Tiefe Venenthrombose

Was ist eine tiefe Venenthrombose?¹

Ein venöser Thrombus tritt am häufigsten in den tiefen Venen der Beine oder des Beckens auf und wird dann als tiefe Venenthrombose (TVT) bezeichnet. Das Gerinnsel kann sich lösen und in die Lunge wandern und dort eine Lungenembolie (PE) verursachen.

Eine tiefe Venenthrombose kann sehr schwer zu diagnostizieren sein, aber eine frühzeitige Erkennung und angemessene Behandlung kann viele Leben retten. Ein Thrombus bildet sich entweder spontan oder wird durch Umstände wie Operationen, Traumata oder längere Bettruhe begünstigt. Er bildet sich in der Regel in den tiefen Venen der unteren Gliedmaßen, kann sich aber auch weiter oben und in den Beckenvenen bilden. Aufgrund der engen Beziehung zwischen Thrombose und Lungenembolie werden beide Erkrankungen häufig unter dem Begriff venöse Thromboembolie (VTE) zusammengefasst.

Wie häufig ist eine TVT? (Epidemiologie)

• Die jährliche Inzidenz symptomatischer VTE liegt bei 1-2 pro 1.000, wovon etwa zwei Drittel auf eine TVT zurückzuführen sind. ²

• Die Inzidenz von TVT während der Schwangerschaft liegt bei etwa 1 von 1.000 Lebendgeburten.

• Bei schwerkranken Menschen wurde eine Inzidenz von bis zu 37,2 % festgestellt.

• Zu den wichtigsten Risikofaktoren für eine VTE gehören eine frühere Thrombose, ein Alter von über 60 Jahren, chirurgische Eingriffe, Fettleibigkeit, längere Reisen, akute medizinische Erkrankungen, Krebs, Immobilität, Thrombophilie und Schwangerschaft/Puerperium.³

• Eine Studie ergab, dass 50-70 % der Patienten leicht identifizierbare Risikofaktoren aufwiesen.⁴

Risikofaktoren für VTE ^{1 2}

• Vorgeschichte von VTE. Eine Thrombose in der Vorgeschichte ist der stärkste Risikofaktor für eine Thrombose mit einer fünffachen Erhöhung des Grundrisikos.

• Familienanamnese von VTE.

• Krebs und Chemotherapie.

• Alter >60 Jahre.

• Immobilisierung. Dies kann ein dauerhaftes oder ein vorübergehendes Risiko sein. Beispiele hierfür sind ein Schlaganfall, Gipsverbände nach Knochenbrüchen, Fernreisen und postoperative Genesung. Größere chirurgische Eingriffe, insbesondere Operationen am Unterleib oder an den unteren Gliedmaßen, sind eine häufige vermeidbare Ursache.

• Rauchen.

• Übergewicht oder Fettleibigkeit.

• Männliches Geschlecht.

• Erworbene oder familiäre Thrombophilie.

• Herzinsuffizienz.

• Krampfadern.

• Trauma der Vene oder chronische geringgradige Verletzung (Vaskulitis, Stase, Chemotherapie).

• Die kombinierte Antibabypille und die orale Hormonersatztherapie (die transdermale Hormonersatztherapie erhöht das VTE-Risiko nicht).

• Schwangerschaft und Wochenbett.

• Dehydrierung.

• Antiphospholipid-Syndrom.

• Kürzlich erlittenes Trauma oder Krankenhauseinweisung.

• Fraktur oder Trauma der unteren Gliedmaßen.

Die Leitlinie 2018 des National Institute for Health and Care Excellence (NICE) zur Bewertung und Verringerung des Risikos einer im Krankenhaus erworbenen TVT oder PE bei Erwachsenen empfiehlt, dass alle Patienten untersucht werden sollten, um das Risiko von VTE und Blutungen zu ermitteln.⁵ Die Beurteilung sollte so bald wie möglich nach der Aufnahme ins Krankenhaus erfolgen, wobei ein von einem nationalen britischen Gremium, einem professionellen Netzwerk oder einer Fachzeitschrift veröffentlichtes Instrument verwendet werden sollte. Bei der Entscheidung, ob eine pharmakologische Thromboseprophylaxe angeboten werden soll, sollten Sie das individuelle VTE-Risiko der Person gegen das Blutungsrisiko abwägen. Wenn eine pharmakologische VTE-Prophylaxe eingesetzt wird, sollte sie so schnell wie möglich und innerhalb von 14 Stunden nach der Aufnahme begonnen werden, sofern in den bevölkerungsspezifischen Empfehlungen nichts anderes angegeben ist.

