Dystokie

Dystokie beschreibt Schwierigkeiten während der Geburt.

Epide­miologie der Dystokie

Schulterdystokie tritt bei 0,58-0,70 % der vaginalen Geburten auf¹ .

Diese könnten als „Die Kräfte“ (Gebärmutter), „Der Passagier“ (Fötus) und „Die Teile“ (Becken) erinnert werden.

• Faktoren der uterinen Dystokie: Gute Wehen beginnen am Fundus und bewegen sich nach unten in Richtung Becken. Wenn die Gebärmutteraktivität unkoordiniert ist oder die Wehen kurz oder unregelmäßig sind, wird die Geburt schwierig und langwierig. Erstgebärende Frauen sind möglicherweise stärker von Dystokie betroffen, da sie eine gewisse Unkoordination der Gebärmutter aufweisen, weshalb ihre Geburten tendenziell länger dauern. Oxytocin kann die Gebärmutterkontraktionen verstärken und koordinieren.

• Faktoren beim Fötus: Lage oder Haltung (z. B. quer oder Steißlage), Makrosomie (Geburtsgewicht ≥ 4,5 kg), Schulterdystokie (dies ergibt sich aus einer Kombination von fetalen Faktoren und Beckenpassagefaktoren).

• Beckenpassagefaktoren: Ein Becken mit einem runden Rand ist bei der Geburt sehr günstig; jedoch haben manche Frauen einen langen und ovalen Rand. Ein kleines Becken sollte vermutet werden, wenn bei einer Erstgebärenden der Kopf des Fötus bis zur 37. Schwangerschaftswoche nicht ins Becken eingetreten ist. Weitere Faktoren, die zu einer Cephalopelvinen Diskrepanz führen können, sind Skoliose, Kyphose und Rachitis. Schulterdystokie resultiert teilweise aus einem kleinen oder abnormalen Beckenring.

Zervikale Dystokie

Bei zervikaler Dystokie öffnet sich der Gebärmutterhals während der Geburt nicht.

Failure of cervical dilatation can be due to previous cone biopsy or cauterisation for cervical dysplasia. Other reasons for failure to dilate include trauma. Sometimes, if there are unco-ordinated uterine contractions then the failure of cervical dilation may be secondary to this and this should respond to oxytocin. If dystocia continues despite this then the infant will need to be delivered by caesarean section. See the separate Kaiserschnitt article.

Schulterdystokie

Während der Peripartumsphase liegt der Kopf des Säuglings normalerweise links und rotiert dann in die okzipito-anterior Position, wobei der Kopf zuerst geboren wird. Danach liegen die Schultern in der anteroposterioren Position und passieren den Beckeneingang. Wenn die Schultern jedoch an dieser Stelle stecken bleiben, kann das Baby einatmen, da Mund und Nase außerhalb der Vagina liegen; jedoch kann sich die Brust nicht ausdehnen, da sie im Beckeneingang feststeckt. Dies führt schnell zu Hypoxie und zum Tod des Fötus, wenn es nicht zügig geboren wird. In der Regel ist die vordere Schulter, die auf die Symphyse der Mutter drückt. Weniger häufig ist die hintere Schulter, die auf den Sakralvorsprung drückt.

Die Behandlung des Schulterdystokie wird unten erläutert.

• Schwangerschaftsdiabetes mellitus – 2- bis 4-mal erhöhtes Risiko im Vergleich zu gleich schweren Babys von Müttern ohne Diabetes.

• Fetale Makrosomie, obwohl 48 % bei Säuglingen auftreten, die weniger als 4 kg wiegen.

• Adipositas bei Müttern - BMI >30 kg/m².

• Einleitung der Geburt.

• Verzögerte Geburt – erste oder zweite Phase oder sekundärer Stillstand.

• Oxytocin – wird zur Einleitung der Geburt verwendet.

• Unterstützte vaginale Geburt – Zange oder Vakuum.

• Vorherige Schulterdystokie – 10-mal höhere Wahrscheinlichkeit im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.

Es ist wichtig zu beachten, dass Diabetes mellitus und Makrosomie ebenfalls miteinander verbunden sind. Für Mütter mit Diabetes ist es üblich, kurz vor der Geburt eine Ultraschalluntersuchung durchzuführen, um das fetale Gewicht zu schätzen und somit Schwierigkeiten vorherzusehen. Die Zuverlässigkeit der Schätzung des fetalen Gewichts per Ultraschall ist jedoch nicht hoch: Es besteht eine Fehlermarge von 10 % und eine Sensitivität von 60 % bei Makrosomie.

Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) besagen, dass schwangere Frauen mit Diabetes, deren Fötus normal wächst, zwischen der 37. Schwangerschaftswoche eine geplante Entbindung durch Einleitung der Wehen oder, falls notwendig, einen Kaiserschnitt angeboten bekommen sollten⁺⁰ and 38⁺⁶ weeks of gestation² . Where the estimated fetal weight is greater than 4.5 kg, in women with pre-existing or gestational diabetes, the risks and benefits of elective caesarean, induction of labour and vaginal delivery should be explained.

