Delirium

Synonyme: akuter Verwirrtheitszustand, akutes Hirnversagen, akute organische Reaktion, postoperative Psychose

Was ist ein Delirium?¹

Das Delirium (manchmal auch als akuter Verwirrtheitszustand bezeichnet) ist ein akutes, fluktuierendes Syndrom der Enzephalopathie, das Bewusstseins-, Aufmerksamkeits-, Erkenntnis- und Wahrnehmungsstörungen verursacht. Es entwickelt sich in der Regel über Stunden bis Tage. Es können Verhaltensstörungen, Persönlichkeitsveränderungen und psychotische Züge auftreten.

Subtypen des Deliriums

• Hypoaktiver Subtyp - Apathie und stille Verwirrung sind vorhanden und werden leicht übersehen. Dieser Typ kann mit einer Depression verwechselt werden.

• Hyperaktiver Subtyp - Unruhe, Wahnvorstellungen und Desorientierung stehen im Vordergrund und können mit Schizophrenie verwechselt werden.

• Gemischter Subtyp - Patienten variieren von hypoaktiv bis hyperaktiv.

Wie häufig ist das Delirium? (Epidemiologie)²

Inzidenz und Prävalenz von Delirium variieren je nach den verwendeten Diagnosekriterien, der untersuchten Population und dem Studienumfeld:¹

• Die Prävalenz in der Allgemeinbevölkerung (in allen Bereichen des Gesundheitswesens) beträgt etwa 0,4 %.

• Man geht davon aus, dass die Prävalenz in der Bevölkerung zwischen 1 und 2 % liegt, bei Menschen über 85 Jahren kann sie jedoch bis zu 14 % betragen.

• Die Prävalenz bei Menschen im Alter von 65 Jahren und darüber, die in der Langzeitpflege leben, liegt bei 10-40 %.

• Man geht davon aus, dass bis zu 50 % der älteren Menschen (über 65 Jahre) im Krankenhaus und 30 % der älteren Menschen (über 65 Jahre) in der Notaufnahme von Delirium betroffen sind, dass es bei 17-61 % der größeren chirurgischen Eingriffe zu Komplikationen kommt und dass 70-87 % der Einweisungen in die Intensivstation mit Delirium einhergehen.

• In einer Übersichtsarbeit wurde festgestellt, dass die Prävalenz des anhaltenden Delirs (das bis zur oder nach der Entlassung anhält) bei Krankenhauspatienten (im Alter von über 50 Jahren) 44,7 % beträgt. Der kombinierte Anteil des persistierenden Delirs 1, 3 und 6 Monate nach der Entlassung aus dem Krankenhaus betrug 32,8 %, 25,6 % und 21 %.

• Die Prävalenz von Delirien in der Palliativmedizin wird auf 6-74 % der Menschen in Palliativstationen und auf bis zu 88 % der Menschen in den Wochen vor dem Tod geschätzt. Die häufigste Unterform ist das hypoaktive Delirium.

Risikofaktoren für Delirium^{3 4}

Ein Delirium tritt typischerweise bei Menschen mit prädisponierenden Risikofaktoren auf, wenn neue auslösende Faktoren (wie bestimmte Medikamente oder Infektionen) hinzukommen. Im Folgenden werden Risikofaktoren genannt, die mit einem erhöhten Delirium-Risiko verbunden sind:

• Alter 65 Jahre oder älter.

• Männliches Geschlecht.

• Vorbestehende kognitive Defizite - z. B. Demenz, Schlaganfall.

• Schweregrad der Demenz.

• Mehrere Komorbiditäten.

• Vorherige Episode von Delirium.

• Operative Faktoren - z. B. die Art der Operation. Bei Hüftfrakturen ist die Wahrscheinlichkeit eines Delirs größer, ebenso bei Notoperationen.

• Bestimmte Erkrankungen - Verbrennungen, AIDS, Knochenbrüche, Infektionen, niedriger Albuminwert, Dehydrierung.

• Aktuelle Hüftfraktur oder schwere Krankheit.

• Drogenkonsum (in fast der Hälfte der Fälle) und Abhängigkeit - z. B. von Benzodiazepinen.

