Osteomyelitis

Was ist Osteomyelitis?

Osteomyelitis ist eine entzündliche Knochenerkrankung, die durch einen infektiösen Mikroorganismus verursacht wird und zu fortschreitender Zerstörung und Verlust des Knochens und, wenn die Knochenhaut betroffen ist, zu Nekrose führt. Die häufigsten Erreger sind die meist kommensalen Staphylokokken, wobei Staphylococcus aureus und Staphylococcus epidermidis für die meisten Fälle verantwortlich sind.¹ Wenn sich toter Knochen von gesundem Knochen ablöst, spricht man von einem Sequester.

Ein großes Sequester, das in situ verbleibt, fungiert als Herd für eine anhaltende Infektion. Ein Involucrum bezieht sich auf lebensfähiges Periost, das sich vom darunter liegenden Knochen gelöst hat und neuen Knochen um sich herum bildet. Bei akuten und chronischen Erkrankungen kommt es in der Folge zu einem Knochenumbau und häufig auch zu einer Deformierung. Die häufigste Infektionsstelle ist der distale Oberschenkelknochen und die proximale Tibia bei Kindern und die Spongiosa bei Erwachsenen. Letztendlich kann jedoch jeder Knochen betroffen sein.

Osteomyelitis kann akut oder chronisch (über Monate oder sogar Jahre hinweg) verlaufen und lässt sich in zwei Hauptuntergruppen einteilen^{2 3} :

Hämatogene Osteomyelitis

• Hierbei handelt es sich um eine Infektion, die durch eine hämatologische bakterielle Aussaat aus einer entfernten Quelle verursacht wird.

• Die akute hämatogene Osteomyelitis ist die häufigste Form der Osteomyelitis bei Kindern, da sie in der Regel in der schnell wachsenden und stark vaskulären Metaphyse der wachsenden Knochen auftritt.⁴

• Eine hämatogene Osteomyelitis tritt auch bei Patienten mit entfernten Infektionsherden auf, z. B. bei Patienten mit infizierten Blasenkathetern.

Direkte (zusammenhängende) Osteomyelitis

• Diese Art der Infektion tritt auf, wenn infiziertes Gewebe direkt mit dem Knochen in Berührung kommt, wie es bei einem chirurgischen Eingriff oder nach einem Trauma der Fall sein kann.

• Die klinischen Symptome sind in der Regel stärker lokalisiert, und es sind oft mehrere Organismen beteiligt.

Chronische nicht-bakterielle Osteomyelitis⁵

Obwohl sie chronisch ist, kann die chronische nichtbakterielle Osteomyelitis mit episodischen Schüben und Phasen der Remission auftreten, was zu der Bezeichnung "chronisch-rezidivierende Osteomyelitis" und ihrer schweren multifokalen Form "chronisch-rezidivierende multifokale Osteomyelitis" geführt hat. Eine infektiöse Ätiologie wurde in Betracht gezogen, da insbesondere Propionibacterium acnes aus Knochenläsionen einzelner Patienten isoliert worden war. Eine langfristige Antibiotikatherapie änderte jedoch nichts am Krankheitsverlauf, und moderne mikrobiologische Verfahren (einschließlich PCR) konnten eine Knocheninfektion als Ursache nicht bestätigen.

Krankheitserreger⁶

Es gibt eine Reihe möglicher Erreger, aber Staphylococcus aureus ist bei weitem der häufigste. Es kann mehr als ein Organismus beteiligt sein.

• S. aureus, einschließlich Stämme von meticillinresistentem S. aureus (MRSA).

• Haemophilus influenzae.

• Streptococcus spp.

• Escherichia coli.

• Proteus spp.

• Pseudomonas spp.

• Koagulase-negative Staphylococcus spp.

• Mykobakterien.

• Pilze.

Epidemiologie⁶

• Die Inzidenz der chronischen Osteomyelitis nimmt zu, da prädisponierende Erkrankungen wie Diabetes mellitus und periphere arterielle Verschlusskrankheiten immer häufiger auftreten.

• Es gibt eine bimodale Altersverteilung, wobei die akute, hämatogene Osteomyelitis vorwiegend bei Kindern auftritt. Angrenzende Osteomyelitis (oft in Verbindung mit einem direkten Trauma) tritt häufiger bei Jugendlichen und Erwachsenen auf.

Risikofaktoren

• Trauma (orthopädische Chirurgie oder offene Frakturen).

• Prothetische orthopädische Vorrichtung.

