Verrutschte Oberschenkelkapitalepiphyse

Synonym: Verrutschte obere Femurepiphyse

Was ist eine verrutschte Epiphyse des Oberschenkelknochens?

Das Femurkapitale Epiphysenfehlmaß (SCFE) - manchmal auch als Oberschenkelepiphysenfehlmaß bezeichnet - ist eine der häufigsten Hüfterkrankungen bei Jugendlichen und stellt eine einzigartige Form der Instabilität der proximalen Femurwachstumsplatte dar. Es handelt sich dabei um eine einzigartige Art der Instabilität der proximalen Femurwachstumsplatte. Charakteristisch ist eine Verschiebung der proximalen Femurepiphyse von der Metaphyse:¹

• Pre-Slip: breite Epiphysenfuge ohne Abrutschen.

• Akute Form (10-15 %): Das Abrutschen erfolgt plötzlich, normalerweise spontan.

• Akut-auf-chronisch: Der Schlupf tritt akut auf, wenn bereits ein chronischer Schlupf besteht.

• Chronisch (85 %): stetig fortschreitendes Abrutschen (die häufigste Form).

Hüfte mit verrutschter Kapitalepiphyse

Der Zustand wird auch als stabil oder instabil eingestuft, was einen höheren prognostischen Wert hat:

• Stabil (90 % der Fälle): Der Patient kann gehen und eine Osteonekrose ist sehr selten.

• Instabil (10 % der Fälle): Der Patient ist nicht in der Lage zu gehen (auch nicht mit Krücken), und in 50 % der Fälle tritt eine Osteonekrose auf.²

Die röntgenologische Klassifizierung basiert auf dem Grad des Ausrutschens: leicht (Grad I), mittelschwer (Grad II) und schwer (Grad III).¹

Die Diagnose wird oft verspätet gestellt, was mit einer schlechteren Prognose einhergeht.³

Epidemiologie des Femurkapitaltrümmerbruchs⁴

• Die SCFE ist die häufigste Hüfterkrankung bei Jugendlichen und tritt bei 10,8 von 100.000 Kindern auf.

• SCFE tritt in der Regel bei Kindern im Alter von 8 bis 15 Jahren auf und ist eine der am häufigsten übersehenen Diagnosen bei Kindern.

• Die linke Hüfte ist häufiger betroffen als die rechte; in 20-80 % der Fälle ist sie beidseitig.

• Bei Jungen ist sie 1,5-mal häufiger, obwohl instabile Ausrutscher bei Mädchen mindestens genauso häufig zu sein scheinen wie bei Jungen.

• Die Inzidenz variiert je nach Rasse.

• Die Inzidenz steigt; es gibt einen Trend zum Auftreten in jüngeren Jahren, und die Häufigkeit des beidseitigen Femurkapitaltrümmerbruchs nimmt zu - all dies steht vermutlich im Zusammenhang mit der zunehmenden Fettleibigkeit bei Kindern.

Risikofaktoren

SCFE wird mit Fettleibigkeit, Wachstumsschüben und (gelegentlich) endokrinen Anomalien wie Hypothyreose, Wachstumshormonergänzung, Hypogonadismus und Panhypopituitarismus in Verbindung gebracht.⁴

• Mechanisch: lokales Trauma, Fettleibigkeit.

  • Mehr als 80 % der Kinder, bei denen ein Oberschenkelknochenbruch diagnostiziert wird, sind fettleibig.

• Entzündliche Erkrankungen: vernachlässigte septische Arthritis.

• Endokrin:

  • Hypothyreose, Hypopituitarismus, Wachstumshormonmangel, Pseudohypoparathyreoidismus, Vitamin-D-Mangel.

  • 91 % werden unter dem zehnten Perzentil für die Körpergröße liegen.⁵

• Vorherige Bestrahlung des Beckens, Chemotherapie, durch renale Osteodystrophie verursachte Knochendysplasie.

• Kontralaterale verrutschte Oberschenkelkapitalepiphyse:²

  • Es gibt eine hohe Inzidenz von Schlupf in der kontralateralen Hüfte (27 % in einer Serie).⁶

  • Es ist umstritten, ob eine normale, asymptomatische Hüfte repariert werden sollte oder nicht.

  • Zur Stratifizierung des Risikos wurden Scoring-Systeme entwickelt; im Allgemeinen ist das Risiko für eine kontralaterale SCFE umso größer, je jünger das Kind bei der Vorstellung ist. Röntgenmessungen des Winkels der Wachstumsplatte zum Oberschenkelhals werden ebenfalls verwendet.