• Substanzmissbrauch - z. B. Alkohol.

• Extreme sensorische Erfahrungen - z. B. Hypothermie oder Hyperthermie.

• Seh- oder Hörprobleme.

• Schlechte Mobilität.

• Soziale Isolation.

• Stress.

• Unheilbar krank.

• Umzug in eine neue Umgebung.

• Aufnahme auf der Intensivstation.

• Harnstoff/Kreatinin-Anomalien.

In der Regel ist neben den Risikofaktoren ein Auslöser erforderlich, damit ein Delirium auftritt. Außerdem bedeutet das Vorhandensein einer größeren Anzahl von Risikofaktoren zu Beginn, dass nur ein kleiner Auslöser erforderlich ist, um ein Delirium auszulösen.

Ursachen von Delirium (Ätiologie)¹

• Akute Infektionen:
  

  • Harnwegsinfektion.

  • Lungenentzündung.

  • Sepsis.

  • Virale Infektionen.

  • Hirnhautentzündung.

  • Enzephalitis.

  • Zerebraler Abszess.

  • Malaria.

• Verordnete Medikamente:

  • Benzodiazepine.

  • Analgetika - z. B. Morphin.

  • Anticholinergika.

  • Antikonvulsiva.

  • Medikamente gegen Parkinsonismus.

  • Steroide.

• Chirurgisch:
  

  • Postoperativ.

• Giftige Stoffe:
  

  • Substanzmissbrauch oder Entzug.

  • Alkohol - akute Intoxikation oder Entzug.

  • Kohlenmonoxid (CO)-Vergiftung.

  • Exposition gegenüber Schwermetallen.

  • Entzug von Barbituraten.

• Gefäßerkrankungen:
  

  • Zerebrovaskuläre Blutungen oder Infarkte.

  • Herzversagen oder Ischämie.

  • Subduralblutung.

  • Subarachnoidalblutung.

  • Vaskulitis - z. B. systemischer Lupus erythematosus (SLE).

  • Zerebrale Venenthrombose.

  • Migräne.

• Metabolische Ursachen:
  

  • Hypoxie.

  • Elektrolytanomalien - z. B. Hyponatriämie und Hyperkalzämie.

  • Hypoglykämie oder Hyperglykämie.

  • Hepatische Beeinträchtigung.

  • Beeinträchtigung der Nierenfunktion.

• Vitaminmangel:
  

  • Thiaminmangel.

  • Mangel an Nikotinsäure.

  • Vitamin-B12-Mangel.

• Endokrinopathien:
  

  • Hypothyreose und Hyperthyreose.

  • Hypopituitarismus.

  • Hypoparathyreoidismus oder Hyperparathyreoidismus.

  • Cushing-Syndrom.

  • Porphyrie.

  • Karzinoid-Syndrom.

• Trauma:
  

  • Kopfverletzung.

• Epilepsie:
  

  • Zum Beispiel postiktal.

• Neoplasie:
  

  • Primäre zerebrale Malignität.

  • Sekundärstoffe im Gehirn.

  • Paraneoplastische Syndrome.

• Andere:
  

  • Harnverhalt.

  • Fäkale Impaktion.

• Multiple Ätiologie.

• Unbekannte Ätiologie.

Die häufigsten Ursachen sind medizinische Erkrankungen wie Infektionen, Medikamente oder Drogenentzug.

Delirium-Symptome¹

Für eine genaue Beurteilung ist eine begleitende Anamnese erforderlich, um das prämorbide Funktionsniveau des Patienten zu ermitteln. Es gibt sehr nützliche Screening-Instrumente für kognitive Funktionen - z. B. den abgekürzten mentalen Test-Score und die Konfusionsbewertungsmethode.³ Die mentalen Tests sollten regelmäßig und bei allen Hochrisikopatienten durchgeführt werden. Es kann jedoch sein, dass es nicht angemessen oder möglich ist, diese Tests bei einem kranken Patienten durchzuführen.

