Postherpetische Neuralgie

Was ist postherpetische Neuralgie?

Postherpetische Neuralgie (PHN) ist die häufigste Komplikation von Herpes Zoster (Gürtelrose). Sie verursacht chronische Schmerzen entlang der Hautnerven und oft eine Verzerrung des Empfindens. Die Schmerzen können entweder nach der akuten Episode der Gürtelrose anhalten oder in einem zuvor von Gürtelrose betroffenen Bereich wiederkehren. Siehe auch den separaten Gürtelrose Artikel.

Wie häufig ist die postherpetische Neuralgie? (Epidemiologie)

• Es gibt verschiedene Definitionen für PHN in Bezug auf den Zeitpunkt des Auftretens und die Dauer der Schmerzen. Dies erschwert Schätzungen über seine Prävalenz.

• Das gesamte Lebenszeitrisiko für Herpes Zoster (Gürtelrose) in Europa wird auf 23-30% geschätzt. Das Risiko bei Menschen im Alter von 80 Jahren und älter beträgt 50%.¹

• Ungefähr 20% der Patienten mit Herpes Zoster berichten über Schmerzen 3 Monate nach Beginn der Symptome, und 15% berichten über Schmerzen nach 2 Jahren.²

• Postherpetische Neuralgie ist eine häufigere Komplikation von Zoster bei älteren Menschen. In einer Studie hatten 8% der Menschen im Alter von 50-54 Jahren nach 3 Monaten eine postherpetische Neuralgie, was auf 21% der Menschen im Alter von 80-84 Jahren anstieg.³

• Es ist bei Kindern ungewöhnlich.

Ursachen der postherpetischen Neuralgie (Ätiologie)

• Das Virus bleibt nach einer Erstinfektion mit dem Varicella-Zoster-Virus in den Nervenzellkörpern des asymptomatischen Wirts inaktiv.

• Es kann auch in den Satellitenzellen der dorsalen Wurzel, der Hirnnerven oder der autonomen Ganglien latent werden.

• Die Reaktivierung des latenten Herpesvirus tritt bei etwa 50% der Menschen auf. Sie ist bei älteren Menschen häufiger.

• Schmerzen durch akute herpetische Neuralgie dauern typischerweise 3-5 Wochen.

• Die Gründe, warum sich bei einigen Menschen eine postherpetische Neuralgie entwickelt, sind nicht eindeutig verstanden. Akute zytopathische und entzündliche Gewebeschäden während der initialen Episode von Zoster können zu langfristigen Veränderungen in der peripheren und zentralen Sensibilisierung führen.⁴

Risikofaktoren

Faktoren, die zu einer Prädisposition für PHN führen können, sind:⁵

• Älteres Alter (>50 Jahre).

• Weibliches Geschlecht.

• Patienten mit schwerer Immunsuppression und diabetes mellitus.

• Vorhandensein starker Schmerzen während eines Gürtelrose-Anfalls.

• Ein ausgedehnterer und schwererer Ausschlag durch Gürtelrose, insbesondere wenn er sich über ein Dermatom hinaus erstreckt.

• Das Vorhandensein eines Prodroms (48-72 Stunden pochender Schmerzen und Parästhesien im Bereich des betroffenen sensorischen Nervs, bevor sich der Gürtelrose-Ausschlag entwickelt).

• Die Stelle der Herpesläsion:

  • Das Risiko von PHN ist im Kiefer-, Nacken-, Sakral- und Lendenbereich gering.

  • Das Risiko im Thoraxbereich ist moderat.

  • Das höchste Risiko besteht im Bereich des Trigeminus, insbesondere im ophthalmischen Zweig, und auch im Plexus brachialis.

Symptome der postherpetischen Neuralgie (Präsentation)

• Herpes Zoster zeigt sich zunächst mit einem schmerzhaften vesikulären Ausschlag in einem einzelnen Dermatom.

• Der Ausbruch klingt ab, aber bei PHN hält der Schmerz an.

• PHN wird oft als chronische neuropathische Schmerzerkrankung definiert, die drei Monate oder länger nach einem Ausbruch von Gürtelrose anhält.⁶

• Schmerzen sind intensiv und können als brennend, stechend, schießend oder pochend beschrieben werden.

• Der betroffene Bereich kann jucken.

• Es kann Allodynie auftreten: Schmerzen werden durch Reize verursacht, die normalerweise nicht schmerzhaft sind - z.B. ein kalter Luftzug oder Hitze, oder leichte Berührung.

• Hyperalgesie kann vorhanden sein: Es gibt eine erhöhte Empfindlichkeit gegenüber schmerzhaften Reizen.

