Verordnung in der Palliativpflege

See also separate Palliativversorgung und Palliativversorgung articles.

Was ist Palliativpflege?¹

Palliative care is defined as 'the active total care of patients whose disease is not responsive to curative treatment'. It has traditionally been associated with the care of cancer patients but is also increasingly applied to the care of others with end-stage conditions such as motor neurone disease or heart failure (see also separate Palliativversorgung bei Herzinsuffizienz article).

Symptome und Probleme sind oft vorhersehbar. Häufige Symptome wie Schmerzen und Dyspnoe können vorhergesehen werden. Die Planung, um sie zu verhindern oder für den Fall ihres Auftretens, ist effektiver, als abzuwarten, bis sie auftreten. Das Absetzen von Medikamenten ist eine wirksame Methode, um Morbidität in dieser Gruppe zu verhindern. Es ist wichtig, sich bei der palliativen Versorgung der Patienten mit einigen Medikamenten für jedes Symptom gut vertraut zu machen. Das Beginnen mit niedrigen Dosen und das langsame Steigern sind ebenfalls wichtig.²

Wenn die Symptomkontrolle schwierig ist, steht in der Regel Zugang zu spezialisierten Palliativpflegeteam und -beratung über Tages- oder stationäre Hospizpflege, Macmillan-Teams und stationäre Palliativpflegeteams im Krankenhaus zur Verfügung.

Der Einsatz nicht-medikamentöser Behandlungsmöglichkeiten zur Symptomkontrolle ist ein wichtiger Bestandteil der Palliativpflege und sollte stets in Betracht gezogen werden. Zum Beispiel können Schmerzen oder Atemnot durch Positionierung, Entspannung, kontrolliertes Atmen und Techniken zur Angstbewältigung behandelt werden.

In der Palliativversorgung verwendete Medikamente sind häufig nicht zugelassen oder werden off-label eingesetzt.
Enge Zusammenarbeit zwischen Gesundheitsfachkräften in verschiedenen Versorgungseinrichtungen ist unerlässlich, insbesondere bei kontrollierten Medikamenten und Sonderanfertigungen, um die Versorgungskontinuität beim Wechsel zwischen Pflegeeinrichtungen zu gewährleisten.

Für die parenterale Verabreichung von Medikamenten können ebenfalls geeignete Lösungsmittel und Spüllösungen verschrieben werden.

Besondere Vorsicht ist bei der Verschreibung für ältere oder gebrechliche Patienten sowie für Patienten, die unterernährt, cachektisch und/oder ödematös sind, geboten, da bei diesen Patienten die Nierenfunktionswerte die tatsächliche Ausprägung der Nierenschädigung möglicherweise unterschätzen.

Die gleichzeitige Verwendung mehrerer Medikamente ist in der Palliativpflege üblich, da Patienten möglicherweise bereits Medikamente gegen chronische Erkrankungen einnehmen, zusätzlich zu einer zunehmenden Anzahl von Behandlungen zur Symptomkontrolle. Daher sollte das Absetzen einiger Medikamente, wo es angemessen ist, in Betracht gezogen werden, um Medikamente sicher abzusetzen, die nicht mehr geeignet, vorteilhaft oder gewünscht sind, um die Lebensqualität zu verbessern und die Belastung durch unnötige Behandlungen zu verringern, insbesondere in den letzten Monaten des Lebens.

Medikamentenüberprüfungen in allen Fachgebieten sollten regelmäßig durchgeführt werden, um den sich ändernden Bedürfnissen des Patienten gerecht zu werden und potenzielle Schäden zu verringern, wie z.B. das Absetzen von Medikamenten, die keinen symptomatischen Nutzen bringen, Schaden verursachen oder als nicht mehr notwendig erachtet werden, sowie Langzeitprophylaxemedikationen wie Statine und Antihypertensiva.

Parenterale Verabreichung

Bei Patienten, die orale Medikamente nicht einnehmen oder vertragen können, sollte eine subkutane oder intravenöse Verabreichung in Betracht gezogen werden, wobei die subkutane Route die bevorzugte Wahl ist.

