Fersenschmerzen

Die meisten Fälle von Fersenschmerzen haben eine mechanische Ursache. Andere Ursachen sind Traumata, neurologische, arthritische, infektiöse, neoplastische und Autoimmunerkrankungen sowie andere systemische Erkrankungen. Das Risiko, Fersenschmerzen zu entwickeln, steigt mit zunehmendem Body-Mass-Index und Alter¹ .

Differentialdiagnose^{2 3}

• Plantarfasziitis - die häufigste Ursache für Fersenschmerzen bei Erwachsenen - Schmerzempfindlichkeit am Ursprung der Plantarfaszie (dem medialen Tuberkel des Os calcis)⁴ . Siehe den separaten Artikel Plantarfasziitis.

• Achillessehnenentzündung, Achillessehnenruptur. Die Achillessehnenentzündung ist eine akute Erkrankung und schmerzhaft aufgrund akuter kleinerer Risse und damit verbundener entzündlicher Veränderungen. Bei der Achillessehnen-Tendinose handelt es sich um einen chronischen Prozess, der die Sehne schwächt und zu einem Riss der Sehne führen kann. Häufig überschneiden sich die beiden Erkrankungen (der Begriff "Tendinopathie" umfasst beide Erkrankungen). Siehe den separaten Artikel Achillessehnen-Tendinopathie und -Ruptur.

• Apophysitis calcanei(Morbus Sever), die am häufigsten bei Jugendlichen auftritt.

• Bursitis subcalcanea.

• Neurologisch:
  

  • Tarsaltunnelsyndrom.

  • Eingeklemmter Nervus abductor digiti quinti (der Nervus abductor digiti quinti ist ein Muskel, der am seitlichen Rand des Fußes liegt).

  • Ischias (S1-Dermatom).

• Trauma:
  

  • Fettpolstertrauma: Die Symptome können weit über sechs Monate anhalten.

  • Kalkaneus-Stressfraktur⁴ .

  • Akute Frakturen.

  • Weichteilkontusion/repetitives Trauma.

  • Einstichwunde.

• Die Atrophie der Fersenballen kann mit diffusen plantaren Fersenschmerzen einhergehen, insbesondere bei älteren und übergewichtigen Patienten.⁴ .

• Systemische Syndrome: z. B. Gicht und Pseudogicht, Diabetes, Paget-Krankheit der Knochen, entzündliche Arthritiden(rheumatoide Arthritis, reaktive Arthritis, Spondylitis ankylosans, Psoriasis-Arthritis).

• Infektion: von Weichteilen, Knochen, Gelenken.

• Neoplastische Erkrankungen: gutartige und bösartige (primäre und sekundäre) Tumore.

Bewertung

• Bei einem akuten Krankheitsbild ist immer an ein Trauma zu denken:
  

  • Talarverletzungen treten häufig nach Stürzen auf die Füße oder nach einer starken Dorsalflexion des Knöchels auf.

  • Fersenbeinbrüche entstehen in der Regel nach einem Sturz aus großer Höhe auf die Ferse. Die Frakturen sind oft beidseitig. Es kommt zu Schwellungen, Blutergüssen und Druckempfindlichkeit über dem Fersenbein. Es kann zu begleitenden Verletzungen der Knie, der Hüfte, des Beckens, der Lenden- oder der Halswirbelsäule kommen.

  • Talar- und Fersenbeinfrakturen sollten dringend einer orthopädischen Untersuchung zugeführt werden.

• Patienten mit Plantarfasziitis haben häufig verstärkte Fersenschmerzen bei den ersten Schritten am Morgen oder beim Aufstehen nach längerem Sitzen. In der Regel besteht eine Empfindlichkeit am Fersenbeinhöcker und die Schmerzen verstärken sich bei passiver Dorsalflexion der Zehen.

• Die Achillessehnenentzündung geht mit Schmerzen in der hinteren Ferse einher. Die Schmerzen verstärken sich häufig beim Laufen, Springen oder bei schnellen Drehungen. Über dem Ansatz der Achillessehne bestehen Schmerzen und Empfindlichkeit. Die Schmerzen nehmen häufig bei Dorsalflexion des Fußes zu.

• Belastungsfrakturen des Fersenbeins treten häufiger bei Sportlern auf, die viel laufen und springen.

• Das Tarsaltunnelsyndrom kann sich mit plantaren Fersenschmerzen äußern, die von Kribbeln, Brennen oder Taubheit begleitet werden. Die Symptome werden häufig durch Perkussion des Tarsaltunnels oder durch Dorsalflexion und Eversion des Fußes ausgelöst.

• Die Atrophie der Fersenballen kann mit diffusen plantaren Fersenschmerzen einhergehen, insbesondere bei älteren Patienten, die übergewichtig sind.

