Antikonvulsiva, die bei generalisierten Krampfanfällen eingesetzt werden

Weitere relevante Einzelartikel sind Status Epilepticus Management, Epilepsie bei Erwachsenen, Epilepsie bei Kindern und Jugendlichen und Epilepsie bei älteren Menschen.

Was sind generalisierte Krampfanfälle?

Generalisierte Anfälle sind zu Beginn durch eine weit verbreitete Beteiligung bilateraler kortikaler und subkortikaler Regionen gekennzeichnet und gehen in der Regel mit einer Bewusstseinsstörung einher:¹

Die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-11) der Weltgesundheitsorganisation (WHO) beschreibt die verschiedenen Arten von generalisierten Anfällen wie folgt:²

• Generalisierter tonisch-klonischer Anfall: Ein Anfall, der durch einen abrupten Beginn mit Bewusstseinsverlust und beidseitiger tonischer Streckung des Rumpfes und der Gliedmaßen (tonische Phase), gefolgt von synchronen Muskelzuckungen (klonische Phase), gekennzeichnet ist. In der Regel folgt eine postiktale Phase, die mehrere Minuten bis Stunden dauert und durch anfängliche Mydriasis, Körperentspannung, Hypotonie und Schlaf gekennzeichnet ist.

• Abwesenheitsanfälle, typisch: Anfälle, die durch plötzlichen Beginn, Unterbrechung laufender Aktivitäten, leeren Blick, möglicherweise kurze Blickabweichung nach oben, Unempfänglichkeit, Dauer von wenigen Sekunden bis zu einer halben Minute und schnelle Erholung gekennzeichnet sind. Ein EEG würde generalisierte epileptiforme Entladungen während des Ereignisses zeigen.

• Absence-Anfälle, atypisch: Absence-Anfälle mit Tonusveränderungen, die ausgeprägter sind als bei typischen Absencen oder mit ununterbrochenem Beginn und/oder Abbruch, oft verbunden mit langsamer, unregelmäßiger, generalisierter Spike-Wave-Aktivität.

• Generalised myoclonic seizure: seizure characterised by sudden, rapid brief (<100 msec) involuntary muscle jerks that may involve just one muscle or the entire trunk musculature and are associated with an ictal EEG discharge. Can occur bilaterally, unilaterally, synchronously or asynchronously.

• Generalisierter tonischer Anfall: ein Anfall, der durch eine anhaltende Zunahme der Muskelkontraktion gekennzeichnet ist und einige Sekunden bis Minuten dauert.

• Generalisierter atonischer Anfall: Anfall, der durch einen plötzlichen Verlust oder eine Verminderung des Muskeltonus gekennzeichnet ist, ohne dass ein myoklonisches oder tonisches Ereignis vorausgeht, das 1-2 Sekunden dauert und Kopf-, Rumpf-, Kiefer- oder Gliedmaßenmuskeln betrifft.

Etwa zwei von drei Erwachsenen mit neu aufgetretener Epilepsie erreichen mit oder ohne Antiepileptika (AED) eine dauerhafte Remission der generalisierten Anfälle, obwohl etwa die Hälfte von ihnen leichte bis mittelschwere unerwünschte Wirkungen hat.³

Antiepileptika bei generalisierten Anfällen^{1 4 5}

Allgemeine Informationen über die Verschreibung bei Epilepsie

• Passen Sie die Dosis vorsichtig an, indem Sie mit niedrigen Dosen beginnen und diese schrittweise erhöhen, bis die Anfälle unter Kontrolle sind oder erhebliche Nebenwirkungen auftreten.

• Die Dosierungshäufigkeit sollte so niedrig wie möglich gehalten werden, um die Adhärenz zu fördern.

• Bei der Umstellung von einem Antiepileptikum auf ein anderes ist Vorsicht geboten; das erste Medikament sollte erst dann langsam abgesetzt werden, wenn sich das neue Regime etabliert hat. Antiepileptika sollten unter fachärztlicher Aufsicht abgesetzt werden.

• Die Reduzierung der Dosis sollte schrittweise erfolgen. Ein abruptes Absetzen ist zu vermeiden, da dies schwere Rebound-Anfälle auslösen kann.

• Eine Kombinationstherapie mit zwei oder mehr Antiepileptika kann notwendig sein, aber die gleichzeitige Einnahme von Antiepileptika erhöht das Risiko von unerwünschten Wirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen. Daher sollte nach Möglichkeit ein einziges Antiepileptikum verschrieben werden.

