Verschreibung in der Palliativmedizin

Siehe auch die separaten Artikel über Pflege am Lebensende und Palliativpflege.

Was ist Palliativmedizin?¹

Palliativpflege ist definiert als "die aktive Gesamtpflege von Patienten, deren Krankheit nicht auf eine kurative Behandlung anspricht". Sie wird traditionell mit der Pflege von Krebspatienten in Verbindung gebracht, findet aber auch zunehmend Anwendung bei der Pflege von Menschen mit Erkrankungen im Endstadium, wie z. B. der Motoneuronenerkrankung oder Herzinsuffizienz (siehe auch den separaten Artikel Palliativpflege bei Herzinsuffizienz ).

Symptome und Probleme sind oft vorhersehbar. Häufige Symptome wie Schmerzen und Atemnot lassen sich vorhersehen. Eine Planung zur Vorbeugung oder für den Fall, dass sie auftreten, ist wirksamer als das Warten, bis sie auftreten. Das Verschreiben von Medikamenten ist ein wirksames Mittel, um Morbidität in dieser Gruppe zu verhindern. Bei der Palliativversorgung von Patienten ist es wichtig, einige wenige Medikamente für jedes Symptom gut zu kennen. Es ist auch wichtig, mit niedrigen Dosen zu beginnen und diese langsam zu erhöhen.²

Wenn sich die Kontrolle der Symptome als schwierig erweist, können spezialisierte Palliativmediziner in der Regel über ambulante oder stationäre Hospize, Macmillan-Teams und Palliativmediziner in Krankenhäusern zu Rate gezogen werden.

Allgemeine Grundsätze für die Verschreibung in der Palliativmedizin³

Der Einsatz nichtmedikamentöser Behandlungsmöglichkeiten zur Symptombehandlung ist ein wichtiger Bestandteil der Palliativversorgung und sollte immer in Betracht gezogen werden. So können beispielsweise Schmerzen oder Atemnot durch Lagerung, Entspannung, kontrollierte Atmung und Techniken zur Angstbewältigung behandelt werden.

Die in der Palliativversorgung verwendeten Arzneimittel sind häufig nicht zugelassen oder werden außerhalb der zugelassenen Indikationen verwendet.
Eine enge Zusammenarbeit zwischen den Angehörigen der Gesundheitsberufe in den verschiedenen Versorgungsbereichen ist von entscheidender Bedeutung, insbesondere bei kontrollierten Arzneimitteln und Spezialpräparaten, um die Kontinuität der Versorgung bei einem Wechsel des Versorgungsorts zu gewährleisten.

Für die parenterale Verabreichung von Arzneimitteln müssen möglicherweise auch geeignete Verdünnungsmittel und Spülungen verordnet werden.

Besondere Vorsicht ist geboten bei der Verschreibung für ältere oder gebrechliche Patienten sowie für Patienten, die unterernährt, kachektisch und/oder ödematös sind, da bei diesen Patienten die Nierenfunktionstests den tatsächlichen Grad der Nierenschädigung unterschätzen können.

Die gleichzeitige Einnahme mehrerer Medikamente ist in der Palliativmedizin üblich, da die Patienten neben einer zunehmenden Zahl von Behandlungen zur Symptombehandlung möglicherweise bereits Medikamente für chronische Erkrankungen einnehmen. Daher sollte gegebenenfalls der Abbruch einiger Medikamente in Betracht gezogen werden, wobei Medikamente, die nicht mehr angemessen, nützlich oder erwünscht sind, sicher abgesetzt werden können, um die Lebensqualität zu verbessern und die Belastung durch unnötige Behandlungen zu verringern, insbesondere in den letzten Lebensmonaten.

In allen Fachbereichen sollte die Medikation regelmäßig überprüft werden, um den sich ändernden Bedürfnissen der Patienten gerecht zu werden und potenzielle Schäden zu verringern, z. B. durch das Absetzen von Arzneimitteln, die keinen symptomatischen Nutzen bringen, Schaden anrichten oder als nicht mehr notwendig erachtet werden, sowie von Langzeitprophylaxe-Medikamenten wie Statinen und Antihypertensiva.