  • Ein Gewichtsverlust unter die 95 %-Perzentile nach der ersten Operation ist mit einem geringeren Risiko einer nachfolgenden kontralateralen SCFE verbunden.⁶

Symptome eines Femurkapitalepiphysenrutschens⁵

• Beschwerden in der Hüfte, der Leiste, dem medialen Oberschenkel oder dem Knie (Knieschmerzen werden vom Hüftgelenk übertragen) beim Gehen und ein Hinken; die Schmerzen werden durch Laufen, Springen oder Drehbewegungen verstärkt:

  • Knieschmerzen aufgrund von Schmerzen, die von der Hüfte ausgehen, treten bei 15-50 % der Menschen mit einer verrutschten Oberschenkelkapitalepiphyse auf.

• Vor dem Schlupf: leichte Beschwerden oder auf dem Röntgenbild zu erkennen.

• Akut:
  

  • innerhalb von drei Wochen nach Auftreten der Symptome auftritt

  • Starke Schmerzen, so dass das Kind nicht mehr gehen oder stehen kann.

  • Veränderungen des Gangbildes, einschließlich Hinken auf der betroffenen Seite, Außenrotation des Beins und Rumpfverlagerung.

  • Die Bewegung der Hüfte, insbesondere die Innenrotation und Abduktion, ist aufgrund von Schmerzen eingeschränkt.

  • Obligate Außenrotation der Hüfte, Drehmann-Zeichen: Zeigt sich, wenn das Kind auf dem Rücken liegt und die Hüfte passiv gebeugt ist und dann in die Außenrotation und Abduktion zurückfällt.

• Akut-chronisch: Schmerzen, Hinken und veränderter Gang, die über mehrere Monate auftreten und plötzlich sehr schmerzhaft werden.

• Chronisch:
  

  • Mehr als drei Wochen nach Beginn der Symptome vorhanden.

  • Leichte Symptome, wobei das Kind mit verändertem Gang gehen kann. In einer beträchtlichen Anzahl von Fällen werden Knieschmerzen als einziges Symptom angegeben.

  • Außenrotation des Beins beim Gehen. Der Bewegungsumfang der Hüfte zeigt eine reduzierte Innenrotation mit zusätzlicher Außenrotation.

  • Wenn die Hüfte nach oben gebeugt ist, neigt sie dazu, sich in eine außenrotierte Position zu bewegen - siehe Drehmann-Zeichen, oben.

  • Leichte bis mittelschwere Verkürzung des betroffenen Beins.

  • Es kann eine Atrophie des Oberschenkelmuskels festgestellt werden.

Differentialdiagnose⁷

Andere Ursachen für Hüftschmerzen - zum Beispiel:

• Akute Hüftfrakturen.

• Morbus Perthes.

• Akute vorübergehende Synovitis (reizbare Hüfte).

• Osteomyelitis.

• Septische Arthritis.

• Entwicklungsdysplasie der Hüfte.

Nachforschungen⁴

Anteroposteriore und seitliche Froschschenkel-Röntgenaufnahmen zeigen eine Verbreiterung der Epiphysenfuge oder eine Verschiebung des Hüftkopfes.

• Zu den frühesten Befunden gehören eine kugelförmige Schwellung der Gelenkkapsel, eine unregelmäßige Verbreiterung der Epiphysenfuge und eine Entkalkung des Epiphysenrandes der Metaphyse.

• Die Epiphyse reicht normalerweise leicht nach kephalad bis zum oberen Rand des Oberschenkelhalses.

• Ein geringfügiges Abrutschen lässt sich daran erkennen, dass der Epiphysenrand mit dem oberen Rand des Halses bündig ist.

• Manchmal ist jedoch der einzige Hinweis auf eine epiphysäre Verletzung eine leichte Verbreiterung der Wachstumsplatte.

Ein Ultraschall kann das Vorhandensein eines Ergusses feststellen, ist aber nur selten angezeigt.

Eine CT kann angezeigt sein, wenn ein komplexer Eingriff geplant ist.⁵

Behandlung und Management des Femurkapitaltrümmerbruchs^{4 8}

• Vermeiden Sie es, das Bein zu bewegen oder zu drehen. Der Patient sollte nicht laufen dürfen.

• Bei Verdacht auf eine solche Diagnose ist eine Analgesie und eine sofortige Überweisung an einen Orthopäden erforderlich.

