Epilepsie und Schwangerschaft

Siehe auch die separaten Artikel Epilepsie bei Erwachsenen, Antikonvulsiva bei generalisierten Anfällen, Antikonvulsiva bei fokalen Anfällen und Behandlung des Status epilepticus.

Frauen mit Epilepsie sollten angemessen beraten werden; eine besondere Beratung zur Empfängnisverhütung und vor der Empfängnis sowie eine intensivere Betreuung während der Schwangerschaft, der Geburt und nach der Geburt sind erforderlich.

Die meisten schwangeren Frauen mit Epilepsie erleben eine normale Schwangerschaft und Geburt.¹ Es besteht jedoch ein erhöhtes Teratogenitätsrisiko bei der Einnahme von Antiepileptika (AED), insbesondere wenn sie im ersten Trimester eingenommen werden und wenn die Patientin zwei oder mehr AEDs einnimmt.

Eine von der Kommission für Humanarzneimittel im Jahr 2020 durchgeführte Überprüfung des Risikos schwerer kongenitaler Fehlbildungen und nachteiliger Folgen für die neurologische Entwicklung bei Antiepileptika hat bestätigt, dass Lamotrigin und Levetiracetam die sichersten der untersuchten Arzneimittel während der Schwangerschaft sind.²

Wenn eine ungeplante Schwangerschaft entdeckt wird, ist es in der Regel zu spät, um die Epilepsiebehandlung zu ändern. Das Risiko einer Schädigung von Mutter und Fötus durch Krampfanfälle überwiegt das Risiko einer fortgesetzten Therapie.³

Siehe auch die separaten Artikel Antikonvulsiva bei generalisierten Anfällen und Antikonvulsiva bei fokalen Anfällen.

Zusammenfassung der NICE-Leitlinien zur Anwendung von Valproat bei Frauen im gebärfähigen Alter⁴

Angesichts der gut dokumentierten teratogenen Risiken hat das NICE eine Zusammenfassung aller Leitlinien zur Anwendung von Natriumvalproat bei Frauen im gebärfähigen Alter veröffentlicht. Dazu gehören die folgenden Empfehlungen:

• Valproat sollte niemals zur Behandlung von Epilepsie bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden, es sei denn, es steht keine andere wirksame Behandlung zur Verfügung.

• Die Behandlung muss von einem Facharzt eingeleitet und beaufsichtigt werden.

• Bei Frauen oder Mädchen, die nicht schwanger sind oder eine Schwangerschaft planen, sollten die Bedingungen des Schwangerschaftsverhütungsprogramms erfüllt sein.⁵

• Valproat sollte nach Möglichkeit als Monotherapie mit einer Formulierung mit verlängerter Wirkstofffreisetzung in der niedrigsten wirksamen Dosis verordnet werden.

• Die Behandlung sollte in mindestens zwei geteilten Tagesdosen erfolgen.

• Frauen, die eine Schwangerschaft planen, sollte geraten werden, mit der Empfängnisverhütung fortzufahren, bis sie einen Facharzt aufsuchen, an den sie dringend überwiesen werden sollten.

• Jede Frau, die während der Schwangerschaft Valproat ausgesetzt war, sollte zusammen mit ihrem Partner an einen Facharzt für Pränatalmedizin überwiesen werden.

• Frauen, die Valproat einnehmen und ungeplant schwanger werden, sollten dringend an einen Facharzt überwiesen werden, der ihnen jedoch rät, die Behandlung fortzusetzen, bis sie untersucht werden.

Empfängnisverhütung

Die Induktion von Leberenzymen (Cytochrom P-450) verringert die Wirksamkeit der kombinierten oralen Verhütungspille, des kombinierten Verhütungspflasters, des kombinierten Vaginalrings und der reinen Gestagenpille, was für Frauen ein höheres Risiko einer ungeplanten Schwangerschaft bedeuten kann.⁶ Die Frauen sollten über das erhöhte Risiko einer Schwangerschaft (Versagen der Empfängnisverhütung) und über mögliche schädliche Auswirkungen der Medikamente auf den Fötus aufgeklärt werden.

• Frauen mit einer Epilepsie in der Vorgeschichte, die keine Antikonvulsiva einnehmen, können jede Methode anwenden. Frauen, die Antikonvulsiva einnehmen, die keine Leberenzyme induzieren (z. B. Gabapentin, Levetiracetam, Valproat und Vigabatrin), können ohne Einschränkung jede Methode anwenden.