Parenterale Verabreichung

Bei Patienten, die orale Arzneimittel nicht einnehmen können oder nicht vertragen, sollte eine subkutane oder intravenöse Verabreichung in Betracht gezogen werden, wobei die subkutane Verabreichung die bevorzugte Wahl ist.

Der Einsatz von kontinuierlichen subkutanen Infusionen (CSCI) ist in der Palliativmedizin im Vereinigten Königreich weit verbreitet, insbesondere bei Patienten, bei denen das Schlucken von Medikamenten zunehmend schwieriger oder unmöglich geworden ist:

• CSCI reduzieren den Bedarf an Bolusinjektionen, bieten Komfort durch stabile Medikamentenplasmakonzentrationen und ermöglichen die Kontrolle mehrerer Symptome mit einer Kombination von Medikamenten.

• CSCI werden in der Regel über ein tragbares Dauerinfusionsgerät (z. B. eine Spritze oder eine Pumpe) verabreicht, wodurch die Unabhängigkeit und Mobilität der Patienten gefördert wird.

Die Verwendung von intramuskulären Injektionen wird nicht empfohlen.

Allgemeine Probleme³

Schmerzkontrolle

Siehe separater Artikel Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin.

Übelkeit und Erbrechen⁴

Siehe separater Artikel über Übelkeit und Erbrechen in der Palliativmedizin.

• Übelkeit und Erbrechen treten bei Patienten mit fortgeschrittener Krebserkrankung häufig auf, haben aber viele verschiedene Ursachen - die Wahl des Antiemetikums sollte sich nach Möglichkeit nach der Ursache richten.

• In der Sterbebegleitung werden Antiemetika mit breitem Wirkungsspektrum eingesetzt, die über eine Spritze verabreicht werden können, in der Regel Phenothiazine - Haloperidol (wirksam bei morphinbedingtem Erbrechen, Hyperkalzämie und Urämie) und Levomepromazin (breites Wirkungsspektrum, aber sedierend).

• Wenn ein Darmverschluss die Ursache für das Erbrechen ist, sind Cyclizin, Hyoscinbutylbromid und Octreotid geeignet.

Aufregung

Eine nicht-pharmakologische Behandlung der Unruhe sollte in Betracht gezogen werden, und alle reversiblen Ursachen sollten behandelt werden:

• Schmerzen/Beschwerden: Behandeln Sie alle reversiblen Ursachen - z. B. Katheterisierung bei Harnverhalt, Darmpflege bei Verstopfung, Hyoscin zum Austrocknen überschüssiger Sekrete im Rachen.

• Opiattoxizität - die Morphindosis muss möglicherweise reduziert werden, wenn sich die Nierenfunktion des Patienten verschlechtert.

• Biochemische Anomalien wie Hyperkalzämie und Urämie können Unruhe verursachen, aber in der Endphase des Lebens ist es in der Regel nicht angebracht, sie zu untersuchen. Sie können mit einem Delirium verbunden sein.

• Psychische oder seelische Notlage.

Ein Benzodiazepin sollte für die Behandlung von Unruhezuständen in Betracht gezogen werden, wenn Angstzustände im Vordergrund stehen, oder ein Antipsychotikum (wie Haloperidol) für die Behandlung von Unruhezuständen, wenn Delirien im Vordergrund stehen.

Wenn die Diagnose der Unruhe oder des Delirs unsicher ist, nicht auf die Behandlung anspricht oder wenn die Behandlung zu einer unerwünschten Sedierung führt, sollte ein Facharzt hinzugezogen werden.

Dyspnoe⁵

Siehe auch den separaten Artikel Dyspnoe in der Palliativmedizin.

• In der Regel multifaktoriell bedingt, da sie fast immer mit Ängsten verbunden ist.

• Allgemeine Maßnahmen - Beruhigung und Aufklärung, aufrechte Lagerung, gute Belüftung (Ventilator, offenes Fenster), Physiotherapie der Brust und Entspannungsübungen.

• Medikamentöse Maßnahmen - vernebelte Kochsalzlösung, orales oder SC-Morphin (beginnen Sie mit oralem Morphin oder gleichwertigem), Benzodiazepine (z. B. Diazepam), Sauerstoff (variable Wirkung).

