Uterusruptur

Was ist eine Gebärmutterruptur?

Eine Gebärmutterruptur ist ein Riss aller drei Schichten der Gebärmutter. Die meisten Fälle treten während der Wehen auf; allerdings können Gebärmutternarben nach einem früheren Kaiserschnitt im dritten Trimester reißen, bevor die Wehen einsetzen.

Klassifizierung

• Eine okkulte oder inkomplette Ruptur bedeutet, dass sich eine Operationsnarbe ablöst, das viszerale Peritoneum aber intakt bleibt. Sie ist in der Regel asymptomatisch und erfordert keine Notoperation.

• Ein vollständiger Riss kann sein:

  • Traumatisch:

    • Ein Zusammenstoß im Straßenverkehr.

    • Unsachgemäße Anwendung von Wehenhemmern.

    • Ein schlecht durchgeführter operativer vaginaler Entbindungsversuch (typischerweise Steißgeburt mit unvollständig erweitertem Gebärmutterhals).

• Spontan:

  • Die meisten Patientinnen hatten entweder einen Kaiserschnitt oder ein Trauma in der Vorgeschichte, das bleibende Schäden verursacht haben könnte.¹

  • Es kann sein, dass die Patientinnen keine chirurgische Vorgeschichte haben, aber eine geschwächte Gebärmutter aufgrund von Mehrlingsgeburten, insbesondere, wenn sie einen alten seitlichen Gebärmutterhalsriss haben.

Wie häufig ist eine Uterusruptur? (Epidemiologie)

Inzidenz

Uterusrupturen sind extrem selten, aber es scheint eine steigende Tendenz zu geben. Eine norwegische Studie, in der vier Jahrzehnte geburtshilflicher Daten untersucht wurden, zeigte, dass die Inzidenz pro 10.000 Geburten von 1,2 (1967 - 1977) auf 6,1 (2000 - 2008) anstieg.²

Das RCOG gibt die Inzidenz für eine geplante vaginale Geburt nach einem Kaiserschnitt (VBAC) mit 0,5 % an.³

Die Inzidenz ist in Entwicklungsländern höher als in Industrieländern.⁴

Risikofaktoren⁵

• Die meisten Fälle treten bei Frauen auf, die zuvor einen Kaiserschnitt hatten:

  • Klassische vertikale und T-förmige Schnitte bergen ein höheres Risiko für eine spätere Gebärmutterruptur als der moderne niedrige transversale Zugang.

  • Ein Abstand zwischen den Entbindungen von weniger als 18 Monaten scheint das Risiko zu erhöhen.⁶

  • Das Risiko scheint bei Schwangerschaften mit einem Gestationsalter von mehr als 40 Wochen höher zu sein, und bei Frauen mit einem vorangegangenen Kaiserschnitt ist das Risiko geringer, wenn sie auch eine vorangegangene vaginale Entbindung hatten.³

• Frühere Gebärmutteroperationen (einschließlich Myomektomie, Kürettage, induzierter Schwangerschaftsabbruch, manuelle Entfernung der Plazenta).

• Anomalien der Gebärmutter - z. B. unterentwickeltes Gebärmutterhorn.

• Trauma - z. B. ein Verkehrsunfall.

• Verwendung von Rotationszangen.

• Behinderte Arbeit.

• Einleitung der Wehen - Prostaglandine sollten während eines Wehenversuchs nur mit Vorsicht eingesetzt werden.

• Risswunde am Hals.

• Medizinisch induzierter Schwangerschaftsabbruch nach 16 Wochen.

• Placenta percreta oder increta.

• Hydramnios.

• Makrosomie und fetale Anomalien - z. B. Hydrocephalus.

• Fehlpräsentation (Stirn oder Gesicht).

• Mehrlingsschwangerschaft.

• Choriokarzinom.

Andere Eingriffe, die ein hohes Risiko für eine Gebärmutterruptur bergen, sind die interne Podalversion und -extraktion, destruktive Operationen und Manöver zur Behebung einer Schulterdystokie.

Verhinderung eines Gebärmutterrisses

Leider lässt sich die Uterusruptur bei Frauen, die nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt eine Probeentbindung wünschen, nicht angemessen vorhersagen.⁷ Die Ärzte sollten die Anamnese auf Risikofaktoren überprüfen und die Frauen über die relativen Risiken, Vorteile, Alternativen und Erfolgswahrscheinlichkeiten beraten. Die Frauen sollten darüber informiert werden, dass ein geplanter VBAC mit einem Risiko von etwa 1 zu 200 (0,5 %) einer Uterusruptur verbunden ist.³

In der Regel ist eine gemeinsame Betreuung mit einem Geburtshelfer für jede Frau mit einem früheren Kaiserschnitt geeignet.

In einigen wenigen Fällen (früherer klassischer oder T-förmiger Schnitt und fehlende Möglichkeiten für einen Not-Kaiserschnitt) ist eine Probeentbindung nicht möglich. In den meisten Fällen wird jedoch in den Leitlinien des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfohlen, bei der Entscheidung über die Art der Geburt nach einem vorangegangenen Kaiserschnitt zu berücksichtigen:⁸

• Präferenzen und Prioritäten von Müttern.

• Eine allgemeine Diskussion über die allgemeinen Risiken und Vorteile eines wiederholten Kaiserschnitts im Vergleich zum VBAC, einschließlich des Risikos eines ungeplanten Kaiserschnitts.

• Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt, aber auch eine vaginale Geburt hinter sich haben, können darauf hingewiesen werden, dass die Wahrscheinlichkeit einer vaginalen Geburt höher ist als bei Frauen, die nur einen Kaiserschnitt hinter sich haben.