• Frauen, die Antikonvulsiva einnehmen, die Leberenzyme induzieren (z. B. Phenytoin, Carbamazepin, Barbiturate, Primidon, Topiramat und Oxcarbazepin), können Medroxyprogesteronacetat-Depots, Kupfer-Intrauterinpessare, das Levonorgestrel-freisetzende Intrauterinsystem, Barrieremethoden und natürliche Familienplanungsmethoden verwenden.

• Die reine Gestagenpille und das Gestagenimplantat werden bei Patientinnen, die enzyminduzierende AEDs einnehmen, nicht als zuverlässige Verhütungsmethode empfohlen.

• Intramuskuläres Medroxyprogesteronacetat (Depo-Provera®) kann verwendet werden, sollte aber alle 10 Wochen und nicht alle 12 Wochen verabreicht werden.

• Die Anwendung zusätzlicher Barrieremethoden sollte mit Frauen und Mädchen besprochen werden, die enzyminduzierende AEDs und orale Verhütungsmittel einnehmen oder Gestagendepot-Injektionen erhalten.⁴

• Entscheiden sich Frauen für eine kombinierte Verhütungsmethode, sollten sie ein Präparat verwenden, das mindestens 50 Mikrogramm Östrogen enthält.⁶ Empfehlenswert ist auch ein Tricycling der Packungen, bei dem 3-4 Packungen lang keine Abbruchblutung auftritt und dann ein verkürztes pillenfreies Intervall von nur vier Tagen.

• Jedes östrogenhaltige Kontrazeptivum kann zu einer signifikanten Verringerung des Lamotrigin-Spiegels und zu einem Verlust der Anfallskontrolle führen.⁴

• Durchbruchblutungen weisen nicht unbedingt auf niedrige Hormonkonzentrationen im Serum und das Risiko eines Eisprungs hin; dennoch können Frauen mit Durchbruchblutungen ihre Dosis von Ethinylestradiol auf über 50 Mikrogramm täglich erhöhen.

• Nach entsprechender Beratung entscheiden sich einige Frauen für eine Sterilisation als dauerhafte Verhütungsmethode.

Notfallverhütung³

• Die Wirksamkeit von Levonorgestrel und möglicherweise auch von Ulipristal ist bei Frauen, die enzyminduzierende Medikamente einnehmen, verringert (und möglicherweise noch vier Wochen nach dem Absetzen).

• Stattdessen kann ein Kupfer-Intrauterinpessar angeboten werden, oder die Levonorgestrel-Dosis sollte auf insgesamt 3 mg erhöht werden, die als Einzeldosis eingenommen werden (nicht zugelassene Dosis).

• Siehe auch den Artikel über Notfallkontrazeptiva.

Fruchtbarkeit

Frauen mit Epilepsie haben möglicherweise eine niedrigere Fruchtbarkeitsrate als der Durchschnitt, aber die Beweislage ist dürftig. Während die persönliche Entscheidung und/oder der gesellschaftliche Druck dabei eine gewisse Rolle spielen können, scheinen Frauen mit Epilepsie auch häufiger an Menstruationsstörungen, polyzystischen Eierstockerkrankungen und Störungen des Reproduktionssystems zu leiden. All diese Faktoren können die Fruchtbarkeit beeinträchtigen. Man geht davon aus, dass diese Störungen sowohl durch neuroendokrine Störungen im Zusammenhang mit der Anfallsaktivität als auch durch die Veränderung des endogenen Sexualsteroidstoffwechsels in Gegenwart von Enzym-induzierenden AEDs verursacht werden.¹ Im Zusammenhang mit einer Valproat-Therapie ist eine Zunahme von polyzystischen Ovarien und Hyperandrogenismus zu beobachten.⁷

Angeborene Anomalien²

Das Risiko einer angeborenen Fehlbildung ist bei Babys höher, wenn die Mutter an Epilepsie leidet. Die meisten Frauen mit Epilepsie sollten ihre Medikamente während der Schwangerschaft weiter einnehmen, da unkontrollierte Anfälle auch für die Mutter ein Risiko darstellen.⁸

Es besteht ein erhöhtes Teratogenitätsrisiko bei der Einnahme von AED (insbesondere bei Einnahme im ersten Trimester und vor allem bei Einnahme von zwei oder mehr AED). Valproat ist mit dem höchsten Risiko für größere und kleinere angeborene Fehlbildungen verbunden (.³

Insbesondere Valproat ist stark teratogen und es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme in der Schwangerschaft zu angeborenen Missbildungen (insbesondere Neuralrohrdefekten) und langfristigen Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung führt.³

Für Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin und Topiramat zeigten die Daten, dass die Einnahme während der Schwangerschaft mit einem erhöhten Risiko schwerer kongenitaler Fehlbildungen verbunden war. Das Risiko für Carbamazepin, Phenobarbital und Topiramat ist nachweislich dosisabhängig. Es besteht die Möglichkeit, dass die Einnahme von Phenobarbital und Phenytoin nachteilige Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung hat, und bei Phenobarbital, Topiramat und Zonisamid besteht ein erhöhtes Risiko für intrauterine Wachstumsstörungen.

