Bulimia nervosa

Was ist Bulimia nervosa?

Bulimia nervosa ist eine Essstörung, die im Wesentlichen durch wiederkehrende Episoden von Essanfällen (Essen einer objektiv großen Menge an Nahrungsmitteln mit einem damit verbundenen Kontrollverlust) gekennzeichnet ist, gefolgt von kompensatorischen Verhaltensweisen (z. B. selbst herbeigeführtes Erbrechen, Missbrauch von Abführmitteln, Diuretika oder anderen Medikamenten, Fasten, übermäßiger Sport). Diese maladaptiven kompensatorischen Verhaltensweisen werden eingesetzt, um eine erwartete Gewichtszunahme zu verhindern oder auszugleichen, wobei Gewicht und Figur überbewertet werden.¹

Epidemiologie der Bulimia nervosa^{2 3}

• Bis zu 3 % der Frauen und mehr als 1 % der Männer leiden im Laufe ihres Lebens an Bulimia nervosa. Bulimia nervosa wird weltweit bei Männern und Frauen aller Altersgruppen festgestellt.⁴

• Die Prävalenz der Bulimia nervosa in Europa wird mit weniger als 1-2 % angegeben.

• Eine systematische Überprüfung der Prävalenz von Essstörungen weltweit ergab eine gewichtete mittlere Punktprävalenz für Bulimia nervosa von 1,5 % bei Frauen und 0,1 % bei Männern.

• Der Höhepunkt des Auftretens liegt in der späten Jugend und im jungen Erwachsenenalter (15-25 Jahre).

• Bulimia nervosa tritt in allen sozioökonomischen Gruppen auf. Sie ist in den westlichen Gesellschaften häufiger anzutreffen.

• Viele Bulimiekranke suchen keine Behandlung auf.⁵

Risikofaktoren²

Die Entstehung von Bulimia nervosa scheint multifaktoriell bedingt und schwer feststellbar zu sein. Neben dem weiblichen Geschlecht gehören zu den potenziellen Risikofaktoren:

• Fettleibigkeit bei Eltern und Kindern.

• Familien-Diäten.

• Essstörungen in der Familienanamnese (hohe Erblichkeit nachgewiesen).

• Schwerwiegende Lebensbelastungen und möglicherweise sexueller oder körperlicher Missbrauch in der Vergangenheit.

• Elterliche und prämorbide psychiatrische Störung oder Substanzmissbrauch.

• Elterliche Probleme, wie z. B. hohe Erwartungen, geringe Fürsorge und Überbehütung, und störende Ereignisse in der Kindheit, wie Tod der Eltern und Alkoholabhängigkeit.

• Frühe Erfahrungen mit Kritik an den Essgewohnheiten oder am Körpergewicht.

• Wahrgenommener Druck, dünn zu sein (aus kulturellen oder familiären Quellen).

• Druck in der Freizeit (Models, Jockeys, Balletttänzer, Sportler).

• Frühe Menarche.

• Prämorbide Merkmale wie Perfektionismus, Ängstlichkeit, zwanghafte Züge, geringes Selbstwertgefühl, emotional instabile Persönlichkeitsstörung (früher Borderline-Persönlichkeitsstörung), Schwierigkeiten bei der Konfliktbewältigung.

Symptome der Bulimia nervosa (Darstellung)^{2 3}

Die meisten Menschen mit Bulimia nervosa sind jung und normalgewichtig oder sogar übergewichtig, was die Erkennung und Diagnose erschwert.⁶

Geschichte

Die Vorgeschichte reicht oft bis in die Jugendzeit zurück. Zu den wichtigsten Merkmalen gehören:

• Regelmäßige Essanfälle. Verlust der Kontrolle über das Essen während der Essanfälle. (Um die diagnostischen Kriterien des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fünfte Auflage (DSM-5), zu erfüllen, sollten Essanfälle im Durchschnitt mindestens einmal pro Woche über drei Monate hinweg auftreten).

• Versuche, den Fressattacken entgegenzuwirken - z. B. Erbrechen, Verwendung von Abführmitteln, Diuretika, Einschränkung der Ernährung und übermäßige Bewegung.

• Der Body-Mass-Index (BMI) liegt weiterhin über 17,5 ^kg/m2.

• Beschäftigung mit dem Gewicht, der Körperform und dem Körperbild. Die Selbsteinschätzung basiert übermäßig auf dem Körpergewicht und der Körperform.

