Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin

Siehe auch die separaten Artikel Pflege am Lebensende, Palliativmedizin und Verschreibung in der Palliativmedizin.

Schmerzen in der Palliativmedizin

Schmerzen treten bei bis zu 70 % der Patienten mit fortgeschrittenem Krebs und bei etwa 65 % der Patienten auf, die an einer nicht bösartigen Krankheit sterben.¹ . Medizinisch kann viel getan werden, um die letzten Wochen und Monate relativ schmerzfrei zu gestalten. Die Patienten äußern häufig den Wunsch nach einem offenen und ehrlichen Dialog über Schmerzen, und der Patient sollte der Hauptverantwortliche für die Beurteilung seiner Schmerzen sein. Schmerz ist ein komplexes subjektives Phänomen und wird durch den emotionalen Kontext, in dem er ertragen wird, beeinflusst² .

Angemessene psychologische Unterstützung ist von entscheidender Bedeutung, da die Beseitigung der Angst vor Schmerzen an sich schon zu einer optimalen Schmerzkontrolle beiträgt. Nichtmedikamentöse Maßnahmen zur Linderung psychologischer oder spiritueller Probleme können ebenso wichtig sein wie Medikamente, um Schmerzen und Leiden zu lindern.

Bewertung von Schmerzen

Versuchen Sie immer, die Ursache von Schmerzen vor der Behandlung zu diagnostizieren, indem Sie eine detaillierte Untersuchung durchführen:

• Körperliche Auswirkungen oder Erscheinungen.

• Funktionelle Auswirkungen von Schmerzen.

• Psychosoziale Faktoren.

• Spirituelle Aspekte.

Eine regelmäßige (mindestens tägliche) Überwachung mit visuellen Analogskalen, numerischen oder verbalen Ratingskalen ermöglicht es, die Behandlung bei unzureichender Schmerzkontrolle umgehend zu ändern. Wo immer möglich, auch bei Patienten mit kognitiven Beeinträchtigungen, sollte die Selbsteinschätzung verwendet werden, wobei die Beobachtung von Schmerzbewertungsskalen nur dann ersetzt werden sollte, wenn der Patient nicht in der Lage ist, die Selbsteinschätzung vorzunehmen.³ .

Grundsätze der Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin

Mehr als 80 % der Krebsschmerzen können mit kostengünstigen oralen Medikamenten kontrolliert werden, wenn die Schmerzen richtig eingeschätzt und die Analgetika gezielt ausgewählt werden.⁴ . In der British National Formulary (BNF) finden Sie weitere Informationen über die Dosierung von Arzneimitteln und gleichwertige Dosen bei der Umstellung von einem Arzneimittel auf ein anderes⁵ .

• Informieren Sie den Patienten über seine Schmerzen, vereinbaren Sie Behandlungsziele und ermutigen Sie ihn, eine aktive Rolle bei der Schmerzbehandlung zu übernehmen.

• Verwenden Sie die Analgetika-Leiter der Weltgesundheitsorganisation (WHO) als Leitfaden für eine systematische Schmerzbekämpfung, aber denken Sie daran, dass auch andere Behandlungen (Operation, Nervenblockaden, Strahlentherapie usw.) und nichtmedikamentöse Behandlungen eine Rolle spielen können.

WHO-Analgetika-Rangliste²

• Richten Sie sich bei der Wahl des Medikaments nach der Schwere der Schmerzen und nicht nach dem Stadium der Erkrankung. Beginnen Sie in einer geeigneten Stufe, die von der Schmerzstärke abhängt (Paracetamol und NSAIDs der Stufe 1 sollten in jeder Stufe eingesetzt werden). Alle Patienten mit mäßigen bis starken Krebsschmerzen sollten einen Versuch mit einer Opioid-Analgesie erhalten.⁶ . Steigen Sie auf starke Opioide um, wenn die Analgetika der Stufen 1 und 2 bei weniger starken Schmerzen versagt haben.

• Verschreiben Sie kein anderes Analgetikum der gleichen Wirkstärke, wenn die Schmerzlinderung in einer bestimmten Phase versagt hat.

• Die Verschreibung sollte immer dann angepasst werden, wenn sich der Schweregrad der Schmerzen ändert.