Denjenigen, die sich für einen Wehenversuch entscheiden, sollte eine engmaschige Überwachung während der Entbindung und eine Betreuung während der Wehen in einer Abteilung angeboten werden, in der ein sofortiger Zugang zu Notkaiserschnitten und ein Bluttransfusionsdienst vor Ort vorhanden ist.⁸

Geburtseinleitung - Überlegungen zur Verringerung des Risikos einer Uterusruptur⁹

• In der NICE-Leitlinie heißt es, dass Frauen, die bereits einen Kaiserschnitt hinter sich haben, eine Geburtseinleitung angeboten werden kann, dass sie sich aber bewusst sein sollten, dass das Risiko einer Gebärmutterruptur und eines Notkaiserschnitts erhöht ist.⁸

• Wird eine geplante VBAC eingeleitet, ist das Risiko einer Uterusruptur bei Verwendung von Prostaglandin etwa dreimal höher als bei einer Behandlung ohne Prostaglandin.¹⁰

• Entscheidungen über die Einleitung und Augmentation eines geplanten VBAC sollten auf der Grundlage eines Modells der gemeinsamen Entscheidungsfindung getroffen werden, wobei ein beratender Gynäkologe hinzugezogen wird.

Symptome einer Gebärmutterruptur (Präsentation)

Die Behandlung einer Uterusruptur hängt von einer schnellen Erkennung und Diagnose ab. Die klassischen Anzeichen (plötzlicher reißender Uterusschmerz, vaginale Blutung, Aufhören der Uteruskontraktionen, Rückbildung des Fötus) haben sich als unzuverlässig erwiesen und sind häufig nicht vorhanden, aber jedes der folgenden Anzeichen sollte Verdacht erregen:

• Cardiotokograph (CTG) Anomalien, insbesondere fetale Bradykardie.¹¹

• Starke Unterleibsschmerzen, die sich so verändern, dass sie zwischen den Wehen bestehen bleiben.

• Schmerzen in der Brust oder der Schulterspitze und plötzliche Kurzatmigkeit.

• Schmerzen und Zärtlichkeit der Narben.

• Abnorme vaginale Blutungen oder grobe Hämaturie.

• Aufhören der zuvor wirksamen Gebärmutterkontraktionen.

• Tachykardie, Hypotonie oder Schock bei der Mutter.

• Wegbewegen des präsentierenden Teils. Bei der Palpation des Abdomens können offensichtliche fetale Teile sichtbar werden, wenn der Fötus entweder teilweise oder vollständig aus der Gebärmutter in die Bauchhöhle austritt, was ein hohes Risiko des intrapartalen Todes mit sich bringt.

Wenn der Verdacht auf eine Uterusruptur besteht, kann auch nach einer erfolgreichen vaginalen Entbindung eine Laparotomie erforderlich sein, um den Schaden zu beurteilen und die Blutung zu kontrollieren.

Diagnose der Gebärmutterruptur (Untersuchungen)

• Die Ultraschalluntersuchung kann dazu dienen, einen Blasensprung vor der Geburt zu diagnostizieren, wenn sie eine abnorme Lage des Fötus, einen Endometrium- oder Myometriumdefekt, ein extrauterines Hämatom oder ein Hämatoperitoneum zeigt.¹²

• Intrauterine Druckkatheter werden manchmal verwendet, zeigen aber möglicherweise nicht den Verlust des Uterustonus oder der Kontraktionsmuster nach einer Uterusruptur an.

Behandlung von Gebärmutterrissen

• Wiederbelebung nach Bedarf.

• Gebärmutterreparatur, wenn möglich; bei anhaltenden Blutungen kann eine Hysterektomie angezeigt sein - je nach Rupturstelle und Zustand der Patientin entweder total oder subtotal.

• Es gibt keine gesicherten Erkenntnisse darüber, welche Art von Faden, Knoten oder Nahtreihenfolge das Risiko einer Uterusruptur nach VBAC oder Hysterotomie nach Myomektomie am besten reduziert.¹³

• Bei einer seitlichen Ruptur mit Beteiligung des unteren Uterussegments und der Uterusarterie, bei der Blutungen und Hämatome das Operationsfeld verdecken, kann eine Ligatur der ipsilateralen hypogastrischen Arterie zur Blutstillung erforderlich sein.

• Wenn die Gebärmutter repariert wurde, ist es wichtig zu wissen, dass es in etwa 20 % der Fälle zu einer erneuten Ruptur kommt.

In allen Fällen einer operativen Entbindung, insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren für eine Uterusruptur, ist eine gründliche Untersuchung der Gebärmutter und des Geburtskanals erforderlich.

Komplikationen einer Gebärmutterruptur

• Postoperative Infektion.

• Beschädigung des Harnleiters.

• Fruchtwasserembolie.

• Massive mütterliche Blutung und disseminierte intravasale Gerinnung (DIC).

• Hypophysenversagen.

Prognose¹

• Die Neugeborenensterblichkeit nach einer Uterusruptur liegt bei 6 bis 25 %.

• Die Müttersterblichkeit beträgt 10 %, wenn eine nicht vernarbte Gebärmutter reißt, aber nur 0,1 %, wenn eine vernarbte Gebärmutter reißt.

• Frauen mit einer früheren Uterusruptur sollten keinen weiteren Versuch einer vaginalen Entbindung unternehmen - für zukünftige Schwangerschaften wird ein Kaiserschnitt in der 36. bis 37.