Der Einsatz von kontinuierlichen subkutanen Infusionen (CSCIs) ist in der Palliativversorgung im Vereinigten Königreich üblich, insbesondere bei Patienten, bei denen das Schlucken von Medikamenten zunehmend schwieriger oder unmöglich geworden ist:

• CSCIs verringern die Notwendigkeit von Bolusinjektionen, sorgen für Komfort durch stabile Medikamentenspiegel im Blut und ermöglichen die Kontrolle mehrerer Symptome mit einer Kombination von Medikamenten.

• CSCIs werden in der Regel mit einem tragbaren Dauerinfusionsgerät verabreicht (wie einem Spritzenmotor oder einer Pumpe), um die Unabhängigkeit und Mobilität des Patienten zu fördern.

Die Verwendung von intramuskulären Injektionen wird nicht empfohlen.

Schmerzbehandlung

See separate Schmerztherapie in der Palliativpflege article.

Übelkeit und Erbrechen⁴

See separate Übelkeit und Erbrechen in der Palliativpflege article.

• Übelkeit und Erbrechen sind bei Patienten mit fortgeschrittenem Krebs häufig, haben jedoch viele verschiedene Ursachen – die Wahl des Antiemetikums sollte nach Möglichkeit auf der Ursache basieren.

• Bei der Palliativversorgung werden breit wirkende Antiemetika gewählt, die über eine Spritzenpumpe verabreicht werden können, meist Phenothiazine – Haloperidol (wirksam bei Erbrechen durch Morphin, Hyperkalzämie und Urämie) und Levomepromazin (breit wirkend, aber sedierend).

• Wenn eine Darmobstruktion die Ursache des Erbrechens ist, sind Cyclizin, Hyoscin-Butylbromid und Octreotid geeignete Optionen.

Unruhe

Nicht-pharmakologische Behandlung von Unruhe sollte in Betracht gezogen werden, und alle reversiblen Ursachen sollten behandelt werden:

• Schmerzen/Unwohlsein: Behandlung reversibler Ursachen – z.B. Katheterisierung bei Harnverhalt, Darmpflege bei Verstopfung, Hyoscin zur Austrocknung überschüssiger Sekrete im Hals.

• Opioidvergiftung – Die Morphindosis muss möglicherweise reduziert werden, wenn sich die Nierenfunktion des Patienten verschlechtert.

• Biochemische Abnormalitäten wie Hyperkalzämie und Urämie können Unruhe verursachen, aber in der Endphase des Lebens ist es in der Regel nicht angebracht, sie zu überprüfen. Sie können mit Delirium verbunden sein.

• Psychische oder spirituelle Belastung.

A benzodiazepine should be considered for managing agitation where anxiety is prominent, or an antipsychotic (such as haloperidol) for managing agitation where Delir is prominent.

Bei Unsicherheit über die Diagnose von Unruhe oder Delirium, fehlender Besserung unter Behandlung oder unerwünschter Sedierung sollte ein Facharzt konsultiert werden.

Atemnot⁵

See also separate Dyspnoe in der Palliativpflege article.

• In der Regel multifaktoriell, da es fast immer mit Angst verbunden ist.

• Allgemeine Maßnahmen – Beruhigung und Aufklärung, aufrechte Positionierung, gute Belüftung (Ventilator, geöffnetes Fenster), Brustphysiotherapie und Entspannungsübungen.

• Medikamentöse Maßnahmen – nebulisiertes Kochsalz, orale oder SC-Morphin (beginnend mit oralem Morphin oder Äquivalent), Benzodiazepine (z.B. Diazepam), Sauerstoff (variierende Wirkung).

Husten⁶

Bei Menschen mit Krebs ist die häufigste Ursache für akuten Husten eine Infektion der Atemwege. Weitere mögliche nicht-maligne Ursachen sind postnasaler Tropf, Asthma, chronisch obstruktive Lungenerkrankung und gastroösophageale Refluxkrankheit.