• Selbst bei Patienten, die seit mehreren Jahren anfallsfrei sind, besteht ein erhebliches Risiko, dass beim Absetzen des Medikaments ein erneuter Anfall auftritt. Bei der Einnahme mehrerer Antiepileptika sollte jeweils nur ein Medikament abgesetzt werden.

Wechsel zwischen Produkten verschiedener Hersteller

Antiepileptika wurden in drei risikobasierte Kategorien eingeteilt, um zu entscheiden, ob es notwendig ist, die Kontinuität der Versorgung mit einem bestimmten Produkt eines Herstellers aufrechtzuerhalten:

• Kategorie 1: Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon - die Patienten sollten weiterhin das Produkt eines bestimmten Herstellers einnehmen.

• Kategorie 2: Clobazam, Clonazepam, Eslicarbazepinacetat, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Perampanel, Rufinamid, Topiramat, Valproat, Zonisamid - die Notwendigkeit der weiteren Versorgung mit einem bestimmten Produkt eines Herstellers sollte auf der Grundlage einer klinischen Beurteilung und einer Beratung mit dem Patienten und/oder den Betreuern erfolgen, wobei Faktoren wie die Anfallshäufigkeit, die Behandlungsanamnese und die möglichen Folgen eines Anfallsdurchbruchs für den Patienten zu berücksichtigen sind. Nichtklinische Faktoren wie bei Arzneimitteln der Kategorie 3 sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

• Kategorie 3: Brivaracetam, Ethosuximid, Gabapentin, Lacosamid, Levetiracetam, Pregabalin, Tiagabin, Vigabatrin:

  • In der Regel ist es nicht notwendig, sicherzustellen, dass die Patienten weiterhin das Produkt eines bestimmten Herstellers erhalten, da von therapeutischer Äquivalenz ausgegangen werden kann; bei der Entscheidung, ob ein Wechsel sinnvoll ist, sind jedoch andere Faktoren wichtig.

  • Unterschiede zwischen alternativen Produkten (z. B. Produktname, Verpackung, Aussehen und Geschmack) können von Patienten und/oder Pflegepersonal als negativ empfunden werden und zu Unzufriedenheit, Ängsten, Verwirrung, Dosierungsfehlern und geringerer Adhärenz führen.

  • Schwierigkeiten für Patienten mit Autismus, psychischen Problemen oder Lernschwierigkeiten sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

Unerwünschte Wirkungen

Alle Antiepileptika können mit einem geringfügig erhöhten Risiko für Selbstmordgedanken und -verhalten verbunden sein. Die Symptome können bereits eine Woche nach Beginn der Behandlung auftreten.

Patienten und ihre Betreuer sollten darauf hingewiesen werden, dass sie bei Stimmungsschwankungen, beunruhigenden Gedanken, Selbstmordgedanken oder Selbstverletzungen einen Arzt aufsuchen sollten. Den Patienten sollte geraten werden, die antiepileptische Behandlung nicht abzubrechen oder zu wechseln und bei Bedenken einen Arzt zu konsultieren.

Antiepileptisches Überempfindlichkeitssyndrom

• Seltenes, aber potenziell tödliches Syndrom im Zusammenhang mit einigen Antiepileptika (Carbamazepin, Lacosamid, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon und Rufinamid).

• In seltenen Fällen kommt es zu Kreuzreaktionen zwischen einigen dieser Antiepileptika. Bei einigen anderen Antiepileptika (Eslicarbazepin, Stiripentol und Zonisamid) besteht ein theoretisches Risiko.

• Die Symptome treten in der Regel zwischen 1 und 8 Wochen nach der Exposition auf; Fieber, Hautausschlag und Lymphadenopathie sind die häufigsten Symptome.

• Weitere systemische Anzeichen sind Leberfunktionsstörungen, hämatologische, renale und pulmonale Anomalien, Vaskulitis und Multiorganversagen.

• Beim Auftreten von Anzeichen oder Symptomen eines Überempfindlichkeitssyndroms sollte das Arzneimittel sofort abgesetzt werden, der Patient darf nicht erneut exponiert werden, und es sollte fachlicher Rat eingeholt werden.

Wechselwirkungen

Die Wechselwirkungen zwischen Antiepileptika sind komplex und können die Toxizität erhöhen, ohne die antiepileptische Wirkung zu verstärken. Wechselwirkungen werden in der Regel durch die Induktion oder Hemmung hepatischer Enzyme verursacht und sind sehr variabel und unvorhersehbar.