Oft gibt es einen Hinweis auf einen zugrunde liegenden auslösenden Faktor wie eine Infektion oder eine unerwünschte Arzneimittelwirkung. Die Symptome zeigen sich typischerweise in einer plötzlichen Verhaltensänderung, die gemeldet werden kann. Die Symptome treten typischerweise intermittierend auf oder schwanken in ihrer Schwere.) Die luziden Intervalle treten in der Regel tagsüber auf, wobei die schlimmsten Störungen nachts auftreten. Stürze und Appetitlosigkeit sind häufig Warnzeichen für ein Delirium. Zu den Verhaltensänderungen (über Stunden bis Tage) können gehören:

• Veränderte kognitive Funktionen: Orientierungslosigkeit, Gedächtnis- und Sprachstörungen, verschlechterte Konzentration, langsame Reaktionen und Verwirrung. Möglicherweise sind sie nicht in der Lage, sich an Einzelheiten der aktuellen Krankheit, Anweisungen oder Namen zu erinnern.

• Unaufmerksamkeit: leicht ablenkbar und Schwierigkeiten, sich zu konzentrieren und die Aufmerksamkeit von einer Sache zur anderen zu lenken. Unfähig, ein Gespräch aufrechtzuerhalten oder vernünftigen Anweisungen zu folgen.

• Desorganisiertes Denken: möglicherweise unorganisierte, abschweifende oder irrelevante Gespräche, unklarer oder unlogischer Gedankenfluss und Schwierigkeiten, Bedürfnisse und Anliegen zu äußern.

• Veränderte Wahrnehmung: paranoide Wahnvorstellungen, Wahrnehmungsfehler oder visuelle oder auditive Halluzinationen.

• Veränderte körperliche Funktion:

  • Hyperaktives Delirium: erhöhte Empfindlichkeit gegenüber der unmittelbaren Umgebung mit Unruhe, Rastlosigkeit, Schlafstörungen, Umherwandern und Hypervigilanz.

  • Hypoaktives Delirium: Lethargie, eingeschränkte Mobilität und Bewegung, mangelndes Interesse an täglichen Aktivitäten, verminderter Appetit, Ruhe und Zurückgezogenheit.

  • Gemischtes Delirium: Kombination von hyperaktiven und hypoaktiven Merkmalen.

• Verändertes Sozialverhalten: zeitweilige und instabile Veränderungen der Stimmung und/oder der Emotionen (z. B. Furcht, Paranoia, Angst, Depression, Reizbarkeit, Apathie, Wut oder Euphorie). Das Verhalten kann unangemessen sein, und es kann vorkommen, dass der Betroffene vernünftigen Aufforderungen nicht nachkommt oder sich zurückzieht.

• Veränderte Bewusstseinslage: Bewusstseinseintrübung, verminderte Wahrnehmung der Umgebung und Störungen des Schlafzyklus (Schläfrigkeit am Tag, nächtliche Schlaflosigkeit, gestörter Schlaf oder vollständige Umkehr des Schlafzyklus). Kann subtil sein und sich zunächst nur als Lethargie oder Ablenkbarkeit bemerkbar machen.

Es kann sein, dass nur einige dieser Symptome vorhanden sind. Die Symptome können mit einer zugrundeliegenden Demenz zusammenfallen - was häufig der Fall ist.

Bewertung^{3 4 1}

Beurteilen Sie die Risikopersonen bei der Vorstellung auf kürzlich (innerhalb von Stunden oder Tagen) eingetretene Veränderungen oder Schwankungen, die auf ein Delirium hinweisen könnten. Diese können von der gefährdeten Person, einer Pflegeperson oder einem Angehörigen gemeldet werden. Diese Veränderungen können Folgendes betreffen:

• Kognitive Funktionen: z. B. Verschlechterung der Konzentration, langsame Reaktionen, Verwirrung

• Wahrnehmung: zum Beispiel visuelle oder auditive Halluzinationen

• Körperliche Funktion: z. B. eingeschränkte Mobilität, Bewegungsarmut, Unruhe, Erregung, veränderter Appetit, Schlafstörungen

• Soziales Verhalten: z. B. Schwierigkeiten, auf Aufforderungen einzugehen oder ihnen nachzukommen, Rückzug oder Veränderungen in der Kommunikation, der Stimmung und/oder der Einstellung.

