Fersenschmerzen

Die meisten Fälle von Fersenschmerzen haben eine mechanische Ursache. Weitere Ursachen sind Trauma; neurologische, arthritische, infektiöse, neoplastische und autoimmune Erkrankungen sowie andere systemische Zustände. Das Risiko, Fersenschmerzen zu entwickeln, ist bei steigendem Body-Mass-Index und Alter höher¹ .

Differentialdiagnose^{2 3}

• Plantarfasziitis – die häufigste Ursache für Fersenschmerzen bei Erwachsenen – Druckempfindlichkeit am Ursprung der Plantarfaszie (der mediale Tuberkel des Fersenbeins)⁴ . See the separate Plantarfasziitis article.

• Achilles tendonitis, Achilles tendon rupture. Achilles tendonitis is an acute condition and painful because of acute minor tears and associated inflammatory change. Achilles tendinosis is thought to be a chronic process which weakens the tendon and predisposes to tendon rupture. There is often overlap of the two conditions (the term 'tendinopathy' encompasses both conditions). See the separate Achillessehnenentzündung und -riss article.

• Fersenapophysitis (Morbus Sever), die am häufigsten bei Jugendlichen auftritt.

• Subcalcaneale Bursitis.

• Neurologisch:
  

  • Tarsaltunnelsyndrom.

  • Eingeklemmter Nervus abductor digiti quinti (Abductor digiti quinti ist ein Muskel, der entlang des lateralen Randes des Fußes verläuft).

  • (S1-Dermatom). (S1 dermatome).

• Trauma:
  

  • Trauma des Fettpolsters: Die Symptome können deutlich über sechs Monate andauern.

  • Calcaneal stress fracture⁴ .

  • Akute Fraktur.

  • Weichteilverletzung/rezidivierende Traumata.

  • Stichwunde.

• Fersenpolsteratrophie kann sich mit diffusem plantarem Fersenschmerz äußern, insbesondere bei älteren und übergewichtigen Patienten⁴ .

• Systemic syndromes: eg, Gicht und Pseudogicht, Diabetes, Morbus Paget des Knochens, entzündliche Arthritis (rheumatoide Arthritis, reaktive Arthritis, ankylosierende Spondylitis, Psoriasis-Arthritis).

• Infektion: von Weichteilen, Knochen, Gelenken.

• Neoplastisch: gutartige und bösartige (primäre und sekundäre) Tumore.

• Always consider trauma in an acute presentation:
  

  • Talusverletzungen treten häufig nach Stürzen auf die Füße oder nach gewaltsamer Dorsalflexion des Sprunggelenks auf.

  • Fersenbeinbrüche treten meist nach einem Sturz aus großer Höhe auf die Ferse auf. Die Brüche sind häufig beidseitig. Es gibt Schwellungen, Blutergüsse und Druckempfindlichkeit im Bereich des Fersenbeins. Es können Begleitverletzungen an den Knien, Hüften, dem Becken, der Lendenwirbelsäule oder der Halswirbelsäule auftreten.

  • Talus- und Fersenbeinfrakturen sollten zur dringenden orthopädischen Beurteilung überwiesen werden.

• Patienten mit Plantarfasziitis haben oft verstärkte Fersenschmerzen bei den ersten Schritten am Morgen oder wenn sie nach längerem Sitzen aufstehen. Es besteht in der Regel Druckempfindlichkeit an der Fersenbeinhöcker und die Schmerzen nehmen bei passiver Dorsalflexion der Zehen zu.

• Achillessehnenentzündung ist mit Schmerzen an der Rückseite der Ferse verbunden. Die Schmerzen verschlimmern sich oft beim Laufen, Springen oder plötzlichen Richtungswechseln. Es treten Schmerzen und Druckempfindlichkeit über der Ansatzstelle der Achillessehne auf. Die Schmerzen nehmen häufig bei Dorsalflexion des Fußes zu.

• Stressfrakturen des Fersenbeins treten bei Sportlern, die Laufen und Springen erfordern, häufiger auf.

• Das Tarsaltunnelsyndrom kann sich durch Schmerzen an der Ferse unterhalb des Fußes manifestieren, begleitet von Kribbeln, Brennen oder Taubheit. Die Symptome werden oft durch Klopfen auf den Tarsaltunnel oder durch Dorsalflexion und Eversion des Fußes ausgelöst.

• Fersenpolsteratrophie kann sich durch diffuse plantare Fersenschmerzen äußern, insbesondere bei älteren, adipösen Patienten.

• .