Die Angemessenheit von Untersuchungen und Behandlungen sollte im Hinblick auf die Prognose, den voraussichtlichen Nutzen der Behandlung und die Wünsche der Person beurteilt werden.

Die Behandlung eines symptomatischen Hustens in der Palliativversorgung kann schrittweise erfolgen:

• Einfache Maßnahmen wie feuchte Raumluft oder einfacher Lutschtropfen.

• Ein schwacher opioider Hustenstiller, wie Codein-Lösung.

• Ein starkes opioides Hustenmittel, wie Morphin.

• Maßnahmen zur Förderung des Abhustens bei Menschen mit feuchtem Husten und einer wirksamen

• Hustenmechanismus, wie z.B. vernebelte Kochsalzlösung oder ein Mukolytikum.

Übermäßige Atemwegssekrete

Flüssigkeitsansammlung in den oberen Atemwegen (meistens durch Speichel) kann ein Rasselgeräusch verursachen.

Wenn dies in den letzten Tagen des Lebens des Patienten zu Unwohlsein führt, sollten nicht-medikamentöse Maßnahmen (wie Lagerung) oder ein Medikamentenversuch in Betracht gezogen werden (Medikamente können bis zu 12 Stunden benötigen, um wirksam zu werden).

Ein Antimuskarinikum (wie Hyoscin Butylbromid oder Glycopyrroniumbromid), das so früh wie möglich subkutan verabreicht wird, wenn das Rasseln beginnt, kann von Vorteil sein.

Appetitlosigkeit

• Appetitlosigkeit ist bei Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen häufig. Bei Patienten mit frühzeitigem Sättigungsgefühl aufgrund verzögerter Magenentleerung kann ein Versuch mit einem Prokinetikum wie Metoclopramidhydrochlorid oder Domperidon (wenn der Nutzen die Risiken überwiegt) in Betracht gezogen werden.

• Dexamethason, Prednisolon oder ein Progestogen (wie Megestrolacetat) können ebenfalls als Behandlungsmöglichkeiten zur Appetitanregung in Betracht gezogen werden, obwohl es keinen Nachweis gibt, dass sie die Muskelmasse oder -kraft verbessern, und Kortikosteroide selbst können eine Myopathie verursachen.

• Die Behandlung sollte daher genau überwacht und abgebrochen werden, wenn nach 1–2 Wochen kein Nutzen sichtbar ist. Wenn eine längerfristige Behandlung (über 2-3 Wochen hinaus) in Betracht gezogen wird, könnte ein Gestagen geeigneter sein als ein Kortikosteroid.

Darmkolik

• Darmpflege kann bei Zuständen wie Darmverschluss auftreten oder als Nebenwirkung einiger Medikamente. Darmpflege kann durch Butylbromid-Hyoscin reduziert werden. Wenn Darmpflege mit Verstopfung zusammenhängt, ist es auch wichtig, sicherzustellen, dass der Stuhl ausreichend aufgeweicht ist.

Verstopfung

• Verstopfung kann bei Patienten psychische Belastungen und Unruhe verursachen und tritt häufig bei der Verwendung von Opioid-Schmerzmitteln auf. Allen Patienten, denen ein starkes Opioid verschrieben wird, sollte regelmäßig ein Abführmittel verabreicht werden.

• Ein stimulierendes Abführmittel (wie Bisacodyl oder Sennes) wird empfohlen, wobei die Dosis entsprechend der Reaktion angepasst wird. Wenn bei der höchsten Dosis eines stimulierenden Abführmittels keine Wirkung eintritt und/oder innerhalb von 3–4 Tagen kein Stuhlgang erfolgt, sollte ein osmotisches Abführmittel (wie Macrogol 3350 oder Laktulose) zum Behandlungsplan hinzugefügt und bei Bedarf weiter titriert werden.

• Bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Koliken durch abführende Stimulanzien ist eine initiale Behandlung mit einem osmotischen Abführmittel vorzuziehen.

• Natriumsulfat kann bei einigen Patienten, die nicht auf andere Behandlungen ansprechen oder an Darmkoliken leiden, ebenfalls in Betracht gezogen werden.