Symptome einer TVT (klinische Merkmale)

Die klinische Diagnose einer TVT kann sehr schwierig sein. Viele tiefe Venenthrombosen entwickeln sich zu einer Lungenembolie, ohne dass eine tiefe Venenthrombose klinisch erkennbar ist. Bei denjenigen, die klassische klinische Anzeichen aufweisen, liegt nur bei etwa einem Drittel eine TVT vor. Die klassischen Merkmale sind das Ergebnis einer Behinderung des venösen Abflusses:

• Schmerzen und Empfindlichkeit der Gliedmaßen entlang der tiefen Venen.

• Schwellung der Wade oder des Oberschenkels (meist einseitig). Bei Beteiligung der Bifurkation iliaca, der Beckenvenen oder der Vena cava kommt es zu Beinödemen, die in der Regel beidseitig sind.

• Lochfraßödem.

• Distension der oberflächlichen Venen.

• Anstieg der Hauttemperatur.

• Hautverfärbungen (Erytheme oder gelegentlich violett oder zyanotisch).

• Ein tastbarer Strang (harte, verdickte tastbare Ader).

Die Zellulitis verschärft das Problem:

• Schwere Anzeichen einer TVT können einer Zellulitis ähneln.

• Eine sekundäre Zellulitis kann sich bei einer primären TVT entwickeln.

• Auf eine primäre Zellulitis kann eine sekundäre TVT folgen.

• Eine oberflächliche Thrombophlebitis kann eine zugrunde liegende TVT verbergen.

Differentialdiagnose

Andere Diagnosen sollten in Betracht gezogen werden, einschließlich:

• Trauma.

• Oberflächliche Thrombophlebitis.

• Postthrombotisches Syndrom.

• Periphere Ödeme, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nephrotisches Syndrom.

• Venöse oder lymphatische Obstruktion.

• Arteriovenöse Fistel und angeborene Gefäßanomalien.

• Vaskulitis.

• Rupturierte Baker-Zyste.

• Zellulitis.

• Septische Arthritis.

• Kompartmentsyndrom.

Bewertung und Untersuchungen

Empfehlungen des National Institute for Health and Care Excellence (NICE)³

• Wenn ein Patient mit Anzeichen oder Symptomen einer TVT vorstellig wird, führen Sie eine allgemeine Anamnese und eine körperliche Untersuchung durch, um andere Ursachen auszuschließen.

• Bieten Sie Patienten mit Verdacht auf eine TVT und einem wahrscheinlichen zweistufigen TVT-Wells-Score (siehe unten) entweder an:
  

  • Eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen, die innerhalb von vier Stunden nach der Anforderung durchgeführt wird, und, falls das Ergebnis negativ ist, ein D-Dimer-Test (siehe unten); oder

  • Ein D-Dimer-Test und eine 24-Stunden-Zwischendosis eines parenteralen Antikoagulans (wenn eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen nicht innerhalb von vier Stunden durchgeführt werden kann) und eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen, deren Ergebnis innerhalb von 24 Stunden nach Anforderung vorliegt.

• Wiederholen Sie die Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen 6-8 Tage später bei allen Patienten mit einem positiven D-Dimer-Test und einer negativen Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen.

• Bieten Sie Patienten mit Verdacht auf eine tiefe Venenthrombose und einem unwahrscheinlichen zweistufigen DVT-Wells'-Score einen D-Dimer-Test an, dessen Ergebnis innerhalb von vier Stunden vorliegen muss, und bieten Sie bei einem positiven Ergebnis eine der beiden Möglichkeiten an:
  

  • eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen, die innerhalb von vier Stunden nach der Anforderung durchgeführt wird; oder

  • Eine 24-Stunden-Zwischendosis eines parenteralen Antikoagulans (wenn eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen nicht innerhalb von vier Stunden durchgeführt werden kann) und eine Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen, die innerhalb von 24 Stunden nach Anforderung durchgeführt wird.

• Diagnostizieren Sie eine TVT und behandeln Sie Patienten mit einer positiven Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen.

Es ist zu beachten, dass die Primärversorgung in der Regel nicht in der Lage ist, einen D-Dimer-Test durchzuführen, dessen Ergebnis innerhalb von vier Stunden vorliegt, so dass D-Dimer-Tests normalerweise nur in der Sekundärversorgung durchgeführt werden.

Hinweis: Schwangere oder Wöchnerinnen mit Symptomen und/oder Anzeichen einer VTE sollten umgehend objektive Tests durchführen lassen und mit niedermolekularem Heparin (LMWH) behandelt werden, bis die Diagnose durch objektive Tests ausgeschlossen ist, es sei denn, eine Behandlung ist dringend kontraindiziert. Es ist nicht möglich, das Risiko einer TVT in der Schwangerschaft mit den üblichen Methoden genau zu beurteilen.

