Bösartigkeit unbekannter Herkunft

Synonym: Krebserkrankungen unbekannter Herkunft

Die meisten Patienten, die an einem bösartigen Tumor ohne erkennbaren Primärherd leiden, haben einen Tumor, der von Epithelzellen ausgeht. Zu den Tumoren, die von nicht epithelialen Zellen ausgehen, gehören Melanome, Sarkome, Lymphome und Keimzelltumore der Eierstöcke oder Hoden.

Siehe auch den separaten Artikel Karzinomatose.

Epidemiologie

In England und Wales wird bei etwa 4 % der Patienten mit neu diagnostiziertem Krebs trotz umfassender Untersuchungen festgestellt, dass sie Krebs haben, ohne dass ein Primärherd identifiziert werden kann.¹

Präsentation

• Die meisten Patienten weisen Krebserkrankungen im fortgeschrittenen Stadium auf und haben daher meist Symptome wie Unwohlsein, Schwäche, Müdigkeit und Gewichtsverlust.

• Eine umfassende Anamnese und körperliche Untersuchung ist unerlässlich und sollte die Untersuchung der Brust, der Knotenbereiche, der Haut, des Genitalbereichs, des Rektums und des Beckens umfassen. Bei den meisten Patientinnen sind Bereiche an mehreren viszeralen Stellen betroffen, insbesondere Lunge, Knochen, Lymphknoten und Leber. Alle Untersuchungen müssen sich an den angegebenen Symptomen und Untersuchungsergebnissen orientieren.

Nachforschungen

Untersuchungen sollten nur durchgeführt werden, wenn:¹

• Die Ergebnisse werden wahrscheinlich eine Behandlungsentscheidung beeinflussen.

• Der Patient versteht, warum die Untersuchungen durchgeführt werden.

• Der Patient versteht die potenziellen Vorteile und Risiken der Untersuchung und Behandlung.

• Der Patient ist bereit, eine Behandlung zu akzeptieren.

Erste Untersuchungen¹

• Zu den ersten Untersuchungen sollten ein Blutbild (Eisenmangel kann auf ein okkultes gastrointestinales Malignom hinweisen), Nierenfunktionstests und Elektrolyte, LFTs, Kalzium, Laktatdehydrogenase und Urinanalyse (mikroskopische Hämaturie kann auf ein genitourinäres Malignom hinweisen) gehören.

• CXR.

• Myelom-Screening (bei isolierten oder multiplen lytischen Knochenläsionen).

• Symptomgesteuerte Endoskopie.

• Computertomographie (CT) der Brust, des Bauches und des Beckens.

• Prostata-spezifisches Antigen (PSA) bei Männern.

• Krebsantigen 125 (CA 125) bei Frauen mit Peritonealmalignom oder Aszites.

• Alpha-Fetoprotein (AFP) und humanes Choriongonadotropin (hCG) (insbesondere bei Vorliegen einer Erkrankung der Mittellinienknoten).

• Hoden-Ultraschall bei Männern, deren Erscheinungsbild mit Keimzelltumoren vereinbar ist.

• Biopsie und histologische Standarduntersuchung, ggf. mit Immunhistochemie, um Karzinome von anderen bösartigen Diagnosen zu unterscheiden.

Spezialisierte Tests¹²

• Tumormarker sollten nur wie folgt gemessen werden:
  

  • AFP und hCG bei Präsentationen, die mit Keimzelltumoren vereinbar sind (insbesondere mediastinale und/oder retroperitoneale Massen und bei jungen Männern).

  • AFP in Präsentationen, die mit hepatozellulärem Krebs vereinbar sind.

  • PSA in Präsentationen, die mit Prostatakrebs vereinbar sind.

  • CA 125 bei Befunden, die mit Eierstockkrebs vereinbar sind (einschließlich Leistenknoten, Brustkorb, Pleura, Peritoneum oder Retroperitoneum). Die Ergebnisse sind wegen der begrenzten Spezifität des Tests vorsichtig zu interpretieren.

• Endoskopie des oberen und unteren Gastrointestinaltrakts: nur durchführen, wenn die Symptome, die Histologie oder die Radiologie auf einen gastrointestinalen Primärtumor hindeuten.

• Mammographie: nicht routinemäßig anbieten, es sei denn, die klinischen oder pathologischen Merkmale sind mit Brustkrebs vereinbar.

• MRT-Untersuchung der Brust: Überweisen Sie Patientinnen mit Adenokarzinom mit Beteiligung der Axillarknoten an ein auf Brustkrebs spezialisiertes Team. Wird bei Standarduntersuchungen der Brust kein Primärtumor festgestellt, sollte eine dynamische kontrastverstärkte MRT der Brust in Betracht gezogen werden, um Läsionen zu identifizieren, die für eine gezielte Biopsie geeignet sind.

• 18F-Fluordesoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomographie-CT (18F-FDG PET-CT):
  

  • Angebot für Patienten mit zervikaler Lymphadenopathie, wenn bei der Hals-Nasen-Ohren-Panendoskopie kein Primärtumor festgestellt wurde und eine radikale Behandlung in Frage kommt.

  • Bei Patienten mit extrazervikaler Präsentation in Betracht ziehen.

• Immunhistochemie:
  

  • Verwenden Sie ein Panel von Antikörpern: Zytokeratin 7, Zytokeratin 20, Schilddrüsen-Transkriptionsfaktor-1, alkalische Phosphatase der Plazenta, Östrogenrezeptor (nur bei Frauen) und PSA (nur bei Männern) bei Patienten mit Adenokarzinom unbekannten Ursprungs.