• Diabetes: Eine klinisch unvermutete Osteomyelitis tritt häufig bei persistierenden diabetischen Fußgeschwüren auf und stellt einen hohen Risikofaktor für einen ungünstigen Ausgang dar. Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend für eine korrekte Behandlung.⁷

• Periphere arterielle Verschlusskrankheit.

• Chronische Gelenkerkrankungen.

• Alkoholabhängigkeit.

• Intravenöser Drogenmissbrauch.

• Chronische Steroideinnahme.

• Immunsuppression.

• Tuberkulose.

• HIV und AIDS.

• Sichelzellenanämie.

• Vorhandensein einer katheterbedingten Blutstrominfektion.

Osteomyelitis-Symptome⁶

Hämatogene Osteomyelitis

Langer Knochen

• Klassische Präsentation:
  

  • Der akut fiebrige und bakteriämische Patient präsentiert sich mit einer deutlich schmerzhaften, unbeweglichen Gliedmaße.

  • Es kann zu Schwellungen und extremer Empfindlichkeit im betroffenen Bereich kommen, verbunden mit Rötungen und Wärme.

  • Die Schmerzen werden durch Bewegung verstärkt, und es kann zu einem Sympathikuserguss in benachbarten Gelenken kommen.

  • Bei Neugeborenen und Säuglingen kann es zu einer septischen Arthritis kommen.

• Andere Präsentationen:
  

  • Gelegentlich stellt sich der Patient mit leichten Symptomen vor, vielleicht mit einer Anamnese eines stumpfen Traumas in diesem Bereich, an das man sich erinnern kann oder auch nicht (z. B. ein Stoß gegen eine harte Oberfläche), 24-48 Stunden zuvor und mit leichter oder keiner Pyrexie.

  • Es kann ein unspezifisches systemisches Unwohlsein vorliegen, das auf eine Viruserkrankung zurückzuführen ist, und der Verdacht wird erst geäußert, wenn sich die Symptome nach einigen Tagen lokalisieren.

Vertebral⁸

• Die vertebrale Osteomyelitis ist eine potenziell tödliche Infektion, die schleichend verläuft und mit Rückenschmerzen einhergeht. Fieber tritt bei etwa 60 % der Patienten auf.

• Neurologische Defizite wie Radikulopathie, Harnverhalt, Gliederschwäche, Lähmung, Dysästhesie oder Sensibilitätsverlust sind seltener.

• Es kann zu lokalen Ödemen, Erythemen und Druckempfindlichkeit kommen ± verbunden mit einer angrenzenden Gefäßinsuffizienz.

• Eine rasche Diagnose ist sehr wichtig, um dauerhafte neurologische Ausfälle oder den Tod zu verhindern.

• Die Pottsche Krankheit:
  

  • Bei der Pottschen Krankheit handelt es sich um eine Osteomyelitis der Wirbelsäule, die durch eine hämatogene Ausbreitung der Tuberkulose entsteht.

  • Es kommt zu einer Schädigung der Körper zweier benachbarter Wirbel, was zu einem Zusammenbruch der Wirbel und anschließender Abszessbildung (so genannter "kalter Abszess") führt.

  • Von dort aus kann Eiter in benachbarte Strukturen austreten, was zu systemischen Symptomen wie Unwohlsein, Fieber und Nachtschweiß führt.

Angrenzende Osteomyelitis

• Die Patienten präsentieren sich in der Regel auf klassische Weise mit Fieber, Schmerzen und Erythem (siehe oben).

• Sie können jedoch eine Vorgeschichte von Unfällen oder chirurgischen Traumata (einschließlich zahnärztlicher Eingriffe) aufweisen.

Diabetische Fußgeschwüre

• Diese können vorhanden sein und die Schmerzen werden durch eine Neuropathie überdeckt.

• Die klinische Diagnose kann durch das Fehlen lokaler Anzeichen einer Infektion, wie z. B. eitriger Ausfluss und lokales Erythem, Wärme und Schmerzempfindlichkeit, erschwert werden.

• Häufig ist das einzige systemische Anzeichen einer diabetischen Fußosteomyelitis eine rezidivierende Hyperglykämie; Fieber und Schüttelfrost treten bei bis zu zwei Dritteln der Patienten nicht auf.

Chronische Osteomyelitis

Die Patienten können alle oder nur einige der folgenden Punkte aufweisen:

• Frühere akute Infektion (die entweder nicht auf die Behandlung anspricht oder nach der Behandlung wieder auftritt).

