Nackenschmerzen

Die Bandscheiben liegen zwischen benachbarten Wirbeln. Sie bestehen aus einem peripheren faser- und knorpelartigen Teil, dem Annulus fibrosus, und einem zentralen halbflüssigen/gelatinösen Teil, dem Nucleus pulposus.

• Zwischen C1 und C2 (Atlas und Axis) befindet sich keine Bandscheibe, und nur Bänder und Gelenkkapseln begrenzen die übermäßige Bewegung.

• Eine Bandscheibendegeneration oder ein Bandscheibenvorfall kann das Rückenmark oder die Nervenwurzeln verletzen.

• Die zervikale Radikulopathie ist eine Kompression oder Verletzung einer Nervenwurzel in der Halswirbelsäule. Die häufigsten Ursachen sind zervikale Bandscheibenvorfälle und degenerative Erkrankungen.¹

• Der Begriff Myelopathie wird für alle neurologischen Ausfälle verwendet, die mit dem Rückenmark selbst zusammenhängen. Eine Myelopathie kann auf eine Kompression des Rückenmarks durch einen Bandscheibenvorfall an der Halswirbelsäule zurückzuführen sein.

Nackenschmerzen sind eine der häufigsten Muskel-Skelett-Erkrankungen mit einer globalen altersstandardisierten Prävalenzrate von 27,0 pro 1.000 Einwohner. Psychologische Risikofaktoren wie Langzeitstress, mangelnde soziale Unterstützung, Ängste und Depressionen sind wichtige Risikofaktoren für Nackenschmerzen.²

Siehe die separaten Artikel Nackenschmerzen (Cervicalgie) und Torticollis, zervikale Spondylose, Schleudertrauma und Verletzungen der Halswirbelsäule sowie Rückenmarksverletzungen und Kompression.

Ursachen für zervikale Bandscheibenerkrankungen

Zu den zervikalen Bandscheibenerkrankungen können gehören:

Bandscheibenvorfall (prolapsed intervertebral disc)

• Der Nucleus pulposus wölbt sich vor oder bricht durch den Annulus der Bandscheibe.

• Eine zervikale Bandscheibenerkrankung kann durch ein einmaliges Schleudertrauma entstehen, häufiger sind jedoch wiederholte Verletzungen.

• Ein zervikaler Bandscheibenvorfall tritt am häufigsten in den Ebenen C4/5, C5/6 und C6/7 auf.

• Ein hinterer Bruch verursacht Symptome, indem er das Rückenmark oder eine Nervenwurzel zusammendrückt oder das hintere Längsband oder den hinteren Ring dehnt.

Degenerative Bandscheibenerkrankung (zervikale Spondylose)

• Die genaue Ursache für diese zervikale Bandscheibenerkrankung ist nicht bekannt. Es wird vermutet, dass sie ein natürlicher Bestandteil des Alterns ist, doch kann die Bandscheibendegeneration auch bei jungen Menschen auftreten. Die Ursache ist wahrscheinlich multifaktoriell und umfasst genetische, umweltbedingte, traumatische, entzündliche, infektiöse und andere Faktoren.

• Ringförmige Einrisse, innere Bandscheibenschäden und Resorption, Verengung des Bandscheibenraums, Bandscheibenfibrose und Osteophytenbildung können auftreten.

• Degenerative Bandscheibenerkrankungen können zu einem Bandscheibenvorfall führen.

• Siehe den separaten Artikel über zervikale Spondylose

Interner Bandscheibenvorfall

• Dazu gehören Schäden an der Bandscheibe ohne äußere Verformung.

• Sie kann durch ein Schleudertrauma oder ein anderes Trauma des Halses verursacht werden.

• Eine degenerative Bandscheibenerkrankung kann zu einem inneren Bandscheibenvorfall führen.

• Siehe den separaten Artikel Schleudertrauma und Verletzung der Halswirbelsäule.

Infektion (Bandscheibenentzündung)

• Siehe den separaten Artikel Bandscheibenprobleme (Bandscheibenentzündung und Rückenschmerzen - Red Flags).

Bewertung

Siehe auch den separaten Artikel Untersuchung der Wirbelsäule. Achten Sie bei der Untersuchung eines Patienten mit Nackenschmerzen immer auf Symptome oder Anzeichen, die auf eine rote Flagge hindeuten.

Rote Fahnen bei Nackenschmerzen¹

Geschichte

• Wenn es eine Verletzung gab, notieren Sie die Zeit seit der Verletzung und den Mechanismus.

• Fragen Sie nach den Schmerzen:
  

  • Beachten Sie die Verteilung. Nackenschmerzen können in eine obere Extremität ausstrahlen. Der Schmerz ist in der Regel einseitig, kann aber auch beidseitig sein. Der Schmerz kann den Schlaf stören. Nackenschmerzen sind bei Radikulopathie häufig nicht vorhanden.

