Achilles-Tendinopathie und Ruptur

Synonym: Achillessehnen-Tendinose; Achillessehnen-Tendinitis (nicht mehr verwendet)

Was ist eine Achillessehnen-Tendinopathie?¹

Die Achillessehnen-Tendinopathie ist eine chronische Überlastungsverletzung der Achillessehne. Sie kann jeden treffen, tritt aber am häufigsten bei aktiven Menschen auf, vor allem bei solchen, die Sportarten wie Laufen oder Springen betreiben.²

Die Achillessehne beginnt in der Nähe der Wadenmitte und setzt am hinteren Teil des Fersenbeins an, wo sie die Muskeln Gastrocnemius und Soleus mit dem Sprunggelenk verbindet. Sie ist von einer Bindegewebshülle (Paratenon oder "Paratendon") und nicht von einer echten Synovialscheide umgeben. Das Paratenon, das sehr gefäßreich und stark innerviert ist, dehnt sich bei Bewegung und ermöglicht eine maximale Gleitfähigkeit. In der Nähe des Sehnenansatzes befinden sich zwei Schleimbeutel - der subkutane Fersenschleimbeutel und der subtendinöse Fersenschleimbeutel - sowie das Kagersche Fettpolster, die alle eine Quelle von Fersenschmerzen sein können .

Die Achillessehnen-Tendinopathie tritt im Allgemeinen in der mittleren Substanz der Sehne auf (55-65 %), seltener am Ansatz (20-25 %). Die Ursache ist nicht vollständig geklärt, aber es handelt sich im Wesentlichen um eine Fehlanpassung an eine erhöhte Belastung, die zu einer Verdickung und Steifheit der Sehne und dann zu einer Dysreparatur und degenerativen Veränderungen führt.

Epidemiologie

• Die Achillessehnen-Tendinopathie betrifft in der Regel Sportler; bei Langstreckenläufern liegt das Lebenszeitrisiko bei 52 %.

• Die Inzidenz der Achillessehnen-Tendinopathie liegt bei 2,35 pro 1.000 Erwachsene, die bei einem Hausarzt registriert sind.³

• Es wurde angenommen, dass Achillessehnenentzündungen bei Männern häufiger auftreten als bei Frauen, und es wurde vermutet, dass Östrogen die Sehnen schützt; in einer Studie mit Sportlern im Alter von über 40 Jahren wurde jedoch kein Unterschied zwischen den Geschlechtern festgestellt.⁴ Auch in einer hausarztbasierten Kohortenstudie wurde kein Geschlechtsunterschied festgestellt.³

Risikofaktoren
Die Achillessehne kann beim Laufen Kräften ausgesetzt sein, die bis zum 12,5-fachen des Körpergewichts betragen.

Aktivitäten wie Laufen, Springen, Tanzen und Tennis, bei denen die Sehne chronisch überlastet werden kann, sind die wahrscheinlichsten Ursachen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind:

• Rascher Anstieg des Zeitaufwands für die Tätigkeit.

• Wechsel des Schuhwerks oder der Trainingsfläche, z. B. vom Laufband zum Straßenlauf.

• Schlechte Lauftechnik, wie z. B. eine übermäßige Pronation des Fußes oder des Vorfußes, die zu einer Achillessehnenerkrankung beitragen kann

• Schlecht sitzendes Schuhwerk. Insbesondere die Kompression durch feste oder hochhackige Schuhe kann zu Problemen führen.

• Familienanamnese (erhöht das Risiko 5x).

• Bluthochdruck.

• Diabetes.

• Die familiäre Hypercholesterinämie kann mit Achillessehnenschmerzen einhergehen.⁵

• Die Insertionstendinopathie kann auf eine Enthesitis zurückzuführen sein; Spondylitis ankylosans, reaktive Arthritis und Psoriasis-Arthritis sollten in Betracht gezogen werden.

• Chinolon-Antibiotika (z. B. Ciprofloxacin, Ofloxacin) können eine Entzündung der Sehnen verursachen und sie für einen Riss prädisponieren.

Symptome der Achillessehnen-Tendinopathie

• Allmähliches Auftreten von Schmerzen und Steifheit im Bereich der Sehne, die sich bei Wärme oder beim Gehen bessern und bei anstrengender Tätigkeit verschlimmern können.

• Empfindlichkeit der Sehne bei der Palpation: Die Tendinopathie der mittleren Substanz ist 2-6 cm oberhalb des Fersenbeinansatzes empfindlich, die Insertionstendinopathie ist am Ansatz empfindlich. Es kann auch ein Krepitus und eine Schwellung auftreten.