• Adjuvante Analgetika können in jeder Phase sinnvoll eingesetzt werden, wobei die Reaktion in der Regel nach 1-2 Tagen beobachtet wird.⁷ .

Adjuvante Analgetika bei Krebsschmerzen ⁴

• Bei Dauerschmerzen müssen Analgetika regelmäßig und nicht nur bei Bedarf verschrieben werden. Erklären Sie, dass es einfacher ist, Schmerzen zu verhindern als sie zu lindern, und dass Medikamente nur prophylaktisch verschrieben werden sollten, um die Lebensqualität aufrechtzuerhalten.

• Verschreiben Sie auch bei Durchbruchschmerzen oder gelegentlichen/episodischen Schmerzen, die bei alltäglichen Aktivitäten wie Gehen auftreten. Erklären Sie, dass zusätzliche Medikamente vor einer potenziell schmerzauslösenden Tätigkeit eingenommen werden sollten. Ziel ist es, dass der Patient sowohl beim Sitzen zu Hause als auch bei normalen täglichen Aktivitäten schmerzfrei bleibt.

• Halten Sie die Behandlung so einfach wie möglich. Es ist anzustreben, so wenig Medikamente wie möglich in einer möglichst akzeptablen Form und in möglichst geringen Dosisintervallen zu verwenden. Geben Sie dem Patienten und seiner Familie eine schriftliche Anleitung für das Medikamentenschema.

• Eine regelmäßige Überprüfung ist unerlässlich, um sicherzustellen, dass die Behandlungsziele erreicht und Nebenwirkungen vermieden werden.

• Nutzen Sie die vorausschauende Verschreibung, um Verzögerungen bei der Reaktion auf ein Symptom zu vermeiden, das aufgrund des Krankheitsverlaufs vorhersehbar auftreten kann. Die Verfügbarkeit von Geräten und ausreichenden Mengen an Arzneimitteln muss gewährleistet sein, insbesondere außerhalb der Öffnungszeiten. Daher sollten Sie gemeinsam mit den Patienten, den Pflegeteams in den Bezirken, den Apothekern in den Gemeinden usw. stets Änderungen vorwegnehmen, um Verzögerungen und unnötiges Leiden zu vermeiden.

• Es wird empfohlen, für den Fall der Fälle eine Box mit eventuell benötigten Medikamenten, einschließlich injizierbarer Schmerzmittel, Antiemetika und Beruhigungsmittel, bereitzuhalten.

• Nervenblockaden oder Regionalanästhesie (z. B. epidurale oder intrathekale Katheter) können in Betracht gezogen werden, wenn die Schmerzen auf ein bestimmtes Gebiet beschränkt sind.⁵ .

Analgesie

Nicht-Opioide

• Paracetamol ist ein schwaches Analgetikum mit sehr wenigen Nebenwirkungen. Es hat eine dosisschonende Wirkung mit Codein⁸ .

• NSAIDs sind besonders nützlich bei Knochenschmerzen, die sich mit Opioiden oft schlecht kontrollieren lassen. Ihre Hauptnebenwirkung sind gastrointestinale Blutungen - um diesem Risiko entgegenzuwirken, kann ein Protonenpumpenhemmer (Standarddosis), ein_{H2-Rezeptor-Antagonist}(doppelte Dosis) oder Misoprostol mitverordnet werden⁹ .

Schwache Opioide

Sie werden eingesetzt, wenn Nicht-Opioide unwirksam sind. Dazu gehören Codeinphosphat, Dihydrocodein und Tramadol, das wegen seiner dosisreduzierenden Wirkung häufig in Kombination mit Paracetamol verwendet wird.

Starke Opioide

Orales Morphin
Es bildet das Rückgrat der Erstlinientherapie. Patienten und Angehörige sind möglicherweise besorgt über den Einsatz von Morphin. Es ist wichtig, ihnen zu erklären, dass es sich um ein sehr wirksames Analgetikum handelt, das insgesamt von Nutzen ist und nicht mit einem drohenden Tod einhergeht.

• Es macht normalerweise nicht süchtig.