  • Fragen Sie nach der Geschwindigkeit des Auftretens. Ein schleichender Beginn der Symptome ist bei der zervikalen Radikulopathie üblich, kann aber bei einer akuten Verletzung auch abrupt erfolgen.

  • Schmerzen, die von der Bandscheibe ausgehen, ohne dass eine Nervenwurzel betroffen ist, sind typischerweise vage, diffus und axial verteilt.

  • Aktivitäten, die den Druck auf die Bandscheibe erhöhen, wie Heben oder ein Valsalva-Manöver, verschlimmern die Symptome. Liegen verringert den Druck auf die Bandscheibe und lindert die Schmerzen.

  • Das Autofahren verursacht Vibrationen, die die Bandscheibenschmerzen verschlimmern.

• Erkundigen Sie sich systematisch nach dem allgemeinen Gesundheitszustand. Fieber deutet auf eine Infektion hin. Ungewollter Gewichtsverlust deutet auf eine bösartige Erkrankung hin.

Prüfung

• Wenn der Schmerz von der Bandscheibe ausgeht, aber keine Nervenwurzel betroffen ist, ist die neurologische Untersuchung normal.

• Zärtlichkeit bei Bewegung in der posteroanterioren Ebene kann auf eine Bandscheibenerkrankung hinweisen.

• Anzeichen einer Radikulopathie bei der Untersuchung:
  

  • Der Nacken ist in seiner Beweglichkeit eingeschränkt. Dies ist sehr häufig bei Schmerzen und Spasmen jeglicher Ursache der Fall.

  • Streckung und Drehung verstärken den Schmerz. Beim Spurling-Manöver wird der Hals des Patienten gestreckt, seitlich gebeugt und nach unten gehalten. Dadurch werden radikuläre Symptome ausgelöst.

  • Beim Abduktionszeichen bessern sich die Schmerzen bei Beugung des Nackens oder bei Abduktion des betroffenen Arms über den Scheitelpunkt des Kopfes.

  • Schwäche der oberen Gliedmaßen, Parästhesien, dermatomale sensorische Defizite und Veränderungen der Reflexe können auftreten, wie in der folgenden Tabelle dargestellt.¹

  • Ein Bandscheibenvorfall kann auch thermische Veränderungen (Thermatome) in bestimmten Verteilungen hervorrufen.

Neurologische Merkmale im Zusammenhang mit zervikaler Radikulopathie

• Anzeichen einer Myelopathie bei der Untersuchung:
  

  • Erhöhte Reflexe der oberen und unteren Gliedmaßen oder andere Zeichen des oberen Motoneurons deuten auf eine Myelopathie hin.

  • Zu den Anzeichen des oberen Motoneurons gehören:
    

    • Schwäche.

    • Spastik.

    • Hyperreflexie.

    • Positives Babinski-Zeichen (nach oben gerichtete Fußsohlen).

    • Clonus.

    • Positiver Hoffman-Reflex (das Anschnippen eines Fingers bewirkt, dass sich die benachbarten Finger beugen).

  • Störungen des Schließmuskels sind Spätfolgen der Kompression des Hals- und Brustmarks.

  • Läsionen der Halswirbelsäule können zu Tetraplegie führen.

  • Es besteht dringender Bewertungs- und Handlungsbedarf.

Differentialdiagnose^{1 3 4 5}

• Es ist leicht zu diagnostizieren, dass der Schmerz vom Nacken ausgeht, aber um sicher zu sein, dass eine Bandscheibenläsion vorliegt, sind normalerweise bildgebende Untersuchungen erforderlich.

• Nackenschmerzen sind in der Allgemeinbevölkerung weit verbreitet.⁶ In den meisten Fällen handelt es sich nicht um eine Bandscheibenläsion.

• Zu den Differentialdiagnosen gehören:
  

  • Zervikale Spondylose.

  • Traumatischer Bandscheibenvorfall.

  • Einfache Nackenschmerzen: akute Nackenzerrung, Haltungsnackenschmerzen oder Schleudertrauma.

  • Kopfschmerzen.

  • Zugewiesene Schmerzen - z. B. aus der Schulter.

  • Bösartigkeit: Primärtumore, sekundäre Ablagerungen oder Myelom.

  • Infektionen: Bandscheibenentzündung, Osteomyelitis oder Tuberkulose.

  • Fibromyalgie.

  • Gefäßinsuffizienz.

  • Psychogener Nackenschmerz.

  • Entzündliche Erkrankung: rheumatoide Arthritis.

  • Stoffwechselkrankheiten: Paget-Krankheit der Knochen, Osteoporose.