• Weniger häufige Ursachen für Fersenschmerzen, die in Betracht gezogen werden sollten, wenn die Symptome länger andauern oder unerklärlich sind - z. B. Osteomyelitis oder Knochentumor.

• Bei Patienten mit beidseitigen Fersenschmerzen, Schmerzen in anderen Gelenken oder bekannten entzündlichen arthritischen Erkrankungen sollte eine systemische Ursache in Betracht gezogen werden.

• Ziehen Sie immer eine proximale neurologische Ursache in Betracht - z. B. Ischias.
  

Nachforschungen

• Häufig sind keine Untersuchungen erforderlich, da die Diagnose klinisch gestellt wird.

• Röntgenstrahlen:
  

  • nach einem Trauma (siehe den separaten Artikel Verletzungen des Sprunggelenks ). Die Entscheidung, ob geröntgt werden soll, sollte nach den Ottawa-Regeln für Knöchel und Fuß getroffen werden⁵ :
    

    • Eine Röntgenuntersuchung des Sprunggelenks ist nur dann angezeigt, wenn ein Patient Schmerzen im Malleolusbereich und einen der folgenden Befunde hat: knöcherne Druckempfindlichkeit am hinteren Rand oder an der Spitze des lateralen oder medialen Malleolus oder Unfähigkeit, unmittelbar nach der Verletzung und in der Notaufnahme Gewicht zu tragen (vier Schritte).

    • Eine Röntgenuntersuchung des Fußes ist nur dann angezeigt, wenn ein Patient Schmerzen im Mittelfußbereich und einen der folgenden Befunde hat: knöcherne Druckempfindlichkeit über der Basis des fünften Mittelfußknochens oder über dem Kahnbein oder die Unfähigkeit, unmittelbar nach der Verletzung und in der Notaufnahme Gewicht zu tragen (vier Schritte),

  • Bei sehr jungen, älteren und schwer zu beurteilenden Patienten (z. B. Bewusstseinsstörungen, Alkoholintoxikation) sollte eine niedrigere Schwelle für die Röntgenaufnahme gelten.

  • Röntgenaufnahmen sind bei anderen Ursachen für Fersenschmerzen als einem Trauma oft nicht hilfreich.

  • Auf Röntgenbildern kann ein Fersensporn zu sehen sein, der im Ursprung der kurzen Beugesehnen zu finden ist; er ist bei 16 % der Normalbevölkerung vorhanden.² .

• ESR, CRP, Harnsäure, Rheumafaktor, HLA-B27 können nützlich sein.

• Nervenleitungstests, wenn der klinische Verdacht auf ein Tarsaltunnelsyndrom besteht, aber keine ausreichende Sicherheit für eine Injektion besteht.

• Ultraschall, MRT und Knochenszintigraphie können erforderlich sein.

• Technetium-Knochenscans sind sehr empfindlich für Stressfrakturen des Fersenbeins⁶ .

Verwaltung

• Die ersten Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Diagnose ab, umfassen jedoch Ruhe, nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs), lokale Steroidinjektionen, Orthesen (z. B. eine gepolsterte Ferseneinlage) und die Überweisung an einen Podologen und/oder orthopädischen Fußspezialisten.

• Spezifische Dehnübungen der Plantarfaszie verbessern die Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Plantarfasziitis⁷ .

Mechanischer plantarer Fersenschmerz

• Plantarer Fersenschmerz ist die Ursache der meisten mechanischen Fersenschmerzen.

• In der Regel treten isolierte plantare Fersenschmerzen auf, wenn die Füße belastet werden, insbesondere beim ersten Aufstehen nach einer Ruhephase. Der Fersenschmerz lässt in der Regel nach einigen Minuten nach, kehrt dann aber zurück, wenn die Zeit auf den Füßen zunimmt⁶ .

• Zu den signifikanten Begleitbefunden können Übergewicht, eine Enge der Achillessehne, Druckempfindlichkeit bei der Palpation der unteren Ferse und ungeeignete Schuhe gehören.

• Der Röntgenbefund eines plantaren Fersensporns deutet darauf hin, dass die Erkrankung bereits seit mindestens 6-12 Monaten besteht.

• Je länger die Fersenschmerzen andauern, desto länger dauert die Behandlung und Beseitigung der Symptome.

• Die Erstbehandlung umfasst NSAIDs, Polsterung und Umreifung des Fußes.

• Es gibt Hinweise von geringer Qualität darauf, dass lokale Steroidinjektionen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung plantare Fersenschmerzen bis zu einem Monat leicht reduzieren können, nicht aber danach^{8 9} .

• Zu den Ratschlägen für die Patienten gehören regelmäßiges Dehnen der Wadenmuskulatur, das Vermeiden von flachen Schuhen und Barfußlaufen, rezeptfreie Einlagen und Fersenkissen sowie die Einschränkung längerer körperlicher Aktivitäten.