• Schmerzen können lähmend sein. Sie können die Aktivitäten des täglichen Lebens beeinträchtigen und so stark sein, dass sie zu Depressionen und soziale Isolation.

• Schlaflosigkeit ist sehr häufig und tritt häufiger bei Personen mit stärkeren Schmerzen auf.⁷

Untersuchung

• Der von Gürtelrose betroffene Bereich kann einige Narben aufweisen.

• In den betroffenen Bereichen kann es entweder zu Überempfindlichkeit oder zu verminderter Empfindung kommen.

• Allodynie kann nachgewiesen werden.

Diagnose der postherpetischen Neuralgie (Untersuchungen)

Die Diagnose ist in der Regel klinisch und es sind keine spezifischen Untersuchungen angezeigt.

Behandlung der postherpetischen Neuralgie

Allgemeine Verwaltung

• Erklären Sie dem Patienten die Art der Erkrankung, einschließlich der voraussichtlichen Dauer der Symptome und der Behandlungsziele.

• Raten Sie dem Patienten, lockere Kleidung und direkt auf der Haut Baumwolle zu tragen. Dies wird weniger Reizungen verursachen.

• Frischhaltefolie oder ein Pflasterverband aus Kunststoff kann helfen, empfindliche Bereiche zu schützen.

• Kühlpacks können helfen, Schmerzen zu lindern (es sei denn, es liegt eine mit Kälte verschlimmerte Allodynie vor).

• Es gibt keine Beweise, die die Verwendung von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) bei Patienten mit PHN unterstützen.

• Das Management sollte in Betracht ziehen, den Einfluss von Schmerzen auf die Schlafqualität sowie die allgemeine Schmerzreduktion zu verringern.

Pharmakologische Behandlung

Die Richtlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) schlagen vor, neuropathische Schmerzen wie folgt zu behandeln:⁸

• Eine Auswahl von Amitriptylin, Duloxetin, Gabapentin oder Pregabalin sollte als Erstbehandlung angeboten werden.

• Wenn die anfängliche Behandlung nicht wirksam ist oder nicht vertragen wird, bieten Sie eines der verbleibenden drei Medikamente an.

• Erwägen Sie Tramadol nur, wenn eine akute Rettungstherapie erforderlich ist.

• Erwägen Sie Capsaicin-Creme für Menschen mit lokalisierten neuropathischen Schmerzen, die orale Behandlungen vermeiden möchten oder nicht vertragen können.

Nicht starten das Folgende in nicht-fachlichen Umgebungen, es sei denn, ein Spezialist rät dazu:

• Cannabis-sativa-Extrakt.

• Capsaicin-Pflaster.

• Lacosamide.

• Lamotrigine.

• Levetiracetam.

• Morphin.

• Oxcarbazepine.

• Topiramate.

• Langzeit-Tramadol.

• Venlafaxin.

• Natriumvalproat.

Trizyklische Antidepressiva

Amitriptylin ist das am häufigsten verwendete, oder Nortriptylin als Alternative.⁹

• Besondere Vorsicht ist geboten, insbesondere bei älteren Menschen, aufgrund der Möglichkeit anticholinerger Nebenwirkungen, die zu akuter Verwirrung oder Herzrhythmusstörungen führen können.

• Die Anfangsdosis von Amitriptylin beträgt 25 mg nachts (10 mg bei älteren/gebrechlichen Personen) und 10 mg Nortriptylin.

• Erhöhen Sie wöchentlich in Schritten von 25 mg (10 mg bei älteren/gebrechlichen Personen) für Amitriptylin und 10 mg für Nortriptylin, bis der Schmerz kontrolliert ist oder Nebenwirkungen auftreten.

• Die maximale Dosis beträgt 75 mg nachts (50 mg bei älteren/gebrechlichen Personen) für Amitriptylin und 100 mg für Nortriptylin.

• Die Verwendung von trizyklischen Antidepressiva wird oft durch ihre Nebenwirkungen eingeschränkt.

Antikonvulsiva Behandlungen

Es wurde gezeigt, dass Gabapentin und Pregabalin Schmerzen reduzieren und das Schlafmuster bei Patienten mit PHN verbessern.¹⁰

• Gabapentin kann mit 300 mg einmal täglich am ersten Tag, 300 mg zweimal täglich am zweiten Tag und 300 mg dreimal täglich am dritten Tag begonnen werden.

• Dann erhöhen Sie die Dosis alle zwei bis drei Tage um 300 mg täglich, je nach Ansprechen. Die maximale Dosis beträgt 3600 mg.