Weiblichen Patienten sollte geraten werden, ihre Antiepileptika-Behandlung nicht abzubrechen, ohne dies mit ihrem Arzt zu besprechen, und dringend ärztlichen Rat einzuholen, wenn sie Antiepileptika einnehmen und glauben, dass sie schwanger sein könnten. Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen, sollten dringend an einen Facharzt überwiesen werden, der sie über die Behandlung mit Antiepileptika berät und ihnen Folsäure anbietet.

Bei allen Antiepileptika, die während der Schwangerschaft eingenommen werden, wird eine Monotherapie und die Verwendung der niedrigsten wirksamen Dosis empfohlen, sofern dies möglich ist.

Fötales Valproat-Syndrom⁹

Hinweis: Valproat sollte nicht während der Schwangerschaft oder bei Frauen im gebärfähigen Alter angewendet werden, es sei denn, es gibt keine sicherere Alternative und nur nach sorgfältiger Abwägung der Risiken.³

Kinder, die Valproat ausgesetzt waren, haben ausgeprägtere Gesichtszüge; ein subtiler und ausgeprägter Gesichtsphänotyp ist jedoch auch bei Kindern zu sehen, die Carbamazepin ausgesetzt waren. Fast die Hälfte der nicht exponierten Kinder wies einige der mit der AED-Exposition assoziierten Gesichtsmerkmale auf, was zeigt, dass viele dieser Merkmale als Teil der normalen Variation gesehen werden können und dass die Diagnose des fetalen Antikonvulsivum-Syndroms allein auf der Grundlage des Gesichtsaussehens schwierig zu stellen ist.

Zu den assoziierten Merkmalen gehören eine hohe/breite Stirn, Trigonozephalie (vorzeitige Verschmelzung der metopischen Naht, die zu einer dreieckigen Stirn führt), medialer Mangel an Augenbrauen, infraorbitale Rillen, Epikanthusfalten, breiter Nasenrücken, antevertierte Nase, abnormales Philtrum, dünne Oberlippe, umgekehrte Unterlippe, Mikrognathie, kleiner Mund, dysplastische Ohren, hypoplastische Zehen, Arachnodaktylie, Klinodaktylie, Plattfüße und hypoplastische Nägel.

Eine Studie ergab, dass eine fetale Valproat-Exposition dosisabhängig mit verminderten kognitiven Fähigkeiten im Alter von 6 Jahren verbunden ist. Es wurde ein positiver Zusammenhang zwischen perikonzeptionellem Folat und dem IQ des Kindes festgestellt.¹⁰

Die fetale Valproatexposition wird mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von Schwierigkeiten bei der Anpassungsfähigkeit und einer Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitätsstörung (ADHS) in Verbindung gebracht.¹¹

Es wurde auch festgestellt, dass der Leistungs-IQ bei Kindern, die während der Schwangerschaft Carbamazepin ausgesetzt waren, signifikant niedriger war als bei nicht exponierten Kindern.¹²

Es gibt relativ wenige Daten zur Sicherheit der neueren AED während der Schwangerschaft. In einer dänischen Studie wurde jedoch festgestellt, dass eine Ersttrimester-Exposition mit Lamotrigin, Oxcarbazepin, Topiramat, Gabapentin oder Levetiracetam im Vergleich zu einer Nichtexposition nicht mit einem erhöhten Risiko für schwere Geburtsfehler verbunden war.¹³

Vor der Empfängnis^{4 14}

• Bei manchen Frauen stellt die Schwere der Anfälle oder die Art der Anfälle keine ernsthafte Bedrohung dar, so dass ein Medikamentenentzug in Betracht gezogen werden kann. Die Behandlung kann nach dem ersten Trimenon wieder aufgenommen werden. Wenn die Behandlung mit AEDs während der Schwangerschaft fortgesetzt werden muss, ist eine Monotherapie mit der niedrigsten wirksamen Dosis vorzuziehen.