Untersuchungen bei Nackenschmerzen

• Die Blutuntersuchungen können Hinweise auf andere rheumatologische Erkrankungen liefern:
  

  • Das Blutbild kann die Anämie einer chronischen Krankheit oder Anzeichen einer Infektion zeigen.

  • Erhöhte ESR-Werte sind unspezifisch, deuten aber auf einen Entzündungsprozess hin.

  • Der Rheumafaktor sollte angefordert werden, wenn eine rheumatoide Arthritis in Betracht gezogen wird, und HLA-B27 kann auf eine ankylosierende Spondylitis hinweisen.

• Bildgebende Untersuchungen sind wichtig, aber sie sollten im Lichte des klinischen Bildes interpretiert werden, da positive Befunde bei Menschen ohne Beschwerden recht häufig sind:
  

  • Einfache Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule können zur Beurteilung von chronisch degenerativen Veränderungen, metastatischen Erkrankungen, Infektionen, Wirbelsäulendeformitäten und Stabilität verwendet werden. Die Interpretation ist schwierig, da degenerative Merkmale ab einem Alter von 35 Jahren fast überall vorkommen.

  • Eine MRT-Untersuchung kann angezeigt sein, wenn die Röntgenaufnahmen keine signifikanten Anomalien zeigen, die Symptome aber weiterhin bestehen. Die MRT sollte durchgeführt werden, um einen Bandscheibenvorfall mit oder ohne kompressive oder spondylotische Osteophyten auszuschließen.⁷

  • Die CT-Myelographie kann in Betracht gezogen werden, wenn Kontraindikationen für die MRT bestehen.⁷

• Eine Elektromyographie kann hilfreich sein, wenn unklar ist, ob der Patient eine zervikale Radikulopathie oder ein Nerveneinklemmungssyndrom in der oberen Extremität hat.⁸

Behandlung und Management von Nackenschmerzen¹

• Suchen Sie nach Komorbiditäten und behandeln Sie diese.

• Medikamentöse Behandlung:
  

  • Analgetika können Schmerzen lindern und Muskelkrämpfe lösen.

  • Bei chronischen und starken Schmerzen kann die Schmerzlinderung durch die Gabe von Amitriptylin oder Gabapentin verstärkt werden.

  • Diazepam für 3-7 Tage kann für Menschen mit schweren Muskelkrämpfen nützlich sein.

• Eine frühzeitige Mobilisierung ist wichtig.

• Physiotherapie mit Stabilisierungsübungen und Haltungsschulung kann hilfreich sein.

• Wärme und Massage können Muskelkrämpfe lindern.

• Nackenstützen sollten so kurz wie möglich (d. h. 2-4 Tage) und unter Aufsicht verwendet werden.

• Es gibt keine ausreichenden Beweise, um manuelle Therapien wie Manipulationen zu empfehlen.

• Chirurgie:
  

  • Die Feststellung einer Bandscheibenläsion bedeutet nicht, dass eine Operation angezeigt ist; in den meisten Fällen genügt eine konservative Behandlung. Es kann zu einer spontanen Rückbildung eines Bandscheibenvorfalls kommen.⁹

  • Bei signifikanten neurologischen Anomalien, wie z. B. Zeichen der oberen Motoneuronen in den Gliedmaßen oder Blasenstörungen, ist eine chirurgische Dekompression angezeigt.

  • Bei hartnäckigen Schmerzen kann auch eine Operation angezeigt sein.

Komplikationen

• Wenn eine Bandscheibe das Rückenmark zusammendrückt, kann dies zu einer Myelopathie mit Schwäche, Hyperreflexie und neurogenen Darm- und Blasenfunktionsstörungen führen. Neben den Schmerzen können auch eine erhebliche Schwäche oder Taubheit der oberen Gliedmaßen auftreten.

• Achten Sie darauf, dass keine schwerwiegenden Grunderkrankungen wie bösartige Erkrankungen, Infektionen, die zu Abszessen und Entzündungen führen, übersehen werden. Seien Sie immer auf rote Fahnen aufmerksam.

Prognose

• Die meisten Fälle von akuten Nackenschmerzen klingen innerhalb von zwei Monaten ab. Bei der Hälfte der Betroffenen bleiben die Symptome jedoch länger als ein Jahr bestehen oder treten in Schüben auf.¹

• Die Prognose der zervikalen Radikulopathie ist günstig: Die Symptome verschwinden bei den meisten Menschen ohne chirurgische Behandlung.⁷

• Auch chirurgische Eingriffe führen zu guten Ergebnissen, sind aber nur bei einer Minderheit angezeigt. Es ist wahrscheinlich, dass die Einstellung des Patienten zur aktiven Rehabilitation für ein gutes Ergebnis sehr wichtig ist. Die allgemeine Prognose für Nackenschmerzen ist jedoch nicht gut, und sie sind oft chronisch und anhaltend.