• Eine Atemdepression stellt in der Regel kein Problem dar. Morphin wird auch zur symptomatischen Linderung von Dyspnoe eingesetzt.

• Eine signifikante Toleranz gegenüber Morphin entwickelt sich in der Regel nicht. Die Patienten können durchaus mehrere Wochen lang mit einer konstanten Dosis versorgt werden, die nur bei fortschreitender Erkrankung erhöht wird.

• Morphin sollte nicht betäubend wirken. In der richtigen Dosis können die Patienten ihren normalen Tätigkeiten nachgehen. Warnen Sie die Patienten stets davor, dass eine anfängliche Sedierung auftreten kann, die sich jedoch in der Regel innerhalb von 48 Stunden legt. Dies kann die Fahrtüchtigkeit beeinträchtigen.

Dosis-Titration¹⁰

• Geben Sie anfangs Morphin-Tabletten oder -Elixier mit sofortiger Wirkstofffreisetzung im Vier-Stunden-Takt oder Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung im 12-Stunden-Takt, je nachdem, was der Patient bevorzugt.

• Verschreiben Sie bei Bedarf während der Titrationsphase zusätzliche Dosen der sofortigen Wirkstofffreisetzung für "Durchbruchschmerzen".

• Eine typische tägliche Anfangsdosis für Opioid-naive Patienten beträgt 20-30 mg orales Morphin:

  • Regelmäßig alle vier Stunden 5-10 mg orales Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung; oder

  • Regelmäßig alle 12 Stunden 10-15 mg Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung.

• Nach 24 Stunden summieren Sie die Tagesdosis des Vortages und teilen sie durch 6, um eine vierstündige Dosis zu erhalten, oder durch 2, um eine 12-stündige Dosis zu erhalten, und passen die reguläre Dosis bei Bedarf nach oben an.

• Patienten, die bereits schwache Opioide eingenommen haben, sollten nicht als opioid-naiv betrachtet werden - die Umstellung erfolgt auf der Grundlage der unten aufgeführten relativen Wirkstärken.

• Bei Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Nieren- oder Leberfunktionsstörung ist fachärztlicher Rat einzuholen.

Umstellungen von oral zu oral²

Erhaltungsdosis¹⁰

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt, dass orales Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung, nicht aber transdermale Formulierungen, die erste Wahl für die Erhaltungstherapie sind.

• Jeder Durchbruchschmerz, der nicht mit einer ungewöhnlichen Aktivität einhergeht, sollte mit sofort freisetzendem Morphin in einer Dosis von 1/6 der gesamten Tagesdosis behandelt werden. Überprüfen Sie die Tagesdosis von Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung und erhöhen Sie sie bei Bedarf. Das Ziel ist es, das Auftreten von Schmerzen zu verhindern und nicht, sie zu lindern.

• NICE empfiehlt außerdem, dass gelegentlich oder episodisch auftretende Schmerzen, wie z. B. bei ungewöhnlichen Aktivitäten oder Verbandswechseln, ebenfalls mit sofort freisetzendem Morphin behandelt werden sollten. Allerdings kann bukkales oder intranasales Fentanyl nützlich sein, da es schnell resorbiert wird und im Vergleich zu oralem Morphin eine raschere Schmerzlinderung bewirkt¹¹ .

• Wenn die Schmerzkontrolle in der Palliativmedizin trotz Optimierung der Erstlinien-Erhaltungstherapie unzureichend ist, sollte die Analgetikastrategie überprüft und eine fachärztliche Beratung in Betracht gezogen werden.

Häufige Probleme mit Opiaten

• Verstopfung - so häufig, dass prophylaktisch Abführmittel verschrieben werden sollten⁸ :

  • Es gibt keine qualitativ hochwertigen Belege, die den Verordnern bei der Wahl des Abführmittels für Palliativpatienten als Orientierung dienen könnten. Die vorhandenen Belege deuten darauf hin, dass sie alle eine ähnliche Wirksamkeit aufweisen.¹² .

  • Eine Kombination von Arzneimitteln mit unterschiedlichen Wirkmechanismen dürfte bei resistenter Verstopfung wirksamer sein.

  • Es gibt einige Hinweise darauf, dass Verstopfung bei transdermalem Fentanyl seltener auftritt¹³ .