Schwangerschaft und Stillen

Es besteht ein erhöhtes Teratogenitätsrisiko bei der Einnahme von Antiepileptika (insbesondere bei Einnahme im ersten Trimester und vor allem, wenn der Patient zwei oder mehr Antiepileptika einnimmt).

Valproat⁶

Siehe auch den Artikel über Epilepsie und Schwangerschaft, insbesondere im Hinblick darauf, dass Valproat niemals zur Behandlung von Epilepsie bei Frauen im gebärfähigen Alter eingesetzt werden sollte, es sei denn, es gibt keine andere wirksame Behandlung. Valproat ist hochgradig teratogen, und es gibt Hinweise darauf, dass die Einnahme in der Schwangerschaft zu angeborenen Missbildungen (etwa 10 % Risiko) und neurologischen Entwicklungsstörungen (etwa 30-40 % Risiko) führt.

Die Daten deuten auch auf ein erhöhtes Risiko für neurologische Entwicklungsstörungen bei Kindern hin, deren Väter in den drei Monaten vor der Empfängnis Valproat eingenommen haben.

• Valproat darf bei neuen Patienten (männlich oder weiblich), die jünger als 55 Jahre sind, nicht eingesetzt werden, es sei denn, zwei Fachärzte kommen unabhängig voneinander zu dem Schluss und dokumentieren, dass es keine andere wirksame oder verträgliche Behandlung gibt, oder es liegen zwingende Gründe vor, dass die Fortpflanzungsrisiken nicht zutreffen. Für die Mehrzahl der Patienten stehen andere wirksame Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung.

• Bei der nächsten jährlichen fachärztlichen Überprüfung sollten Frauen im gebärfähigen Alter und Mädchen, die Valproat erhalten, anhand des überarbeiteten Formulars zur jährlichen Risikobestätigung für Valproat überprüft werden. Eine zweite Unterschrift eines Facharztes ist erforderlich, wenn die Patientin weiterhin Valproat erhalten soll, bei den folgenden jährlichen Überprüfungen ist jedoch nur noch eine Unterschrift eines Facharztes erforderlich

• Männlichen Patienten, die innerhalb des nächsten Jahres eine Familie planen, wird empfohlen, die Behandlungsmöglichkeiten mit einer medizinischen Fachkraft zu besprechen.

• Melden Sie vermutete unerwünschte Arzneimittelwirkungen im Zusammenhang mit Valproat auf einer Gelben Karte.

Siehe auch den separaten Artikel Epilepsie und Schwangerschaft für weitere Einzelheiten.

Generalisierte tonisch-klonische Anfälle (GTC)

• Natriumvalproat ist die Behandlung der ersten Wahl (siehe jedoch oben zur Teratogenität von Valproat).

• Bei Frauen, die in der Lage sind, Kinder zu bekommen, oder wenn die Behandlung mit Natriumvalproat erfolglos ist, sollte Lamotrigin oder Levetiracetam als Monotherapie der ersten Wahl angeboten werden. Wenn eine Monotherapie mit Lamotrigin oder Levetiracetam nicht erfolgreich ist, sollte die jeweils andere Option versucht werden.

• Wenn eine Monotherapie nicht erfolgreich ist, sollte eine ergänzende Behandlung in Betracht gezogen werden:

  • Zu den Optionen der ersten Wahl für eine ergänzende Behandlung gehören Clobazam, Lamotrigin, Levetiracetam, Perampanel, Natriumvalproat (bei Männern und Frauen, die keine Kinder bekommen können) oder Topiramat.

  • Zu den Zweitlinienoptionen gehören Brivaracetam, Lacosamid, Phenobarbital, Primidon oder Zonisamid.

• Bei Patienten, die auch Absence- oder myoklonische Anfälle haben, können sich die Anfälle verschlimmern, wenn sie mit Carbamazepin, Gabapentin, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Pregabalin, Tiagabin oder Vigabatrin behandelt werden.

Abwesenheitskrämpfe

• Bieten Sie Ethosuximid als Erstlinientherapie für Absence-Anfälle an.

• Wenn die Behandlung mit Ethosuximid erfolglos ist, sollte Natriumvalproat als Zweitlinien-Monotherapie oder als Zusatzbehandlung für Männer und Frauen, die keine Kinder bekommen können, in Betracht gezogen werden.

• Natriumvalproat sollte als erste Wahl eingesetzt werden, wenn ein hohes Risiko für generalisierte tonisch-klonische Anfälle besteht.

• Wenn die Behandlung mit Natriumvalproat ungeeignet oder erfolglos ist, sollte Lamotrigin oder Levetiracetam als Monotherapie der dritten Wahl oder als Zusatzbehandlung in Betracht gezogen werden.

