Bandscheibenprobleme

Zu den Erkrankungen der Bandscheiben gehören Bandscheibenvorfälle (Prolaps), degenerative Bandscheibenerkrankungen und Infektionen (Diskitis).

Bandscheibenprobleme können zu Symptomen von Rückenschmerzen und/oder Ischiasbeschwerden führen. Es gibt viele andere Ursachen für Rückenschmerzen und/oder Ischiasbeschwerden, die jedoch nicht in erster Linie von den Bandscheiben ausgehen.

Dieser Artikel befasst sich mit Bandscheibenproblemen im Brust-, Lenden- und Kreuzbeinbereich. Probleme mit der zervikalen Bandscheibe werden in einem separaten Artikel über zervikale Bandscheibenvorwölbungen und -läsionen behandelt.

Rückenschmerzen mit/ohne Ischias sind extrem häufig. Die meisten können als "einfache" Rückenschmerzen eingestuft werden, bei denen eine ernsthafte zugrunde liegende Pathologie unwahrscheinlich ist. Es ist jedoch wichtig, immer auf Warnzeichen zu achten, die eine Untersuchung oder sogar eine Notaufnahme erforderlich machen können.

Anatomie der Wirbelsäule

Das Rückenmark ist kürzer als der Rückenmarkskanal. Bei Erwachsenen endet das Rückenmark zwischen den Wirbeln L1 und L2, bei Kindern zwischen L2 und L3. Unterhalb des Endes des Rückenmarks bilden die Nervenwurzeln die Cauda equina, die wie ein Pferdeschwanz aussieht. Die Cauda equina enthält die Nervenwurzeln L1-L5 und S1-S5. Eine Wirbelsäulenpathologie unterhalb von L1 der Wirbelsäule führt meist zu Zeichen der unteren Motoneuronen.

Die Bandscheiben liegen zwischen benachbarten Wirbeln. Sie bestehen aus einem peripheren faser- und knorpelartigen Teil, dem Annulus fibrosus, und einem zentralen halbflüssigen/gelatinösen Teil, dem Nucleus pulposus.

Beurteilung eines Patienten mit Rückenschmerzen und/oder Ischiasbeschwerden

Dies wird in den separaten Artikeln Untersuchung der Wirbelsäule, Kreuzschmerzen und Ischias und Neurologische Untersuchung der unteren Gliedmaßen ausführlich beschrieben.

Rote Flaggen bei Rückenschmerzen¹

Wann sollte man jemanden mit Kreuzschmerzen/Ischias überweisen?¹

Bei Symptomen und Anzeichen, die auf eine schwerwiegende Ursache hindeuten (siehe oben), ist eine Einweisung oder dringende Überweisung zur fachärztlichen Beurteilung nach klinischem Ermessen erforderlich.

Veranlassen Sie bei Verdacht auf eine Wirbelsäulenerkrankung eine Notfallüberweisung an einen Wirbelsäulenspezialisten:

• Cauda-Equina-Syndrom.

• Akute Rückenmarkskompression: neue/progrediente weit verbreitete neurologische Defizite.

• Fortschreitende Schwäche der Gliedmaßen, einschließlich schwerer motorischer Radikulopathie.

Veranlassen Sie eine dringende Überweisung an eine Wirbelsäulenchirurgie oder ein dringendes MRT (innerhalb von zwei Wochen), wenn:

• Es besteht der Verdacht auf einen Tumor oder eine Infektion.

• Rote Fahnen sind vorhanden, wenn keine neurologischen Funktionsstörungen vorliegen.

Wenden Sie sich an den Notdienst für Wirbelsäulenchirurgie, wenn Sie schwere oder fortschreitende motorische Defizite (z. B. Fußsenkung) haben.

Ziehen Sie eine Empfehlung in Betracht:

• Für ein Gruppenübungsprogramm.

• zu einem Physiotherapeuten, jedoch nur im Rahmen eines Behandlungspakets, das Übungen mit oder ohne psychologische Therapie umfasst.

• Für psychologische Therapien mit einem kognitiven Verhaltenskonzept, jedoch nur als Teil eines Behandlungspakets, das Übungen mit oder ohne manuelle Therapie umfasst.

Vorgefallene Bandscheibe¹

Siehe auch die separaten Artikel über zervikale Bandscheibenvorwölbungen und -läsionen sowie Schmerzen im unteren Rückenbereich und Ischiasbeschwerden.

• Der Nucleus pulposus der Bandscheibe wird in der Regel vom Anulus fibrosus umschlossen. Wenn der Kern ausbricht, kann er die benachbarte Nervenwurzel reizen und/oder zusammendrücken, was Ischias-Symptome verursacht.

