Notfall-Kontrazeptiva

Was sind Notfallverhütungsmittel?

Notfallkontrazeptiva sind Maßnahmen, die eine Schwangerschaft nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr verhindern sollen.

Im Vereinigten Königreich werden derzeit drei Formen von Notfallverhütungsmitteln empfohlen:¹

• Ein Intrauterinpessar aus Kupfer (Cu-IUD).

• Ein orales Notfallkontrazeptivum mit ausschließlichem Gestagen (POEC) - Levonorgestrel (LNG).

• Ein selektiver Progesteronrezeptor-Modulator (SPRM) - Ulipristalacetat (UPA).²

Wichtige Hinweise zu Notfallverhütungsmitteln:

• Sie gelten nicht als Abtreibungsmittel (in einem Gerichtsurteil aus dem Jahr 2002 wurde festgestellt, dass eine Schwangerschaft mit der Einnistung und nicht mit der Befruchtung beginnt).

• Es gibt keinen Zeitpunkt im Menstruationszyklus, an dem nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr (UPSI) kein Risiko einer Schwangerschaft besteht, insbesondere bei einem unregelmäßigen Zyklus. Eine Empfängnis kann an allen Tagen eines Zyklus eintreten, am unwahrscheinlichsten ist sie jedoch in den ersten drei Tagen.

• Ein Cu-IUP ist die wirksamste Form der Notfallverhütung und sollte allen Frauen angeboten werden, auch wenn sie sich innerhalb von drei Tagen nach ungeschütztem Sex vorstellen.

In den Leitlinien der Fakultät für Sexual- und Reproduktionsmedizin (FSRH) aus dem Jahr 2017 zur Notfallverhütung (aktualisiert 2023) heißt es:¹

• Ärzte sollten Frauen darauf hinweisen, dass das Cu-IUP das wirksamste Notfallkontrazeptivum ist.

• Die Anbieter sollten wissen, dass ein Cu-IUP bis zu fünf Tage nach der ersten UPSI in einem natürlichen Menstruationszyklus oder bis zu fünf Tage nach dem frühesten wahrscheinlichen Zeitpunkt des Eisprungs (je nachdem, welcher Zeitpunkt später liegt) eingesetzt werden kann.

• Die Anbieter sollten die Frauen darauf hinweisen, dass die UPA-EC nachweislich wirksamer ist als die LNG-EC.

• Die Ärzte sollten die Frauen darauf hinweisen, dass die vorliegenden Erkenntnisse darauf hindeuten, dass eine nach dem Eisprung verabreichte orale EG unwirksam ist.

Indikationen für Notfallkontrazeptiva

Wenn kein Verhütungsmittel verwendet wurde

Bei Versagen des Verhütungsmittels oder falscher Anwendung

• Falsche Anwendung oder Versagen von Barrieremethoden wie Kondom, Diaphragma oder Kappe.

• Gescheiterter Coitus interruptus (Ejakulation in die Scheide oder auf die äußeren Genitalien).

• Fehleinschätzung der fruchtbaren Zeit oder Versäumnis, während dieser Zeit enthaltsam zu leben oder Barrieremethoden anzuwenden, wenn natürliche Familienplanungsmethoden verwendet werden.

• Ausstoßung eines Kupfer- oder Levonorgestrel-Intrauterinpessars (IUP) (wenn eine vollständige oder teilweise Ausstoßung stattgefunden hat oder wenn es notwendig ist, das Pessar mitten im Zyklus zu entfernen und innerhalb der letzten fünf Tage eine UPSI aufgetreten ist).

• Während der Anwendung eines oralen hormonellen Kontrazeptivums, wenn UPSI während oder innerhalb von 28 Tagen nach der Einnahme von enzyminduzierenden Mitteln wie Rifampicin aufgetreten ist. In dieser Situation sollte die Cu-IUP angeboten werden. Bei Verwendung von LNG sollte eine doppelte Dosis von 3 mg verwendet werden. UPA sollte nicht zusammen mit enzyminduzierenden Medikamenten angewendet werden.

• Nach unsachgemäßer Anwendung oder möglichem Versagen eines hormonellen Verhütungsmittels wie unten beschrieben.