• Wenn die Behandlung mit Lamotrigin oder Levetiracetam nicht erfolgreich ist, sollte die jeweils andere Option in Betracht gezogen werden.

• Bei Patienten mit Absence-Anfällen können sich die Anfälle verschlimmern, wenn sie mit Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Pregabalin, Tiagabin oder Vigabatrin behandelt werden.

Myoklonische Anfälle

Myoklonische Anfälle (myoklonische Zuckungen) treten bei einer Vielzahl von Syndromen auf, und das Ansprechen auf eine Behandlung ist sehr unterschiedlich.

• Bieten Sie Natriumvalproat als Erstlinientherapie für myoklonische Anfälle bei Männern und Frauen an, die keine Kinder bekommen können. Für Frauen, die Kinder bekommen können, bieten Sie Levetiracetam als Erstlinien-Monotherapie an.

• Bleibt die Behandlung mit Natriumvalproat erfolglos, sollte Levetiracetam als Zweitlinien-Monotherapie oder als Zusatztherapie angeboten werden.

• Wenn die Behandlung mit Levetiracetam nicht erfolgreich ist, sollte eine Monotherapie oder eine ergänzende Behandlung (für alle Patienten) mit Brivaracetam, Clobazam, Clonazepam, Lamotrigin, Phenobarbital, Piracetam, Topiramat oder Zonisamid erwogen werden.

• Bei Patienten mit myoklonischen Anfällen wird die Anwendung von Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Pregabalin, Tiagabin oder Vigabatrin nicht empfohlen, da sie die Anfälle verschlimmern können. Lamotrigin kann gelegentlich auch myoklonische Anfälle verschlimmern.

• Natriumvalproat und Levetiracetam sind wirksam bei der Behandlung von generalisierten tonisch-klonischen Anfällen, die bei idiopathischer generalisierter Epilepsie mit myoklonischen Anfällen einhergehen.

Tonische oder atonische Krampfanfälle

• Atonische oder tonische Anfälle treten in der Regel in der Kindheit, bei bestimmten Epilepsiesyndromen oder im Zusammenhang mit Hirnschäden oder Lernbehinderungen auf. Sie sprechen unter Umständen schlecht auf die herkömmlichen Medikamente an.

• Bieten Sie Natriumvalproat als Erstlinientherapie für atonische oder tonische Anfälle bei Männern und Frauen an, die keine Kinder bekommen können. Für Frauen, die Kinder bekommen können, bieten Sie Lamotrigin als Erstlinien-Monotherapie an.

• Wenn die Behandlung mit Natriumvalproat nicht erfolgreich ist, sollte Lamotrigin als Zweitlinien-Monotherapie oder als ergänzende Behandlung angeboten werden.

• Wenn die Behandlung mit Lamotrigin nicht erfolgreich ist, sollte eine Monotherapie oder eine ergänzende Behandlung (für alle Patienten) mit Clobazam, Rufinamid oder Topiramat in Betracht gezogen werden.

• Wenn alle anderen Behandlungen erfolglos sind, sollte Felbamat als Zusatzbehandlung unter Aufsicht eines Neurologen mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Epilepsie in Betracht gezogen werden.

• Bei Patienten mit atonischen oder tonischen Anfällen kann es zu einer Verschlimmerung der Anfälle kommen, wenn sie mit Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Pregabalin, Tiagabin oder Vigabatrin behandelt werden.

Krämpfe im Kindesalter

Siehe den separaten Artikel über das West-Syndrom (infantile Spasmen).

• Die Kombinationstherapie mit hochdosiertem oralem Prednisolon und Vigabatrin gilt als Erstbehandlung für kindliche Spasmen, die nicht auf tuberöse Sklerose zurückzuführen sind, es sei denn, das Kind hat ein hohes Risiko für steroidbedingte Nebenwirkungen.

• Vigabatrin allein kann als Erstbehandlung für infantile Spasmen bei Kindern eingesetzt werden, bei denen ein hohes Risiko für steroidbedingte Nebenwirkungen besteht.

• Vigabatrin allein ist die erste Wahl bei der Behandlung kindlicher Spasmen aufgrund von tuberöser Sklerose. Wenn Vigabatrin nach einer Woche unwirksam ist, sollte zusätzlich hochdosiertes orales Prednisolon gegeben werden.

