientiert, Gedächtnis- und Sprachstörungen, verschlechterte Konzentration, langsame Reaktionen und Verwirrung. Möglicherweise nicht in der Lage, Details der aktuellen Krankheit, Anweisungen oder Namen zu erinnern.

• Unaufmerksamkeit: leicht ablenkbar und Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und die Aufmerksamkeit von einer Sache zur anderen zu lenken. Unfähig, ein Gespräch aufrechtzuerhalten oder vernünftigen Anweisungen zu folgen.

• Unorganisiertes Denken: kann unorganisierte, weitschweifige oder irrelevante Gespräche führen, einen unklaren oder unlogischen Gedankengang haben und Schwierigkeiten haben, Bedürfnisse und Anliegen auszudrücken.

• Veränderte Wahrnehmung: paranoide Wahnvorstellungen, Fehleinschätzungen oder visuelle oder auditive Halluzinationen.

• Veränderte körperliche Funktion:

  • Hyperaktives Delirium: erhöhte Empfindlichkeit gegenüber der unmittelbaren Umgebung mit Unruhe, Rastlosigkeit, Schlafstörungen, Umherwandern und erhöhter Wachsamkeit.

  • Hypoaktives Delirium: lethargisch, verminderte Mobilität und Bewegung, mangelndes Interesse an täglichen Aktivitäten, verminderter Appetit, ruhig und zurückgezogen.

  • Gemischtes Delirium: Kombination aus hyperaktiven und hypoaktiven Merkmalen.

• Verändertes Sozialverhalten: intermittierende und labile Veränderungen in Stimmung und/oder Emotionen (z. B. Angst, Paranoia, Angstzustände, Depression, Reizbarkeit, Apathie, Wut oder Euphorie). Das Verhalten kann unangemessen sein und möglicherweise nicht auf vernünftige Anfragen reagieren oder sich zurückziehen.

• Veränderter Bewusstseinszustand: Bewusstseinstrübung, verminderte Wahrnehmung der Umgebung und Schlafzyklusstörungen (Tagesmüdigkeit, nächtliche Schlaflosigkeit, gestörter Schlaf oder vollständige Umkehrung des Schlafzyklus). Kann subtil sein und anfangs nur als Lethargie oder Ablenkbarkeit erkennbar sein.

Only some of these symptoms may be present. The symptoms may coincide with underlying Demenz - which is common.

Bei der Vorstellung sollten Personen, die einem Risiko für kürzliche (innerhalb von Stunden oder Tagen) Veränderungen oder Schwankungen ausgesetzt sind, die auf ein Delirium hinweisen könnten, beurteilt werden. Diese können von der gefährdeten Person selbst oder von einem Betreuer oder Angehörigen gemeldet werden. Diese Veränderungen können betreffen:

• Kognitive Funktion: zum Beispiel verschlechterte Konzentration, langsame Reaktionen, Verwirrung

• Wahrnehmung: zum Beispiel visuelle oder auditive Halluzinationen

• Körperliche Funktion: zum Beispiel, eingeschränkte Mobilität, verminderte Bewegung, Unruhe, Erregung, Veränderungen des Appetits, Schlafstörungen

• Soziales Verhalten: zum Beispiel Schwierigkeiten, sich zu engagieren oder Anfragen zu folgen, Rückzug oder Veränderungen in Kommunikation, Stimmung und/oder Einstellung.

Wenn eine dieser Veränderungen vorliegt, sollte die Person eine Beurteilung erhalten. Achten Sie auch besonders auf Veränderungen, die auf ein hypoaktives Delirium hinweisen können, das oft übersehen wird, wie Rückzug, langsame Reaktionen, verminderte Mobilität und Bewegung, verschlechterte Konzentration und verminderter Appetit.

Die Bewertung sollte Folgendes umfassen:

• Check:
  

  • Atemwege/Atmung/Kreislauf.

  • Bewusstseinsgrad.

  • Vitalzeichen - z. B. Pulsoximetrie, Puls, Blutdruck, Temperatur.

  • Kapillarblutzucker.

• Umfassende kardiovaskuläre und respiratorische Untersuchung.

• Vollständige abdominale und urogenitale Untersuchung, falls angemessen.

• Vollständige neurologische Untersuchung.

• Weitere Untersuchungen je nach vermutetem Problem - z.B. HNO- oder rektale Untersuchung.