• Die Wahl der antiepileptischen Therapie sollte auch bei präpubertären Mädchen, die später schwanger werden könnten, sorgfältig abgewogen werden.³

• Erörterung des Risikos, dass AEDs Fehlbildungen und mögliche neurologische Entwicklungsstörungen bei einem ungeborenen Kind verursachen. die Risiken und Vorteile der Behandlung mit einzelnen Medikamenten zu bewerten.

• Es sollte betont werden, dass die Wahrscheinlichkeit, dass eine Frau, die AEDs einnimmt, ein Kind ohne Fehlbildungen bekommt, bei mindestens 90 % liegt. Es ist sehr wichtig, dass Frauen die Behandlung nicht allein aus Sorge um eine Schädigung des Fötus und ohne eine gründliche fachärztliche Beurteilung des individuellen Bedarfs abbrechen.³

• Folsäure:³

  • Um das Risiko von Neuralrohrdefekten zu verringern, wird eine Folsäureergänzung vor der Empfängnis und während des ersten Trimesters empfohlen.

  • Um das Risiko von Neuralrohrdefekten beim Nachwuchs zu senken, wird empfohlen, vor einer möglichen Schwangerschaft 5 mg Folsäure pro Tag einzunehmen.

Vor der Geburt^{3 4 14}

Die Konzentration von AEDs im Plasma kann sich während der Schwangerschaft verändern. Die Dosis von Phenytoin, Carbamazepin und Lamotrigin sollte auf der Grundlage der Überwachung der Plasmakonzentration angepasst werden. Die Dosis anderer AEDs sollte während der Schwangerschaft und nach der Geburt sorgfältig überwacht und auf klinischer Basis angepasst werden.

Frauen, die in der zweiten Schwangerschaftshälfte Anfälle haben, sollten auf Eklampsie untersucht werden, bevor eine Änderung der antiepileptischen Behandlung vorgenommen wird.

Es besteht ein erhöhtes Risiko für Komplikationen während der Schwangerschaft und der Geburt. Die Betreuung von schwangeren Frauen und Mädchen sollte von einem Geburtshelfer und einem Epilepsiespezialisten gemeinsam übernommen werden. Alle schwangeren Frauen und Mädchen mit Epilepsie sollten ihre Schwangerschaft an das britische Epilepsie- und Schwangerschaftsregister melden - siehe Website unter "Weiterführende Literatur".

• Eine Zunahme der Anfallshäufigkeit ist während der Schwangerschaft oder in den ersten Monaten nach der Geburt im Allgemeinen unwahrscheinlich. Das Risiko eines tonisch-klonischen Anfalls während der Wehen und in den ersten 24 Stunden nach der Geburt ist gering.

• Während eines generalisierten tonisch-klonischen Anfalls kann der Fötus einem relativ höheren Risiko ausgesetzt sein (auch wenn das absolute Risiko gering ist), und das Ausmaß des Risikos kann von der Anfallshäufigkeit abhängen. Fehlgeburten, Sturztraumata, fetale Hypoxie und Azidose sind jedoch allesamt mögliche Folgen mütterlicher Krampfanfälle. Es gibt keine Hinweise darauf, dass fokale, abwesende oder myoklonische Anfälle die Schwangerschaft oder den sich entwickelnden Fötus negativ beeinflussen, es sei denn, die Mutter stürzt und verletzt sich.

• Der Status epilepticus birgt eine hohe Sterblichkeitsrate für Mutter und Fötus, und generalisierte Anfälle, die während der Wehen auftreten, können zu fetaler Bradykardie führen.

• Andere mögliche vorgeburtliche Probleme, die bei Frauen mit Epilepsie häufiger auftreten, sind Hyperemesis gravidarum, Schwangerschaftsbluthochdruck, leichte Präeklampsie, vaginale Blutungen und Anämie.¹⁵

• Zu den Schwierigkeiten während der Wehen und der Geburt gehören vorzeitige Wehen, ausbleibende Fortschritte und eine erhöhte Rate an Kaiserschnitten.¹⁵

Betreuung vor der Geburt und während des Wochenbetts⁴

• Schwangeren Frauen, die AEDs einnehmen, sollte eine hochauflösende Ultraschalluntersuchung zum Screening auf strukturelle Anomalien angeboten werden, die in der 18. bis 20. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird.

• Bei Frauen, die Topiramat oder Levetiracetam einnehmen, sollte das fötale Wachstum überwacht werden.³

• Eine genetische Beratung sollte in Betracht gezogen werden, wenn ein Partner an Epilepsie erkrankt ist, insbesondere wenn der Partner an idiopathischer Epilepsie leidet und eine positive Familienanamnese für Epilepsie vorliegt.