Husten⁶

Bei Menschen mit Krebs ist die häufigste Ursache für akuten Husten eine Infektion der Atemwege. Andere mögliche, nicht bösartige Ursachen sind postnasaler Tropf, Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und gastroösophageale Refluxkrankheit.

Die Angemessenheit von Untersuchung und Behandlung sollte unter Berücksichtigung der Prognose, des wahrscheinlichen Nutzens der Behandlung und der Wünsche der Person abgewogen werden.

Die Behandlung von symptomatischem Husten in der Palliativmedizin kann in mehreren Schritten erfolgen:

• Einfache Maßnahmen, wie befeuchtete Raumluft oder einfacher Linktus.

• Ein schwaches opioides Hustenmittel, wie Codein-Linctus.

• Ein starkes Opioid als Hustenstiller, wie z. B. Morphin.

• Maßnahmen zur Förderung des Abhustens bei feuchtem Husten und eine wirksame

• Hustenmechanismus, wie vernebelte Kochsalzlösung oder ein Schleimlöser.

Übermäßige Sekretion der Atemwege

Flüssigkeitsansammlungen in den oberen Atemwegen (meist durch Speichel) können ein rasselndes Geräusch verursachen.

Wenn dies in den letzten Lebenstagen des Patienten eine Belastung darstellt, sollten Sie nicht-medikamentöse Maßnahmen (z. B. Lagerung) oder einen Versuch mit einer medikamentösen Behandlung in Betracht ziehen (Medikamente können bis zu 12 Stunden brauchen, um wirksam zu werden).

Ein Antimuskarinikum (wie Hyoscinbutylbromid oder Glycopyrroniumbromid), das subkutan verabreicht wird, sobald das Rasseln beginnt, kann von Nutzen sein.

Anorexie

• Anorexie ist bei Patienten mit fortgeschrittener Erkrankung häufig. Bei Patienten mit frühzeitiger Sättigung aufgrund einer verzögerten Magenentleerung kann ein Versuch mit einem Prokinetikum wie Metoclopramidhydrochlorid oder Domperidon in Betracht gezogen werden (wenn der Nutzen die Risiken überwiegt).

• Dexamethason, Prednisolon oder ein Gestagen (z. B. Megestrolacetat) können ebenfalls als Behandlungsoptionen zur Appetitanregung in Betracht gezogen werden, obwohl es keine Belege dafür gibt, dass sie die Muskelmasse/-kraft verbessern, und Kortikosteroide selbst Myopathie verursachen können.

• Daher sollte die Behandlung engmaschig überwacht und abgebrochen werden, wenn nach 1 bis 2 Wochen kein Nutzen erzielt wird. Wird eine längerfristige Behandlung (über 2-3 Wochen hinaus) in Erwägung gezogen, kann ein Gestagen besser geeignet sein als ein Kortikosteroid.

Darmkolik

• Darmkoliken können bei Erkrankungen wie Darmverschluss oder als Nebenwirkung bestimmter Arzneimittel auftreten. Darmkoliken können durch Hyoscinbutylbromid gelindert werden. Wenn die Darmkolik mit Verstopfung zusammenhängt, ist es außerdem wichtig, dass der Stuhl ausreichend aufgeweicht wird.

Verstopfung

• Verstopfung kann bei Patienten zu psychischen Problemen und Unruhe führen und tritt häufig bei der Einnahme von Opioid-Analgetika auf. Allen Patienten, denen ein starkes Opioid verschrieben wird, sollte regelmäßig ein Abführmittel verabreicht werden.

• Es wird ein stimulierendes Abführmittel (wie Bisacodyl oder Senna) empfohlen, wobei die Dosis je nach Ansprechen angepasst werden sollte. Wenn die höchste Dosis eines stimulierenden Abführmittels nicht anspricht und/oder innerhalb von 3 bis 4 Tagen kein Stuhlgang erfolgt, sollte ein osmotisches Abführmittel (z. B. Macrogol 3350 oder Lactulose) in das Behandlungsschema aufgenommen werden, wobei die Dosis je nach Bedarf weiter angepasst wird.

• Bei Patienten, die in der Vergangenheit Koliken mit stimulierenden Abführmitteln erlitten haben, ist eine Erstbehandlung mit einem osmotischen Abführmittel vorzuziehen.