Erwägen Sie eine alternative Diagnose bei Patienten mit:

• Ein unwahrscheinlicher zweistufiger DVT-Wells'-Score und ein negativer D-Dimer-Test oder ein positiver D-Dimer-Test und eine negative Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen.

• Ein wahrscheinlicher zweistufiger DVT-Wells'-Score und eine negative Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen und ein negativer D-Dimer-Test oder eine wiederholte negative Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen.

Risikobewertung

Verwenden Sie ein Punktesystem wie den Wells'schen Diagnosealgorithmus, um die Wahrscheinlichkeit vor dem Test zu beurteilen:

D-Dimere

• Es handelt sich dabei um spezifische Quervernetzungsprodukte des Fibrinabbaus, die bei Patienten mit VTE erhöht sind. Die Sensitivität ist hoch, die Spezifität jedoch gering. Insbesondere eine Zellulitis, die mit ähnlichen Symptomen wie eine TVT auftreten kann, verursacht ebenfalls erhöhte D-Dimere.

• Hohe Konzentrationen treten auch bei anderen Erkrankungen auf, z. B. bei bösartigen Erkrankungen und in der Schwangerschaft sowie bei anderen Erkrankungen, bei denen sich Gerinnsel bilden, z. B. nach Operationen. Die Untersuchung einer möglichen VTE in der Schwangerschaft sollte immer in der Sekundärversorgung anhand eines multidisziplinären Protokolls durchgeführt werden.⁶

• Es gibt mehrere D-Dimer-Tests - z. B. ELISA-Tests oder SimpliRED-Vollblut-Agglutinationstests, die sich für patientennahe Tests eignen.

Endgültige Untersuchungen⁷

Die Bildgebung erfolgt normalerweise durch zweidimensionalen Ultraschall, kann aber auch durch Venographie, Computertomographie (CT) oder Magnetresonanztomographie erfolgen. Die Wahl des endgültigen Tests kann von lokalen Protokollen abhängen, da keiner perfekt ist. Alle diese Tests sind am empfindlichsten, wenn die TVT symptomatisch ist, wenn der Thrombus eine vollständige Obstruktion des venösen Abflusses verursacht und wenn das Gerinnsel bis in den Oberschenkel reicht. Falsch-negative Ergebnisse sind am häufigsten, wenn der Thrombus nur unterhalb des Knies oder oberhalb der Leiste liegt, wenn die Obstruktion unvollständig ist und wenn der Patient asymptomatisch ist.

• Der Duplex-Ultraschall ist bei fast allen Patienten mit Verdacht auf eine TVT die erste Untersuchung der Wahl:
  

  • Seine Zuverlässigkeit hängt von den Fähigkeiten des Benutzers ab.

  • Die großen axialen Venen der unteren Gliedmaßen sind gut dargestellt.

  • Sie hat eine Sensitivität von 98,7 % und eine Spezifität von 100 % für tiefe Venenthrombosen oberhalb des Knies und eine Sensitivität von 85,2 % und eine Spezifität von 98,2 % für tiefe Venenthrombosen unterhalb des Knies, verglichen mit dem Goldstandard (invasive Venographie).

• Die Magnetresonanz-Venographie und die CT-Venographie können nützliche Hilfsmittel sein, um das Ausmaß der TVT festzustellen.

• Die Kontrastmittelvenographie war lange Zeit der "Goldstandard" für die Diagnose einer TVT, wird aber in der klinischen Praxis nur noch selten eingesetzt:
  

  • Ein intravenöser (IV) Katheter wird in eine dorsale Vene des Fußes gelegt und Kontrastmittel wird in die Vene infundiert.

  • Ein Stauschlauch um das Bein verschließt die oberflächlichen Venen und drückt den Kontrast in die tiefen Venen.

  • Ein positives Ergebnis ist in der Regel aussagekräftig, ein negatives Ergebnis ist weniger beruhigend. Sie ist zeitaufwändig und erfordert viel technisches Geschick, um gute Ergebnisse zu erzielen.

  • Im Gegensatz zu den anderen diagnostischen Tests für TVT ist sie hoch invasiv und hat eine erhebliche Morbidität und Mortalität.

  • Bei bis zu 10 % der Patienten tritt kurz nach einem negativen Venogramm eine neue Thrombose auf. Dies kann daran liegen, dass die ursprüngliche TVT übersehen wurde oder dass ein intravenöses Kontrastmittel eine Thrombose auslösen kann, indem es eine Endothelschädigung verursacht.