• Wenn die Erstlinientherapie für infantile Spasmen erfolglos bleibt, sollte die weitere Behandlung mit einem Spezialisten für pädiatrische Epilepsie besprochen werden. Als Zweitlinien-Monotherapie oder ergänzende Behandlungsoptionen für kindliche Spasmen kommen in Frage: ketogene Diät, Levetiracetam, Nitrazepam, Natriumvalproat, Topiramat.

Dravet-Syndrom (schwere myoklonische Epilepsie im Säuglingsalter)⁸

• Natriumvalproat sollte als Erstlinientherapie für alle Patienten mit Dravet-Syndrom, einschließlich Frauen, in Betracht gezogen werden, da das Syndrom sehr schwerwiegend ist und es keine Belege für andere wirksame Erstlinienoptionen gibt.

• Wenn Natriumvalproat bei Frauen, die Kinder bekommen können, begonnen oder fortgesetzt wird, ist sicherzustellen, dass die potenziellen Risiken und der Nutzen der Behandlung erörtert werden und dass die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft in Betracht gezogen und gegebenenfalls ein Schwangerschaftsverhütungsprogramm durchgeführt wird.

• Wenn eine Monotherapie mit Natriumvalproat nicht erfolgreich ist, sollte eine Dreifachtherapie mit Clobazam und Stiripentol als ergänzende Erstlinientherapie in Betracht gezogen werden.

• Wenn die Dreifachtherapie mit Natriumvalproat, Clobazam und Stiripentol nicht erfolgreich ist, kann Cannabidiol mit Clobazam bei bestimmten Patienten als Zweitlinienbehandlung in Betracht gezogen werden.

• Fenfluramin kann bei bestimmten Patienten auch als Zusatztherapie zu anderen Antiepileptika in Betracht gezogen werden.

• Unter der Aufsicht eines Neurologen mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Epilepsie sind weitere ergänzende Behandlungsmöglichkeiten Topiramat oder Levetiracetam. Wenn alle anderen Behandlungen erfolglos sind, kann Kaliumbromid in Betracht gezogen werden.

• Bei Patienten mit Dravet-Syndrom können sich die Krampfanfälle verschlimmern, wenn sie mit Carbamazepin, Gabapentin, Lacosamid, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Pregabalin, Tiagabin oder Vigabatrin behandelt werden.

Fenfluramin zur Behandlung von Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Dravet-Syndrom⁹

Fenfluramin ist ein Serotonin freisetzendes Medikament, das mehrere Subtypen von 5-HT-Rezeptoren stimuliert. Es wird angenommen, dass diese Wirkung auf die Serotoninrezeptoren im Gehirn zu seiner krampflösenden Wirkung beiträgt.

Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat empfohlen, Fenfluramin zusätzlich zu anderen Arzneimitteln gegen Krampfanfälle zur Behandlung von Krampfanfällen im Zusammenhang mit dem Dravet-Syndrom bei Menschen ab 2 Jahren einzusetzen.

Sie kann nur verwendet werden, wenn:

• Die Anfälle sind nach der Einnahme von zwei oder mehr Arzneimitteln gegen Anfälle nicht kontrolliert worden.

• Die Häufigkeit von Krampfanfällen wird alle sechs Monate überprüft, und Fenfluramin wird abgesetzt, wenn sie im Vergleich zu den sechs Monaten vor Behandlungsbeginn nicht um mindestens 30 % zurückgegangen ist.

Es gibt klinische Belege dafür, dass Patienten, denen Fenfluramin zusätzlich zu den für die Standardbehandlung verwendeten Medikamenten verschrieben wird:

• die Dauer ihrer Anfälle verkürzt sich.

• Sie haben weniger nicht-konvulsive Anfälle.

• die Lebensqualität sowohl für sie selbst als auch für ihre Betreuer zu verbessern.

Lennox-Gastaut-Syndrom

Siehe auch den separaten Artikel Lennox-Gastaut-Syndrom.

• Natriumvalproat sollte bei allen Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom, auch bei Frauen, als Erstlinientherapie in Betracht gezogen werden, da das Syndrom sehr schwer ist und es keine Hinweise auf andere wirksame Erstlinientherapien gibt.

• Wenn Natriumvalproat bei Frauen, die Kinder bekommen können, begonnen oder fortgesetzt wird, ist sicherzustellen, dass die potenziellen Risiken und der Nutzen der Behandlung erörtert werden und dass die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft in Betracht gezogen und gegebenenfalls ein Schwangerschaftsverhütungsprogramm durchgeführt wird.

• Wenn eine Monotherapie mit Natriumvalproat nicht erfolgreich ist, sollte Lamotrigin als Zweitlinien-Monotherapie oder als ergänzende Behandlung in Betracht gezogen werden.