• Die intrapartale Betreuung sollte Folgendes umfassen:¹
  

  • Frauen sollten in einem Zentrum entbinden, das über angemessene Einrichtungen zur Wiederbelebung von Müttern und Neugeborenen verfügt.

  • Die Frauen sollten ihre Antiepileptika während der Wehen weiter einnehmen.

  • Entbindungsbäder werden für Frauen mit Epilepsie nicht empfohlen.

  • Intravenöser Zugang (im Falle eines Krampfanfalls).

  • Hyperventilation und mütterliche Erschöpfung sollten vermieden werden.

  • GTC-Anfälle sind mit Hypoxie verbunden. Im Falle eines Anfalls wird eine kontinuierliche Kardiotokographie (CTG) empfohlen.

  • Ein intravenöses Benzodiazepin (z. B. Lorazepam oder Diazepam) wird empfohlen, um eventuelle Krampfanfälle zu beenden.

  • Falls Benzodiazepine zur Beendigung des Anfalls eingesetzt werden, ist ein Verlust der Grundlinienvariabilität der fetalen Herzfrequenzkurve für etwa eine Stunde zu erwarten.

Postnatal

• Bei einigen AEDs, insbesondere Benzodiazepinen und Phenobarbital, können Entzugserscheinungen beim Neugeborenen auftreten.³

• Wurde die Dosis während der Schwangerschaft erhöht, kann es zu einer Toxizität kommen, und der Arzneimittelbedarf wird im Wochenbett wahrscheinlich sinken.

• Die routinemäßige Injektion von Vitamin K bei der Geburt minimiert das Risiko einer neonatalen Blutung im Zusammenhang mit AEDs.³

• Stillen:
  

  • Das Stillen ist für die meisten Frauen, die AEDs einnehmen, im Allgemeinen sicher und sollte gefördert werden.⁴

  • Alle Säuglinge sollten auf Sedierung, Fütterungsschwierigkeiten, angemessene Gewichtszunahme und Entwicklungsfortschritte überwacht werden.³

  • Säuglinge sollten auch auf unerwünschte Wirkungen im Zusammenhang mit dem Antiepileptikum überwacht werden, insbesondere:³

    • Mit neueren Antiepileptika.

    • Wenn das Antiepileptikum leicht in die Muttermilch übergeht und hohe Serumkonzentrationen beim Säugling verursacht (z. B. Ethosuximid, Lamotrigin, Primidon und Zonisamid).

    • Wenn der verlangsamte Stoffwechsel des Säuglings zu einer Akkumulation von Arzneimitteln führt (z. B. Phenobarbital und Lamotrigin).

  • In einer Studie wurden keine nachteiligen Auswirkungen der AED-Exposition über die Muttermilch im Alter von 6 Jahren festgestellt, und es wurde festgestellt, dass Kinder, die gestillt worden waren, einen höheren IQ und bessere verbale Fähigkeiten aufwiesen.¹⁶

  • Die Gesamtmenge des Arzneimittels, die über die Muttermilch auf den Säugling übertragen wird, ist in der Regel viel geringer als die Menge, die während der Schwangerschaft über die Plazenta übertragen wird. Allerdings kann die wiederholte Verabreichung eines Arzneimittels wie Lamotrigin über die Muttermilch zu einer Akkumulation beim Säugling führen.⁷

  • Primidon, Phenobarbital und die Benzodiazepine können bei gestillten Säuglingen Schläfrigkeit verursachen.³

• Entbindungsstationen sollten sich des Risikos von postpartalen Krampfanfällen bewusst sein, insbesondere bei Schlafentzug. Es ist sehr wichtig, dass die Frauen ausreichend Schlaf bekommen und ihre Medikamente einnehmen.

• Mütter können Angst haben, einen Anfall zu bekommen, während sie sich allein zu Hause um ihr Baby kümmern. Obwohl das Risiko für den Säugling durch mütterliche Anfälle im Allgemeinen gering ist, sind Frauen mit juveniler myoklonischer Epilepsie besonders gefährdet. Die myoklonischen Zuckungen treten tendenziell häufiger am frühen Morgen auf, oft um die Zeit des Aufwachens des Säuglings.

• Um das Verletzungsrisiko bei einem Anfall der Mutter zu verringern, sollte die Beratung folgende Punkte umfassen:
  

  • Wickeln oder füttern Sie das Baby auf dem Boden.

  • Vermeiden Sie Tragetücher.

  • Wenn möglich, sollten Sie das Treppensteigen minimieren.

  • Vermeiden Sie es, das Baby zu baden, wenn es allein ist.