• Sedierung - klingt in der Regel innerhalb weniger Tage ab.

• Übelkeit und Erbrechen - tritt bei bis zu 40 % der Patienten auf, die keine Opioide erhalten. Kann innerhalb weniger Tage abklingen, aber ein Antiemetikum wie Metoclopramid 10 mg tds oder Haloperidol 1,5 mg nocte sollte verwendet werden⁸ .

• Mundtrockenheit - raten Sie zu einer guten Mundpflege: häufige Schlucke eisgekühlter Getränke, Zahnseide, Verzehr von Ananasstückchen, Speichelersatz oder Stimulanzien. Siehe auch den separaten Artikel Mundtrockenheit (Xerostomie).

• Histaminfreisetzung:

  • Juckreiz - versuchen Sie orale Antihistaminika, um den Juckreiz zu kontrollieren.

  • Bronchokonstriktion - Antihistaminika und bronchienerweiternde Mittel intravenös einnehmen und auf ein pharmakologisch anderes Opioid wie Methadon umsteigen.

• Toxizität - äußert sich in Unruhe, Halluzinationen, Verwirrung, lebhaften Träumen und myoklonischen Zuckungen:

  • Eine Verschlechterung der Nieren- oder Leberfunktion verändert den Metabolismus von Morphin und kann zur Akkumulation und Toxizität führen.

  • Bei Erregungszuständen sollte vor der Verabreichung weiterer Opioide eher eine Opioidtoxizität als unkontrollierte Schmerzen in Betracht gezogen werden.

• Morphin-Intoleranz - kann betroffen sein von:

  • Ansprechbarkeit der Schmerzen auf Opioide. Hinweis: Schmerzen können morphinresistent erscheinen, wenn sie unterdosiert sind (z. B. unzureichende Dosis, sofortige Wirkstofffreisetzung, die nicht zeitgerecht eingenommen wird, usw.).

  • Frühere Exposition gegenüber Opioiden.

  • Geschwindigkeit der Dosistitration - mit einer niedrigen Anfangsdosis beginnen und langsam hochtitrieren.

  • Zusätzliche Medikamente.

  • Begleitende Krankheiten.

  • Genetische Faktoren.

  • Nieren- und Leberfunktion.

Wenn die Probleme weiter bestehen, sollten Sie andere Schmerzursachen in Betracht ziehen und auf ein anderes starkes Opioid umsteigen. Zu den Alternativen gehören Hydromorphon, Methadon und Oxycodon.¹⁴ . Konsultieren Sie lokale Leitlinien und lassen Sie sich von Palliativmedizinern beraten. Insbesondere Methadon ist aufgrund seiner langen und variablen Eliminationshalbwertszeit schwer sicher anzuwenden und sollte nur von Spezialisten verabreicht werden.

Parenterale Wege

Subkutane Verabreichung
Subkutane Opioide können zur Erstbehandlung eingesetzt werden, wenn orale Opioide nicht geeignet sind und der Analgetikabedarf instabil ist¹⁰ .

Treiber für Spritzen

• Wenn Erbrechen, Dysphagie oder zunehmende Schwäche den Patienten daran hindern, orales Morphin einzunehmen, wird üblicherweise auf eine subkutane Infusion des Opioids über eine Vorrichtung wie eine Spritze umgestellt. Die Injektionsstelle sollte alle 2-3 Tage gewechselt werden.

• Diamorphin ist als Analgetikum etwa dreimal so stark wie orales Morphin. Subkutanes Morphin kann an seiner Stelle verwendet werden, wenn Diamorphin nicht zur Verfügung steht; es hat die doppelte Wirkkraft von oralem Morphin. Die Tagesdosen für den Spritzenfahrer sind beim Übergang von Tabletten zur subkutanen Infusion einfach zu berechnen¹⁵ .

Beispiele für äquivalente Dosen:

Viele andere Arzneimittel können mit Diamorphin in der Spritze gemischt werden, um bei Übelkeit und Erbrechen, Unruhe usw. zu helfen. Prüfen Sie jedoch vorher die Kompatibilität. Arzneimittellösungen für SC-Infusionen sollten so weit wie möglich verdünnt werden, um das Risiko von Arzneimittelunverträglichkeiten und Reizungen an der Infusionsstelle zu verringern. Weitere Einzelheiten finden Sie in dem separaten Artikel Verschreibung in der Palliativmedizin.