Faktoren bei der Wahl der Art des Notfallkontrazeptivums

Bevor eine gemeinsame Entscheidung mit dem Patienten über die geeignete Form der EG getroffen wird, sollte eine umfassende Anamnese durchgeführt werden, die insbesondere folgende Punkte berücksichtigt:³

• Besprechen Sie, wie viel Zeit seit dem ungeschützten Geschlechtsverkehr verstrichen ist.

• Notieren Sie, welche Verhütungsmittel zum Zeitpunkt des Geschlechtsverkehrs verwendet wurden, falls vorhanden.

• War der Geschlechtsverkehr einvernehmlich oder nicht; gibt es Probleme mit der Sicherheit?

• Gehen Sie die Menstruationsanamnese durch:

  • Wann war das Datum der letzten Regelblutung?

  • War die letzte Periode normal?

  • Wie lang ist der übliche Zyklus?

  • Ist es wahrscheinlich, dass der Eisprung in diesem Zyklus bereits stattgefunden hat? (Wenn der normale Zyklus 28 Tage dauert, findet der Eisprung vermutlich um den 14.)

  • Könnte es in diesem Zyklus zur Einnistung einer befruchteten Eizelle gekommen sein? (Die Einnistung erfolgt frühestens fünf Tage nach dem Eisprung. Um den wahrscheinlichen Zeitpunkt der Einnistung zu berechnen, ziehen Sie 14 Tage vom voraussichtlichen Datum der nächsten Periode ab und addieren Sie fünf Tage).

• Achten Sie darauf, ob es in diesem Zyklus weiteren ungeschützten Geschlechtsverkehr gegeben hat und ob die Frau möglicherweise bereits schwanger ist. Wenn die letzte Periode nicht zum normalen Zeitpunkt stattfand und/oder ungewöhnlich leicht war, könnte sie zu diesem Zeitpunkt bereits schwanger gewesen sein.

• Stellen Sie fest, ob in der Vergangenheit bereits EG verwendet wurde.

• Fragen Sie, ob die Frau stillt.

• Besprechen Sie die geburtshilfliche und gynäkologische Anamnese (mit besonderem Augenmerk auf die Anamnese einer entzündlichen Beckenerkrankung (PID) und aktuellem Scheidenausfluss oder anderen Symptomen, die auf eine sexuell übertragbare Infektion hindeuten könnten).

• Erörtern Sie den aktuellen Bedarf an zukünftigen Verhütungsmitteln.

• Notieren Sie die eingenommenen Medikamente - zum Beispiel enzyminduzierende Mittel wie Phenytoin (fragen Sie nach rezeptfreien Enzyminduktoren wie Johanniskraut).

• Berücksichtigen Sie den allgemeinen Gesundheitszustand und achten Sie auf eventuelle Kontraindikationen, z. B. Lebererkrankungen oder Porphyrie.

• Sexuelle Vorgeschichte - berücksichtigen Sie das Risiko einer sexuell übertragbaren Infektion (STI).

Nur-Gestagen-Notfallverhütungsmittel - Levonorgestrel ¹

Wirkungsweise

• Es wird vermutet, dass die Notfallverhütung mit Gestagenen (POEC) den Eisprung hemmt, wenn sie früh im Zyklus angewendet wird. Der FSRH empfiehlt, POEC nicht nach dem Eisprung anzuwenden.

Verschreibungspflichtig

• POEC sollte in Form von LNG 1,5 mg verabreicht werden, das so bald wie möglich nach der UPSI eingenommen wird.

• Es ist jetzt für Personen ab 16 Jahren rezeptfrei erhältlich und kann nicht nur verschrieben werden, sondern ist auch rezeptfrei erhältlich.

• Es gibt mehrere Marken, die als Einzeldosis von 1,5 mg eingenommen werden (von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) empfohlenes Schema). Einige können in Apotheken gekauft werden. Einige sind verschreibungspflichtige Medikamente.

Zeitplan für die Nutzung¹

• Zugelassen zur Verwendung innerhalb von 72 Stunden nach UPSI.