• Docusat-Natrium kann auch als Option für einige Patienten in Betracht gezogen werden, die nicht auf die Behandlung angesprochen haben oder unter Darmkoliken leiden.

• Wenn orale Abführmittel unwirksam oder ungeeignet sind, sollten Zäpfchen mit Bisacodyl oder Glycerin oder ein Mikroklistier mit Natriumzitrat angeboten werden.

• Sind auch diese Optionen unwirksam, sollte ein Einlauf mit saurem Natriumphosphat und Natriumphosphat angeboten werden.

• Die Verwendung von Methylnaltrexonbromid ist der opioidbedingten Verstopfung vorbehalten, wenn die optimale Verwendung anderer Abführmittel unwirksam ist.

Trockener Mund⁷

• Bestimmte Medikamente können Mundtrockenheit verursachen, darunter Opioide, Antimuskarinika, einige Antidepressiva und einige Antiemetika. Wenn möglich, sollten alternative Optionen in Betracht gezogen werden.

• Mundtrockenheit kann durch gute Mundpflege und Maßnahmen wie das Lutschen von zerstoßenem Eis und häufiges Trinken von Wasser gelindert werden. Das Kauen von zuckerfreiem Kaugummi wirkt als Speichelstimulans und ist ebenso wirksam wie die Verwendung von künstlichem Speichel und wird von einigen Patienten sogar vorgezogen.

• Künstlicher Speichel kann für diejenigen in Betracht gezogen werden, die auf nichtmedikamentöse Maßnahmen nicht ansprechen; zu den speziellen Optionen gehören systemische Speichelstimulanzien.

• Mundtrockenheit im Zusammenhang mit einer Candidose kann mit oralen Zubereitungen von Miconazol oder Nystatin behandelt werden. Fluconazol wird bevorzugt bei mittelschweren bis schweren Infektionen oder bei gleichzeitiger Odynophagie (was auf eine ösophageale Candidose hindeutet) oder wenn Nystatin oder Miconazol ungeeignet oder unwirksam sind.

Dysphagie

• Ein Kortikosteroid wie Dexamethason kann verwendet werden, wenn eine Obstruktion aufgrund eines Tumors vorliegt.

• Dysphagie, die durch Ösophagitis und Ösophaguskrämpfe verursacht wird, kann mit sublingualem Glyceryltrinitrat vor den Mahlzeiten behandelt werden.

Ängste

• Die Wirksamkeit der medikamentösen Behandlung und der kognitiven Verhaltenstherapie ist vergleichbar.

• Bei Patienten mit einer Prognose von Tagen bis Wochen kann ein Benzodiazepin (wie Diazepam, Lorazepam oder Midazolam) eingesetzt werden.

• Bei Patienten mit einer Prognose von mehreren Monaten kann zunächst ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) mit oder ohne Benzodiazepin eingesetzt werden.

Depression

• Die Wirksamkeit von medikamentöser Behandlung und kognitiver Verhaltenstherapie ist vergleichbar, wobei sich die Wahl der Behandlung nach dem Schweregrad der Symptome, ihren funktionellen Auswirkungen und der Präferenz des Patienten richtet und häufig überprüft wird. Wenn eine antidepressive Behandlung in Erwägung gezogen wird, werden SSRI in der Regel als Mittel der ersten Wahl für die meisten Patienten betrachtet, wobei Citalopram oder Sertralin aufgrund ihres geringeren Risikos einer Überdosierung und ihrer besseren Verträglichkeit die Mittel der ersten Wahl sind.

• Mirtazapin kann bei Patienten, die auch unter Übelkeit, Schlaflosigkeit oder Appetitlosigkeit leiden, bevorzugt werden.

• Ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) (wie Duloxetin) kann in Betracht gezogen werden, wenn Depressionen und neuropathische Schmerzen gleichzeitig auftreten.

Schlaflosigkeit

• Dazu können Schmerzen, bestimmte Medikamente (wie Kortikosteroide oder Diuretika) oder Erkrankungen wie Delirium, Depression, Angstzustände oder obstruktive Schlafapnoe beitragen.