• Bei Patienten mit beidseitigen Fersenschmerzen, Schmerzen in anderen Gelenken oder bekannten entzündlichen Arthritis-Erkrankungen sollte eine systemische Ursache in Betracht gezogen werden.

• Always consider a proximal neurological cause - eg, sciatica.
  

Untersuchungen

• Oft sind keine Untersuchungen erforderlich, da die Diagnose klinisch erfolgt.

• X-ray:
  

  • Following trauma (see the separate Knöchelverletzungen article). The decision whether to X-ray should follow the Ottawa ankle and foot rules⁵ :
    

    • Eine Röntgenaufnahme des Sprunggelenks ist nur angezeigt, wenn der Patient Schmerzen in der Malleolarzone hat und eines der folgenden Befunde vorliegt: Knochenempfindlichkeit am hinteren Rand oder der Spitze des lateralen oder medialen Malleolus oder die Unfähigkeit, sofort nach der Verletzung und in der Notaufnahme das Gewicht zu tragen (vier Schritte).

    • Fußröntgenaufnahmen sind nur angezeigt, wenn der Patient Schmerzen im Mittelfußbereich hat und eines der folgenden Befunde vorliegt: Knochenempfindlichkeit über der Basis des fünften Mittelfußknochens oder des Naviculare, oder die Unfähigkeit, sofort nach der Verletzung und in der Notaufnahme das Gewicht zu tragen (vier Schritte),

  • Bei den Kleinen, Älteren und schwer einschätzbaren Patienten (z. B. Bewusstseinsstörung, Alkoholintoxikation) sollte die Schwelle für Röntgenuntersuchungen niedriger sein.

  • Röntgenaufnahmen sind bei Ursachen von Fersenschmerzen außer bei Verletzungen oft wenig hilfreich.

  • Röntgenaufnahmen können Fersensporn zeigen, die am Ursprung der kurzen Beuger gefunden werden; sie sind bei 16 % der normalen Bevölkerung vorhanden² .

• ESR, CRP, Harnsäure, Rheumafaktor, HLA-B27 können nützlich sein.

• Nervenleitungsuntersuchungen bei klinischem Verdacht auf Tarsaltunnelsyndrom, aber ohne ausreichendes Vertrauen für eine Injektion.

• Eine Ultraschalluntersuchung, MRT und Knochenscan können erforderlich sein.

• Technetium-Knochenscans sind sehr empfindlich für Ermüdungsfrakturen des Fersenbeins⁶ .

• Die ersten Behandlungsmöglichkeiten hängen von der Diagnose ab, umfassen jedoch Ruhe, nicht-steroidale Entzündungshemmer (NSAIDs), lokale Steroidinjektionen, Orthesen (z. B. eine gepolsterte Ferseneinlage) und die Überweisung an einen Podologen und/oder orthopädischen Fußspezialisten.

• Spezifische Dehnübungen für die Plantarfaszie verbessern die Ergebnisse bei Patienten mit chronischer Plantarfasziitis⁷ .

• Plantare Fersenschmerzen verursachen die Mehrheit der mechanischen Fersenschmerzfälle.

• In der Regel tritt es mit isolierten plantaren Fersenschmerzen beim Belastung auf, insbesondere beim ersten Aufstehen nach einer Ruhephase. Die Fersenschmerzen neigen dazu, nach einigen Minuten nachzulassen, kehren jedoch mit zunehmender Stehzeit zurück⁶ .

• Verwandte bedeutende Befunde können Fettleibigkeit, Enge des Achillessehnen, Druckempfindlichkeit bei Palpation der unteren Ferse und ungeeignete Schuhe umfassen.

• Röntgenbefund eines Plantarheelsporns deutet darauf hin, dass die Erkrankung seit mindestens 6-12 Monaten besteht.

• Je länger die Dauer der Fersenschmerzen besteht, desto länger dauert es, die Symptome zu behandeln und zu beheben.

• Die Erstbehandlung umfasst NSAIDs, Polsterung und Verbände des Fußes.

• Es gibt Hinweise von geringer Qualität, dass lokale Steroidinjektionen im Vergleich zu Placebo oder keiner Behandlung die Plantarfaserrheizung möglicherweise für bis zu einem Monat leicht verringern, aber danach nicht mehr^{8 9} .

• Patientenratgeber umfasst regelmäßiges Dehnen der Wadenmuskulatur, Vermeidung von flachen Schuhen und Barfußlaufen, frei verkäufliche Fußgewölbeunterstützungen und Fersenpolster sowie die Begrenzung längerer körperlicher Aktivitäten.

