Postherpetische Neuralgie

Was ist eine postherpetische Neuralgie?

Die postherpetische Neuralgie (PHN) ist die häufigste Komplikation von Herpes zoster (Gürtelrose). Sie führt zu chronischen Schmerzen entlang der Hautnerven und oft auch zu einer Störung der Empfindung. Die Schmerzen können entweder nach einer akuten Gürtelrose-Episode anhalten oder in einem zuvor von der Gürtelrose betroffenen Bereich wieder auftreten. Siehe auch den separaten Artikel Gürtelrose.

Wie häufig ist die postherpetische Neuralgie? (Epidemiologie)

• Es gibt verschiedene Definitionen für PHN in Bezug auf den Zeitpunkt des Auftretens und die Dauer der Schmerzen. Dies macht Schätzungen über die Prävalenz schwierig.

• Das allgemeine Lebenszeitrisiko für Herpes zoster (Gürtelrose) wird in Europa auf 23-30 % geschätzt. Bei Menschen im Alter von 80 Jahren und darüber liegt das Risiko bei 50 %.¹

• Etwa 20 % der Patienten mit Herpes zoster berichten 3 Monate nach dem Auftreten der Symptome über Schmerzen, und 15 % berichten über Schmerzen nach 2 Jahren.²

• Postherpetische Neuralgie ist eine häufigere Komplikation von Zoster bei älteren Menschen. In einer Studie hatten 8 % der 50- bis 54-Jährigen nach 3 Monaten eine postherpetische Neuralgie, bei den 80- bis 84-Jährigen waren es sogar 21 %.³

• Bei Kindern ist sie ungewöhnlich.

Ursachen der postherpetischen Neuralgie (Ätiologie)

• Das Virus bleibt nach einer Erstinfektion mit dem Varizella-Zoster-Virus in den Nervenzellkörpern des asymptomatischen Wirts inaktiv.

• Es kann auch in den Satellitenzellen der Spinalwurzel, der Hirnnerven oder der autonomen Ganglien latent werden.

• Eine Reaktivierung des latenten Herpesvirus tritt bei etwa 50 % der Menschen auf. Sie ist bei älteren Menschen häufiger anzutreffen.

• Die Schmerzen einer akuten herpetischen Neuralgie dauern in der Regel 3-5 Wochen.

• Die Gründe, warum sich bei manchen Menschen eine postherpetische Neuralgie entwickelt, sind nicht eindeutig geklärt. Akute zytopathische und entzündliche Gewebeschäden während der ersten Zoster-Episode können zu langfristigen Veränderungen der peripheren und zentralen Sensibilisierung führen.⁴

Risikofaktoren

Zu den Faktoren, die eine PHN begünstigen können, gehören:⁵

• Älteres Alter (>50 Jahre).

• Weibliches Geschlecht.

• Patienten mit schwerer Immunsuppression und Diabetes mellitus.

• Vorhandensein starker Schmerzen während des Gürtelroseanfalls.

• Ein ausgedehnterer und schwerer Ausschlag bei Gürtelrose, insbesondere wenn er sich über ein Dermatom hinaus erstreckt.

• Das Vorhandensein eines Prodroms (48-72 Stunden pochende Schmerzen und Parästhesien im Bereich des betroffenen sensorischen Nervs, bevor sich der Gürtelroseausschlag entwickelt).

• Die Stelle, an der die Herpesläsion auftritt:

  • Das PHN-Risiko ist in der Kiefer-, Hals-, Sakral- und Lendenregion gering.

  • Im Thoraxbereich ist das Risiko mäßig.

  • Das höchste Risiko besteht im Bereich des Trigeminus, insbesondere im Augenbereich, sowie im Plexus brachialis.

Symptome der postherpetischen Neuralgie (Darstellung)

• Herpes zoster äußert sich zunächst durch einen schmerzhaften vesikulären Ausschlag in einem einzelnen Dermatom.

• Die Eruption verschwindet, aber bei PHN bleiben die Schmerzen bestehen.

• PHN wird häufig als chronische neuropathische Schmerzerkrankung definiert, die drei Monate oder länger nach einem Gürtelroseausbruch bestehen bleibt.⁶

• Der Schmerz ist intensiv und kann als brennend, stechend, schießend oder pochend beschrieben werden.

• Die betroffene Stelle kann jucken.

• Es kann eine Allodynie vorliegen: Schmerzen werden durch Reize ausgelöst, die normalerweise nicht schmerzhaft sind - z. B. durch kalten Luftzug, Wärme oder leichte Berührung.