  • Ein Extravasieren von Kontrastmittel in den Fußrücken kann zu Gewebeablösungen führen.

  • Anaphylaktoide Reaktionen auf Kontrastmittel treten bei 3 % der Patienten auf und können zum Tod führen.

Weitere Untersuchungen³

• Krebs ist ein Risikofaktor für eine VTE. Daher rät NICE, die Möglichkeit einer Krebserkrankung in Betracht zu ziehen, wenn die VTE nicht provoziert zu sein scheint, d. h. wenn kein offensichtlicher Risikofaktor vorliegt.

• Es wird empfohlen, die Krankengeschichte und die Ausgangsblutuntersuchungen (einschließlich Blutbild, Nieren- und Leberfunktion und Blutgerinnung) zu überprüfen und eine körperliche Untersuchung anzubieten. Weitere Tests sollten nur durchgeführt werden, wenn die Symptome oder Anzeichen dies nahelegen.

• Erwägen Sie eine Untersuchung auf Antiphospholipid-Antikörper bei Patienten, die eine nicht provozierte TVT hatten, wenn ein Absetzen der Antikoagulation geplant ist; die Ergebnisse dieser Tests können durch die Antikoagulation beeinflusst werden, und sie werden im Allgemeinen nur in der Sekundärversorgung verlangt.

• Erwägen Sie einen Test auf erbliche Thrombophilie bei Patienten, die eine unprovozierte TVT oder PE hatten und die einen Verwandten ersten Grades haben, der eine TVT oder PE hatte, wenn geplant ist, die Antikoagulationsbehandlung abzusetzen.

Management von TVT³

• Eine vorläufige therapeutische Antikoagulation sollte angeboten werden, wenn die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung bei Personen mit Verdacht auf eine TVT und einem wahrscheinlichen Wells-Score nicht innerhalb von vier Stunden vorliegen, und bei Personen mit einem unwahrscheinlichen Wells-Score, wenn die Ergebnisse des D-Dimer-Tests nicht innerhalb von vier Stunden vorliegen, oder bei Personen mit einem unwahrscheinlichen Wells-Score und einem positiven D-Dimer-Test, wenn die Ergebnisse der Ultraschalluntersuchung der proximalen Beinvenen nicht innerhalb von vier Stunden vorliegen.

• Es sollte ein Antikoagulans gewählt werden, das bei einer bestätigten TVT fortgesetzt werden kann.

• Personen mit bestätigter proximaler TVT sollten als Erstbehandlung Apixaban oder Rivaroxaban erhalten, und wenn diese nicht geeignet sind, sollten sie LMWH für mindestens fünf Tage erhalten, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban, oder LMWH gleichzeitig mit einem Vitamin-K-Antagonisten - z. B. Warfarin für mindestens fünf Tage.

• Komorbiditäten, Kontraindikationen und die Präferenzen der Person sollten bei der Wahl der Antikoagulationstherapie berücksichtigt werden.

• Dabigatran und Edoxaban sind ebenfalls Optionen für die Behandlung von TVT; die Behandlung sollte jedoch erst nach einer anfänglichen parenteralen Antikoagulation über mindestens fünf Tage begonnen werden.

• Beurteilen Sie nach drei Monaten die Risiken und den Nutzen einer Fortsetzung der gerinnungshemmenden Behandlung bei Patienten, die keinen aktiven Krebs haben.

• Bei Patienten mit unprovozierter proximaler TVT ist eine Verlängerung der Antikoagulation über drei Monate hinaus zu erwägen, wenn das Risiko eines VTE-Rezidivs hoch ist und kein zusätzliches Risiko für schwere Blutungen besteht.

• Erwägen Sie eine kathetergeführte Thrombolysetherapie für Patienten mit symptomatischer iliofemoraler TVT, deren Symptome weniger als 14 Tage andauern, die einen guten funktionellen Status, eine Lebenserwartung von einem Jahr oder mehr und ein geringes Blutungsrisiko haben.

• Geben Sie Patienten, die mit Antikoagulanzien behandelt werden, eine "Antikoagulanzien-Warnkarte" und weisen Sie sie an, diese stets bei sich zu tragen.

Sonstiges Management

• Bieten Sie keine abgestuften Kompressionsstrümpfe unterhalb des Knies an, um ein postthrombotisches Syndrom oder das Wiederauftreten einer TVT zu verhindern. Die Leitlinien beziehen sich nicht auf ihre Verwendung zur Behandlung von Beinsymptomen nach einer TVT.