• Die anfängliche Behandlung umfasst die Beseitigung aller Faktoren, die zur Entstehung der Krankheit beitragen (sofern möglich), sowie nichtmedikamentöse Maßnahmen (z. B. Schlafhygiene), bevor eine medikamentöse Behandlung in Betracht gezogen wird.

• Wenn eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, sollte die Verwendung eines Medikaments in Betracht gezogen werden, das die zugrunde liegende Ursache bekämpft, z. B. ein Benzodiazepin, ein Z-Medikament, Melatonin, ein Antidepressivum oder ein Antipsychotikum.

Erhöhter intrakranieller Druck

Ein Kortikosteroid (z. B. Dexamethason) kann eine vorübergehende symptomatische Linderung der Schmerzen bewirken, die auf einen erhöhten Hirndruck infolge eines Hirnödems zurückzuführen sind.

Krampfanfälle

• Es gibt viele mögliche Ursachen für Anfälle bei fortgeschrittener Krankheit (z. B. Hirntumore oder biochemische Anomalien), und es sollte fachlicher Rat eingeholt werden, wenn die Diagnose von Anfällen oder die Wahl oder Dosierung eines Antiepileptikums zweifelhaft ist.

• Antiepileptika sollten nicht prophylaktisch eingesetzt werden, wenn in der Vorgeschichte keine Anfälle aufgetreten sind.

• In der Palliativmedizin wird Levetiracetam in der Regel als Erstlinientherapie bevorzugt, da die Dosis schnell titriert werden kann und es weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten gibt. In den letzten Lebenstagen kann Midazolam aufgrund der Vorteile bei gleichzeitigen Symptomen und der Kompatibilität mit anderen Medikamenten bei einer CSCI bevorzugt werden.

Schluckauf

Bei Patienten mit Schluckauf aufgrund einer Magenüberblähung mit oder ohne gastroösophagealen Reflux kann ein Prokinetikum (z. B. Metoclopramid), ein Antiflatulans (z. B. Pfefferminzöl oder Simeticon) oder ein Protonenpumpenhemmer (z. B. Lansoprazol oder Omeprazol) verabreicht werden.

Kapillarblutung⁸

Kapillarblutungen können mit oraler Tranexamsäure behandelt werden. Ziehen Sie eine Überweisung an einen Facharzt in Betracht, um die zugrunde liegende Ursache zu klären und/oder sich beraten zu lassen, falls erforderlich.

Bösartiges Hautgeschwür⁹

Die Behandlung von bösartigen Hautgeschwüren umfasst folgende Maßnahmen:

• Reinigung und Debridement der Wunde: Sanftes Spülen des Geschwürs und der umgebenden Haut mit nicht gewebten sterilen Tupfern. Wunden nicht durch Schrubben reinigen, da dies Schmerzen und lokale Gewebeödeme verursacht. Die Spülung ist schonender für das empfindliche Gewebe. Das natürliche (autolytische) Débridement kann durch die Verwendung von Spezialverbänden gefördert werden. Ein scharfes Debridement (mit einer sterilen Klinge, einem Skalpell oder einer Schere) wird nicht empfohlen, da es in brüchigem Gewebe zu Blutungen führen kann. Wenn ein scharfes Débridement in Betracht gezogen wird, sollte eine Überweisung an das örtliche Tissue Viability Team für ein chirurgisches Débridement in Betracht gezogen werden. Ein mechanisches Débridement (Entfernen von nekrotischem Gewebe mit Gaze) wird nicht empfohlen, da dabei unterschiedslos Granulations- und Epithelgewebe entfernt werden kann.

• Wahl des Verbandes und Management: Die Wahl des Verbandes hängt von der Art, der Stelle und der Größe des Geschwürs ab. Die Verbände sollten so oft wie nötig gewechselt werden, um Schmerzen, Infektionen, Blutungen, Exsudat und Geruch zu behandeln, aber versuchen Sie, die Wechsel so gering wie möglich zu halten.

• Schmerzlinderung: Verschreibung von Analgetika, falls erforderlich.¹⁰

• Infektion: Bei Verdacht auf eine Infektion ist die Oberfläche zu reinigen und dann ein Abstrich zu nehmen. Falls aus klinischen Gründen erforderlich, ein geeignetes Antibiotikum (z. B. Flucloxacillin) verschreiben, bis die Ergebnisse des Abstrichs vorliegen.

