Gebärmutterruptur

Was ist ein Gebärmutterriss

Ein Uterusruptur ist ein Riss aller drei Schichten der Gebärmutter. Die meisten treten während der Geburt auf; jedoch können Narben der Gebärmutter nach einem früheren Kaiserschnitt im dritten Trimester reißen, bevor Wehen einsetzen.

• Eine okkulte oder unvollständige Ruptur bezieht sich auf eine chirurgische Narbe, die sich trennt, während das viszerale Peritoneum intakt bleibt. Sie ist normalerweise asymptomatisch und erfordert keine Notoperation.

• Ein vollständiger Riss kann sein:

  • Traumatisch:

    • Ein Verkehrsunfall.

    • Falsche Anwendung eines wehenfördernden Mittels.

    • A poorly conducted attempt at operative vaginal delivery (typically breech Extraktion mit unvollständig erweitertem Gebärmutterhals).

• Spontan:

  • Most patients have either had a Kaiserschnitt or a history of trauma that could have caused permanent damage.¹

  • Patienten haben möglicherweise keine Operationsgeschichte, aber eine geschwächte Gebärmutter aufgrund von Mehrlingsgeburten, insbesondere wenn sie eine alte laterale Zervixlazeration haben.

Inzidenz

Ein Uterusruptur ist äußerst selten, aber es scheint einen zunehmenden Trend zu geben. Eine norwegische Studie, die vier Jahrzehnte geburtshilflicher Daten untersuchte, zeigte, dass die Inzidenz pro 10.000 Geburten von 1,2 (1967 - 1977) auf 6,1 (2000 - 2008) gestiegen ist.²

Das RCOG gibt die Inzidenz für eine geplante vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt (VBAC) mit 0,5 % an.³

Die Inzidenz ist in Entwicklungsländern höher als in Industrieländern.⁴

Risikofaktoren⁵

• Die Mehrheit der Fälle tritt bei Frauen auf, die zuvor einen Kaiserschnitt hatten:

  • Klassische vertikale und T-förmige Einschnitte bergen ein höheres Risiko für spätere Uterusrupturen als der standardmäßige moderne niedrige Querschnittsansatz.

  • Ein Geburtsabstand von weniger als 18 Monaten scheint das Risiko zu erhöhen.⁶

  • Das Risiko scheint bei Schwangerschaften mit einem Gestationsalter von mehr als 40 Wochen höher zu sein, und für Frauen mit einem vorherigen Kaiserschnitt ist das Risiko reduziert, wenn sie auch eine vorherige vaginale Entbindung hatten.³

• Prior uterine surgery (including myomectomy, curettage, induced abortion, manual removal of the placenta).

• Uterusanomalien - z.B. unterentwickeltes Uterushorn.

• Trauma - z.B. Verkehrsunfall.

• Verwendung von Rotationszangen.

• Verstopfte Geburt.

• Einleitung der Geburt - prostaglandins should be used with caution during a trial of labour.

• Zervixriss.

• Medizinisch induzierte Beendigung nach 16 Schwangerschaftswochen.

• Plazenta percreta oder increta.

• Hydramnion.

• Makrosomie und fetale Anomalie - z.B. Hydrozephalus.

• Fehllage (Stirn- oder Gesichtslage).

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Choriokarzinom.

Other procedures with high risk of uterine rupture include internal podalic version and extraction, destructive operations and manoeuvres to relieve Schulterdystokie.

Leider kann ein Gebärmutterriss bei Frauen, die nach einem vorherigen Kaiserschnitt eine natürliche Geburt versuchen möchten, nicht ausreichend vorhergesagt werden.⁷ Doctors should review the medical history for risk factors and counsel regarding her relative risks, benefits, alternatives and probability of success. Women should be informed that planned VBAC is associated with an approximately 1 in 200 (0.5%) risk of uterine rupture.³

In der Regel ist eine gemeinsame Betreuung mit einem Geburtshelfer für jede Frau mit einem vorherigen Kaiserschnitt geeignet.

A few circumstances (prior classic or T-shaped incision and unavailability of facilities for emergency caesarean delivery) will preclude a trial of labour. In most instances, however, National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidance advises that the decision about mode of birth following a previous caesarean should take into consideration:⁸

• Mütterliche Vorlieben und Prioritäten.

• Eine allgemeine Diskussion über die allgemeinen Risiken und Vorteile eines wiederholten Kaiserschnitts im Vergleich zu einer vaginalen Geburt nach Kaiserschnitt (VBAC), einschließlich des Risikos eines ungeplanten Kaiserschnitts.

• Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt und eine vaginale Geburt hatten, können darauf hingewiesen werden, dass sie eher eine vaginale Geburt erreichen als Frauen, die nur einen Kaiserschnitt hatten.