Wenn eine dieser Veränderungen auftritt, sollte die betreffende Person einer Untersuchung unterzogen werden. Achten Sie auch besonders auf Veränderungen, die auf ein hypoaktives Delirium hindeuten können und oft übersehen werden, wie z. B. Rückzug, langsame Reaktionen, eingeschränkte Mobilität und Bewegung, verschlechterte Konzentration und verminderter Appetit.

Die Bewertung sollte Folgendes umfassen:

• Prüfen:
  

  • Atemwege/Atmung/Kreislauf.

  • Bewusste Ebene.

  • Vitalparameter - z. B. Pulsoximetrie, Puls, Blutdruck, Temperatur.

  • Kapillarblut-Glukose.

• Vollständige Untersuchung des Herz-Kreislauf-Systems und der Atemwege.

• Vollständige abdominale und urogenitale Untersuchung, falls erforderlich.

• Vollständige neurologische Untersuchung.

• Weitere Untersuchungen je nach vermutetem Problem - z. B. HNO- oder rektale Untersuchung.

Für die Diagnose von Delirium gibt es verschiedene Beurteilungsmethoden. Wenn Indikatoren für ein Delirium festgestellt werden, empfiehlt NICE, dass eine kompetente Fachkraft des Gesundheits- oder Sozialwesens eine Beurteilung mit dem 4AT durchführen sollte. Der 4A-Test (4AT) ist ein kurzes, vier Punkte umfassendes Instrument, das für den Einsatz in der klinischen Praxis entwickelt wurde. Die vier Items sind Wachsamkeit, Kognition (ein kurzer Test zur Orientierung), Aufmerksamkeit (Aufsagen der Monate in rückwärts gewandter Reihenfolge) und das Vorhandensein akuter Veränderungen oder eines schwankenden Verlaufs (weitere Informationen finden Sie unter dem Link zum 4A-Test in Weitere Informationen).

Differentialdiagnose¹

Delirium wird häufig mit den folgenden Diagnosen verwechselt:

• Demenz - z. B. Lewy-Körperchen-Typ, der typischerweise einen schwankenden Verlauf hat.

• Depressionen.

• Bipolare Störung.

• Funktionelle Psychosen - z. B. Schizophrenie.

• Schilddrüsenerkrankungen.

• Nicht-konvulsive Epilepsie.

• Charles-Bonnet-Syndrom.

Nachforschungen^{3 4}

Diese sollten sich am klinischen Bild orientieren und zielen darauf ab, die dem Delirium zugrunde liegende Ursache zu ermitteln. Zu den typischen Untersuchungen, die durchgeführt werden können, gehören:

• Vollständige Anamnese, einschließlich Anamnese und kognitiver Tests - z. B. Mini Mental State Examination.

• Vollständige Untersuchung - Suche nach Infektionsherden, einschließlich der Ohren und des Rachens; Suche nach Hautausschlägen, Lymphadenopathie und Prüfung auf Verstopfung.

• Blutuntersuchungen - einschließlich Blutbild, U&E und Kreatinin, Glukose, Kalzium, Magnesium, LFTs, TFTs, Herzenzyme, Vitamin B12-Spiegel, Syphilis-Serologie, Autoantikörper-Screening und PSA. Kreatinin ist wichtig, um die geschätzte glomeruläre Filtrationsrate (eGFR) zu erhalten, da dies auf eine eingeschränkte Nierenfunktion hinweisen und die Handhabung von Medikamenten beeinträchtigen kann und eine Prädisposition für ein medikamenteninduziertes Delirium darstellen kann.

• Urin-Peilstabtest und Mikroskopie.

• Blutkulturen und Serologie, falls erforderlich.

• EKG.

• Pulsoxymetrie und arterielle Blutgasanalyse, falls erforderlich.

• CXR und ggf. Röntgenaufnahme des Abdomens, falls angezeigt.

• Weitere bildgebende Verfahren - z. B. eine CT-Untersuchung des Gehirns.

• Eine Lumbalpunktion kann erforderlich sein.