Es gibt mehrere Bewertungsmethoden zur Diagnose von Delirium. Wenn Anzeichen von Delirium festgestellt werden, empfiehlt NICE, dass ein kompetenter Gesundheits- oder Sozialpfleger eine Bewertung mit dem 4AT durchführt. Der 4A’s-Test (4AT) ist ein kurzes, vierteiliges Instrument, das für die klinische Praxis entwickelt wurde. Die vier Punkte sind Wachsamkeit, Kognition (ein kurzer Orientierungstest), Aufmerksamkeit (Aufsagen der Monate in umgekehrter Reihenfolge) und das Vorhandensein einer akuten Veränderung oder eines schwankenden Verlaufs (siehe den Link zum 4A's-Test im Abschnitt Weiterführende Literatur für weitere Informationen).

Delirium wird häufig mit den folgenden Diagnosen verwechselt:

• Dementia - for example, Lewy-Körperchen-Typ, das typischerweise einen schwankenden Verlauf hat.

• Depression.

• Bipolare Störung.

• Functional psychoses - eg, Schizophrenie.

• Schilddrüsenerkrankung.

• Nicht-konvulsive Epilepsie.

• Charles-Bonnet-Syndrom.

Diese sollten sich an der klinischen Präsentation orientieren und darauf abzielen, eine zugrunde liegende Ursache des Delirs zu identifizieren. Typische Untersuchungen, die durchgeführt werden können, umfassen:

• Vollständige Anamnese, einschließlich ergänzender Anamnese und kognitiver Tests - z. B. Mini-Mental-Status-Test.

• Vollständige Untersuchung - suchen Sie nach Infektionsquellen, einschließlich der Ohren und des Rachens; suchen Sie nach Hautausschlägen, Lymphadenopathie und überprüfen Sie auf Verstopfung.

• Blutuntersuchungen - umfassen FBC, U&Es und Kreatinin, Glukose, Kalzium, Magnesium, LFTs, TFTs, kardiale Enzyme, Vitamin B12-Spiegel, Syphilis-Serologie, Autoantikörper-Screening und PSA. Kreatinin ist entscheidend, um eine geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) zu erhalten, da dies auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hinweisen kann, die den Umgang mit Medikamenten beeinflusst und zu medikamenteninduziertem Delirium prädisponieren kann.

• Urin-Teststreifen und Mikroskopie.

• Blutkulturen und Serologie, falls angezeigt.

• EKG.

• Puls-Oximetrie und arterielle Blutgasanalyse, falls angezeigt.

• Röntgenaufnahme des Thorax und möglicherweise des Abdomens, falls angezeigt.

• Weitere Bildgebung - z.B. CT-Scan des Gehirns.

• Eine Lumbalpunktion kann notwendig sein.

• Elektroenzephalographie (EEG) - dies wird normalerweise nur durchgeführt, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen.

• Dies beginnt mit einem erhöhten Bewusstsein für Delirium und regelmäßigen Messungen der kognitiven Funktion. Die zugrunde liegende Ursache muss behandelt werden.

• Es ist üblich, dass Patienten mit Delirium ins Krankenhaus eingewiesen werden, um den Patienten zu untersuchen und unterstützende Maßnahmen zu ergreifen. Allerdings können einige Patienten in der Gemeinschaft betreut werden, und das Verlegen der Patienten in eine neue Umgebung kann das Delirium verschlimmern.

• In delirium, the features are fluctuating and some patients are lucid between episodes and can thus provide informed consent during these periods. Wenn der Patient jedoch nicht in der Lage ist, eine informierte Einwilligung zu geben, kann er im Rahmen des Gewohnheitsrechts in seinem besten Interesse behandelt werden.

• Wenn der Patient gewalttätig wird oder eine Gefahr für sich selbst darstellt, kann es möglich sein, ihn zunächst mit verbalen und nonverbalen Deeskalationstechniken zu beruhigen.⁵

Aber spezifischer für Delirium kann das Management unterteilt werden in:

• Unterstützende Maßnahmen.

• Umweltmaßnahmen.

• Medizinisches Management.

• Verwaltung nach der Entlassung.

Unterstützende Verwaltung

• Klare Kommunikation.

• Erinnerungen an den Tag, die Uhrzeit, den Ort und die Identifizierung der umgebenden Personen.

• Halten Sie eine Uhr bereit.