• Eine Anwendung über 72 Stunden hinaus ist nicht zugelassen, doch sollte eine Anwendung zwischen 72 und 120 Stunden in Betracht gezogen werden, wenn die anderen Formen der Notfallverhütung nicht angewendet werden können. Es kann in dieser Zeit noch eine gewisse Wirksamkeit haben, auch wenn diese geringer ist als bei einer Einnahme innerhalb von 72 Stunden; diese Anwendung ist seit der Verfügbarkeit von Ulipristal weniger üblich geworden.

• POEC kann gegebenenfalls mehr als einmal pro Zyklus angewendet werden, und eine wiederholte Anwendung führt nicht zu einem Schwangerschaftsabbruch, wenn die Frau bereits schwanger ist. Es ist jedoch unwahrscheinlich, dass die Anwendung erfolgreich ist, wenn der Eisprung bereits stattgefunden hat.

Wirksamkeit

• Die Wirksamkeitsraten sind schwer zu ermitteln und zu vergleichen. Man muss sie mit der Zahl der Frauen vergleichen, die nach einer einzelnen UPSI-Episode ohne EC schwanger werden würden, und diese wird mit 5,5-8 % angegeben. Bei Frauen, die Levonorgestrel-Notfallverhütungsmittel (LNG-EC) einnehmen, liegen die Schwangerschaftsraten nach einer einzigen UPSI-Episode bei 0,6 - 2,6 %, d. h. wenn 1 000 Frauen einmal ungeschützten Geschlechtsverkehr hatten, würden etwa 60 bis 80 schwanger werden. Hätten alle diese Frauen Levonelle® eingenommen, wären nur etwa 6 bis 26 schwanger geworden.

• Zwischen Tag 1 und Tag 4 scheint es keine statistisch unterschiedlichen Auswirkungen auf die Wirksamkeit zu geben, aber am Tag 5 nimmt sie deutlich ab.

• Bei Frauen, die enzyminduzierende Medikamente (z. B. Phenytoin, Rifampicin usw.) einnehmen, besteht ein höheres Risiko eines Versagens. Sie sollten darauf hingewiesen werden, dass die Cu-IUP für sie die zuverlässigere Methode ist. Wenn sie sich für die Einnahme von LNG-EC entscheiden, sollten sie 2 x 1,5 mg Tabletten als Einzeldosis einnehmen. Dies liegt außerhalb der Zulassung des Medikaments und sollte den Frauen mitgeteilt werden.

Kontraindikationen^{4 5}

• Überempfindlichkeit gegen LNG.

• Akute Porphyrie.

• Schwere Lebererkrankung.

• Schwere Malabsorptionssyndrome (z. B. Morbus Crohn) können die Wirksamkeit von LNG-EC beeinträchtigen.

• Seltene erblich bedingte Probleme der Galaktoseintoleranz, des Lapp-Laktasemangels oder der Glukose-Galaktose-Malabsorption (laktosehaltige Präparate).

Hinweis: POEC kann während der Stillzeit unbedenklich verwendet werden.

Nebeneffekte

Zu den berichteten Nebenwirkungen gehören:

• Übelkeit.

• Erbrechen.

• Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation. Die Menstruation kann sich verzögern, oder es kann zu Schmierblutungen kommen.

• Schwindelgefühl.

• Diarrhöe.

• Empfindlichkeit der Brüste.

Wechselwirkungen

• Leberenzym-induzierende Medikamente. Zum Beispiel:

  • Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Barbiturate, Primidon und Topiramat.

  • Antibiotika - Rifabutin und Rifampicin (starke Enzyminduktoren).

  • Johanniskraut.

  • Antiretrovirale Medikamente - insbesondere Ritonavir-verstärkte Proteasehemmer.

• Ciclosporin. (LNG kann das Risiko der Toxizität durch Hemmung des Metabolismus von Ciclosporin erhöhen).

• Selegilin. (Vermeiden Sie die gleichzeitige Einnahme. Kann Toxizität verursachen.)

• Tizanidin. (Überwachen, da es Toxizität verursachen kann.)

Spezifische Ratschläge für Frauen, die LNG-EC verwenden

• Wenn innerhalb von drei Stunden nach der Einnahme von LNG-EC Erbrechen auftritt, ist eine erneute Einnahme erforderlich.