Transdermale Opioide^{8 16}
Transdermale Opioide sind eine Alternative sowohl zu oralem Morphin als auch zu SC-Diamorphin bei Patienten mit stabilen Schmerzen (die Dosis kann nicht schnell geändert werden), die orales Morphin nicht vertragen oder an hartnäckiger Verstopfung oder subakuter Obstruktion leiden. Bei der Berechnung der Opioidäquivalenz ist Vorsicht geboten.

Transdermales Fentanyl ist 100-150 Mal wirksamer als orales Morphin. Es verteilt sich über die Haut und sorgt so für eine kontinuierliche Analgesie ohne Tabletten oder Nadeln. Es ist jedoch vergleichsweise teuer.

• Die Pflaster werden 72 Stunden lang getragen.

• Das Fentanyl-Gleichgewicht wird aufgrund großer individueller Unterschiede nach unterschiedlich langer Zeit erreicht; bei der Umstellung sollte die Verfügbarkeit von Morphin mit sofortiger Wirkstofffreisetzung sichergestellt werden. Überprüfen Sie die Dosis des Fentanylpflasters nach 72 Stunden.

• Bei der Umstellung von oralem Morphin auf transdermales Fentanyl sind die Angaben des Herstellers zu beachten, da es erhebliche Unterschiede bei den Umstellungsverhältnissen gibt. Im Zweifelsfall sollten Sie sich beraten lassen.

• Ein transdermales Fentanylpflaster mit 12 Mikrogramm entspricht etwa 45 mg oralem Morphin täglich¹⁰ .

• Wenn Sie orale Morphinpräparate mit sofortiger Wirkstofffreisetzung einnehmen, setzen Sie die Behandlung noch 12 Stunden nach dem Aufkleben des ersten Pflasters fort; wenn Sie orale Morphinpräparate mit verzögerter Wirkstofffreisetzung einnehmen, nehmen Sie die letzte Dosis, wenn das erste Pflaster aufgeklebt wird. Es können modifizierte Entzugssymptome auftreten, daher sollten während der Titration orale Morphinpräparate mit sofortiger Wirkstofffreisetzung zur Verfügung stehen.

• Wenn die wirksame Analgesie weniger als drei Tage anhält, sollte eher die Stärke des Pflasters als die Häufigkeit des Pflasterwechsels erhöht werden.

• Nach dem Entfernen eines Pflasters beträgt die Eliminationsplasmahalbwertszeit fast 24 Stunden, so dass darauf geachtet werden sollte, dass keine Überdosierung erfolgt.¹⁷ .

Transdermales Buprenorphin ist etwa 75-mal stärker als Morphin.

• Die Pflaster sind als 4- und 7-Tage-Pflaster erhältlich. Lassen Sie sich von einem Palliativmediziner beraten, wenn Sie von oralem Morphin auf transdermales Buprenorphin umsteigen.

• Ein transdermales Buprenorphinpflaster mit 20 Mikrogramm entspricht etwa 30 mg oralem Morphin täglich¹⁰ .

• Die Zeit bis zum Erreichen der Steady-State-Plasmakonzentration ist langsam und die Halbwertszeit beträgt etwa 30 Stunden, so dass die Ausscheidung auch nach dem Absetzen der Pflaster einige Zeit dauern kann.

• Expertenkonsens unterstützt die Wirksamkeit sowie das gute Sicherheits- und Verträglichkeitsprofil¹⁸ .

Häufige Probleme

Etwa 10 % der Patienten am Lebensende haben "schwierige Schmerzen¹ . Schmerzen, die schwer zu kontrollieren sind, sind häufig:

• Schmerzen, die nur schlecht auf Opioide ansprechen.

• Episodische und Durchbrüche trotz Opioid-Analgesie im Hintergrund.

• Verursacht oder verschlimmert durch nicht-physische Faktoren, wie z. B. psychische oder soziale Probleme.