• Wenn orale Abführmittel unwirksam oder ungeeignet sind, sollten Suppositorien mit Bisacodyl oder Glycerin oder ein Mikroklistier mit Natriumsitrat angeboten werden.

• Wenn diese Optionen ebenfalls unwirksam sind, sollte eine Einlauf mit Natriumacidphosphat und Natriumphosphat angeboten werden.

• Der Einsatz von Methylnaltrexonbromid ist auf opioidinduzierte Verstopfung beschränkt, wenn die optimale Anwendung anderer Abführmittel unwirksam ist.

Trockener Mund⁷

• Bestimmte Medikamente können Mundtrockenheit verursachen, darunter Opioide, Antimuskarinika, einige Antidepressiva und einige Antiemetika. Wenn möglich, sollten alternative Optionen in Betracht gezogen werden.

• Mundtrockenheit kann durch gute Mundpflege und Maßnahmen wie das Lutschen von zerstoßenem Eis und häufiges Wassertrinken gelindert werden. Das Kauen zuckerfreier Kaugummis wirkt als Speichelstimulator und ist ebenso wirksam wie, und für manche Patienten bevorzugt gegenüber, die Verwendung von künstlichem Speichel.

• Künstlicher Speichel kann für diejenigen in Betracht gezogen werden, die auf nicht-medikamentöse Maßnahmen nicht ansprechen; spezielle Optionen umfassen systemische Speichelstimulatoren.

• Mit trockener Mundhöhle im Zusammenhang mit Candidiasis kann mit oralen Zubereitungen von Miconazol oder Nystatin behandelt werden. Fluconazol wird bei mäßigen bis schweren Infektionen bevorzugt, oder bei gleichzeitiger Odynophagie (was auf ösophageale Candidiasis hindeutet), oder wenn Nystatin oder Miconazol ungeeignet oder unwirksam sind.

Dysphagie

• Ein Kortikosteroid wie Dexamethason kann verwendet werden, wenn eine Blockade durch einen Tumor vorliegt.

• Schluckstörungen, die durch Ösophagitis und Ösophagusspasmus verursacht werden, können mit sublingualem Glycerintetrinat behandelt werden, das vor den Mahlzeiten eingenommen wird.

Angstzustände

• Es gibt vergleichbare Wirksamkeit zwischen medikamentöser Behandlung und kognitiver Verhaltenstherapie.

• Bei Patienten mit einer Prognose von Tagen bis Wochen kann ein Benzodiazepin (wie Diazepam, Lorazepam oder Midazolam) verwendet werden.

• Bei Patienten mit einer Prognose von Monaten kann zunächst ein selektiver Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) mit oder ohne Benzodiazepin eingesetzt werden.

Depression

• Es gibt eine vergleichbare Wirksamkeit zwischen medikamentöser Behandlung und kognitiver Verhaltenstherapie, wobei die Behandlungswahl auf der Schwere der Symptome, ihrer funktionellen Auswirkung und den Patientenpräferenzen basiert, mit regelmäßigen Patientenüberprüfungen. Wenn eine antidepressiven Behandlung in Betracht gezogen wird, werden SSRIs in der Regel als Erstlinienmedikation für die meisten Patienten angesehen, wobei Citalopram oder Sertralin aufgrund ihres geringeren Überdosungsrisikos und ihrer besseren Verträglichkeit die bevorzugten Erstlinienmedikationen sind.

• Mirzapiin könnte bei Patienten bevorzugt werden, die ebenfalls unter Übelkeit, Schlaflosigkeit oder Appetitlosigkeit leiden.

• Ein Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) (wie Duloxetin) kann in Betracht gezogen werden, wenn Depression und neuropathischer Schmerz gleichzeitig auftreten.

Schlaflosigkeit

• Beitragende Faktoren können Schmerzen, bestimmte Medikamente (wie Kortikosteroide oder Diuretika) oder Zustände wie Delir, Depression, Angstzustände oder obstruktive Schlafapnoe sein.