• Lokalisierte Knochenschmerzen.

• Rötungen und Schwellungen an der betroffenen Stelle.

• Nicht heilendes Geschwür.

• Drainage der Nasennebenhöhlen.

• Verminderter Bewegungsumfang der benachbarten Gelenke.

• Chronische Müdigkeit.

• Generalisiertes Unwohlsein.

Gelegentlich wird die Infektion lokalisiert und bildet einen chronischen Abszess (Brodie-Abszess) innerhalb des Knochens. Diese Patienten können über Monate oder Jahre hinweg asymptomatisch sein oder eine Vorgeschichte mit intermittierenden, lokalisierten Schmerzen haben.

Differentialdiagnose

• Zellulitis.

• Trauma (Weichteilverletzung/Bruch).

• Andere Ursachen für das Hinken.

• Gicht.

• Rückenmarksneoplasma.

• Akute Krise der Sichelzellkrankheit.

Patienten mit einer Traumaanamnese können eine diagnostische Schwierigkeit darstellen, da die anfänglichen Symptome einer frühen Osteomyelitis ähneln können. Entscheidend ist, dass die Symptome nach einem leichten Trauma rasch abklingen sollten; anhaltende Schmerzen und Schwellungen an der ursprünglichen Verletzung sowie erhöhte Entzündungsmarker können den klinischen Verdacht auf Osteomyelitis bestätigen. Daher ist es wichtig, Patienten, die mit einer Anamnese eines Bagatelltraumas entlassen werden, darauf hinzuweisen, dass sie wiederkommen sollen, wenn ihre Symptome nicht abklingen oder wenn sie sich systemisch unwohl fühlen.

Nachforschungen⁶

Laboruntersuchungen

• Blutbild (die weißen Blutkörperchen sind normalerweise erhöht) und Entzündungsmarker.

• Blutkulturen sind obligatorisch und in ~60 % der Fälle positiv (es sei denn, die Infektion ist in einem Abszess lokalisiert oder es liegt eine Gefäßinsuffizienz vor).

• Jeder ausgedrückte Eiter muss kultiviert werden, ebenso wie Proben aus Gelenkergüssen und potenziellen Primärquellen (z. B. Urin).

• Knochenkulturen (oder Kürettage bei begleitenden Geschwüren) stellen den Goldstandard für die Diagnose dar, wobei der Test bei ~90 % der Patienten positiv ausfällt.

• Informieren Sie das Labor besonders, wenn Sie eine Mykobakterien- oder Pilzinfektion vermuten, da diese unterschiedliche Wachstumsmedien benötigen.

• Bei Verdacht auf chronische Osteomyelitis kann die Diagnose etwas schwieriger sein, da Blutkulturen selten positiv sind und Proben aus den Nasennebenhöhlen unzuverlässig sind.

• S. aureus-Serodiagnose mit dem Anti-Staphylolysin-Test ± dem Anti-Nuklease-Test. Wenn eine Knochenbiopsie durchgeführt wird, sollte sie aus nicht infiziertem Gewebe erfolgen.

Bildgebung

• Die MRT ist das bildgebende Verfahren der Wahl für die Untersuchung einer akuten Osteomyelitis, da sie selbst subtile Anomalien gut sichtbar macht⁹ .

• Einfache Röntgenfilme:
  

  • Kann bei der Diagnose einer chronischen Osteomyelitis hilfreich sein (auf lückenhafte Osteopenie und Anzeichen von Knochenzerstörung achten), ist jedoch in akuten Fällen, in denen frühe Anzeichen einer Weichteilschwellung erst nach frühestens zwei bis drei Tagen sichtbar werden, nur bedingt geeignet.

  • Eine Periostreaktion ist erst nach etwa sieben Tagen und eine Knochennekrose nach zehn Tagen zu erkennen.

Behandlung und Management von Osteomyelitis

Der Erfolg der Osteomyelitis-Behandlung, insbesondere in Fällen, die mit Implantaten zusammenhängen, ist eng mit einem umfassenden chirurgischen Debridement und einer angemessenen Antibiotikatherapie verbunden. Adjuvante Therapien können ebenfalls eingesetzt werden - z. B. hyperbare Oxygenierung.