• Die Symptome von Fersenschmerzen bessern sich in der Regel innerhalb von sechs Wochen nach Beginn der Behandlung. Tritt keine Besserung ein, sollte eine Überweisung an einen Podologen und/oder eine orthopädische Fachklinik in Betracht gezogen werden.

• Möglicherweise ist eine zusätzliche Therapie erforderlich - z. B. Orthesen, Nachtschienen, um die Plantarfaszie während des Schlafs in einer größeren Länge zu halten, eine begrenzte Anzahl von Kortikosteroidinjektionen, eine Gipsruhigstellung für 4-6 Wochen oder die Verwendung einer festen, knöchelähnlichen Vorrichtung zur Ruhigstellung des Fußes bei Aktivitäten.

• Gegebenenfalls ist eine weitere Behandlung, z. B. eine chirurgische Plantarfasziotomie, erforderlich.

• In den meisten Fällen bringt die Entfernung eines plantaren Fersensporns keine Vorteile⁶ .

Mechanische Schmerzen in der hinteren Ferse

• Die hintere Ferse ist der zweithäufigste Ort für mechanisch bedingte Symptome.

• Sie kann durch eine Achillessehnenentzündung oder eine Schleimbeutelentzündung (oft in Verbindung mit der Haglund-Deformität) verursacht werden.

• Insertionelle Achillessehnenentzündung:
  

  • Meistens handelt es sich um chronische Schmerzen und Schwellungen an der hinteren Ferse. Die Schmerzen verschlimmern sich durch erhöhte Aktivität (z. B. Gehen oder Laufen) und Druck durch Schuhwerk.

  • Eine tastbare Vorwölbung kann sowohl medial als auch lateral des Ansatzes der Achillessehne wahrgenommen werden. Die Zärtlichkeit kann lokalisiert und zentral oder diffus über die hintere Ferse verteilt sein.

  • Röntgenaufnahmen zeigen häufig eine Einschubspornung oder Erosion.

  • Die Erstbehandlung umfasst die Verringerung des Drucks auf den Bereich (z. B. das Tragen von Schuhen mit offenem Schaft), Fersenerhöhungen/Orthesen, NSAID-Therapie und verschiedene physiotherapeutische Maßnahmen, einschließlich Dehnung.

  • Eine Ruhigstellung kann in Betracht gezogen werden, wenn die Erstbehandlung erfolglos bleibt.

  • Lokale Kortikosteroid-Injektionen werden nicht empfohlen.

  • Eine Operation kann angezeigt sein (z. B. Resektion des hinteren Sporns, des entzündeten Schleimbeutels und/oder der erkrankten Sehne). Es können verschiedene Grade der Ablösung mit anschließender Wiederbefestigung der Achillessehne erforderlich sein.

• Schleimbeutelentzündung im Zusammenhang mit der Haglund'schen Deformität:
  

  • Bei der Haglund-Deformität handelt es sich um eine Vorwölbung der oberen posterolateralen Seite des Fersenbeins. Im Allgemeinen liegt eine knöcherne Vorwölbung darunter, die im Vergleich zur Gesamtgröße der Schwellung recht klein sein kann. Die Ursache der Deformität ist unbekannt.

  • Sie kann bei beiden Geschlechtern und in jedem Alter auftreten, am häufigsten sind jedoch Frauen im Alter von 20-30 Jahren betroffen.

  • Zu den Symptomen gehören akute Schmerzen und Entzündungen, die durch Schuhe erheblich verschlimmert werden.

  • Der Fersenschmerz wird durch Barfußlaufen gelindert.

  • Bei der körperlichen Untersuchung zeigt sich ein Druckschmerz seitlich der Achillessehne, der in der Regel mit einer tastbaren hinteren seitlichen Vorwölbung einhergeht.

  • Röntgenaufnahmen zeigen häufig eine Vorwölbung der hinteren oberen Fläche des Fersenbeins.

  • Die Erstbehandlung umfasst das Tragen von offenen Schuhen, eine NSAR-Therapie und Injektionen (wobei darauf geachtet werden muss, dass die Achillessehne nicht injiziert wird). Physiotherapie kann hilfreich sein.

  • Wenn sich die Fersenschmerzsymptome nicht bessern, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein - z. B. die Resektion des hervorstehenden hinteren oberen Aspekts des Fersenbeins und des entzündeten Schleimbeutels. Gelegentlich kann eine Fersenbein-Osteotomie erforderlich sein, um eine abnorme Ausrichtung des Fersenbeins zu korrigieren (z. B. Fersenbein-Varus).⁶ .

Neurologische Fersenschmerzen

• Neurologische Fersenschmerzen werden durch die Einklemmung oder Reizung eines oder mehrerer Nerven verursacht, die die Region innervieren, d. h. des hinteren Schienbeinnervs (Tarsaltunnelsyndrom), des medialen Fersennervs (Fersenneurom), des medialen plantaren Nervs, des lateralen plantaren Nervs, einschließlich des Asts zum Abductor digiti minimi, und des suralen Nervs, einschließlich des lateralen Fersennervs.