• Beschäftigung mit dem Essen und der Ernährung. Diese ist oft starr oder ritualisiert, und Abweichungen von einem geplanten Essensprogramm verursachen Stress. Der Betroffene beginnt daher, das Essen mit anderen zu vermeiden und sich zu isolieren.

Es können körperliche Symptome auftreten, unter anderem:

• Blähungen und Völlegefühl.

• Lethargie.

• Sodbrennen und Reflux.

• Unterleibsschmerzen.

• Halsentzündungen und Zahnprobleme aufgrund von Erbrechen.

Stimmungsschwankungen und Angstzustände sind häufig, ebenso wie ein geringes Selbstwertgefühl und Selbstverletzungen. Es können schwerwiegende Begleiterkrankungen vorliegen - z. B. Depressionen und Drogenmissbrauch.

Prüfung

Die körperliche Untersuchung ist in der Regel normal und dient vor allem dem Ausschluss medizinischer Komplikationen wie Dehydratation oder (durch Hypokaliämie ausgelöste) Herzrhythmusstörungen.

Die Untersuchung muss Größe und Gewicht (und die Berechnung des BMI) sowie den Blutdruck umfassen. In schweren Fällen können Anzeichen vorhanden sein:

• Die Speicheldrüsen (insbesondere die Ohrspeicheldrüse) können geschwollen sein.

• Bei Missbrauch von Abführmitteln oder Diuretika kann es zu Ödemen kommen.

• Das Russell-Zeichen kann vorhanden sein (Schwielenbildung auf dem Handrücken, verursacht durch wiederholtes Reiben an den Zähnen bei der Auslösung von Erbrechen).

• Aufgrund von wiederholtem Erbrechen kann es zu Erosionen des Zahnschmelzes kommen.

Differentialdiagnose²

• Binge-Eating-Störung: kommt bei Männern häufiger vor als Bulimie (wenn auch immer noch seltener als bei Frauen) und betrifft eine größere Altersspanne.

• Sporadische Saufgelage bei anderen psychiatrischen Störungen - z. B. Depressionen.

• Anorexia nervosa mit bulimischen Zügen.

• Andere Formen der Essstörung, die schwer zu klassifizieren sind, werden als unspezifische Fütterungs- oder Essstörung (UFED) oder nicht näher bezeichnete Essstörung (EDNOS) bezeichnet.⁷

• Medizinische Ursachen für Fressanfälle oder Erbrechen.

Nachforschungen

• Diese sind in der Regel normal, mit Ausnahme des Serumkaliums, das oft niedrig ist.

• Die Nierenfunktion und die Elektrolyte sollten angesichts des häufigen selbst herbeigeführten Erbrechens überprüft werden.

Behandlung und Management von Bulimia nervosa⁸

Menschen, bei denen der Verdacht auf Bulimia nervosa besteht, sollten unverzüglich an einen gemeindenahen, altersgerechten Fachdienst für Essstörungen überwiesen werden, der sie untersucht und behandelt. Die Primärversorgung spielt jedoch eine wichtige Rolle bei der Behandlung und Unterstützung der Patienten. Die große Mehrheit der Patienten mit Bulimia nervosa kann ambulant behandelt werden. Die stationäre Behandlung von Bulimia nervosa spielt nur eine sehr begrenzte Rolle. Hier geht es in erster Linie um die Behandlung von Selbstmordgefährdung oder schwerer Selbstverletzung oder um einen niedrigen Serumkaliumspiegel.

Management bei Erwachsenen

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird empfohlen, dass Patienten in einem ersten Schritt dazu ermutigt werden sollten, ein evidenzbasiertes, auf Bulimie ausgerichtetes, angeleitetes Selbsthilfeprogramm mit direkter Ermutigung und Unterstützung durch medizinisches Fachpersonal zu absolvieren. Eine individuelle kognitive Verhaltenstherapie für Essstörungen (CBT-ED), eine speziell angepasste Form der CBT, sollte Erwachsenen mit Bulimia nervosa angeboten werden, wenn die Selbsthilfe unwirksam ist oder nicht in Frage kommt. Die Behandlung umfasst in der Regel 20 Sitzungen über einen Zeitraum von 20 Wochen, wobei anfangs häufig zwei Sitzungen pro Woche stattfinden.