• Ziehen Sie bei Patienten mit proximaler TVT oder PE, die keine Antikoagulation erhalten können, einen Filter der unteren Hohlvene in Betracht.³ Entfernen Sie den inferioren Hohlvenenfilter, wenn der Patient für eine Antikoagulationsbehandlung in Frage kommt.

• Bei Patienten mit proximaler TVT oder PE, die trotz angemessener Antikoagulation aufgetreten ist, oder wenn eine Antikoagulation kontraindiziert ist, oder wenn sie im Rahmen einer prospektiven klinischen Studie angeboten wird, sollte ein Filter für die untere Hohlvene in Betracht gezogen werden. Vor dem Einsetzen eines solchen Filters muss sichergestellt werden, dass eine Strategie zur schnellstmöglichen Entfernung des Filters vorhanden ist.

• Die auf die Vene gerichtete Thrombolysetherapie, zunehmend direkt über einen Katheter (kathetergeführte Thrombolyse oder CDT), hat in Studien zu gemischten Ergebnissen geführt. Sie scheint das Risiko eines postthrombotischen Syndroms deutlich zu verringern; es ist jedoch nicht klar, ob sie das Risiko einer Lungenembolie oder eines erneuten Auftretens einer TVT verringert. ⁸

• Wenn ein Patient mit einer Thrombose vorstellig wird, versuchen Sie herauszufinden, ob es eine offensichtliche Ursache gibt - z. B. eine Ruhigstellung oder eine Operation.

• Wenn keine Ursache erkennbar ist und der Patient unter 40 Jahre alt ist, sollte nach einer Thrombophilie gesucht werden. Die Untersuchung auf Thrombophilie wird in der Regel in der Sekundärversorgung durchgeführt.

• Wenn der Patient über 40 Jahre alt ist, denken Sie an Krebs.

Prognose

• Bei vielen Menschen, die zum ersten Mal eine TVT oder PE erleiden, kommt es zu einem erneuten Ereignis.⁹

• Ohne Antikoagulation wird das Risiko eines erneuten Auftretens einer VTE (TVT oder PE) innerhalb von drei Monaten nach einer PE auf 50 % geschätzt. Das Risiko eines erneuten Auftretens einer VTE innerhalb des ersten Jahres nach einer dreimonatigen Antikoagulation wird auf 8 % geschätzt.

• Die schwerwiegendste Komplikation einer TVT ist die PE. Das Risiko einer PE ist bei proximalen Gerinnseln höher. Thrombosen in den iliofemoralen Venen haben eine schlechtere Prognose und treten häufiger mit klinischen Spätkomplikationen wie dem postthrombotischen Syndrom auf.¹⁰

Postthrombotisches Syndrom ^{2 11}

• Das postthrombotische Syndrom ist eine chronische venöse Hypertonie, die zu Schmerzen, Schwellungen, Hyperpigmentierung, Dermatitis, Geschwüren, Gangrän und Lipodermatosklerose führen kann.

• Sie kann sich nach einer tiefen Venenthrombose aufgrund von Schäden an den tiefen Venen und ihren Klappen entwickeln.

• Es betrifft bis zu 50 % der Patienten nach einer tiefen Venenthrombose der unteren Gliedmaßen und kann die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen; etwa 5 - 10 % der Betroffenen entwickeln schwere Symptome, zu denen auch Beingeschwüre gehören können.

• Zu den mit dem Syndrom verbundenen Risiken gehören proximale TVT, höheres Alter, Fettleibigkeit, vorbestehende Veneninsuffizienz und die Schwere der Symptome beim Auftreten der TVT. Die Wahrscheinlichkeit eines postthrombotischen Syndroms hängt nicht vom Vorliegen einer Thrombophilie, davon, ob die TVT provoziert wurde oder nicht, oder vom Geschlecht des Patienten ab.

• Die perkutane Stentimplantation ist sicher und wirksam und zeichnet sich durch eine hohe Durchgängigkeitsrate und eine deutliche Verringerung des klinischen Scores beim postthrombotischen Syndrom aus.¹²

• Bei Patienten mit asymptomatischer TVT besteht ein geringes Risiko für ein postthrombotisches Syndrom.¹³

Prävention von TVT

Siehe den separaten Artikel Prävention von venösen Thromboembolien.

• Personen mit bestätigter proximaler TVT sollten als Erstbehandlung Apixaban oder Rivaroxaban erhalten, und wenn diese nicht geeignet sind: LMWH für mindestens fünf Tage, gefolgt von Dabigatran oder Edoxaban, oder LMWH in Kombination mit einem Vitamin-K-Antagonisten - z. B. Warfarin für mindestens fünf Tage.