• Es kann eine Hyperalgesie vorliegen: eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber schmerzhaften Reizen.

• Schmerzen können schwächend sein. Sie können die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen und auch so stark sein, dass sie zu Depressionen und sozialer Isolation führen.

• Schlaflosigkeit ist sehr häufig und tritt häufiger bei Menschen mit stärkeren Schmerzen auf.⁷

Prüfung

• Die von der Gürtelrose betroffene Stelle kann vernarbt sein.

• Es kann entweder eine Überempfindlichkeit oder eine verminderte Empfindung in den betroffenen Bereichen auftreten.

• Allodynie kann nachgewiesen werden.

Diagnose der postherpetischen Neuralgie (Untersuchungen)

Die Diagnose wird in der Regel klinisch gestellt, und es sind keine spezifischen Untersuchungen erforderlich.

Behandlung der postherpetischen Neuralgie

Allgemeine Verwaltung

• Erklären Sie dem Patienten die Art der Erkrankung, einschließlich der voraussichtlichen Dauer der Symptome und der Ziele der Behandlung.

• Raten Sie dem Patienten, lockere Kleidung und neben der Haut Baumwolle zu tragen. Dies wird weniger Reizungen verursachen.

• Zum Schutz empfindlicher Stellen kann eine Frischhaltefolie oder ein Kunststoff-Wundverband helfen.

• Kältepackungen können zur Schmerzlinderung beitragen (es sei denn, es liegt eine Allodynie vor, die durch Kälte noch verstärkt wird).

• Es gibt keine Belege für die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs) bei Patienten mit PHN.

• Bei der Behandlung sollte darauf geachtet werden, die Auswirkungen der Schmerzen auf die Schlafqualität zu verringern und die Schmerzen insgesamt zu reduzieren.

Pharmakologische Behandlung

In den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) wird die Behandlung neuropathischer Schmerzen wie folgt empfohlen:⁸

• Als Erstbehandlung sollten wahlweise Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin angeboten werden.

• Wenn die erste Behandlung nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eines der übrigen drei Medikamente an.

• Ziehen Sie Tramadol nur in Betracht, wenn eine akute Notfalltherapie erforderlich ist.

• Erwägen Sie Capsaicin-Creme für Menschen mit lokalisierten neuropathischen Schmerzen, die eine orale Behandlung vermeiden möchten oder nicht vertragen.

Beginnen Sie nicht mit den folgenden Maßnahmen, es sei denn, ein Facharzt rät Ihnen, dies zu tun:

• Cannabis sativa-Extrakt.

• Capsaicin-Pflaster.

• Lacosamid.

• Lamotrigin.

• Levetiracetam.

• Morphium.

• Oxcarbazepin.

• Topiramat.

• Langfristig Tramadol.

• Venlafaxin.

• Natriumvalproat.

Trizyklische Antidepressiva

Amitriptylin ist das am häufigsten verwendete Medikament, eine Alternative ist Nortriptylin.⁹

• Vorsicht ist geboten, insbesondere bei älteren Menschen, da anticholinerge Nebenwirkungen auftreten können, die zu akuter Verwirrung oder Herzrhythmusstörungen führen können.

• Die Anfangsdosis von Amitriptylin beträgt 25 mg nachts (10 mg bei älteren/gebrechlichen Menschen) und 10 mg Nortriptylin.

• Erhöhen Sie die Dosis in wöchentlichen Schritten von 25 mg (10 mg bei älteren/gebrechlichen Menschen) für Amitriptylin und 10 mg für Nortriptylin, bis die Schmerzen kontrolliert sind oder Nebenwirkungen auftreten.

• Die Höchstdosis beträgt 75 mg nachts (50 mg bei älteren/gebrechlichen Menschen) für Amitriptylin und 100 mg für Nortriptylin.

• Die Verwendung von trizyklischen Antidepressiva wird häufig durch ihre Nebenwirkungen eingeschränkt.

Behandlungen mit Antikonvulsiva

Gabapentin und Pregabalin verringern nachweislich die Schmerzen und verbessern das Schlafverhalten von Patienten mit PHN.¹⁰

• Gabapentin kann mit 300 mg einmal täglich am ersten Tag, 300 mg zweimal täglich am zweiten Tag und 300 mg dreimal täglich am dritten Tag begonnen werden.

• Dann erhöhen Sie die Dosis um 300 mg täglich alle zwei bis drei Tage je nach Ansprechen. Die maximale Dosis beträgt 3600 mg.