• Elektroenzephalographie (EEG) - diese Untersuchung wird in der Regel nur durchgeführt, wenn Zweifel an der Diagnose bestehen.

Behandlung und Management von Delirium^{3 4}

• Dies beginnt mit einer verstärkten Sensibilisierung für Delirien und regelmäßigen Messungen der kognitiven Funktionen. Die zugrunde liegende Ursache muss behandelt werden.

• In der Regel werden Patienten mit Delirium in ein Krankenhaus eingewiesen, um den Patienten zu untersuchen und zu betreuen. Einige Patienten können jedoch auch in der Gemeinde betreut werden, und ein Umzug in eine neue Umgebung kann das Delirium verschlimmern.

• Beim Delirium sind die Merkmale schwankend, und einige Patienten sind zwischen den Episoden klar und können daher in diesen Phasen eine informierte Einwilligung geben. Ist der Patient jedoch nicht in der Lage, eine informierte Einwilligung zu erteilen, kann er nach dem Common Law in seinem besten Interesse behandelt werden.

• Wenn der Patient gewalttätig wird oder eine Gefahr für sich selbst darstellt, kann es möglich sein, ihn zunächst mit verbalen und nonverbalen Deeskalationstechniken zu kontrollieren.⁵

Aber spezifischer für das Delirium kann die Behandlung in folgende Bereiche unterteilt werden:

• Unterstützendes Management.

• Umweltmaßnahmen.

• Medizinisches Management.

• Management nach der Entlassung.

Unterstützendes Management

• Klare Kommunikation.

• Erinnerungen an den Tag, die Uhrzeit, den Ort und die Identifizierung der umstehenden Personen.

• Halten Sie eine Uhr bereit.

• Halten Sie vertraute Gegenstände von zu Hause in der Nähe der Patienten bereit, insbesondere Brillen, Gehhilfen und Hörgeräte. Behandeln Sie Ohrenschmalz und stellen Sie sicher, dass die Person eine funktionierende Brille hat oder dass Hörgeräte vorhanden sind und bei Bedarf benutzt werden.

• Einheitliches Personal - sowohl Ärzte als auch Krankenschwestern.

• Entspannung - z. B. fernsehen.

• Beziehen Sie die Familie und die Betreuer mit ein.

Umweltmaßnahmen

• Vermeiden Sie extreme Sinneseindrücke (Über- oder Unterstimulation).

• Ausreichend Platz und Schlaf; die Patienten sollten ermutigt werden, einen normalen Schlaf-Wach-Rhythmus beizubehalten. Von der Verwendung von Hypnotika zur Unterstützung des Schlafs wird in der Regel abgeraten, da diese zu einem Delirium beitragen können. Es wurden Versuche mit Melatonin unternommen, aber es liegen keine Daten vor, die eine routinemäßige Anwendung unterstützen.⁶

• Möglichst Einzelzimmer.

• Vermeiden Sie Fachjargon.

• Kontrollieren Sie übermäßigen Lärm.

• Kontrollieren Sie die Raumbeleuchtung und verwenden Sie nachts eine Glühbirne mit geringer Wattzahl.

• Kontrollieren Sie die Raumtemperatur (anzustreben sind 21-23°C).

• Setzen Sie bei Bedarf und wenn möglich Gesundheitsfürsprecher (Dolmetscher) ein.

• Erhaltung der Kompetenz - z. B. Aufrechterhaltung des Gehens bei ambulanten Patienten.

• Angemessene Ernährung. Viele Patienten mit Delirium essen nicht so viel wie gewöhnlich und benötigen Unterstützung bei der Nahrungsaufnahme. Bieten Sie kalorienreiche Lebensmittel an, von denen bekannt ist, dass sie vom Patienten bevorzugt werden. Erfassen und überwachen Sie das Gewicht des Patienten und erwägen Sie die Überweisung an einen Diätassistenten auf der Grundlage der vor Ort vereinbarten Pfade.