• Schmerzen bei aktiver Bewegung des Sprunggelenks.

NB: Eine Ruptur der Sehne sollte immer ausgeschlossen werden (immer Thompson-Test durchführen - siehe unter "Untersuchung" unten).

Nachforschungen

Bei unklarer Diagnose und zur Unterscheidung zwischen Achillessehnenentzündung und partiellen Rissen können Ultraschall oder MRT erforderlich sein.

Behandlung und Management^{1 6}

• Zur sofortigen Linderung der Symptome einer akuten Achillessehnenentzündung gehören Ruhe, die Anwendung von Eis und Schmerzmitteln, einschließlich nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente (NSAIDs), sowie Fersenauflagen (Orthesen, die auf beiden Seiten verwendet werden, um ein Ungleichgewicht des Gangs zu verhindern).

• Sanfte Dehnung der Vorder- und Rückseite des Unterschenkels.

• Der Patient muss seine Aktivitäten zumindest kurzfristig umstellen; er kann sich von einem Physiotherapeuten beraten lassen.

• Wenn nach 7-10 Tagen Ruhe und sanfter Dehnung keine Besserung eintritt, sind exzentrische Fersenfallübungen, die erstmals von Alfredson beschrieben wurden, die beste Behandlung für die Achillessehnenerkrankung:⁷

  • Dabei werden beide Füße auf die Zehenspitzen gestellt und dann mit dem betroffenen Fuß über eine Treppenkante abgesenkt.

  • Es gibt zwei Übungen, von denen eine mit gestrecktem Knie und die zweite mit gebeugtem Knie durchgeführt wird.

  • Alfredsons Forschung schrieb drei Sätze mit 15 Wiederholungen beider Übungen zweimal täglich vor. Dies mag für die Menschen schwierig zu befolgen sein, aber sie müssen so viele Übungen wie möglich zweimal täglich durchführen.

  • Die exzentrische Belastung kann schmerzhaft sein.

  • Diese Übungen sollten drei Monate lang täglich durchgeführt werden, mit steigender Belastung, und müssen möglicherweise noch viel länger fortgesetzt werden.

  • Es gibt viele mögliche Erklärungen für die Wirksamkeit der exzentrischen Belastung, wobei die wahrscheinlichste eine Veränderung der neuromuskulären Kontrolle ist, die die Belastung der Sehne reduziert.⁸

• Ein Cochrane-Review zu Injektionstherapien kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Belege für die routinemäßige Anwendung von Injektionstherapien gibt, was möglicherweise auf die schlechte Qualität der verfügbaren Forschungsergebnisse zurückzuführen ist, und dass weitere Forschungsarbeiten in diesem Bereich erforderlich sind, insbesondere bei der älteren, nicht-sportlichen Bevölkerung.⁹ Bei der Injektion von Steroiden besteht das Risiko einer Sehnenatrophie und eines Sehnenrisses.^{10 11} Im Vereinigten Königreich genehmigt das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) keine Steroidinjektionen in oder um die Achillessehne.¹²

• Es gibt Hinweise darauf, dass die Kombination aus exzentrischer Belastung und extrakorporaler Stoßwellentherapie (ESWT) eine wirksame Behandlung der rezidivierenden Achillessehnen-Tendinopathie darstellt.^{13 14}

• Die Injektion von Eigenblut, entweder aus Vollblut oder aus plättchenreichem Plasma, das Wachstumsfaktoren enthält, ist sicher, aber die Wirksamkeit ist ungewiss.¹⁵

• Das NICE rät, dass ESWT und Eigenblutinjektion nur mit besonderen Vorkehrungen für die klinische Leitung, die Zustimmung und die Prüfung eingesetzt werden sollten, ermutigt aber zu weiterer Forschung zu beiden Ansätzen.¹⁶ Die ESWT kann schmerzhaft sein.

• Topisches Glyceryltrinitrat, das sechs Monate lang angewendet wird, kann wirksam sein, aber möglicherweise nicht mehr als ein formelles Übungsprogramm.¹⁷ Im Vereinigten Königreich ist es für diese Anwendung nicht zugelassen.

• Ein Gipsverband ist eine Option bei resistenter Achillessehnenerkrankung.