• Diese Dosis sollte über einen Zeitraum von mindestens drei Wochen erreicht werden.

• Bei älteren oder gebrechlichen Patienten kann eine langsamere Titration erforderlich sein.

• Älteren gebrechlichen Patienten kann eine Einzeldosis von 100 mg vor dem Schlafengehen verabreicht werden.

• Pregabalin 75 mg pro Tag (bis zu einer Höchstmenge von 300 mg pro Tag) kann gegeben werden, wenn bei Gabapentin Nebenwirkungen wie Sedierung oder Ataxie auftreten.

Capsaicin

Topisches Capsaicin-Pflaster (8%) kann topisch angewendet werden, wenn andere Behandlungen nicht gewirkt haben, nicht geeignet sind oder auf Wunsch des Patienten.¹¹

• Die Haut muss vollständig verheilt sein.

• Mitunter dauert es vier Wochen, bis sich der Nutzen bemerkbar macht.

• Wenn Patienten bei der Anwendung von Capsaicin ein brennendes Gefühl verspüren, kann die Creme entweder mit Glyceryltrinitrat (GTN)-Paste oder Emla®-Creme gemischt werden.

Lidocain-Pflaster

Topische Lidocain 5% Pflaster können in Betracht gezogen werden, wenn eine orale oder andere topische Behandlung nicht geeignet ist oder nicht vertragen wird.

• Sie werden nicht als Erstbehandlung empfohlen.

• Sie sollten 12 Stunden lang angewendet und dann 12 Stunden lang entfernt werden.

• Das 5%ige Lidocain-Pflaster hat sich bei PHN als ebenso wirksam wie systemisches Pregabalin erwiesen, allerdings mit einem besseren Verträglichkeitsprofil.¹²

• Sie bietet auch Vorteile, die über die Schmerzlinderung hinausgehen, wie die Verbesserung der Schlafqualität.¹³

Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass eine Behandlung mit Botulinumtoxin auch bei PHN wirksam ist.¹⁴

Wann eine Überweisung an eine spezialisierte Schmerzklinik erforderlich ist⁸

• Wenn die oben genannte Behandlung die Schmerzen nach vier bis sechs Wochen nicht unter Kontrolle bringt.

• Patienten mit starken Schmerzen.

• Patienten, die in ihrer Lebensqualität beeinträchtigt sind.

• Es gibt unerwünschte Wirkungen von Medikamenten, die die Behandlung beeinträchtigen/einschränken.

Prognose

• Die Dauer der PHN ist sehr unterschiedlich, wobei bis zu 50 % der Betroffenen länger als ein Jahr unter den Schmerzen leiden.¹

• Bei einer kleinen Zahl von Menschen tritt trotz medizinischer Behandlung keine Besserung ein.

Prävention der postherpetischen Neuralgie

• Es ist nicht erwiesen, dass eine Behandlung PHN vollständig verhindern kann.

• Placebokontrollierte Studien mit antiviralen Arzneimitteln zur Behandlung des akuten Herpes zoster haben gezeigt, dass sie die Schwere der akuten Schmerzen und des Ausschlags verringern, das Abklingen des Ausschlags beschleunigen und die Dauer der Schmerzen verkürzen.²

• Es gibt jedoch hochwertige Belege dafür, dass orale antivirale Behandlungen die Inzidenz von PHN nicht stärker reduzieren als Placebo.¹⁵

• Es gibt keine Belege dafür, dass die Verschreibung von oralen Steroiden, entweder allein oder zusammen mit Virostatika, das Risiko der Entwicklung einer PHN tatsächlich verringert.¹⁶

• Das einzige gut dokumentierte Mittel zur Vorbeugung von PHN ist die Verhütung von Herpes zoster.²

• Die Impfung ist das wirksamste Mittel, um das Auftreten von Herpes-Zoster-Komplikationen bei älteren Menschen, insbesondere PHN, zu verhindern.¹⁷ Siehe den separaten Artikel Gürtelrose .

• Im September 2013 wurde im Vereinigten Königreich ein universelles Impfprogramm für Menschen im Alter von 70-79 Jahren eingeführt, das in Zukunft auf Menschen ab 60 Jahren ausgeweitet werden soll.

• Im Jahr 2023 wird Shingrix®, ein rekombinanter Varizella-Zoster-Impfstoff, Zostavax® im britischen Routineimpfprogramm ersetzen. Zwei Dosen Shingrix® haben eine Wirksamkeit von etwa 76 % gegen postherpetische Neuralgie.¹⁸