• Die Erstbehandlung umfasst die Korrektur aller beitragenden Faktoren (soweit möglich) und nicht-medikamentöse Maßnahmen (z. B. Schlafhygiene-Techniken), bevor medikamentöse Behandlungen in Betracht gezogen werden.

• Wenn eine medikamentöse Behandlung erforderlich ist, sollte die Verwendung eines Medikaments zur Behandlung der zugrunde liegenden Ursache in Betracht gezogen werden, was die Verwendung eines Benzodiazepins, Z-Drugs, Melatonin, Antidepressivums oder Antipsychotikums umfassen kann.

Erhöhter Hirndruck

Ein Kortikosteroid (wie Dexamethason) kann vorübergehend eine symptomatische Linderung der Schmerzen durch erhöhten Hirndruck infolge von Hirnödem bieten.

Anfälle

• Es gibt viele mögliche Ursachen für Anfälle bei fortgeschrittenen Erkrankungen (wie Hirntumoren oder biochemische Anomalien), und bei Unsicherheit bezüglich der Diagnose von Anfällen oder der Wahl bzw. Dosierung eines Antiepileptikums sollte fachärztlicher Rat eingeholt werden.

• Antiepileptika sollten ohne Anfallsanamnese nicht präventiv eingesetzt werden.

• In der Palliativpflege wird Levetiracetam in der Regel als Erstlinienoption bevorzugt, da die Dosierung schnell angepasst werden kann und weniger Arzneimittelwechselwirkungen bestehen. In den letzten Lebenstagen kann Midazolam aufgrund seines Nutzens bei gleichzeitigen Symptomen und seiner Verträglichkeit mit anderen Medikamenten in einer CSCI bevorzugt werden.

Schluckauf

Bei Patienten mit Schluckauf aufgrund von Magenüberdehnung, mit oder ohne gastroösophagealen Reflux, kann ein Prokinetikum (wie Metoclopramid), ein Antiflatulenzmittel (wie Pfefferminzöl oder Simeticon) oder ein Protonenpumpenhemmer (wie Lansoprazol oder Omeprazol) verabreicht werden.

Kapillarenblutung⁸

Kapillare Blutungen können mit oralem Tranexamsäure behandelt werden. Erwägen Sie eine Überweisung an einen Spezialisten, um die zugrunde liegende Ursache zu behandeln und/oder bei Bedarf Rat einzuholen.

Malignant skin ulcer⁹

Die Behandlung maligner Hautgeschwüre umfasst:

• < b>Wundreinigung und Debridement< /b>: Sanftes Spülen des Geschwürs und der umgebenden Haut mit sterilen Vlieswatten. Wunden nicht durch Scheuern reinigen, da dies Schmerzen und lokale Gewebeschwellung verursacht. Spülung ist schonender für empfindliches Gewebe. Natürliche (autolytische) Debridement kann durch den Einsatz spezieller Verbände gefördert werden. Scharfes Debridement (mit sterilem Messer, Skalpell oder Schere) wird nicht empfohlen, da es zu Blutungen in brüchigem Gewebe führen kann. Wenn ein scharfes Debridement in Erwägung gezogen wird, sollte eine Überweisung an das lokale Team für Gewebeviabilität für eine fachgerechte chirurgische Debridement erfolgen. Mechanisches Debridement (Entfernung nekrotischen Gewebes mit Mullbinde) wird nicht empfohlen, da es Granulations- und Epithelgewebe unkontrolliert entfernen kann.

• Auswahl und Behandlung der Wunde: Die Wahl des Verbands hängt von Art, Lage und Größe des Geschwürs ab. Verbände sollten so oft gewechselt werden, wie es notwendig ist, um Schmerzen, Infektionen, Blutungen, Exsudat und Geruch zu kontrollieren, aber versuchen Sie, die Wechsel möglichst zu minimieren.