• Blutungen: Bei leichten Blutungen wird 10-15 Minuten lang sanfter Druck mit einem feuchten, nicht haftenden Verband ausgeübt. Weitere Optionen sind mit Adrenalin 1:1000 getränkte Gaze, Sucralfat-Suspension oder Alginatverbände, die ebenfalls blutstillende Eigenschaften haben. Vermeiden Sie es, unnötige Schmerzen zu verursachen. Üben Sie bei stärkeren Blutungen Druck aus und wenden Sie sich dringend an den Onkologen oder das Palliativteam der betroffenen Person. Je nach Krankheitsstadium kann eine stationäre Aufnahme angezeigt sein. Eine antifibrinolytische Behandlung (z. B. Tranexamsäure) kann sinnvoll sein, sollte aber nur auf fachärztlichen Rat hin verschrieben werden.

• Geruch: Verschreiben Sie topisches oder orales Metronidazol, wenn die geeigneten Verbände den Geruch nicht kontrollieren. Topisches Metronidazol (0,75 %) ist wirksamer, wenn überschüssiges nekrotisches Gewebe vorhanden ist. Orales Metronidazol ist möglicherweise besser für tiefe Gewebeinfektionen geeignet, die Geruch verursachen.

• Juckreiz: Wenn das Geschwür juckt, sollten Sie die Verwendung eines milden topischen Kortikosteroids wie z. B. einer 1%igen Hydrocortisoncreme in Betracht ziehen, wenn die Haut um das Geschwür herum rot und schuppig ist. Schließen Sie andere Ursachen für die Reizung aus, z. B. eine lokale Infektion oder eine Reizung durch Verbände oder Behandlungen in diesem Bereich. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) kann in einer spezialisierten Einrichtung in Betracht gezogen werden.

Juckreiz

• Juckreiz tritt häufig auf und kann für manche Patienten sehr schwerwiegend und belastend sein. Ursachen können trockene Haut (sehr häufig bei fortgeschrittener Krebserkrankung), andere Erkrankungen wie Nieren- oder Leberversagen oder medikamentöse Ursachen (z. B. Opioide) sein. Wann immer möglich, sollte die Behandlung von Juckreiz ursachenspezifisch erfolgen.

• Juckreiz spricht oft auf die Anwendung eines lindernden Mittels an.

• Ein topisches Antipruritikum (z. B. Levomenthol-Creme) kann verwendet werden, um Juckreiz zu lindern, der nicht auf eine lindernde und/oder ursachenspezifische Behandlung anspricht. Ein Versuch mit einem Antihistaminikum kann ebenfalls in Betracht gezogen werden.

• Wenn der Juckreiz anhält, können SSRI (cholestatischer Juckreiz) und Gabapentinoide (urämischer Juckreiz) eingesetzt werden.

Siehe separate Artikel Verstopfung bei Erwachsenen, Mundtrockenheit (Xerostomie), Schlaflosigkeit, Juckreiz und erhöhter Hirndruck.

Palliativmedizinische Notfälle

Auch wenn eine vorausschauende Verschreibung unerlässlich ist, sollte die Arzttasche routinemäßig injizierbare Notfallmedikamente enthalten, die in einer unvorhergesehenen Krise eingesetzt werden können.^{11 12}

Eine gute Kontrolle der Notfallsymptome kann eine unnötige Krankenhauseinweisung verhindern. Notfälle können sein:¹³

• Schwere Blutungen.

• Erstickung - siehe separater Artikel Erstickung und Fremdkörper-Atemwegsobstruktion (FBAO ).

• Akute Trachealkompression.

• Grand-Mal-Konvulsionen.

• Psychiatrische Notfälle (z. B. Panik, akute schwere Unruhe, Erregungsdelirium).

• Starke akute Schmerzen (z. B. Gallen- oder Harnleiterkolik, intrahepatische Blutung, Blasenkrampf, akuter Wirbelkollaps, pathologische Fraktur eines langen Knochens).

Entsorgung von Arzneimitteln nach dem Tod

Siehe den separaten Artikel über kontrollierte Arzneimittel.