Denjenigen, die sich für einen Geburtsversuch entscheiden, sollte während der Entbindung eine engmaschige Überwachung und Betreuung in einer Einheit angeboten werden, in der ein sofortiger Zugang zu Notfallkaiserschnitten und ein vor Ort verfügbarer Bluttransfusionsdienst gewährleistet ist.⁸

Einleitung der Geburt - Überlegungen zur Verringerung des Risikos eines Uterusrupturs⁹

• Die NICE-Richtlinien besagen, dass Frauen mit einem vorherigen Kaiserschnitt eine Einleitung der Geburt angeboten werden kann, sie jedoch darauf hingewiesen werden sollten, dass das Risiko eines Gebärmutterrisses und die Notwendigkeit eines Notkaiserschnitts erhöht sind.⁸

• Wenn ein geplanter VBAC eingeleitet wird, ist das Risiko eines Gebärmutterrisses etwa dreimal höher, wenn Prostaglandin verwendet wird, als bei einem nicht auf Prostaglandin basierenden Schema.¹⁰

• Decisions regarding induction and augmentation of a planned VBAC should be made using a shared decision making model, with advice from a consultant obstetrician.

Das Management eines Uterusruptur hängt von einer schnellen Erkennung und Diagnose ab. Die klassischen Anzeichen (plötzlicher reißender Uterusschmerz, vaginale Blutung, Aufhören der Uteruskontraktionen, Rückbildung des Fötus) haben sich als unzuverlässig und häufig abwesend erwiesen, aber eines der folgenden sollte Verdacht erregen:

• Kardiotokograph (CTG) Anomalien, insbesondere fetale Bradykardie.¹¹

• Starke Bauchschmerzen, die sich so verändern, dass sie zwischen den Kontraktionen anhalten.

• Brust- oder Schulterschmerz und plötzlich auftretende Atemnot.

• Narbenschmerzen und Empfindlichkeit.

• Abnormale vaginale Blutungen oder grobe Hämaturie.

• Beendigung zuvor effizienter Gebärmutterkontraktionen.

• Mütterliche Tachykardie, Hypotonie oder Schock.

• Bewegung des vorangehenden Teils. Bei der abdominalen Palpation können offensichtliche fetale Teile erkennbar sein, wenn der Fötus entweder teilweise oder vollständig aus der Gebärmutter in die Bauchhöhle übertritt, mit einem hohen Risiko für einen Tod während der Geburt.

Bei Verdacht auf einen Uterusruptur kann eine Laparotomie auch nach einer erfolgreichen vaginalen Entbindung erforderlich sein, um Schäden zu beurteilen und Blutungen zu kontrollieren.

• Ultraschall kann verwendet werden, um einen Riss vor der Geburt zu diagnostizieren, wenn er eine abnormale fetale Position, einen endometrialen oder myometrialen Defekt, ein extrauterines Hämatom oder ein Hämatoperitoneum zeigt.¹²

• Intrauterine Druckkatheter werden manchmal verwendet, können jedoch das Nachlassen des Uterustonus oder kontraktile Muster nach einem Uterusruptur nicht anzeigen.

• Wiederbelebung bei Bedarf.

• Uterusreparatur, wenn möglich; eine Hysterektomie kann angezeigt sein, wenn die Blutung anhält - entweder total oder sub-total, abhängig von der Rupturstelle und dem Zustand der Patientin.

• Es gibt keine eindeutigen Beweise dafür, welche Art von Faden, Knoten oder Nahtsequenz günstiger ist, um das Risiko eines Uterusruptur nach VBAC oder einer Hysterotomie nach Myomektomie zu verringern.¹³

• In Fällen eines lateralen Risses, der das untere Uterinsegment und die Uterinarterie betrifft, bei denen Blutungen und Hämatome das Operationsfeld verdecken, kann eine Ligatur der ipsilateralen Hypogastricarterie erforderlich sein, um die Blutung zu stoppen.

• Wenn eine Gebärmutterreparatur durchgeführt wurde, ist es wichtig zu beachten, dass in etwa 20% der Fälle ein erneuter Riss auftritt.

In allen Fällen operativer Entbindungen, insbesondere bei Risikofaktoren für einen Uterusruptur, ist eine gründliche Untersuchung der Gebärmutter und des Geburtskanals erforderlich.

• Postoperative Infektion.

• Schädigung des Harnleiters.

• Fruchtwasserembolie.

• Massive maternal haemorrhage and disseminierte intravasale Gerinnung (DIC).

• Hypophyseninsuffizienz.

• Die neonatale Sterblichkeit nach einem Uterusruptur liegt bei 6 - 25%.

• Maternal mortality is 10% if an unscarred uterus ruptures, but only 0.1% if a scarred uterus ruptures.

• Women with a previous uterine rupture should not have another attempt at a vaginal delivery - a caesarean at 36 - 37 weeks is recommended for future pregnancies.