• Zu den ergänzenden Behandlungsmöglichkeiten der dritten Generation gehören Cannabidiol mit Clobazam bei bestimmten Patienten oder Clobazam, Rufinamid oder Topiramat.

• Felbamat kann als ergänzende Therapie unter der Aufsicht eines Neurologen mit Fachkenntnissen auf dem Gebiet der Epilepsie in Betracht gezogen werden, wenn alle anderen Behandlungsmöglichkeiten erfolglos sind.

• Bei Patienten mit Lennox-Gastaut-Syndrom können sich die Krampfanfälle verschlimmern, wenn sie mit Carbamazepin, Gabapentin, Lacosamid, Lamotrigin, Oxcarbazepin, Phenobarbital, Pregabalin, Tiagabin oder Vigabatrin behandelt werden.

Selbstbegrenzte Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes

• Erwägen Sie Lamotrigin oder Levetiracetam als Erstlinientherapie bei selbstlimitierter Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes. Wenn entweder Lamotrigin oder Levetiracetam nicht erfolgreich ist, versuchen Sie die andere dieser Optionen.

• Wenn die Erstlinientherapie bei selbstlimitierter Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes erfolglos ist, sollten folgende Medikamente als Zweitlinien-Monotherapie in Betracht gezogen werden: Carbamazepin, Oxcarbazepin oder Zonisamid.

• Wenn Zweitlinienbehandlungen erfolglos sind, kann Sulthiame als Monotherapie oder als Zusatzbehandlung in Betracht gezogen werden, jedoch nur nach Rücksprache mit einem pädiatrischen Neurologen der Tertiärstufe.

• Carbamazepin, Oxcarbazepin und Lamotrigin können in seltenen Fällen bei einer kleinen Anzahl von Kindern und Jugendlichen mit selbstlimitierter Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes Anfälle oder die Entwicklung eines anderen Epilepsiesyndroms verschlimmern oder die kognitive Leistungsfähigkeit beeinträchtigen.

• Bei Bedenken hinsichtlich der schulischen Leistungen eines Kindes oder Jugendlichen, das Medikamente gegen Anfälle einnimmt, sollte ein Epilepsiespezialist zu Rate gezogen und ein Schlaf-EEG in Betracht gezogen werden, um eine Verschlimmerung der epileptischen Aktivität (elektrischer Status epilepticus im Schlaf) auszuschließen, sowie eine neuropsychologische Untersuchung zur Überprüfung der schulischen Leistungen.

• Wenn ein Kind oder Jugendlicher, der mit Antiepileptika behandelt wird, andere Anfallstypen entwickelt, sollte ein Schlaf-EEG in Erwägung gezogen werden, um eine Verschlimmerung der epileptischen Aktivität auszuschließen (Entwicklungsepileptische Enzephalopathie mit Spike-Wave-Aktivierung im Schlaf).

• Besprechen Sie das Absetzen der Behandlung, wenn ein Kind oder Jugendlicher mit selbstlimitierter Epilepsie mit zentrotemporalen Spikes mindestens 2 Jahre lang oder im Alter von 14 Jahren anfallsfrei ist.

Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen (Doose-Syndrom)

• Besprechen Sie die Behandlung und das Management von Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen bei Kindern mit einem Kinderneurologen der Tertiärstufe.

• Ziehen Sie Levetiracetam oder Natriumvalproat als Erstlinientherapie für Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen in Betracht. Wenn entweder Levetiracetam oder Natriumvalproat erfolglos sind, versuchen Sie die andere dieser Optionen.

• Wenn Natriumvalproat zur Behandlung von Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen bei Mädchen oder Frauen im gebärfähigen Alter (einschließlich junger Mädchen, die wahrscheinlich behandelt werden müssen, wenn sie alt genug sind, um Kinder zu bekommen) begonnen oder fortgesetzt wird, sind die Risiken und der Nutzen der Behandlung, einschließlich der Risiken für ein ungeborenes Kind, zu erörtern, und es ist die Wahrscheinlichkeit einer Schwangerschaft zu berücksichtigen und gegebenenfalls ein Programm zur Schwangerschaftsverhütung durchzuführen.

• Wenn die Erstbehandlung erfolglos bleibt, kann eine ketogene Diät als Zweitlinien-Monotherapie oder als Zusatzbehandlung unter der Aufsicht eines ketogenen Diät-Teams in Betracht gezogen werden.

• Wenn die Zweitlinientherapie bei Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen erfolglos ist, können als Drittlinien-Monotherapie oder als Zusatztherapie die folgenden Arzneimittel in Betracht gezogen werden: Clobazam, Ethosuximid, Topiramat oder Zonisamid.