• Die geschlossene Reposition und der Hüftgips werden nicht mehr verwendet; sie sind schädlicher als eine symptomatische oder keine Behandlung.⁵

• Obwohl die Operation nach wie vor die Standardbehandlung ist, bleibt die Behandlung des Femurkapitaltrümmerbruchs umstritten - in einer Cochrane-Studie werden derzeit die Ergebnisse der verschiedenen chirurgischen Techniken sowie der nichtoperativen Behandlungen bewertet.¹

Chirurgie²

Das kurzfristige Ziel der Operation besteht darin, ein weiteres Fortschreiten des Abrutschens zu verhindern, und das längerfristige Ziel besteht darin, ein femoroacetabuläres Impingement (FAI) zu vermeiden; die verbleibende abnorme Morphologie des proximalen Oberschenkelknochens wird als Ursache für Labral- und Knorpelschäden angesehen, die zu Arthrose in der Hüfte führen.

• Die Fixierung einer einzelnen Schraube in situ von Zentrum zu Zentrum über die Wachstumsplatte (Pinning in situ) unter Durchleuchtungskontrolle gilt als die wirksamste Behandlung für ein stabiles Gleiten:

  • Der Eingriff ist minimalinvasiv und erfordert nur einen kleinen Schnitt am Oberschenkel.

  • Es ist die häufigste Behandlung in allen Situationen, stabil und instabil, unabhängig vom Grad der Deformität.⁵

  • In einer Serie wurden bei 95 % der leichten, 91 % der mittelschweren und 86 % der schweren Ausrutscher ausgezeichnete bis gute Ergebnisse erzielt.

  • Die arthrogrammgestützte Verankerung kann die Schraubenplatzierung verbessern, insbesondere wenn die fluoroskopische Bildgebung aufgrund von Adipositas schwierig ist.

• Offene Reduktion:⁹

  • In den meisten Fällen handelt es sich um eine Schenkelhalsosteotomie, die bisher der Behandlung schwerer Deformitäten nach dem Wachstumsstopp des Patienten vorbehalten war; sie wird jedoch zunehmend auch in weniger schweren Fällen akut eingesetzt, um das Risiko eines FAI zu verringern.²

  • Manchmal ist eine chirurgische Hüftluxation erforderlich, um einen erweiterten Netzhautlappen zu schaffen, der die Blutversorgung des Oberschenkelhalses schützt.

  • Die routinemäßige Anwendung der offenen Reposition wird nicht empfohlen, und sie wird weiterhin geprüft.

  • Sie kann die Rate der avaskulären Nekrose (AVN) bei instabilen Femurkapitalepiphysenverschiebungen verringern.

Komplikationen^{4 10}

• Chondrolyse (Degeneration des Gelenkknorpels):⁵

  • Die Patienten leiden unter globalen Bewegungseinschränkungen und Schmerzen.

  • Bei 1,5 % der mit perkutaner In-situ-Fixierung behandelten Ausrutscher beobachtet.

  • Die höchsten Raten treten nach einer nichtoperativen Behandlung auf.

• Avaskuläre Nekrose (AVN) der Epiphyse:¹¹

  • Starker Zusammenhang mit Instabilität: Patienten mit instabilem Gleiten haben ein 9,4-fach erhöhtes Risiko für eine AVN.

  • ist ein Risikofaktor für die frühe Entwicklung einer schweren Hüftarthrose.

  • Tritt in 10-25 % der Fälle auf und steht im Zusammenhang mit Versuchen, eine verschobene Epiphyse vor der Behandlung zu reponieren, sowie mit einer Osteotomie des Oberschenkelhalses.

  • Es ist nicht klar, ob eine frühe Stabilisierung (innerhalb von 24 Stunden) das Risiko einer AVN verringert; möglicherweise erhöht sie das Risiko.¹

• Wiederauftreten oder Fortschreiten:⁵

  • Wahrscheinlicher bei nicht-idiopathischen SCFE oder nach schweren Deformierungen.

  • Die tatsächliche Prävalenz ist nicht bekannt.

• Langfristige Auswirkungen einer veränderten Anatomie des Hüftkopfes, die zu einer Arthrose der Hüfte führt.

Prognose¹⁰

• Die Prognose hängt vom anfänglichen Ausmaß des epiphysären Abrutschens und von der rechtzeitigen Erkennung durch den Hausarzt ab.

• Das Endergebnis ist viel besser, wenn der Schlupf leicht oder mäßig ist.

• Mit zunehmender Verdrängung nehmen auch die Komplikationen zu.

• Abgesehen von verheerenden Komplikationen wie der avaskulären Nekrose des Hüftkopfes und der Chondrolyse des Hüftgelenks sind die wichtigsten Faktoren, die kontrolliert werden müssen, um bessere Ergebnisse zu erzielen, eine frühzeitige Diagnose der SCFE und die Vermeidung eines femoroacetabulären Impingements.