• Schmerzlinderung: Bei Bedarf Analgesie verschreiben.¹⁰

• Infektion: Bei Verdacht auf eine Infektion die Oberfläche reinigen und einen Abstrich nehmen. Falls klinisch notwendig, ein geeignetes Antibiotikum (z.B. Flucloxacillin) verschreiben, während die Ergebnisse der Abstriche abgewartet werden.

• Blutung :Bei leichten Blutungen sanften Druck für 10–15 Minuten mit einem feuchten, nicht haftenden Verband ausüben. Weitere Optionen sind mit Adrenalin 1:1000 getränkte Mullbinden, Sucralfat- Suspension oder Alginatverbände, die ebenfalls hämostatische Eigenschaften haben. Vermeiden Sie unnötige Schmerzen. Bei stärkeren Blutungen Druck ausüben und umgehend den Onkologen oder Palliativteam des Patienten um Rat fragen. Eine stationäre Aufnahme kann je nach Krankheitsstadium angebracht sein. Antifibrinolytische Behandlung (z.B. Tranexamsäure) kann hilfreich sein, sollte jedoch nur nach fachärztlicher Beratung verschrieben werden.

• Geruch: Verschreiben Sie topisches oder orales Metronidazol, wenn die geeigneten Verbände den Geruch nicht kontrollieren. Topisches Metronidazol (0,75 %) ist wirksamer, wenn überschüssiges nekrotisches Gewebe vorhanden ist. Orales Metronidazol kann bei tiefen Gewebeinfektionen, die Geruch verursachen, besser sein.

• Juckreiz: Wenn die Ulzeration juckt, sollte die Verwendung eines milden topischen Kortikosteroids wie 1% Hydrocortison-Creme in Erwägung gezogen werden, wenn die Haut um das Geschwür rot und schuppig ist. Andere Ursachen für Reizungen, wie eine lokale Infektion oder Reizungen durch Verbände oder Behandlungen im Bereich, ausschließen. Die transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) kann in einer Fachklinik in Betracht gezogen werden.

Juckreiz

• Juckreiz tritt häufig auf, und bei manchen Patienten kann er sehr stark und belastend sein. Ursachen können trockene Haut (sehr häufig bei fortgeschrittenem Krebs), andere Erkrankungen wie Nieren- oder Leberversagen oder medikamentenbedingt (z. B. opioidgeprägt) sein. Wann immer möglich, sollte die Behandlung des Juckreizes ursachenspezifisch erfolgen.

• Juckreiz spricht oft auf die Anwendung eines Emollients an.

• Ein topisches Antipruritum (wie Levomenthol-Creme) kann verwendet werden, um Juckreiz zu lindern, der auf eine feuchtigkeitsspendende oder ursachenspezifische Behandlung nicht anspricht. Auch ein Versuch mit einem Antihistamin kann in Betracht gezogen werden.

• Wenn der Juckreiz anhält, umfassen die spezialisierten Optionen SSRIs (cholestatischer Juckreiz) und Gabapentinoide (ureämischer Juckreiz).

See separate Verstopfung bei Erwachsenen, Trockener Mund (Xerostomie), Schlaflosigkeit, Juckreiz und Erhöhter Hirndruck articles.

Obwohl vorsorgliche Verschreibungen wichtig sind, ist es dennoch angemessen, dass die Arztmappe routinemäßig injizierbare Notfallmedikamente enthält, die in einer unvorhergesehenen Krise verwendet werden können.^{11 12}

Gute Kontrolle der Notfallsymptome kann eine unnötige Krankenhausaufnahme verhindern. Notfälle können umfassen:¹³

• Schwerer Blutverlust.

• Choking - see separate Erstickung und Fremdkörper im Atemweg (FBAO) article.

• Akute Trachealkompression.

• Grand-Mal-Anfälle.

• Psychiatrische Notfälle (z. B. Panik, akute schwere Erregung, agitierendes Delirium).

• Starke akute Schmerzen (z.B. Gallen- oder Harnleiterkolik, intrahepatische Blutung, Blasenspasmus, akuter Wirbelkollaps, pathologischer Bruch eines langen Knochens).

See the separate Betäubungsmittel article.