• Schmerzen in der Ferse bessern sich in der Regel innerhalb von sechs Wochen nach Beginn der Behandlung. Wenn keine Besserung eintritt, sollte eine Überweisung zu einem Podologen und/oder orthopädischen Facharzt in Betracht gezogen werden.

• Zusätzliche Therapien können erforderlich sein – z. B. orthopädische Geräte, Nachtschienen zur Aufrechterhaltung einer gedehnten Länge der Plantarfaszie während des Schlafs, eine begrenzte Anzahl von Kortikosteroid-Injektionen, Gipsimmobilisation für 4-6 Wochen oder die Verwendung eines festen Knöchel-Walker-Geräts zur Immobilisierung des Fußes während der Aktivität.

• Bei Bedarf können weitere Behandlungen, wie eine chirurgische Plantarfasziotomie, erforderlich sein.

• In den meisten Fällen bringt die Entfernung eines plantaren Fersenbeinsporns keinen Nutzen⁶ .

• Die hintere Ferse ist die zweithäufigste Stelle mechanisch bedingter Beschwerden.

• Es könnte auf eine insertive Achillessehnenentzündung oder Bursitis zurückzuführen sein (oft im Zusammenhang mit Haglund-Deformität).

• Insertional Achilles tendonitis:
  

  • Dies tritt am häufigsten mit chronischen Schmerzen und Schwellungen an der Rückseite der Ferse auf. Die Schmerzen werden durch erhöhte Aktivität (z. B. Gehen oder Laufen) und Druck durch das Schuhwerk verschlimmert.

  • Eine tastbare Erhebung kann sowohl medial als auch lateral an der Stelle der Achillessehnenansatzes wahrgenommen werden. Die Empfindlichkeit kann lokalisiert und zentral oder diffuser im hinteren Fersenbereich sein.

  • Röntgenaufnahmen zeigen häufig Einfügeknöchelchen oder Erosionen.

  • Die Anfangsbehandlung umfasst die Reduzierung des Drucks auf die betroffene Stelle (z. B. durch offene Schuhe), Fersenheber/Orthesen, NSAID-Therapie und verschiedene Physiotherapie-Methoden, einschließlich Dehnübungen.

  • Bei anhaltendem Behandlungserfolg kann eine Immobilisierung in Betracht gezogen werden.

  • Lokale Kortikosteroid-Injektionen werden nicht empfohlen.

  • Eine Operation kann angezeigt sein (z.B. Entfernung des hinteren Knochensporns, entzündeter Schleimbeutel und/oder erkrankter Sehne). Es können verschiedene Grade des Ablösens erforderlich sein, gefolgt von einer erneuten Befestigung der Achillessehne.

• Bursitis associated with Haglund's deformity:
  

  • Haglund-Deformität ist eine Hervorhebung des oberen posterolateralen Bereichs des Fersenbeins. Es gibt in der Regel eine zugrunde liegende knöcherne Hervorhebung, die im Vergleich zur Gesamtgröße der Schwellung ziemlich klein sein kann. Die Ursache der Deformität ist unbekannt.

  • Dies kann bei beiden Geschlechtern und in jedem Alter auftreten, am häufigsten sind jedoch Frauen im Alter von 20 bis 30 Jahren betroffen.

  • Symptome umfassen akute Schmerzen und Entzündungen, die durch Schuhe deutlich verschlimmert werden.

  • Fersenschmerzen werden durch barfuß gehen gelindert.

  • Bei der körperlichen Untersuchung besteht Druckempfindlichkeit seitlich des Achillessehnenansatzes, die meist mit einer tastbaren hinteren lateralen Vorwölbung verbunden ist.

  • Röntgenaufnahmen zeigen häufig eine Hervorhebung der dorsalen oberen Oberfläche des Fersenbeins.

  • Die Erstbehandlung umfasst das Tragen von offenen Schuhe, NSAID-Therapie und Injektionen (mit Vorsicht, um die Achillessehne nicht zu injizieren). Physiotherapie kann hilfreich sein.

  • Wenn die Schmerzen in der Ferse nicht nachlassen, kann eine Operation erforderlich sein – z.B. die Resektion des ausgeprägten hinteren oberen Teils des Fersenbeins und der entzündeten Bursa. Gelegentlich kann eine Fersenbeinosteotomie notwendig sein, um eine abnormale Ausrichtung des Fersenbeins zu korrigieren (z.B. Fersenbeinvarus)⁶ .