• Nach der Einnahme sollten die Frauen darauf hingewiesen werden, zusätzliche empfängnisverhütende Maßnahmen zu ergreifen, und zwar sieben Tage lang bei der kombinierten oralen Verhütungspille (COC), neun Tage lang bei Qlaira® und drei Tage lang bei der reinen Gestagenpille (POP) zur Empfängnisverhütung.

• Wenn die Pille danach nicht eingenommen wurde, sollte den Frauen geraten werden, ihre normale Pilleneinnahme innerhalb von 12 Stunden nach der Einnahme von LNG-EC wieder aufzunehmen.

• Es gibt derzeit keine Hinweise darauf, dass POEC eine bestehende Schwangerschaft beeinträchtigt.^{4 5}

Selektiver Progesteronrezeptor-Modulator - Ulipristalacetat ¹

Diese Pille danach ist im Vereinigten Königreich seit Oktober 2009 unter dem Namen ellaOne® erhältlich. Es handelt sich um ein SPRM der zweiten Generation (Mifepriston ist ein SPRM der ersten Generation) und ist die einzige zugelassene orale Wahl für UPSI zwischen 72 und 120 Stunden.

Wirkungsweise⁶

Der Hauptwirkmechanismus besteht in der Hemmung oder Verzögerung des Eisprungs. Es hat sich gezeigt, dass eine einmalige Gabe in der mittleren Follikelphase die weitere Entwicklung der Follikel unterdrückt. Wird es um den Zeitpunkt des Luteinisierenden Hormons (LH) verabreicht, wird der Follikelbruch gehemmt. Nach dem LH-Peak ist es bei der Verzögerung des Follikelaufbruchs nicht mehr wirksam.

Verschreibungspflichtig

Es besteht aus einer Tablette (30 mg) UPA, die so bald wie möglich nach der UPSI, aber innerhalb von 120 Stunden (fünf Tagen) nach dem Ereignis eingenommen werden sollte.

Zeitplan für die Nutzung

Es hat sich gezeigt, dass es bis zu 120 Stunden nach der UPSI oder dem Versagen der normalen Verhütungsmethode wirksam ist.

Wirksamkeit

Die Schwangerschaftsraten mit UPA liegen bei etwa 1-2 %, wenn sie innerhalb von 120 Stunden eingenommen werden - das heißt, wenn 1.000 Frauen einmal ungeschützten Sex hatten, würden etwa 60 bis 80 schwanger werden. Hätten alle diese Frauen ellaOne® eingenommen, wären nur etwa 10 - 20 schwanger geworden.

Es hat sich als wirksamer erwiesen als LNG EC.

Die Wirksamkeit kann verringert sein, wenn die Frau leberenzyminduzierende Medikamente oder Medikamente, die den normalen pH-Wert des Magens erhöhen, einnimmt.

Kontraindikationen^{6 7}

Eine Schwangerschaft oder der Verdacht auf eine Schwangerschaft sollte ausgeschlossen werden, bevor UPA verschrieben wird. Während der Stillzeit ist es nicht kontraindiziert.

Schwere Lebererkrankungen oder unkontrolliertes Asthma sind ebenfalls Kontraindikationen für die Einnahme.

Die wiederholte Einnahme innerhalb desselben Menstruationszyklus ist kontraindiziert.

Nebeneffekte⁶

Zu den berichteten Nebenwirkungen gehören:

• Erbrechen. Wie bei LNG sollte eine Frau, die innerhalb von zwei Stunden nach der Einnahme von UPA erbricht, die Dosis wiederholen. In diesem Fall sollte ein Antiemetikum in Betracht gezogen werden.

• Übelkeit.

• Schwindelgefühl.

• Unregelmäßigkeiten bei der Menstruation.

• Unterleibsschmerzen.

• Myalgie und Rückenschmerzen.

• Schmerzen im Beckenbereich.

• Kopfschmerzen.

• Stimmungsschwankungen.

Wechselwirkungen

• Medikamente, die den pH-Wert des Magens erhöhen - zum Beispiel Antazida, Protonenpumpenhemmer (PPI), H2-Rezeptor-Antagonisten. Sie können die Konzentration von UPA verringern und damit seine Wirksamkeit mindern.