Ein Hinweis zum Umgang mit dem Umherwandern: Ein Patient im Delirium kann dazu neigen, umherzuwandern. Häufig wird in diesem Fall daran gedacht, den Patienten zu fixieren und/oder zu sedieren. Dies kann die Situation jedoch nur verschlimmern. Das Management sollte darauf abzielen, den Patienten in Sicherheit zu halten, indem man das am wenigsten restriktive Management anwendet - denken Sie z. B. an die Ursachen für die Unruhe oder das Umherwandern (z. B. das Bedürfnis nach der Toilette). Diese Ursachen sollten beseitigt werden; wenn dies nicht möglich ist, kann Ablenkung helfen. Angehörige oder Betreuer können in diesem Szenario hilfreich sein.

Medizinisches Management⁷

Korrigieren Sie die zugrundeliegenden Auslöser:

• Infektion: Eine Infektion ist zwar eine häufige Ursache für ein Delirium, aber nicht die einzige und nicht in allen Fällen. Vor allem Harnwegsinfektionen werden in diesem Fall häufig überdiagnostiziert.

• Verstopfung: Viele ältere Patienten mit Delirium, die nicht viel essen oder trinken, können verstopft sein. Abführmittel sollten Patienten mit Verstopfung in Übereinstimmung mit den lokalen Richtlinien und unter Berücksichtigung der Patientenpräferenzen verschrieben werden - z. B. ob sie die für einige Abführmittel erforderliche Flüssigkeitsmenge aufnehmen können.

• Harnverhalt: Dies wird bei älteren Menschen häufig übersehen. Es ist nicht ungewöhnlich, dass trotz erheblicher Restharnmengen nach dem Urinieren noch Urin ausgeschieden wird und Häufigkeit und Drang zum Wasserlassen bestehen. Harnverhalt kann zu Unruhe beitragen. Zugrundeliegende Faktoren wie Verstopfung, die Einnahme von Anticholinergika und Immobilität sollten angesprochen werden. Wenn ein Katheter erforderlich ist, sollte er nur verwendet werden, wenn es der Person nicht gut geht, und Pläne für seine Entfernung sollten als Teil des Einführungsprozesses betrachtet werden.

• Dehydratation und Elektrolytanomalien: Viele (wenn auch nicht alle) Patienten mit Delirium sind dehydriert, und es sollte eine klinische Beurteilung des Volumenstatus vorgenommen werden; dazu gehört wahrscheinlich auch die Beurteilung der posturalen Veränderungen des Blutdrucks. Bei stark dehydrierten Patienten oder bei Patienten mit Hypotonie oder Verdacht auf eine akute Nierenschädigung sollten Bluttests durchgeführt und sie in der Regel zur weiteren Abklärung an die Sekundärversorgung überwiesen werden. Patienten mit leichter Dehydratation oder Patienten, die derzeit nicht dehydriert sind, sollten mit oraler Rehydratation unterstützt werden. Dies kann durch das Anbieten von Flüssigkeiten und das Aufzeichnen der Flüssigkeitsaufnahme geschehen, wobei eine ausreichende Aufnahme zur Wiederherstellung und/oder Aufrechterhaltung der Hydratation angestrebt werden sollte. Eine andere Strategie kann darin bestehen, kleine Schlucke Flüssigkeit anzubieten - z. B. 60 ml bei jeder Interaktion mit dem Patienten.

• Schmerzen: Die regelmäßige Gabe von Paracetamol ist Bestandteil vieler Multikomponenten-Interventionen bei Delirium. Ein schwaches Opioid sollte auf prn-Basis in Betracht gezogen und die Analgesie dem Schmerz angepasst werden, wobei die häufigen Nebenwirkungen der Opioidanalgesie zu beachten sind. Dies bedeutet, dass Medikamente wie Tramadol, Oramorph®, Buprenorphin und Codein nützlich sein können - allerdings ist eine genaue Überwachung erforderlich, um schnell auf die Möglichkeit einer Verschlimmerung der Verwirrtheit zu reagieren.

• Medikamente: Prüfen Sie, ob ein Medikament vor kurzem abgesetzt oder neu eingeführt wurde. Für weitere Informationen siehe unten.

Optimieren Sie die Behandlung von Begleiterkrankungen, da Symptome, die durch nicht optimal behandelte Erkrankungen - z. B. COPD oder Diabetes - verursacht werden, die Unruhe verstärken können.