• Ein traumatischer Bandscheibenvorfall kann auftreten. Ein Bandscheibenvorfall kann auch als Folge einer degenerativen Bandscheibenerkrankung auftreten.

• Ein Nucleus-pulposus-Vorfall tritt am häufigsten bei Personen unter 40 Jahren auf, während die Degeneration der Bandscheiben eher bei Personen über 40 Jahren auftritt, wobei die Prävalenz mit zunehmendem Alter steigt. Bandscheibenläsionen an der Lendenwirbelsäule sind häufiger als an der Halswirbelsäule, und Bandscheibenläsionen an der Brustwirbelsäule sind selten.

• Der Begriff Ischias wird für Schmerzen, Kribbeln und Taubheitsgefühle verwendet, die durch die Einklemmung von Nervenwurzeln in der Lendenwirbelsäule entstehen. Die Symptome können sich in einer oder mehreren der lumbalen Nervenwurzeln bemerkbar machen. Etwa 90 % der Ischiasfälle werden durch einen Bandscheibenvorfall verursacht. Dieser tritt am häufigsten auf der Höhe von L5/S1 auf. Siehe auch den separaten Artikel Schmerzen im unteren Rückenbereich und Ischias.

Ansichten von oben und von der Seite

Präsentation

Lumbosakraler Bandscheibenvorfall

• Liegt eine Nerveneinklemmung in der Lendenwirbelsäule vor, führt dies zu Ischias-Symptomen, zu denen folgende gehören¹
  

  • Einseitige Beinschmerzen, die unterhalb des Knies in den Fuß bzw. die Zehen ausstrahlen.

  • Die Beinschmerzen sind stärker als die Rückenschmerzen.

  • Taubheitsgefühl, Parästhesie, Schwäche und/oder Verlust der Sehnenreflexe, die in derselben Verteilung und nur in einer Nervenwurzelverteilung auftreten können.

  • Ein positiver Test zum Anheben des geraden Beins (stärkere Schmerzen im Bein und/oder stärkere Symptome einer Nervenkompression beim Anheben des Beins).

  • Schmerzen, die in der Regel im Liegen gelindert und durch lange Spaziergänge und langes Sitzen verschlimmert werden.

• Die funktionelle Verteilung der lumbalen Nervenwurzeln und des Ischiasnervs wird in einem separaten Artikel über Kreuzschmerzen und Ischias beschrieben.

• Große Hernien können die Cauda equina zusammendrücken, was zu den oben beschriebenen Symptomen/Anzeichen von Sattellähmung, Harnverhalt und Inkontinenz führt.

• Bei 66 % der Menschen mit einem Bandscheibenvorfall bilden sich die Symptome nach sechs Monaten zumindest teilweise zurück. Das liegt daran, dass sich der Bandscheibenvorfall im Laufe der Zeit zurückbildet.²

• Eine Kompression der Nervenwurzel kann jedoch zu dauerhaften Nervenschäden mit sensorischen und motorischen Ausfällen führen.¹

Thorakaler Bandscheibenvorfall

• Bandscheibenprobleme in der Brustwirbelsäule können entweder zu einer Reizung der Nervenwurzeln oder zu einer Kompression des Rückenmarks führen.

• Läsionen der Brustwirbelsäule können mit ähnlichen Symptomen wie lumbale Bandscheibenläsionen einhergehen.

• Bei einer Nervenwurzelreizung kann es zu stechenden Schmerzen in den Beinen kommen.

• Es kann zu Schmerzen, Parästhesien oder Dysästhesien in einer dermatomalen Verteilung kommen.

• Eine thorako-abdominale sensorische Untersuchung kann helfen, die Höhe der Läsion zu bestimmen: Die Brustwarze wird von T4, das Xiphoid von T7, der Nabel von T10 und die Leistengegend von T12 innerviert.

• Die Prüfung des abdominalen und cremasterischen Reflexes kann helfen, eine Myelopathie und eine Kompression des Rückenmarks zu erkennen.

• Kordelkompression:
  

  • Dies ist ein neurochirurgischer Notfall.

  • Eine Rückenmarkskompression in der Brustwirbelsäule kann zu einer Querschnittslähmung führen.

  • Es kann ein Klonus oder ein positiver Babinski-Reflex vorliegen.

  • Es kann zu Funktionsstörungen der Blase und des Darms kommen.

  • Eine Hernie von T2-T5 kann eine zervikale Bandscheibenerkrankung vortäuschen.

Untersuchung

• Wenn die Symptome innerhalb von sechs Wochen abklingen, sind möglicherweise keine Untersuchungen erforderlich.

• Die MRT ist sehr empfindlich bei der Darstellung von Bandscheibenvorfällen.

• Es kann auch eine CT-Myelographie durchgeführt werden.