• Verwenden Sie keine der folgenden Medikamente, weil sie die Anfälle bei Menschen mit Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen verschlimmern können:
  Carbamazepin, Gabapentin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Pregabalin oder Vigabatrin.

• Bei Kindern mit Epilepsie mit myoklonisch-atonischen Anfällen, die seit zwei Jahren anfallsfrei sind, sollte das Absetzen der anfallshemmenden Medikamente in Betracht gezogen werden.

Andere Epilepsie-Syndrome

Überweisen Sie alle Kinder und Jugendlichen mit kontinuierlicher Spike-and-Wave-Epilepsie im Tiefschlaf, Landau-Kleffner-Syndrom oder myoklonisch-astatischer Epilepsie an einen pädiatrischen Epilepsiespezialisten der Tertiärstufe.

Generalisierte Krampfanfälle medikamentöse Behandlung^{1 4}

• Eine AED-Therapie sollte nur dann begonnen werden, wenn die Diagnose Epilepsie bestätigt ist, es sei denn, es liegen außergewöhnliche Umstände vor. Die AED-Therapie sollte von einem Facharzt eingeleitet werden.

• Eine AED-Therapie wird in der Regel nach einem zweiten epileptischen Anfall empfohlen. Eine AED-Therapie sollte nach einem ersten unprovozierten Anfall erwogen und diskutiert werden, wenn:
  

  • Es besteht ein neurologisches Defizit.

  • Das EEG zeigt eine eindeutige epileptische Aktivität.

  • Der Patient hält das Risiko eines weiteren Anfalls für inakzeptabel.

  • Die Bildgebung des Gehirns zeigt eine strukturelle Abnormität.

• Die Dosis jedes Medikaments sollte langsam bis zur maximal verträglichen Dosis oder der in der British National Formulary empfohlenen Höchstmenge titriert werden. Die Wirkung kann anhand der vom Patienten aufgezeichneten Anfallshäufigkeit überwacht werden.

• Die Formulierungen von AEDs sind nicht austauschbar, und eine generische Substitution sollte nicht routinemäßig vorgenommen werden. Ein routinemäßiger Wechsel zwischen verschiedenen Herstellern von AEDs sollte vermieden werden.

Fortführung der Behandlung mit Medikamenten gegen generalisierte Anfälle^{1 4}

• Halten Sie ein hohes Maß an Wachsamkeit für unerwünschte Wirkungen der Behandlung aufrecht.

• Seien Sie sich bewusst, dass die Behandlung mit AEDs mit einem geringen Risiko von Selbstmordgedanken und -verhalten verbunden ist, möglicherweise schon eine Woche nach Behandlungsbeginn.

• Eine fortgesetzte AED-Therapie sollte von einem Spezialisten geplant werden, aber Teil eines vereinbarten Behandlungsplans sein, und die Bedürfnisse des Kindes, des Jugendlichen oder des Erwachsenen und gegebenenfalls seiner Familie und/oder der Betreuer sollten berücksichtigt werden.

• Wenn die Behandlung unkompliziert ist, kann eine fortgesetzte AED-Therapie in der Primärversorgung verordnet werden, sofern die örtlichen Gegebenheiten und/oder die Zulassung dies zulassen.

• Die Therapietreue bei generalisierten Anfällen kann durch folgende Maßnahmen optimiert werden:
  

  • Aufklärung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen sowie ihrer Familien und/oder Betreuer über ihre Erkrankung und die Gründe für die Behandlung.

  • Verringerung der mit der Krankheit verbundenen Stigmatisierung.

  • Verwendung einfacher Medikamentenschemata.

  • Positive Beziehungen zwischen Fachkräften des Gesundheitswesens, dem Kind, dem Jugendlichen oder dem Erwachsenen mit Epilepsie und seiner Familie und/oder seinen Betreuern.

• Eine regelmäßige Überwachung von Bluttests wird nicht routinemäßig empfohlen und sollte nur bei klinischer Indikation durchgeführt werden. Indikationen für die Überwachung von AED-Blutspiegeln sind:
  

  • Feststellung der Nichteinhaltung der verschriebenen Medikamente.

  • Verdacht auf Toxizität.

  • Anpassung der Phenytoin-Dosis.

  • Umgang mit pharmakokinetischen Wechselwirkungen (z. B. Änderungen der Bioverfügbarkeit, Änderungen der Ausscheidung und gleichzeitige Behandlung mit interagierenden Arzneimitteln).