• Bei einer resistenten Achillessehnenerkrankung wird manchmal ein chirurgischer Eingriff vorgenommen, der jedoch in der Regel die letzte Möglichkeit darstellt. Bei der offenen Operation werden fibröse Verwachsungen und degenerative Knötchen entfernt. Zu den minimalinvasiven operativen Behandlungen gehören das Sehnenstripping oder die perkutane Tenotomie.¹⁷

Prognose

Die Genesung einer Achillessehnenerkrankung dauert in der Regel Wochen bis Monate. 85 % der Patienten, die eine Achillessehnenerkrankung hatten, haben acht Jahre nach ihrer ersten Verletzung eine völlig normale Funktion ohne Beschwerden.¹

Riss der Achillessehne¹⁸

Obwohl die Häufigkeit von Achillessehnenverletzungen zunimmt, nimmt die Notwendigkeit eines chirurgischen Eingriffs aufgrund verbesserter konservativer Therapien ab, die vergleichbare Ergebnisse ohne das damit verbundene Operationsrisiko liefern können. Wenn ein chirurgischer Eingriff vorgenommen wird, wurde kein Unterschied zwischen offenen und minimalinvasiven Techniken festgestellt.¹⁹

Epidemiologie¹

• Ein Achillessehnenriss kann in jedem Alter auftreten, kommt aber am häufigsten bei Freizeitsportlern im Alter von 30-50 Jahren vor. Er tritt häufig bei Fußball, Laufen, Basketball, Tauchen, Tennis und anderen Sportarten auf, die einen kräftigen Abstoß mit dem Fuß erfordern.

• Die Inzidenz liegt bei 7 Verletzungen pro 100.000 Einwohner in der Allgemeinbevölkerung und steigt bei Leistungssportlern auf 12 pro 100.000 an.

• Andere Ursachen sind:
  

  • Verletzungen, wie z. B. ein Sturz, bei dem es zu einer erzwungenen Dorsalflexion des Fußes kommt (wodurch eine plötzliche Dehnung der Sehne entsteht).

  • Tiefe Risse im Bereich der Sehne.

Risikofaktoren
Dazu gehören:

• Zunehmendes Alter.

• Chronische/rezidivierende Achillessehnenerkrankung.

• Steroide:
  

  • Systemische Kortikosteroide (über einen längeren Zeitraum oder in hohen Dosen) oder Cushing-Syndrom.

  • Frühere Steroidinjektionen in oder um die Achillessehne.

• Systemische Erkrankungen - z. B. Gicht, rheumatoide Arthritis, systemischer Lupus erythematosus.

• Quinolon-Antibiotika, die das Risiko verdreifachen.²⁰ Das Risiko ist erhöht, wenn gleichzeitig Steroide eingenommen werden.

Symptome einer Achillessehnenruptur²¹

Die Diagnose ist anfangs möglicherweise nicht offensichtlich und kann übersehen werden. Es ist wichtig, aktiv nach Merkmalen einer Achillessehnenruptur zu suchen, den Thompson-Test durchzuführen (siehe unten unter "Untersuchung") und bei Verdacht auf eine Achillessehnenruptur eine Überweisung vorzunehmen.

Geschichte

• Akut einsetzender Schmerz in der Sehne, der zunächst als plötzlicher, stechender Schmerz empfunden wird und manchmal als das Gefühl beschrieben wird, einen Schlag auf die Rückseite des Beins zu bekommen. Wenn die Sehne reißt, kann ein "Schnappen" zu hören sein. Der Schmerz geht dann in einen dumpfen Schmerz über.

• Es kann auch vorkommen, dass die Schmerzen mehrere Tage vor dem Riss weniger stark waren.

• Die Patienten können bemerken, dass sie nicht mehr auf den Zehenspitzen stehen können und dass sich ihr Gang verändert (sie können sich nicht mehr mit dem betroffenen Fuß abstoßen).

Prüfung

• Beobachten Sie die Gangart.

• In der Regel kommt es zu lokalen Schwellungen.

• Es kann ein tastbarer Defekt in der Achillessehne vorhanden sein (wenn es sich um eine vollständige und nicht um eine partielle Ruptur handelt). Der Sehnendefekt kann jedoch durch einen Bluterguss verdeckt sein.

• Die aktive Plantarflexion ist schwach oder nicht vorhanden. (Eine gewisse aktive Flexion kann durch die Wirkung anderer Muskeln möglich sein).

• Der Thompson-Test wird in Bauchlage mit passiver Beugung des Knies durchgeführt. Das Fehlen einer normalen Plantarflexion beim Zusammendrücken des Wadenmuskels deutet auf eine vollständige Sehnenruptur hin (Vergleich mit dem anderen Bein).