Pharmakologische Behandlung

• Der Einsatz von Medikamenten zur Behandlung von Delirium kann zu unerwünschten Wirkungen und einer Verschlimmerung des Delirs führen; daher ist eine sorgfältige Abwägung erforderlich.

• Antipsychotika haben bei ausgewählten Patienten eine positive Wirkung, insbesondere bei aggressiven Patienten, die nicht auf verbale und nonverbale Deeskalationstechniken ansprechen.

• Haloperidol oder Olanzapin werden bevorzugt, wobei die niedrigstmögliche Dosis für die kürzestmögliche Zeit (normalerweise eine Woche oder weniger) verwendet wird. Die Dosis sollte schrittweise erhöht werden, bis die Symptome unter Kontrolle sind. Es ist zu beachten, dass keines der beiden Medikamente für diese Anwendung im Vereinigten Königreich zugelassen ist, so dass die üblichen Erwägungen hinsichtlich der Verwendung nicht zugelassener Arzneimittel gelten sollten. Es ist zu beachten, dass beide Arzneimittel extrapyramidale Nebenwirkungen hervorrufen können und bei einigen Patienten (z. B. bei Patienten mit Lewy-Körperchen-Parkinson-Krankheit) mit Vorsicht angewendet oder ganz vermieden werden sollten.

• Bei Delirium infolge von Alkoholentzug (Delirium tremens) wird ein Benzodiazepin wie Diazepam oder Chlordiazepoxid bevorzugt. Das Benzodiazepin wird in der Regel als reduzierende Maßnahme eingesetzt. Hohe Dosen können zu einer Sedierung führen, weshalb eine genaue Beobachtung erforderlich ist. Siehe auch den separaten Artikel Akuter Alkoholentzug und Delirium Tremens.

Management nach der Entlassung

• Die Symptome des Deliriums können länger anhalten als die zugrunde liegende Erkrankung.

• Dies bedeutet, dass einige Patienten mit fortbestehenden Anomalien entlassen werden.

• Zu diesen Anomalien gehören Desorientierung, Unaufmerksamkeit und Depression.

• Auch Familien und Betreuer müssen möglicherweise unterstützt werden und brauchen Rat und Sicherheit.

Medikamenteninduziertes Delirium

Ein medikamenteninduziertes Delirium ist bei älteren Menschen sehr häufig. In einigen Fällen können Medikamente die einzige Ursache für ein Delirium sein. Häufige medikamentöse Ursachen für ein Delirium sind:

• Benzodiazepine.

• Narkotische Analgetika.

• Antihistaminika der ersten Generation.

• Antispasmodika.

• Flourochinolone.

• Warfarin.

• Captopril.

• Theophyllin.

• Isosorbid-Dinitrat.

• Dipyridamol.

• Furosemid.

• Lithium.

• Trizyklische Antidepressiva.

• Cimetidin.

• Antiarrhythmika.

• Statine.⁸

• Digoxin.

• Steroide.

• Betablocker.

• Freiverkäufliche Medikamente - z. B. alkohol- oder chlorphenaminhaltige Flüssigmedikamente.

Ein zeitlicher Zusammenhang zwischen dem Auftreten des Delirs und dem Beginn der Einnahme eines neuen Medikaments kann auf die Rolle der Medikamente hindeuten. Dies ist jedoch nicht immer der Fall, und die behandelnden Ärzte müssen sich dessen bewusst sein. Die Medikamentenlisten sollten bei Delirium gründlich überprüft werden. Der genaue Mechanismus des Delirs ist unklar, aber es wird postuliert, dass die Blockade der zentralen cholinergen Signalwege ein wichtiger Faktor ist. Dies könnte erklären, warum anticholinerge Medikamente leicht zu deliranten Zuständen führen. Möglicherweise erhöht dieser Faktor zusammen mit den pharmakokinetischen Veränderungen, die im späteren Lebensalter auftreten, und den Begleiterkrankungen die Anfälligkeit älterer Patienten für ein medikamenteninduziertes Delirium.