• Haben Sie vertraute Gegenstände von zu Hause in der Nähe der Patienten, insbesondere Brillen, Gehhilfen und Hörgeräte. Behandeln Sie verstopften Ohrenschmalz und stellen Sie sicher, dass die Person funktionierende Brillen hat oder dass Hörgeräte verfügbar sind und bei Bedarf verwendet werden.

• Personalbeständigkeit - sowohl Ärzte als auch Krankenschwestern.

• Entspannung - z.B. fernsehen.

• Beziehen Sie die Familie und Betreuer mit ein.

Umweltmaßnahmen

• Vermeiden Sie sensorische Extreme (Über- oder Unterstimulation).

• Ausreichender Raum und Schlaf; Patienten sollten ermutigt werden, einen normalen Schlaf-/Wachrhythmus beizubehalten. Der Einsatz von Hypnotika zur Unterstützung des Schlafs wird in der Regel nicht empfohlen, da sie zu Delirium beitragen können. Melatonin wurde ausprobiert, aber es fehlen Daten, um seine routinemäßige Anwendung zu unterstützen.⁶

• Einzelzimmer, wenn möglich.

• Fachsprache vermeiden.

• Kontrollieren Sie übermäßigen Lärm.

• Steuern Sie die Raumbeleuchtung und verwenden Sie nachts eine Glühbirne mit niedriger Wattzahl.

• Raumtemperatur steuern (streben Sie 21-23°C an).

• Verwenden Sie Gesundheitsberater (Dolmetscher), wo nötig und wenn möglich.

• Kompetenz erhalten - z.B. Gehfähigkeit bei gehfähigen Patienten aufrechterhalten.

• Adequate Ernährung. Viele Patienten mit Delirium essen möglicherweise nicht so viel wie gewöhnlich und benötigen Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme. Bieten Sie kalorienreiche Lebensmittel an, die dem Patienten bekanntlich schmecken. Erfassen und überwachen Sie das Gewicht des Patienten und ziehen Sie eine Überweisung an einen Ernährungsberater in Betracht, basierend auf lokal vereinbarten Wegen.

Ein Hinweis zum Umgang mit Umherirren: Der delirante Patient kann dazu neigen, umherzuwandern. Es ist üblich, in solchen Situationen an Fixierung und/oder Sedierung des Patienten zu denken. Dies kann jedoch die Situation nur verschlimmern. Das Management sollte darauf abzielen, den Patienten sicher zu halten, indem die am wenigsten restriktive Methode angewendet wird - z.B. Ursachen für Unruhe oder Umherwandern bedenken (z.B. Toilettenbedarf). Diese Ursachen sollten behoben werden; wenn dies nicht möglich ist, kann Ablenkung helfen. Angehörige oder Betreuer können in diesem Szenario hilfreich sein.

Medizinisches Management⁷

Korrigieren Sie zugrunde liegende Auslöser including:

• Infektion: Während eine Infektion eine häufige Ursache für Delirium ist, ist sie nicht die einzige Ursache und tritt nicht in allen Fällen auf. Insbesondere Harnwegsinfektionen werden in diesem Szenario häufig überdiagnostiziert.

• Verstopfung: Viele ältere Patienten mit Delirium, die nicht viel essen oder trinken, können verstopft werden. Abführmittel sollten verstopften Patienten gemäß der lokalen Richtlinien verschrieben werden, wobei die Vorlieben der Patienten berücksichtigt werden sollten - z.B. ob sie in der Lage sind, das für einige Abführmittel erforderliche Flüssigkeitsvolumen zu bewältigen.

• Harnverhalt: dies wird bei älteren Menschen häufig übersehen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass trotz erheblicher Restharnmengen nach dem Wasserlassen weiterhin Urin abgegeben wird und tatsächlich eine erhöhte Häufigkeit und Dringlichkeit des Wasserlassens besteht. Harnverhalt kann zur Unruhe beitragen. Unterliegende beitragende Faktoren wie Verstopfung, die Verwendung von anticholinergen Medikamenten und Immobilität sollten angegangen werden. Wenn ein Katheter erforderlich ist, sollte er nur verwendet werden, solange die Person krank ist, und Pläne für seine Entfernung sollten als Teil des Einführungsprozesses betrachtet werden.