• Fettleibigkeit, Veneninsuffizienz, Traumata und raumfordernde Läsionen können den Druck auf den betroffenen Nerv erhöhen.

• Die meisten Ursachen für neurologische Fersenschmerzen sind einseitig. Bei Verdacht auf neurologischen Fersenschmerz, insbesondere bei beidseitigem Auftreten, muss ein zugrunde liegender systemischer Krankheitsprozess ausgeschlossen werden.

• Neurologische Schmerzen in der Ferse oder das Fehlen von Gefühlen im Fuß und/oder in der Ferse können auch auf proximalere Nerveneinklemmungssyndrome - z. B. aus dem unteren Rückenbereich - zurückzuführen sein.

• Zu den diagnostischen Untersuchungen bei neurologischen Fersenschmerzen gehören Elektromyographie, Nervenleitfähigkeitsuntersuchungen und MRT-Untersuchungen.

• Die Behandlung hängt von der genauen Ursache des Fersenschmerzes und den zugrundeliegenden Ursachen für eine Verschlimmerung ab - z. B. Fettleibigkeit.

Arthritische Ursachen von Fersenschmerzen

• Systemische arthritische Erkrankungen können mit Fersenschmerzen einhergehen. Dazu gehören die seronegativen Arthritiden, die Psoriasis-Arthritis, die reaktive Arthritis, die diffuse idiopathische Skeletthyperostose (DISH), die rheumatoide Arthritis, Fibromyalgie und Gicht.

• Wahrscheinlich treten auch andere Gelenkbeschwerden auf.

• Jeder Verdacht auf eine arthritische Ursache sollte eine entsprechende Untersuchung (beginnend mit FBC, CRP, Harnsäure, Rheumafaktor) und eine Überweisung nach sich ziehen.

Trauma

• Ein akutes Trauma des Fersenbeins ist die häufigste knöcherne Ursache für Fersenschmerzen. Dies geschieht meist nach einem Sturz aus großer Höhe auf die Ferse.

• Intraartikuläre Frakturen mit Beteiligung des Subtalargelenks führen zu diffusen Schmerzen im Rückfuß, die kaum auf die Ferse selbst beschränkt sind. Bei weniger schweren Verletzungen treten eher fokale Symptome auf, die dem Bereich der Fraktur entsprechen.

• Die Diagnose wird anhand einer Traumaanamnese, fokalem Schmerz bei Palpation und einer Röntgenbestätigung der Fraktur gestellt.

• Die Behandlung erfolgt in der Regel chirurgisch, wenn eine erhebliche Funktionseinschränkung vorliegt. In Fällen, in denen die Fraktur lokalisiert und klein, nicht gelenkig oder minimal verschoben ist, erfolgt die Behandlung konservativ mit einfacher Ruhigstellung.

• Stressfrakturen des Fersenbeins:
  

  • Diese treten als Folge der wiederholten Belastung der Ferse auf.

  • Die häufigste Stelle für eine Stressfraktur befindet sich unmittelbar hinter und inferior der hinteren Facette des Subtalargelenks.

  • Viele Patienten berichten, dass sie kurz vor dem Auftreten der Symptome ihre Gehaktivität erhöht haben.

  • Zu den körperlichen Befunden gehört eine Druckempfindlichkeit an der seitlichen Wand des Fersenbeins, direkt hinter der Facette.

  • Es kann zu Schwellungen und Wärmegefühlen kommen.

  • Schmerzen bei Kompression des Fersenbeins deuten auf eine wahrscheinliche Stressfraktur hin.

  • Häufig treten die Symptome bereits vor dem Röntgenbefund auf. Technetium-Knochenscans sind sehr empfindlich für Stressfrakturen des Fersenbeins⁶ .

  • Die Behandlung ist konservativ und umfasst die Schonung und Ruhigstellung des betroffenen Fußes.

  • Ein Fortschreiten zu einer akuten Fraktur ist ungewöhnlich.

• Ein Weichteiltrauma (z. B. eine akute Plantarfaszienruptur) kann ebenfalls Fersenschmerzen verursachen und bei Patienten mit normalen Röntgen- und Knochenscanbefunden auftreten.

Andere Ursachen für Fersenschmerzen

• Obwohl selten, müssen gutartige und bösartige Tumore, Infektionen (Weichteil- und Knochengewebe) und Gefäßerkrankungen in Betracht gezogen werden.

• Bei Jugendlichen ist die Fersenapophysitis wahrscheinlich die häufigste Ätiologie von Fersenschmerzen. Die konservative Behandlung ist in fast allen Fällen erfolgreich.