• Einfache Röntgenaufnahmen sind manchmal nützlich, da sie Fehlstellungen, Instabilitäten und angeborene Anomalien gut zeigen können.

Verwaltung¹

• Analgesie:
  

  • Einfache Analgetika als erste Wahl (Paracetamol/nichtsteroidale Antirheumatika). Diese können auch in Kombination verwendet werden.

  • Bei anhaltenden Schmerzen kann ein schwaches Opioid wie Codein oder Tramadol verabreicht werden.

  • Ziehen Sie ein Benzodiazepin (z. B. Diazepam) in Betracht, wenn Muskelkrämpfe auftreten.

  • Ziehen Sie bei anhaltenden Ischiasbeschwerden einen Versuch mit einem trizyklischen Antidepressivum oder Gabapentin in Betracht.

  • Wenn eine stärkere Analgesie erforderlich ist, überweisen Sie an eine Schmerzklinik/einen spezialisierten Dienst.

• Ermunterung zur Bewegung: Schwimmen ist eine gute Übung.

• Wärme und Massage können Muskelkrämpfe lindern.

• Vermeidung von Tätigkeiten, die die Schmerzen verschlimmern können - z. B. Heben, langes Sitzen.

• Physiotherapie.

• Chirurgie:³
  

  • Schmerzen, die auf einen lumbosakralen Bandscheibenvorfall zurückzuführen sind, können innerhalb von sechs Wochen abklingen. Ist dies nicht der Fall oder gibt es Anzeichen für Rückenschmerzen, wie z. B. die Möglichkeit eines Cauda-Equina-Syndroms, sollte eine Überweisung an einen Orthopäden oder Neurochirurgen in Betracht gezogen werden.

  • Zu den Eingriffen für Menschen mit chronischen, hartnäckigen Schmerzen oder neurologischen Komplikationen gehören die Entfernung der vorstehenden Bandscheibe (Diskektomie) und/oder die Wirbelsäulenversteifung.

  • Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass Bandscheibenprothesen zur Behandlung von symptomatischen degenerativen Bandscheibenerkrankungen der Lendenwirbelsäule eingesetzt werden können.

  • NICE empfiehlt, dass die perkutane intradiskale Laserablation an der Lendenwirbelsäule als Behandlungsoption in Betracht gezogen werden kann.⁴

  • Die derzeitige Evidenz der perkutanen endoskopischen lumbalen Laserdiskektomie ist unzureichend, um sie als Behandlungsoption in Betracht zu ziehen.⁵

Komplikationen¹

• Dauerhafte Nervenschäden mit sensorischen Defiziten und/oder dauerhafter motorischer Schwäche.

• Psychosoziale Probleme.

• Verlust des Arbeitsplatzes.

Prognose¹

• Die Prognose für akute Ischiasbeschwerden ist für die meisten Menschen günstig. Der Bandscheibenvorfall, der Ischiasbeschwerden verursacht, bildet sich in der Regel mit der Zeit zurück, und bei 66 % der Betroffenen ist er nach sechs Monaten zumindest teilweise verschwunden.

• Etwa 50 % der Menschen mit akutem Ischiasschmerz berichten über eine gewisse Besserung innerhalb von zehn Tagen und etwa 75 % über eine gewisse Besserung nach vier Wochen. Allerdings haben bis zu 30 % der Betroffenen noch ein Jahr oder länger Schmerzen.

• Die Prognose ist schlechter für Frauen und Menschen, die anfangs größere Behinderungen oder Schmerzen haben.

Prävention

• Regelmäßige Bewegung.

• Gewichtsverlust bei Übergewicht.

• Sichere Hebetechniken.

• Richtige Sitzposition und Körperhaltung.

Degenerative Bandscheibenerkrankung⁶

• Die Degeneration der Bandscheiben ist eine der Hauptursachen für Schmerzen im unteren Rückenbereich.

• Die genaue Ursache dafür ist nicht bekannt. Es wird vermutet, dass degenerative Bandscheibenerkrankungen ein natürlicher Bestandteil des Alterns sind; Bandscheibendegeneration kann jedoch auch bei jungen Menschen auftreten. Die Ursache einer degenerativen Bandscheibenerkrankung ist wahrscheinlich multifaktoriell und umfasst genetische, umweltbedingte, traumatische, entzündliche, infektiöse und andere Faktoren.

• Ringförmige Einrisse, innere Bandscheibenschäden und Resorption, Verengung des Bandscheibenraums, Bandscheibenfibrose und Osteophytenbildung können auftreten.

• Degenerative Bandscheibenerkrankungen können zu einem Bandscheibenvorfall führen.

Bandscheibenentzündung^{7 8 9}

Bei der Spondylodiszitis handelt es sich um eine Infektion sowohl des Bandscheibenraums als auch der angrenzenden Wirbel.