• Dehydration und Elektrolytstörungen: many (although not all) patients with delirium are dehydrated and a clinical assessment of volume status should be undertaken; this will probably include assessment of postural changes in blood pressure. Severely dehydrated patients or those with hypotension or suspicion of akutes Nierenversagen should have blood tests and usually be referred to secondary care for further assessment. Patients with mild dehydration or who are not currently dehydrated should be encouraged with oral rehydration. This may be achieved by offering fluids and recording intake, aiming for an intake adequate to restore and/or maintain hydration. Another strategy may be to offer small sips of fluids - eg, 60 ml with each interaction with the patient.

• Schmerzen: Regelmäßiges Paracetamol ist Teil vieler mehrkomponentiger Interventionen bei Delirium. Ein schwaches Opioid sollte bei Bedarf in Betracht gezogen und die Analgesie an den Schmerz angepasst werden, wobei die häufigen Nebenwirkungen der Opioid-Analgesie berücksichtigt werden sollten. Das bedeutet, dass Medikamente wie Tramadol, Oramorph®, Buprenorphin und Codein nützlich sein können - aber eine enge Überwachung wird erforderlich sein, um schnell auf die Möglichkeit einer Verschlimmerung der Verwirrung zu reagieren.

• Medikation: Überlegen Sie, ob ein Medikament kürzlich abgesetzt oder begonnen wurde. Siehe unten für weitere Informationen.

Optimierung der Behandlung von Komorbiditäten, da Symptome, die durch suboptimal behandelte Erkrankungen - z. B. COPD oder Diabetes - verursacht werden, die Unruhe erhöhen können.

Pharmakologische Behandlung

• Der Einsatz von Medikamenten zur Behandlung von Delirium kann zu unerwünschten Wirkungen und einer Verschlechterung des Deliriums führen; daher ist eine sorgfältige Abwägung erforderlich.

• Antipsychotika haben bei ausgewählten Patienten positive Effekte, insbesondere bei solchen, die aggressiv sind und nicht auf verbale und non-verbale Deeskalationstechniken ansprechen.

• Haloperidol oder Olanzapin werden bevorzugt, wobei die niedrigstmögliche Dosis für die kürzestmögliche Zeit (normalerweise eine Woche oder weniger) verwendet wird. Die Dosis sollte schrittweise angepasst werden, bis die Symptome unter Kontrolle sind. Es sollte beachtet werden, dass keines der Medikamente in Großbritannien für diese Anwendung zugelassen ist, daher sollten die üblichen Überlegungen zur Verwendung von nicht zugelassenen Medikamenten gelten. Beachten Sie, dass beide Medikamente das Potenzial haben, extrapyramidale Nebenwirkungen zu verursachen, und bei einigen Patienten (z. B. Menschen mit Lewy-Körper-Demenz) mit Vorsicht angewendet oder ganz vermieden werden sollten.

• In delirium resulting from alcohol withdrawal (delirium tremens), a benzodiazepine such as diazepam or chlordiazepoxide is preferred. The benzodiazepine is usually used as a reducing course. Large doses may lead to sedation and therefore close observation is required. See also the separate Akuter Alkoholentzug und Delirium Tremens article.

Management nach der Entlassung

• Die Symptome des Delirs können länger anhalten als die zugrunde liegende Erkrankung.

• Das bedeutet, dass einige Patienten mit anhaltenden Abnormalitäten entlassen werden.

• Diese Anomalien umfassen Desorientierung, Unaufmerksamkeit und Depression.

• Familien und Betreuer benötigen möglicherweise ebenfalls Unterstützung sowie Rat und Zuspruch.

Durch Medikamente verursachtes Delirium ist bei älteren Menschen sehr häufig. Medikamente können bei einigen die alleinige Ursache für Delirium sein. Häufige medikamentöse Ursachen für Delirium sind:

• Benzodiazepine.

• Narkotische Analgetika.

• Antihistaminika der ersten Generation.

• Antispasmodika.

• Fluorchinolone.

• Warfarin.

• Captopril.

• Theophylline.

• Isosorbide dinitrate.

• Dipyridamole.

• Furosemid.

• Lithium.

• Tricyclic antidepressants.

• Cimetidin.

• Antiarrhythmika.

• Statine.⁸

• Digoxin.

• Steroide.

• Betablocker.

• Rezeptfreie Medikamente - z. B. flüssige Medikamente, die Alkohol oder Chlorphenamin enthalten.