Die Behandlung umfasst das Absetzen des schädigenden Medikaments; das tatsächlich verursachende Medikament ist jedoch oft unbekannt. In diesem Fall sollten alle unnötigen Medikamente abgesetzt oder die Dosierung reduziert werden. Diese Medikamente können erhöht oder wieder eingeführt werden, wenn sich der Zustand des Patienten gebessert hat. Darüber hinaus kann es ratsam sein, Alternativen zu Medikamenten mit hoher anticholinerger Wirkung zu verschreiben - z. B. die Verwendung von Protonenpumpenhemmern anstelle von Cimetidin.

Komplikationen

• Im Krankenhaus erworbene Infektionen - z. B. Clostridium difficile und meticillinresistenter Staphylococcus aureus (MRSA).

• Druckgeschwüre.

• Frakturen - z. B. Oberschenkel- oder Hüftfrakturen bei Stürzen.

• Residuale psychiatrische und kognitive Beeinträchtigungen.

• In einigen Fällen kommt es zu Stupor, Koma und schließlich zum Tod.

Prognose¹

• Das Delirium hat einen schwankenden Verlauf, und die Genesung kann schnell erfolgen oder Wochen bis Monate dauern.
  Ein anhaltendes Delirium tritt häufiger bei älteren Krankenhauspatienten auf und ist mit ungünstigen Folgen verbunden.

• Bei Menschen, die im Krankenhaus ein Delirium entwickelt haben, kann die körperliche Funktion noch 30 Tage oder länger nach der Entlassung beeinträchtigt sein.

• Subsyndromale" Delirien (Symptome wie Desorientierung, Unaufmerksamkeit und Gedächtnisstörungen, die nicht die diagnostischen Kriterien für ein Delirium erfüllen) können bis zu 12 Monate andauern.

• Kognitive Beeinträchtigungen sind bei chirurgischen Patienten, die ein Delirium entwickeln, häufig und können bis zu einem Jahr andauern.

• Zu den Faktoren, die mit einer schlechteren Prognose verbunden sind, gehören:

  • Vorbestehende Demenz oder kognitive Beeinträchtigung.

  • Älteres Alter und Gebrechlichkeit.

  • Hypoxische Erkrankungen wie schwere Lungenentzündung.

  • Sehbehinderung.

  • Hypoaktiver Subtyp des Deliriums.

  • Längere Dauer und höherer Schweregrad des Deliriums.

Prävention von Delirium^{3 4}

Das Bewusstsein für Hochrisikopatienten und die anschließende sorgfältige Beobachtung auf Delirium mit prompter Beurteilung und Behandlung können Morbidität und Mortalität potenziell verringern.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt ein "maßgeschneidertes Multikomponenten-Interventionspaket", das aus folgenden Komponenten besteht:³

• Multidisziplinärer Teamansatz zur Prävention von Delirium.

• Die Patienten sollten innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme untersucht werden, wobei auf Faktoren zu achten ist, die ein Delirium auslösen oder verschlimmern können.

• In den NICE-Leitlinien sind verschiedene Maßnahmen aufgelistet, die auf den identifizierten klinischen Faktoren basieren - zum Beispiel:
  

  • Kognitive Beeinträchtigung oder Desorientierung - für angemessene Beleuchtung sorgen und die Person regelmäßig orientieren. Fördern Sie kognitiv stimulierende Aktivitäten und regelmäßige Besuche von Personen, die dem Patienten gut bekannt sind.

  • Hypoxie - erkennen und mit der entsprechenden Menge Sauerstoff korrigieren.

  • Schmerzen - verbal und nonverbal einschätzen und behandeln.

  • Medikamente - sollten täglich überprüft und nicht benötigte Medikamente abgesetzt werden.

  • Weitere Faktoren sind Dehydrierung, Verstopfung, eingeschränkte Mobilität, Infektionen, schlechte Ernährung, sensorische Beeinträchtigungen und Schlafstörungen.

Der routinemäßige Einsatz von antipsychotischen Medikamenten - z. B. Haloperidol zur Vorbeugung von Delirium - wird durch Forschungsdaten nicht unterstützt.⁹