Pyogene Infektionen der Wirbelsäule sind mit einer Inzidenz von 1:100.000 bis 1:250.000 pro Jahr relativ selten, aber die Inzidenz steigt aufgrund der höheren durchschnittlichen Lebenserwartung und medizinischer Komorbiditäten.

Pathophysiologie der Diskitis

• Diskitis ist eine Entzündung des Bandscheibenraums. Sie geht in der Regel mit einer Infektion einher und kann mit einer vertebralen Osteomyelitis (Spondylodiszitis) koexistieren.

• Die Bandscheibenentzündung betrifft am häufigsten die Lendenwirbelsäule. Die Brustwirbelsäule ist am wenigsten häufig betroffen, die Halswirbelsäule liegt dazwischen.

• In der Regel kommt es zu einer hämatogenen Ausbreitung der Infektion aus anderen Teilen des Körpers. Die Harnwege, die Lunge und die Weichteile sind häufige Primärherde der Infektion. Es kann schwierig sein, einen Primärherd zu finden.

• Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger.

• Eine Bandscheibenentzündung kann bei Kindern auftreten, betrifft aber am häufigsten Männer im Alter von 50 Jahren.

• Zu den Risikofaktoren gehören alle Ursachen für eine Immunsuppression (einschließlich Diabetes) und intravenöser Drogenkonsum.

• Selten kann eine Bandscheibenentzündung nach einer Operation am Bandscheibenfach auftreten.

Präsentation der Diskitis

Die Diagnose von Bandscheibenentzündungen ist schwierig und wird aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der großen Häufigkeit von Kreuzschmerzen in der Allgemeinbevölkerung oft verzögert oder übersehen.

• Häufig beginnt die Krankheit schleichend, mit Nacken- oder Rückenschmerzen und örtlich begrenzten Empfindlichkeiten. Die Schmerzen werden bei Bewegung schlimmer. Die Beweglichkeit kann eingeschränkt sein.

• Es kann zu Fieber und Gewichtsverlust kommen.

• Es kann zu neurologischen Ausfällen kommen. Dies ist eher an der Halswirbelsäule der Fall.

Nachforschungen

• ESR und CRP sind erhöht. Sie können verwendet werden, um das Ansprechen auf die Behandlung zu überwachen.

• Die Anzahl der weißen Blutkörperchen kann normal sein.

• Blut-, Sputum-, Urin- und andere geeignete Kulturen sollten entnommen werden, um die Quelle der Infektion zu finden.

• Röntgenaufnahmen der Wirbelsäule können Verengungen des Bandscheibenraums, Unregelmäßigkeiten der Endplatten und Verkalkungen des Anulus zeigen. Bei der Osteomyelitis können Veränderungen wie eine verringerte Knochendichte und Knochenzerstörung festgestellt werden. Allerdings kann das Röntgenbild zunächst normal sein.

• Nuklearmedizinische Untersuchungen können hilfreich sein.

• CT- und MRT-Scans zeigen Veränderungen früher als einfache Röntgenaufnahmen. Die MRT ist am empfindlichsten und spezifischsten.

• Eine CT-gesteuerte oder offene Biopsie des infizierten Bandscheibenbereichs kann eine histologische Bestätigung der Diskitis liefern und eine Kultur ermöglichen. Gleichzeitig kann ein chirurgisches Débridement durchgeführt werden.

Behandlung von Bandscheibenentzündungen

• Antibiotika sind erforderlich. Diese sollten angepasst werden, wenn Kulturergebnisse vorliegen. In der Regel wird eine parenterale Behandlung eingesetzt, die 6-8 Wochen lang erforderlich sein kann. Der ESR-Wert kann zur Überwachung des Ansprechens verwendet werden.

• Ruhigstellung: Es wird eine zweiwöchige Bettruhe empfohlen, gefolgt von einer Ruhigstellung mit einer Schiene, die 3-6 Monate lang erforderlich sein kann.

• Analgetika sollten je nach Bedarf verschrieben werden.

• Eine chirurgische Behandlung kann erforderlich sein, wenn neurologische Defizite, Wirbelsäulendeformationen oder ein mangelndes Ansprechen auf eine antibiotische Behandlung vorliegen.

Prognose der Bandscheibenentzündung

• Eine Antibiotikabehandlung mit/ohne Operation ist in der Regel erfolgreich. Bei einer Minderheit kommt es jedoch zu bleibenden neurologischen Ausfällen.

• Zu den Komplikationen kann eine Ausbreitung der Infektion in den Epiduralraum oder die paraspinalen Weichteile gehören.

• Die Sterblichkeit wird mit etwa 2 % angegeben.