  • Wird kein Primärtumor identifiziert, ist eine zusätzliche immunhistochemische Untersuchung durchzuführen, die sich an den Ergebnissen der Antikörpergruppe und dem klinischen Bild orientiert.

• Flexible Bronchoskopie und videoassistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS): Wenn die perkutane Biopsie bei intrapulmonalen Knoten mit wahrscheinlich metastatischem Ursprung ungeeignet oder unangemessen ist, bieten:
  

  • Flexible Bronchoskopie mit Biopsie, Bürstungen und Spülungen, auch wenn die Bildgebung keine endobronchiale oder zentrale Knotenerkrankung zeigt.

  • Exploration mit VATS - nur nach einem negativen bronchoskopischen Verfahren.

• Histologie zur Untersuchung einer malignen Peritonealerkrankung: Bei Patienten mit Aszites eine Gewebeprobe für die Histologie entnehmen, sofern dies technisch möglich ist.

• Genexpressionsbasierte Profilerstellung sollte nicht zur Identifizierung von Primärtumoren verwendet werden.

Differentialdiagnose

Eine scheinbare Metastase kann ein ungewöhnlicher Primärtumor sein.¹

Verwaltung¹

• Alle Patienten mit möglicher bösartiger Erkrankung unbekannten Ursprungs sollten sofort überwiesen werden, und zwar im Rahmen eines schnellen Überweisungsverfahrens, damit alle Patienten innerhalb von zwei Wochen nach der Überweisung untersucht werden können.

• Die Patienten sollten an die Spezialklinik für die jeweilige Tumorart überwiesen werden, wenn die primäre Malignität festgestellt wird.

Erbringung von Dienstleistungen¹

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) hat empfohlen, dass jedes Krankenhaus mit einem Krebszentrum oder einer Krebsabteilung ein Team für Karzinome unbekannter Herkunft (CUP) einrichten und sicherstellen sollte, dass die Patienten Zugang zu diesem Team haben, wenn eine bösartige Erkrankung unklarer Herkunft (MUPO) diagnostiziert wird.

• Das Team sollte mindestens aus einem Onkologen, einem Palliativmediziner und einer auf CUP spezialisierten Krankenschwester oder einem Keyworker bestehen und einen leitenden Kliniker haben.

Radikale Behandlung

Präsentationen, die von einer radikalen Behandlung profitieren könnten:

• Plattenepithelkarzinom des Ober- oder Mittelhalses: Überweisung an ein multidisziplinäres Kopf-Hals-Team.

• Adenokarzinom mit Beteiligung der Axillarknoten: Überweisung an ein multidisziplinäres Brustkrebsteam.

• Plattenepithelkarzinom, das auf die Leistenknoten begrenzt ist: Überweisung an einen spezialisierten Chirurgen in einem geeigneten multidisziplinären Team, um eine kurative Behandlung zu erwägen. Wenn die Krankheit operabel ist, anbieten:
  

  • Oberflächliche Lymphadenektomie und Erwägung einer Strahlentherapie nach der Lymphadenektomie (wenn Risikofaktoren für eine Resterkrankung bestehen - z. B. mehrere beteiligte Knoten oder extrakapsuläre Ausbreitung); oder

  • Einfache Exzision der klinisch betroffenen Knoten, gefolgt von einer Strahlentherapie.

• Einzelne Metastasen in Leber, Gehirn, Knochen, Haut oder Lunge: Überweisung an das zuständige multidisziplinäre Team, um eine radikale lokale Behandlung in Betracht zu ziehen.

Chemotherapie bei bestätigtem CUP-Ursprung

• Bieten Sie eine auf ein spezifisches behandelbares Syndrom ausgerichtete Chemotherapie an, wenn die Patienten klinische und/oder Labormerkmale eines spezifischen behandelbaren Syndroms und einen angemessenen Leistungsstatus aufweisen.

• Wenn die Patienten keine klinischen Merkmale eines bestimmten behandelbaren Syndroms aufweisen, sollten sie über die möglichen Vorteile und Risiken einer Chemotherapie aufgeklärt werden.

• Bieten Sie den Patienten die Möglichkeit, an klinischen Studien teilzunehmen. Wenn eine Chemotherapie außerhalb klinischer Studien angeboten wird, sollten bei der Entscheidung für eine Behandlung die klinischen und pathologischen Merkmale des Tumors sowie das Toxizitätsprofil der Medikamente, ihre einfache Verabreichung und die Ansprechrate berücksichtigt werden.

Mehrere Metastasen, einschließlich Hirnmetastasen¹

• Überweisen Sie Patienten mit offensichtlichen Hirnmetastasen als einzigem Anzeichen einer bösartigen Erkrankung nach ersten und speziellen Untersuchungen an ein multidisziplinäres neuroonkologisches Team.

• Bieten Sie keine Chemotherapie an, außer im Rahmen einer kontrollierten klinischen Studie.

• Informieren Sie Patienten und Betreuer darüber, dass es keine Beweise dafür gibt, dass irgendeine Behandlung das Überleben verbessert, und dass es begrenzte Beweise dafür gibt, dass eine Operation und/oder eine Ganzhirnbestrahlung die neurologischen Symptome verbessert.

Palliativmedizin

Siehe die separaten Artikel Palliativmedizin, Pflege am Lebensende, Betreuung von Menschen mit Krebs, Hilfe für Patienten im Umgang mit Tod und Sterben, Verschreibung in der Palliativmedizin, Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin und Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin.

Prognose

Bösartige Erkrankungen unbekannten Ursprungs sind per definitionem metastasierende Krebsarten, und die Prognose ist im Allgemeinen schlecht. Eine angemessene diagnostische Abklärung kann jedoch dazu beitragen, eine Minderheit von Patienten zu identifizieren, die von einer gezielten Therapie profitieren können.²