  • Besondere klinische Bedingungen - z. B. Status epilepticus, Organversagen und bestimmte Situationen in der Schwangerschaft.

• Beispiele für Bluttests sind:
  

  • Vor Operationen - Studien zur Blutgerinnung bei Patienten, die Natriumvalproat einnehmen.

  • Blutbild, Elektrolyte, Leberenzyme, Vitamin-D-Spiegel und andere Untersuchungen des Knochenstoffwechsels (z. B. Serumkalzium und alkalische Phosphatase) alle 2-5 Jahre bei Erwachsenen, die Enzym-induzierende Medikamente einnehmen.

  • Asymptomatische, geringfügige Abweichungen bei den Testergebnissen sind nicht unbedingt ein Hinweis auf eine Änderung der Medikation.

Behandlung von arzneimittelresistenter Epilepsie^{1 4}

• Eine arzneimittelresistente Epilepsie ist definiert als das Ausbleiben einer dauerhaften Anfallsfreiheit nach Versuchen mit zwei verträglichen und geeigneten AED-Schemata (als Monotherapie oder in Kombination). Die meisten Patienten mit neu diagnostizierter Epilepsie sprechen gut auf AEDs an. Das Scheitern kann folgende Gründe haben

  • Eine falsche Diagnose der Epilepsie.

  • Eine ungeeignete Wahl von AED für das Epilepsiesyndrom.

  • Unterlassung der Einnahme des verordneten AED.

  • Ein zugrunde liegendes zerebrales Neoplasma, eine Stoffwechselerkrankung oder ein Immunprozess.

  • Gleichzeitiger Drogen- oder Alkoholmissbrauch.

• Bei korrekter Epilepsiediagnose ist das Versagen der vollständigen Kontrolle generalisierter Anfälle mit dem ersten gut verträglichen AED ein Prädiktor für arzneimittelresistente Epilepsie. Wenn zwei AEDs als Monotherapie versagt haben, ist die Chance auf Anfallsfreiheit mit einer weiteren Monotherapie gering.

• Eine Verbesserung der generalisierten Anfallskontrolle kann durch die Kombination von AEDs erreicht werden. Eine Reihe verschiedener AED, die dem Epilepsiesyndrom angemessen sind, sollten nach Bedarf nacheinander verabreicht werden, wobei die Dosis jedes einzelnen AED langsam erhöht werden sollte, um die beste Reaktion zu erzielen. Es kann sich lohnen, die Gabe einer geringen Dosis eines dritten AED zu versuchen, wobei jedoch das Fortbestehen einiger generalisierter Anfälle in Kauf genommen werden muss.

• Bei arzneimittelresistenter generalisierter oder nicht klassifizierter Epilepsie: Lamotrigin, Levetiracetam, Ethosuximid, Natriumvalproat und Topiramat können zur ergänzenden Behandlung der generalisierten Epilepsie eingesetzt werden.

• Reagiert der Patient nicht auf die geeigneten AEDs, sollte die Epilepsiediagnose und die Therapietreue überprüft werden. Eine Kombinationstherapie sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Behandlung mit zwei AED der ersten Wahl fehlgeschlagen ist oder wenn sich die Kontrolle während des Prozesses der schrittweisen Substitution verbessert.

Entzug der Drogenbehandlung^{1 4}

• Die Entscheidung, die Medikation fortzusetzen oder abzusetzen, sollte nach einer umfassenden Diskussion über die Risiken und den Nutzen der Fortsetzung oder des Absetzens der AED-Therapie getroffen werden. Das Absetzen von AEDs muss durch den Facharzt oder unter dessen Anleitung erfolgen.

• Die Risiken und der Nutzen einer Fortsetzung oder eines Absetzens der AED-Therapie sollten besprochen werden, wenn die Person mit Epilepsie seit mindestens zwei Jahren anfallsfrei ist.

• Das Absetzen der AED-Behandlung sollte langsam erfolgen (mindestens 2-3 Monate), und es sollte jeweils ein Medikament abgesetzt werden.

• Besondere Vorsicht ist geboten, wenn Benzodiazepine und Barbiturate abgesetzt werden (dies kann bis zu sechs Monate oder länger dauern), da die Möglichkeit besteht, dass drogenbedingte Entzugssymptome und/oder erneute Krampfanfälle auftreten.

• Es sollte ein Plan vereinbart werden, der vorsieht, dass bei einem erneuten Auftreten von Anfällen die letzte Dosisreduzierung rückgängig gemacht und ärztlicher Rat eingeholt wird.