• Leberenzym-induzierende Medikamente. Zum Beispiel:

  • Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Oxcarbazepin, Phenytoin, Barbiturate, Primidon und Topiramat.

  • Antibiotika - Rifabutin und Rifampicin (starke Enzyminduktoren).

  • Johanniskraut.

  • Antiretrovirale Medikamente - insbesondere Ritonavir-verstärkte Proteasehemmer.

• Empfängnisverhütungsmittel. UPA kann mit Gestagenen in Verhütungspillen um Progesteronrezeptoren konkurrieren und daher die Wirksamkeit der laufenden Verhütung verringern. Dies gilt möglicherweise für alle Gestagene, die sieben Tage vor der Einnahme von UPA oder bis zu fünf Tage danach eingenommen werden. Daher sollten Frauen, die nach der Anwendung von UPA eine orale Empfängnisverhütung (oder eine hormonelle Empfängnisverhütung, einschließlich Implantat oder Depotinjektion) beginnen oder fortsetzen, darauf hingewiesen werden:

  • Fünf Tage (mindestens 120 Stunden) nach der Einnahme von UPA zu warten, bevor die kombinierte hormonelle Empfängnisverhütung (CHC) fortgesetzt oder begonnen wird, und 21 Tage später einen Schwangerschaftstest durchzuführen, um eine Schwangerschaft infolge eines Versagens der EC auszuschließen.

  • Zusätzliche Empfängnisverhütung (z. B. Kondom) zu verwenden oder Geschlechtsverkehr zu vermeiden, bis das CHC wirksam wird:

    • Bevor sie die reine Gestagen-Kontrazeption fortsetzt oder beginnt, sollte sie fünf Tage (mindestens 120 Stunden) nach der Einnahme von IPA warten und 21 Tage später einen Schwangerschaftstest durchführen, um eine Schwangerschaft aufgrund des Versagens der EG auszuschließen.

    • Sie sollte zusätzlich verhüten (z. B. mit einem Kondom) oder den Geschlechtsverkehr vermeiden, bis die reine Gestagenverhütung wirksam wird.

Intrauterine Verhütungsvorrichtung aus Kupfer

Die meisten Geräte bestehen aus Kunststoff und sind an einigen Stellen mit Kupferdraht umwickelt. Die Gesamtoberfläche des Kupfers variiert von Gerät zu Gerät, aber IUPs, die mindestens 380 ^mm2 Kupfer enthalten, sind wirksamer als solche mit weniger Kupfer. Der Arzt wählt ein Gerät auf der Grundlage der Gebärmutterlänge und der gewünschten Dauer der Empfängnisverhütung für die Frau aus.

Wirkungsweise

• Es wird angenommen, dass die Spirale sowohl die Befruchtung als auch die Einnistung hemmt.

• Die Befruchtung wird durch die direkte toxische Wirkung des Kupfers sowohl auf die Eizelle als auch auf die Spermien gehemmt.

• Kupfer kann auch das Eindringen von Spermien in den Zervixschleim hemmen.

• Entzündungsreaktionen auf die Gebärmutterschleimhaut, die durch die Einlage der Hormonspirale verursacht werden, können ebenfalls die Einnistung verhindern. Wenn eine Befruchtung stattgefunden hat, wird die Einnistung einer befruchteten Eizelle verhindert. Frauen sollten sich darüber im Klaren sein, denn manche haben eine moralische Einstellung dazu, obwohl die Schwangerschaft laut Gesetz mit der Einnistung und nicht mit der Befruchtung beginnt. Um sicherzustellen, dass eine Spirale vor dem Beginn der Einnistung eingesetzt wird, sollte die Spirale innerhalb der ersten fünf Tage (120 Stunden) nach der ersten UPSI in einem Zyklus oder innerhalb von fünf Tagen nach dem frühesten geschätzten Zeitpunkt des Eisprungs eingesetzt werden.

Zeitplan für die Nutzung

• Kann bis zu fünf Tage nach UPSI verwendet werden.