Management bei jungen Menschen unter 18 Jahren

In den NICE-Leitlinien wird eine auf Bulimie-Nervosa fokussierte Familientherapie als Erstbehandlung empfohlen. Diese umfasst 18 bis 20 Sitzungen über sechs Monate mit einem Therapeuten und bezieht die Familie in die Unterstützung und Überwachung sowie in die Förderung einer regelmäßigen Nahrungsaufnahme und den Abbau kompensatorischer Verhaltensweisen ein. Wenn dies unwirksam ist oder nicht in Frage kommt, ist eine individuelle CBT-ED die Alternative. Diese umfasst in der Regel 18 Sitzungen über einen Zeitraum von sechs Wochen, anfangs mit häufigeren Sitzungen. An einigen Sitzungen nehmen auch die Eltern oder Betreuer der Betroffenen teil.

Pharmakologische

In den NICE-Leitlinien wird derzeit empfohlen, dass Medikamente nicht als alleinige Behandlung der Bulimie angeboten werden sollten. Die Überprüfung der Evidenz ergab keine Hinweise auf die Wirksamkeit einer pharmakologischen Therapie. Komorbide psychische Gesundheitsprobleme können eine pharmakologische Behandlung erfordern.

Beweise

Die Evidenzbasis für eine optimale Behandlung der Bulimia nervosa ist nach wie vor schwach.⁹ Cochrane-Reviews scheinen die Wirksamkeit der CBT zu belegen, obwohl die Qualität der Nachweise unterschiedlich ist.¹⁰

Allgemeine medizinische Aspekte

Möglicherweise müssen auch physische Aspekte berücksichtigt werden:

• Patienten mit Bulimia nervosa, die häufig erbrechen oder große Mengen an Abführmitteln einnehmen (vor allem, wenn sie außerdem untergewichtig sind), sollten ihren Flüssigkeits- und Elektrolythaushalt regelmäßig überprüfen lassen. Wenn eine Elektrolytstörung festgestellt wird, reicht es in der Regel aus, sich auf die Beseitigung des verantwortlichen Verhaltens zu konzentrieren.

• Empfehlen Sie regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen und Zahnhygiene (z. B. Mundspülung nach Erbrechen).

• Reduzieren Sie Abführmittel langsam.

• Screening auf Osteoporose.

Bei Menschen mit Bulimie und Diabetes ist eine Zusammenarbeit mit der betroffenen Person, dem Diabetesteam und der Familie erforderlich. Zucker und Ketone müssen unter Umständen genau überwacht werden, und man sollte sich der Möglichkeit eines Insulinmissbrauchs bewusst sein. Überwachen Sie den Kaliumspiegel sorgfältig.

Komplikationen der Bulimie nervosa⁶

• Als Folge des Purging-Verhaltens kann sich aufgrund der chronischen Dehydratation ein Pseudo-Bartter-Syndrom (gekennzeichnet durch hypokaliämische-hypochlorämische Alkalose und Hyperaktivität des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems) entwickeln, wodurch die Patienten dem Risiko von Elektrolytanomalien und der schnellen Bildung von Ödemen ausgesetzt sind, wenn das Purging unterbrochen wird. Elektrolyt- und Stoffwechselstörungen sind die häufigsten Ursachen für Morbidität und Mortalität.

• Diabetiker, die durch Manipulation ihres Blutzuckerspiegels Kalorien verbrauchen, haben ein hohes Risiko für Hyperglykämie, Ketoazidose und frühzeitige mikrovaskuläre Komplikationen.

• Gastrointestinale Beschwerden sind häufig und umfassen die gastroösophageale Refluxkrankheit.

• Zahnerosionen.

• Es kann zu einer schmerzlosen Vergrößerung der Speicheldrüsen, Tetanie und Krampfanfällen kommen.

• Etwa 10-15 % entwickeln im weiteren Verlauf eine Magersucht.²

Prognose^{2 3}

Bis zu 80 % der Bulimiekranken werden durch die Behandlung vollständig geheilt, obwohl die Zahlen stark schwanken. Eine Studie ergab, dass sich nach 22 Jahren etwa zwei Drittel der Frauen mit Anorexia nervosa und Bulimia nervosa erholt hatten. Die Genesung bei Bulimia nervosa erfolgte früher.¹¹

Der typische Verlauf der Bulimia nervosa besteht aus Zyklen von Remission und Rückfall.

Bulimia nervosa geht mit besseren Heilungsraten und einer geringeren Sterblichkeit einher als Anorexia nervosa. Zwischen 30-60 % der Menschen mit Bulimia nervosa erholen sich mit einer Behandlung vollständig.

Die gemeldete standardisierte Gesamtmortalitätsrate liegt zwischen 1,6 und 1,9.