Ärzte empfinden die Betreuung von Patienten mit resistenten Schmerzen am Ende des Lebens als besonders belastend. Wenn sich die Schmerzkontrolle als schwierig erweist, sollten Sie Hilfe suchen. Mögliche Quellen für Beratung sind¹⁹ :

• Berater für Palliativmedizin.

• Onkologe.

• Koordinator für metastatische Rückenmarkskompression (bei Verdacht auf Rückenmarkskompression oder Metastasen).

Neuropathische Schmerzen¹

Siehe auch den separaten Artikel Neuropathische Schmerzen und ihre Behandlung.

• Beschrieben als schmerzhaft, brennend, stechend oder schießend. Kann mit abnormen Empfindungen und Allodynie (normale Berührung wird als schmerzhaft empfunden) einhergehen.

• Verursacht durch Nervenschäden aufgrund von Tumorinvasion oder -kompression sowie durch Operationen, Chemo- und Strahlentherapie.

• Oftmals schlechtes Ansprechen auf Opioide.

• Ziehen Sie frühzeitig ein adjuvantes Analgetikum in Betracht: Trizyklische Antidepressiva (z. B. Amitriptylin 10-75 mg nocte) und Antikonvulsiva (z. B. Carbamazepin 100-200 mg nocte, Gabapentin 100 mg nocte, auf 600 mg tds. titrierend) werden häufig eingesetzt - normale Number to treat (NNT) = 3 für beide Kategorien.

• Wenig Evidenz für die Kombination von Adjuvantien. Häufig wird ein zweites hinzugefügt, wenn das erste Mittel bis zu einer Obergrenze titriert wurde und die Schmerzen nur teilweise abklingen. Die Hinzufügung eines zweiten Mittels bedeutet in der Regel eine Verringerung der Dosis des ersten Mittels.

• Es gibt keine Hinweise auf ein spezifisches Medikament für verschiedene neuropathische Schmerzen.

• Weitere Optionen sind:
  

  • Psychologische Techniken - z. B. kognitive Verhaltenstherapie, einfache Entspannung, Hypnose.

  • Capsaicin-Creme.

  • Lokale Nervenblockaden und Epiduralanästhesien.

  • Akupunktur.

  • Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS).

Episodische/vorfallartige Schmerzen

Knochenschmerzen aufgrund von Metastasen in der Wirbelsäule, im Becken oder in den Oberschenkeln, die sich durch Gehen oder Belastung verschlimmern, können besonders problematisch sein.

• Opioide in Kombination mit NSAIDs sind das Mittel der Wahl. Die Dosis, die ausreicht, um die Schmerzen bei Bewegung zu kontrollieren, führt jedoch zur Sedierung, wenn der Patient ruht.

• Empfehlen Sie prn Dosen von Opioiden mit sofortiger Freisetzung in Erwartung von Bewegung.

• Andere Optionen:
  

  • Strahlentherapie.

  • Chirurgische Stabilisierung pathologischer Frakturen - z. B. Vertebroplastie (bei bösartigem Wirbelkörperkollaps) oder perkutane Zementplastik.

  • Bisphosphonate.

  • Epidurale Eingriffe.

  • Geeignete Geräte und Hilfsmittel.

Totaler Schmerz

Schmerzen in der Palliativmedizin können ein körperlicher Ausdruck einer komplexen psychischen/spirituellen und sozialen Notlage sein und erfordern einen ganzheitlichen Ansatz²⁰ . Bedenken Sie:

• Beratung.

• Zugang zu spirituellen Beratern.

• Antidepressiva oder Anxiolytika.

Schmerzlinderung ist zwar von entscheidender Bedeutung, doch eine gute Palliativversorgung umfasst weit mehr. Innerhalb der Teams der medizinischen Grundversorgung kann die Verbesserung der Qualität der Palliativversorgung durch den Goldstandard-Rahmen erleichtert werden²¹ . Eine gute Kommunikation innerhalb und zwischen den Teams ist von entscheidender Bedeutung (z. B. zwischen der primären und sekundären Versorgung und zwischen der üblichen hausärztlichen Versorgung tagsüber und der Versorgung außerhalb der Sprechstunde), um unnötige Probleme in dieser Zeit zu vermeiden.^{19 22} .