Differentialdiagnose

• Achillessehnen-Tendinopathie

• Retrocalcaneale Bursitis

• Verletzung des Plantaris-Muskels

• Impingement des hinteren Sprunggelenks

• Einklemmung des Suralnervs

• Andere Knöchelverletzungen

• Knöchel-Osteoarthritis
  

• Rupturierte Baker-Zyste

• Tiefe Venenthrombose

Nachforschungen

Eine Ultraschall- oder MRT-Untersuchung kann hilfreich sein, wenn die Diagnose unklar ist (z. B. um eine partielle Achillessehnenruptur von einer Achillessehnenerkrankung zu unterscheiden).

Eine vollständige Achillessehnenruptur wird in der Regel klinisch von Hausärzten diagnostiziert. Das Ausmaß der klinischen Fehldiagnosen ist nicht bekannt, könnte aber hoch sein. Dies ist wichtig, da eine verzögerte Behandlung ungünstige Folgen hat. In einem Artikel in der BJGP wurde berichtet, wie Hausärzte in Norwegen einen Ultraschall im Taschenformat zur Bestätigung einer vollständigen Achillessehnenruptur verwendeten.²² Hausärzte ohne klinische Ultraschallerfahrung nahmen unter Aufsicht Bilder mit einem Ultraschallgerät im Taschenformat auf, um eine vollständige Achillessehnenruptur zu bestätigen. Dies könnte eine neue Indikation für die hausärztliche Ultraschalluntersuchung darstellen.

Behandlung und Management von Achillessehnenrissen

• Nicht belasten, sobald ein Verdacht auf eine Ruptur besteht.

• Dringende Überweisung an einen Orthopäden zur Beurteilung.

• Behandlungsmöglichkeiten:²¹
  

  • Die offene chirurgische Behandlung von akuten Achillessehnenrissen verringert das Risiko eines erneuten Risses im Vergleich zu einer nicht-chirurgischen Behandlung erheblich, birgt jedoch ein deutlich höheres Risiko für Komplikationen wie Wundinfektionen. Die perkutane Operation kann das Risiko einer Wundinfektion verringern.²³

  • Ein chirurgischer Eingriff kann bei Leistungssportlern und anderen Personen mit hoher körperlicher Aktivität empfohlen werden, wenn sich die Behandlung oder Diagnose verzögert hat, sowie bei wiederholten Rupturen.

  • Eine konservative Behandlung ist eine Option, insbesondere für ältere oder weniger sportliche Patienten. Sie besteht aus Ruhe, Schmerzkontrolle, einem Gehstiefel ab zwei Wochen und Belastung nach Maß ab vier bis sechs Wochen. Physiotherapie zur Anleitung einer kontrollierten Frühbewegung ist wichtig.¹

  • Für die Rehabilitation gibt es verschiedene Ansätze. Sowohl bei der chirurgischen als auch bei der konservativen Behandlung sind eine Zeit der Nichtbelastung und eine Schiene (Orthese) oder ein Gipsverband erforderlich. Die Verwendung einer Orthese anstelle eines Gipsverbands kann Komplikationen verringern. Es gibt einen Trend zur früheren Belastung oder frühen Mobilisierung mit einer abnehmbaren Orthese, wobei einige gute Ergebnisse erzielt wurden.²⁴

Die Behandlung chronischer Rupturen ist schwieriger als bei akuten Rissen, da die Sehnenenden eingezogen sind und die Lücke eine primäre Reparatur unmöglich macht. Wundkomplikationen und Infektionen sind nach offenen Verfahren häufig. Minimalinvasive Behandlungen bieten gute funktionelle Ergebnisse und geringere Komplikationsraten.²⁵

Komplikationen

• Eine Achillessehnenkontraktur und/oder Narbenbildung kann durch übermäßige Unbeweglichkeit entstehen.

• Ein erneuter Bruch kann auftreten. Traditionell wurde festgestellt, dass die Rate der erneuten Brüche bei einer Operation geringer ist als bei einer konservativen Behandlung.^{23 27}

• Nach einer Achillessehnenruptur kommt es häufig zu einer tiefen Venenthrombose.

Prognose

• Eine Achillessehnenverletzung hat eine gute Prognose, aber der leichte Funktionsverlust kann für den Leistungssportler sehr bedeutend sein.

• Eine mittelschwere Achillessehnen-Tendinopathie kann zu langfristigen Sportausfällen führen und weist eine hohe Rezidivrate auf.²⁸

• Die chirurgische Behandlung einer akuten Achillessehnenruptur verringert das Risiko einer erneuten Ruptur im Vergleich zu einer nicht-operativen Behandlung erheblich, birgt jedoch ein höheres Risiko anderer Komplikationen, einschließlich Wundinfektionen.²⁹

• Es kann sein, dass die Sportler ein Jahr lang nicht in der Lage sind, ihre Aktivitäten in vollem Umfang wieder aufzunehmen.