• Neurologischer Fersenschmerz wird durch Einklemmen oder Reizung eines oder mehrerer Nerven verursacht, die die Region versorgen, d.h. posteriorer Schienbeinnerv (Tarsaltunnelsyndrom), medialer Fersenast (Fersenneurom), medialer Plantarnerv, lateraler Plantarnerv, einschließlich Zweig zum Abduktor digiti minimi, und Suralnerv, einschließlich lateraler Fersennerv.

• Fettleibigkeit, venöse Insuffizienz, Trauma und raumfordernde Läsionen können den Druck auf den betroffenen Nerv erhöhen.

• Die meisten Ursachen neurologischer Fersenschmerzen sind einseitig. Bei Verdacht auf neurologische Fersenschmerzen, insbesondere bei beidseitigen Erscheinungen, muss eine zugrunde liegende systemische Erkrankung ausgeschlossen werden.

• Neurologische Schmerzen in der Ferse oder das Fehlen von Empfindungen im Fuß und/oder in der Ferse können auch auf proximale Nervenkompressionssyndrome zurückzuführen sein – z.B. durch den unteren Rücken.

• Diagnostische Untersuchungen bei neurologischen Fersenschmerzen umfassen Elektromyographie, Nervenleitungsstudien und MRT-Scans.

• Die Behandlung hängt von der genauen Ursache der Fersenschmerzen und etwaigen zugrunde liegenden Ursachen der Verschlimmerung ab – z.B. Übergewicht.

• Systemische Arthritis-Erkrankungen können mit Fersenschmerzen einhergehen. Dazu gehören die seronegativen Arthritiden, Psoriasis-Arthritis, reaktive Arthritis, diffuse idiopathische Skeletterh Hyperostose (DISH), rheumatoide Arthritis, Fibromyalgie und Gicht.

• Es werden wahrscheinlich weitere Gelenksymptome auftreten.

• Jede Verdacht auf eine arthritische Ursache sollte zu entsprechenden Untersuchungen (beginnend mit Blutbild, CRP, Harnsäure, Rheumafaktor) und Überweisung führen.

• Akutes Trauma des Fersenbeins ist die häufigste knöcherne Ursache für Fersenschmerzen. Dies tritt in der Regel nach einem Sturz aus großer Höhe auf die Ferse auf.

• Intraartikuläre Frakturen, die das Subtalar-Gelenk betreffen, führen zu diffusiven Schmerzen im Rückfuß, die schlecht auf die Ferse selbst lokalisiert sind. Bei weniger schweren Verletzungen treten fokale Symptome auf, die dem Frakturbereich entsprechen.

• Die Diagnose erfolgt anhand einer Traumahistorie, fokaler Schmerzen bei Palpation und der Röntgenbestätigung des Bruchs.

• Die Behandlung ist in der Regel chirurgisch, wenn eine erhebliche Funktionsstörung vorliegt. Bei Fällen, in denen der Bruch lokalisiert und klein, nicht gelenkbildend oder minimal verschoben ist, erfolgt die Behandlung konservativ mit einfacher Ruhigstellung.

• Stress fractures of the calcaneus:
  

  • Diese treten infolge wiederholter Belastung der Ferse auf.

  • Der häufigste Ort für Ermüdungsbrüche ist direkt hinter und unter dem hinteren Facetten des Subtalar-Gelenks.

  • Viele Patienten berichten von einer vorangehenden Zunahme der Gehaktivität kurz vor Beginn der Symptome.

  • Die körperlichen Befunde umfassen Druckempfindlichkeit an der lateralen Wand des Fersenbeins, direkt hinter der Facette.

  • Es kann zu Schwellungen und Wärme kommen.

  • Schmerzen bei Kompression des Fersenbeins deuten auf einen wahrscheinlichen Ermüdungsbruch hin.

  • Oft gehen die ersten Symptome den Röntgenbefunden voraus. Technetium-Knochenscans sind sehr empfindlich bei Stressfrakturen des Fersenbeins⁶ .

  • Die Behandlung ist konservativ und umfasst den Schutz sowie die Ruhigstellung des betroffenen Fußes.

  • Der Übergang zu einem akuten Bruch ist selten.

• Weichteilverletzungen (z. B. akute Plantarfaserriss) können ebenfalls Fersenschmerzen verursachen und bei Patienten mit normalen Röntgen- und Knochenscanbefunden auftreten.

• Obwohl selten, müssen gutartige und bösartige Tumore, Infektionen (Weichteile und Knochen) und Gefäßerkrankungen in Betracht gezogen werden.

• In adolescents, calcaneal apophysitis is probably the most frequent aetiology of heel pain. Conservative treatment is successful in almost all cases.