Eine elektive Kaiserschnittentbindung oder vaginale Geburt kann nach einer vorherigen Schulterdystokie angemessen sein. Die Entscheidung sollte gemeinsam von der Mutter und ihren Betreuern getroffen werden und die Schwere früherer Verletzungen, die Wahl der Mutter und die vorhergesagte Größe des Fötus berücksichtigen.

Bei Schulterdystokie

Betreuer sollten auf Anzeichen einer möglichen Dystokie achten. Insbesondere sollten sie auf Folgendes achten:

• Schwierigkeiten bei der Lieferung des Gesichts.

• Der Kopf bleibt fest an der Vulva anliegend oder zieht sich zurück (Schildkrötenhalszeichen).

• Versagen des Kopfes, sich zu restitutieren.

• Versagen der Schultern beim Absteigen.

Siehe auch die Richtlinien des Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) zur Schulterdystokie¹ .

• Holen Sie sich Hilfe. Zusätzlich zu einem leitenden Gynäkologen und einer leitenden Hebamme sollten ein Anästhesist und ein Kinderarzt gerufen werden.

• Halten Sie die Mutter am Pressen auf. Dies könnte die Verlagerung der Schultern verschlimmern und das Risiko einer Brachialplexusverletzung erhöhen.

• Zug nach unten am fetalen Kopf sollte vermieden werden.

• McRoberts-Manöver - Die Patientin hyperflexiert und abductiert die Hüften, sodass sie gegen den Bauch gedrückt werden. Dadurch wird der lumbosakrale Winkel abgeflacht und der anteroposteriore Durchmesser des Beckens vergrößert. Gebärende Frauen haben während der Wehen möglicherweise nicht genug Energie, um dies selbst zu tun, und benötigen die Unterstützung anderer im Raum – was in der Regel der Fall ist. Posterolateraler Druck wird suprapubisch mit axialer Zugkraft am Kopf des Fötus ausgeübt. Dies ist das effektivste und am wenigsten invasive Verfahren und sollte zuerst durchgeführt werden (Erfolgsraten bis zu 90 %)³ .

• Wenn dies fehlschlägt, ist möglicherweise eine Episiotomie erforderlich, um dem Geburtshelfer die Durchführung von Zweitlinien-Manövern zu erleichtern:

  • Rubins Manöver – Drücken Sie auf die hintere fetale Schulter, um mehr Platz zu schaffen und die vordere Schulter zu ermöglichen, geboren zu werden.

  • Woods' Schraubenmanöver – das vordere Schulter in die hintere Position drehen.

  • Auslieferung des hinteren Schulterteils.

  • Die zusätzliche Manöver, die am wahrscheinlichsten zum Erfolg führt, sollte angewendet werden; es ist nicht die einzelne durchgeführte Manöver, die mit späteren Komplikationen verbunden ist, sondern die Schwere der Dystokie und die Schwierigkeit der Geburt⁴ .

• Dennoch sollte jederzeit die Notwendigkeit eines Kaiserschnitts in Betracht gezogen werden und nicht verzögert werden.

NB: fundal pressure should nicht be applied. It is associated with a high neonatal complication rate and may result in uterine rupture¹ .

Regelmäßige (mindestens jährliche) Abteilungs-Schulungen zur Behandlung des Schulterdystokie sollten durchgeführt und deren Durchführung überprüft werden. Praktische Übungen und Simulationen haben gezeigt, dass sie die mütterlichen und neonatalen Ergebnisse verbessern⁵ . Documentation of the management should be accurate and comprehensive, particularly which shoulder was anterior and head-to-body delivery interval. An example of a structured proforma has been produced by the RCOG¹ .

Fötal

• Peripheres Nervenverletzung des Plexus brachialis occurs in 2.3-16% of shoulder dystocias⁵ . 90% resolve without leaving permanent disability. Greater severity of injury is associated with larger birth weight⁶ . Brachial plexus injury is the most common cause of litigation related to shoulder dystocia in the UK and the NHS Litigation Authority reported that 46% were associated with substandard care.

• Perinatale Morbidität und Mortalität durch Hypoxie und Azidose.

• Gebrochener Oberarmknochen oder gebrochene Schlüsselbein.

• Pneumothorax.

Maternal

• Blutungen nach der Geburt occurs in 11% of this type of delivery⁷ .

• Third-degree and fourth-degree perineal tears tritt bei 3,8 % der Dystokie-Geburten auf⁷ .

• .

• Zervixriss.

• Blasenriss.

• Gebärmutterriss.

• Symphysenabriss.

• Sakroiliakalgelenksluxation.

• Neuropathie des lateralen Oberschenkelnervs.