• Wenn der Zeitpunkt des Eisprungs abgeschätzt werden kann, kann die Insertion nach fünf Tagen nach dem UPSI erfolgen (d. h. am 19. Tag eines regulären 28-Tage-Zyklus), solange die Insertion nicht mehr als fünf Tage nach dem Eisprung erfolgt:

  • Eine Spirale sollte idealerweise bei der ersten Vorstellung als Notfallverhütungsmethode eingesetzt werden. Unter bestimmten Umständen kann es angebracht sein, das Einsetzen zu verschieben - zum Beispiel, bis die Klinik für sexuelle Gesundheit am nächsten Tag verfügbar ist. In solchen Fällen sollten in der Zwischenzeit POEC verabreicht werden.

Wirksamkeit

• Die Schwangerschaftsraten liegen deutlich unter 1 %, wenn die Spirale als Verhütungsmethode eingesetzt wird, d. h. weniger als eine von hundert Frauen würde nach einer einzigen UPSI-Episode schwanger werden, wenn die Spirale innerhalb von fünf Tagen eingesetzt würde.

• Es ist die wirksamste Form der EG und die einzige, die einen dauerhaften Schutz bietet, wenn sie in situ belassen wird.

Kontraindikationen

Es handelt sich um dieselben Kontraindikationen, die auch für das Einsetzen eines Cu-IUPs unter anderen Umständen gelten:

• Puerperalsepsis und septischer Schwangerschaftsabbruch.

• Aktuelle PID.

• Kupferallergie oder Morbus Wilson in der Vorgeschichte.

• Deutlich verzerrte Gebärmutterhöhle.

• Trophoblastische Gestationskrankheit mit anhaltend erhöhten beta-hCG-Werten oder bösartige Erkrankung.

• Gebärmutterhals- oder Gebärmutterschleimhautkrebs.

• Aktive Infektion mit Chlamydien oder Gonorrhöe.

Risiko einer PID

• Beim Einsetzen einer Spirale bei einer Frau, die eine UPSI hatte, besteht ein potenzielles Risiko einer PID.

• Es wird empfohlen, dass zumindest Frauen mit erhöhtem STI-Risiko (Alter ≤25 Jahre, neuer Sexualpartner oder ≥1 Sexualpartner im letzten Jahr) ein Test auf Chlamydien angeboten werden sollte.

• Bei solchen Hochrisiko-Frauen sollte bei der Einlage der Spirale auch der Einsatz von prophylaktischen Antibiotika erwogen werden.

Andere Punkte

• Eine vorangegangene Eileiterschwangerschaft ist keine Kontraindikation für die Verwendung eines Notfall-IUPs.

• Die LNG-IUP wird nicht als Notfallverhütung empfohlen, da es derzeit keine Belege für ihre Wirksamkeit gibt.

• Die Spirale kann nach der nächsten Regelblutung entfernt werden, wenn sie nicht als Langzeitverhütung benötigt wird.

• Sie kann auch entfernt werden, wenn innerhalb der ersten fünf Tage des nächsten Zyklus mit der hormonellen Verhütung begonnen wird.

Allgemeine Hinweise für Frauen, die eine Notfallverhütung erhalten

• Besprechen Sie Informationen über die Ausfallrate und dokumentieren Sie diese.

• Geben Sie einen schriftlichen Ratgeber über Notfallverhütungsmittel heraus.

• Erklären Sie, dass die nächste Stunde pünktlich, zu früh oder zu spät sein kann.

• Erklären Sie, dass sie zu einem Schwangerschaftstest kommen sollten, wenn sie innerhalb von sieben Tagen vor der erwarteten nächsten Periode keine normale Periode hatten oder wenn sie unregelmäßige Blutungen haben.

• Weisen Sie sie darauf hin, dass sie sofort einen Arzt aufsuchen sollten, wenn sie Unterleibsschmerzen haben (ziehen Sie die Möglichkeit einer Eileiterschwangerschaft in Betracht).

• Lassen Sie sich über eine wirksame Verhütungsmethode für die Zukunft beraten. Schriftliche Informationen sind hilfreich.

• Besprechen Sie das Risiko von Geschlechtskrankheiten. Sie haben alle ungeschützten Geschlechtsverkehr gehabt. Sie sollten gegebenenfalls zu einer umfassenden Untersuchung der sexuellen Gesundheit überwiesen werden.

• Prüfen und dokumentieren Sie gegebenenfalls die Fraser-Regelungskompetenz.