• Diese Dosis sollte über einen Mindestzeitraum von drei Wochen erreicht werden.

• Eine langsamere Titration kann für Patienten wie ältere oder gebrechliche Personen erforderlich sein.

• Eine einzelne Dosis von 100 mg vor dem Schlafengehen kann älteren gebrechlichen Patienten verabreicht werden.

• Pregabalin 75 mg bd kann verabreicht werden (bis zu einem Maximum von 300 mg bd), wenn Nebenwirkungen wie Sedierung oder Ataxie bei Gabapentin auftreten.

Capsaicin

Ein topisches Capsaicin-Pflaster (8%) kann topisch angewendet werden, wenn andere Behandlungen nicht gewirkt haben, nicht geeignet sind oder auf Wunsch des Patienten.¹¹

• Die Haut muss vollständig verheilt sein.

• Manchmal kann es eine vierwöchige Verzögerung geben, bevor der Nutzen spürbar wird.

• Wenn Patienten ein Brennen bei topischem Capsaicin verspüren, kann die Creme entweder mit Glyceryltrinitrat (GTN)-Paste oder Emla®-Creme gemischt werden.

Lidocain-Pflaster

Topische Lidocain 5% Pflaster können in Betracht gezogen werden, wenn orale oder andere topische Behandlungen nicht geeignet sind oder nicht vertragen werden.

• Sie werden nicht als Erstbehandlung empfohlen.

• Sie sollten für 12 Stunden angewendet und dann für 12 Stunden entfernt werden.

• Das 5% Lidocain-medikamentöse Pflaster hat sich als ebenso wirksam wie systemisches Pregabalin bei PHN erwiesen, jedoch mit einem verbesserten Verträglichkeitsprofil.¹²

• Es bietet auch Vorteile über die Schmerzlinderung hinaus, wie die Verbesserung der Schlafqualität.¹³

Es gibt eine zunehmende Anzahl von Beweisen, dass Botulinumtoxin Die Behandlung ist auch wirksam bei der Bewältigung von PHN.¹⁴

Wann man an eine spezialisierte Schmerzklinik überweisen sollte⁸

• Wenn die oben genannte Behandlung die Schmerzen nach vier bis sechs Wochen nicht lindert.

• Patienten mit starken Schmerzen.

• Patienten, deren Lebensqualität beeinträchtigt wird.

• Es gibt Nebenwirkungen von Medikamenten, die die Behandlung beeinträchtigen/einschränken.

Prognose

• Die Dauer der PHN ist sehr unterschiedlich, wobei bis zu 50% der Menschen länger als ein Jahr Schmerzen haben.¹

• Eine kleine Anzahl von Menschen zeigt trotz medizinischer Behandlung keine Verbesserung.

Prävention der postherpetischen Neuralgie

• Es wurde keine Behandlung nachgewiesen, die PHN vollständig verhindert.

• Placebo-kontrollierte Studien mit antiviralen Medikamenten gegen akuten Herpes Zoster haben gezeigt, dass sie die Schwere von akutem Schmerz und Ausschlag verringern, die Abheilung des Ausschlags beschleunigen und die Dauer des Schmerzes verkürzen.²

• Es gibt jedoch qualitativ hochwertige Beweise dafür, dass orale antivirale Behandlungen die Inzidenz von PHN nicht mehr als ein Placebo reduzieren.¹⁵

• Es gibt keine Beweise dafür, dass die Verschreibung von oralen Steroiden, entweder allein oder zusammen mit antiviralen Mitteln, tatsächlich das Risiko der Entwicklung von PHN verringert.¹⁶

• Das einzige gut dokumentierte Mittel zur Verhinderung von PHN ist die Verhinderung von Herpes Zoster.²

• Die Impfung ist der effektivste Weg, um das Auftreten von Komplikationen durch Herpes Zoster bei älteren Menschen, insbesondere PHN, zu verhindern.¹⁷ Siehe das separate Gürtelrose Artikel.

• Ein universelles Impfprogramm für Personen im Alter von 70-79 Jahren wurde im Vereinigten Königreich ab September 2013 eingeführt und wird erweitert, um schließlich Personen ab 60 Jahren einzuschließen.

• Im Jahr 2023 ersetzte Shingrix®, ein rekombinanter Varizella-Zoster-Impfstoff, Zostavax® im routinemäßigen Impfprogramm des Vereinigten Königreichs. Zwei Dosen von Shingrix® haben eine Wirksamkeit von etwa 76% gegen postherpetische Neuralgie.¹⁸