Die Rolle von Medikamenten kann durch einen zeitlichen Zusammenhang zwischen dem Auftreten von Delirium und dem Beginn einer neuen Medikation nahegelegt werden. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, und Praktiker müssen sich dessen bewusst sein. Medikamentenlisten sollten bei Delirium gründlich überprüft werden. Der genaue Mechanismus des Deliriums ist unklar, aber es wird angenommen, dass die Blockade des zentralen cholinergen Weges ein wesentlicher Faktor ist. Dies könnte erklären, warum anticholinerge Medikamente leicht zu deliranten Zuständen führen. Es könnte sein, dass dieser Faktor zusammen mit den pharmakokinetischen Veränderungen, die im späteren Leben auftreten, und Komorbiditäten die Anfälligkeit älterer Patienten für medikamenteninduziertes Delirium erhöhen.

Das Management beinhaltet das Absetzen des verursachenden Medikaments; jedoch ist das tatsächliche kausale Medikament oft unbekannt. In diesem Fall sollten alle unnötigen Medikamente abgesetzt oder die Dosen reduziert werden. Diese Medikamente können erhöht oder wieder eingeführt werden, wenn sich der Patient verbessert hat. Darüber hinaus kann es ratsam sein, Alternativen zu Medikamenten mit hoher anticholinerger Aktivität zu verschreiben - z.B. die Verwendung von Protonenpumpenhemmern anstelle von Cimetidin.

• Hospital-acquired infections - eg, Clostridium difficile and meticillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA).

• Druckgeschwüre.

• Frakturen - z. B. Oberschenkel- oder Hüftfrakturen durch Stürze.

• Residuale psychiatrische und kognitive Beeinträchtigung.

• Einige schreiten zu Benommenheit, Koma und schließlich zum Tod fort.

• Delirium hat einen schwankenden Verlauf und die Genesung kann schnell erfolgen oder Wochen bis Monate dauern.
  Persistierendes Delir tritt häufiger bei älteren hospitalisierten Patienten auf und ist mit negativen Ergebnissen verbunden.

• Die körperliche Funktion kann bei Menschen, die im Krankenhaus ein Delirium entwickelt haben, 30 Tage oder länger nach der Entlassung beeinträchtigt sein.

• ‘Subsyndromales’ Delirium (Symptome wie Desorientierung, Unaufmerksamkeit und Gedächtnisstörungen, die nicht die diagnostischen Kriterien für ein Delirium erfüllen) kann bis zu 12 Monate anhalten.

• Kognitive Beeinträchtigungen sind bei chirurgischen Patienten, die ein Delirium entwickeln, häufig und können bis zu einem Jahr anhalten.

• Faktoren, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind, umfassen:

  • Vorbestehende Demenz oder kognitive Beeinträchtigung.

  • Älteres Alter und Gebrechlichkeit.

  • Hypoxische Erkrankungen wie schwere Lungenentzündung.

  • Sehbehinderung.

  • Hypoaktiver Subtyp des Delirs.

  • Längere Dauer und erhöhte Schwere des Delirs.

Das Bewusstsein für Hochrisikopatienten und die anschließende genaue Beobachtung auf Delirium mit sofortiger Beurteilung und Behandlung kann potenziell Morbidität und Mortalität reduzieren.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt ein 'maßgeschneidertes, mehrkomponentiges Interventionspaket', das aus Folgendem besteht:³

• Multidisziplinärer Teamansatz zur Prävention von Delirium.

• Patienten sollten innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme beurteilt werden, wobei Faktoren zu beachten sind, die ein Delir auslösen und verschlimmern können.

• There are various interventions listed in the NICE guidance, based on the identified clinical factors - for example:
  

  • Kognitive Beeinträchtigung oder Desorientierung - sorgen Sie für angemessene Beleuchtung und orientieren Sie die Person regelmäßig. Fördern Sie kognitiv anregende Aktivitäten und regelmäßige Besuche von Personen, die dem Patienten gut bekannt sind.

  • Hypoxie - identifizieren und mit der richtigen Menge Sauerstoff korrigieren.

  • Schmerz - verbal und nonverbal beurteilen und behandeln.

  • Medikamente - sollten täglich überprüft und nicht notwendige Medikamente abgesetzt werden.

  • Andere Faktoren sind Dehydration, Verstopfung, eingeschränkte Mobilität, Infektionen, schlechte Ernährung, sensorische Beeinträchtigungen und Schlafstörungen.

Der routinemäßige Einsatz von Antipsychotika - z.B. Haloperidol zur Vorbeugung von Delirium - wird nicht durch Forschungsdaten gestützt.⁹