Akute Infektionen können zunächst mit einer umfassenden chirurgischen Reinigung in Verbindung mit einer vier- bis sechswöchigen Antibiotikatherapie behandelt werden. Chronische Infektionen sollten mit einem umfassenden chirurgischen Débridement, der Entfernung aller Implantate und einer Antibiotikatherapie über drei bis sechs Monate behandelt werden.³

Die lokale Behandlung selbst basiert auf fünf Grundsätzen:¹⁰

• Lokales Débridement von Knochen und Weichteilen.

• Stabilisierung des Knochens.

• Lokale Antibiotikatherapie.

• Rekonstruktion der Weichteile.

• Rekonstruktion der knöchernen Defektzone.

Die antimikrobielle Therapie wird heute durch die zunehmende Prävalenz von antibiotikaresistenten Organismen, insbesondere MRSA, erschwert.¹¹

• Ein frühzeitiger klinischer Verdacht, die Bestätigung durch bildgebende und mikrobiologische Tests und eine rasche Behandlung sind der Schlüssel zu einem erfolgreichen Ausgang.

• Die Analgesie (und die Schienung der Gliedmaßen, wenn ein langer Knochen betroffen ist) ist ein wichtiger Bestandteil der Symptomkontrolle.

• Die genaue Behandlung hängt von den betroffenen Knochen, dem Schweregrad der Infektion und dem Immunstatus des Patienten ab.

• Möglicherweise ist ein chirurgischer Eingriff erforderlich, um den Knochen abzutragen und eventuelle Defekte zu schließen.

Antibiotikaregime¹²

Die meisten Antibiotika dringen gut in das Knochen- und Gelenkgewebe ein und erreichen Konzentrationen, die über den minimalen Hemmkonzentrationen der gängigen Erreger von Knochen- und Gelenkinfektionen liegen. Einige wenige Ausnahmen, zu denen Penicillin und Metronidazol gehören, dringen nicht optimal in die Knochen ein.¹³

• Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn eine chronische Infektion oder Prothesen vorhanden sind.

• Flucloxacillin: In den ersten zwei Wochen ist die Zugabe von Fusidinsäure oder Rifampicin zu erwägen. Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt sechs Wochen bei akuter Infektion.

• Bei Penicillin-Allergie: Clindamycin. Für die ersten zwei Wochen ist die Gabe von Fusidinsäure oder Rifampicin zu erwägen. Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt sechs Wochen bei akuter Infektion.

• Bei Verdacht auf MRSA: Vancomycin (Teicoplanin kann auch verwendet werden). In den ersten zwei Wochen kann zusätzlich Fusidinsäure oder Rifampicin eingesetzt werden. Die empfohlene Behandlungsdauer beträgt sechs Wochen bei akuter Infektion.

Die Behandlung einer akuten Infektion dauert in der Regel vier bis sechs Wochen, die einer chronischen Infektion mindestens 12 Wochen. Es sind hohe Dosen erforderlich, um geeignete Konzentrationen im nekrotischen avaskulären Knochen zu erreichen. Die intravenöse Behandlung wird anfangs und auch während des chirurgischen Zeitraums bis zu zwei Wochen nach dem Eingriff eingesetzt. Die Umstellung auf eine orale Therapie kann erfolgen, wenn sich der klinische Zustand stabilisiert, die Entzündungsmarker zurückgehen und zuverlässige mikrobiologische Ergebnisse vorliegen.

Obwohl sich die Behandlung nach dem klinischen Ansprechen und der Höhe der Entzündungsmarker richtet, sollte ein früher Abfall des CRP nicht zum vorzeitigen Absetzen der Antibiotika verleiten - der Patient sollte mindestens vier Wochen lang behandelt werden. Veränderungen im Röntgenbild verzögern sich um mindestens zwei Wochen nach der Normalisierung des CRP-Wertes.

Wenden Sie sich insbesondere an die Mikrobiologen, wenn ein MRSA-Risiko besteht oder eine Prothese eingesetzt wird. Die Mikrobiologen können auch im Falle einer polymikrobiellen Infektion helfen. Rifampicin sollte nicht allein verwendet werden, da sich schnell eine antimikrobielle Resistenz entwickelt.

Chronische Osteomyelitis

• In der Regel sollte die Behandlung aufgeschoben werden, bis die Ergebnisse der Kultur und der Empfindlichkeit vorliegen, es sei denn, es handelt sich um eine schwere Infektion, dann wird eine empirische Behandlung wie oben beschrieben eingeleitet.

• Die Standardempfehlung für die Antibiotikabehandlung ist eine sechswöchige parenterale Antibiotikatherapie. Die optimale Dauer der Therapie bei chronischer Osteomyelitis ist jedoch nach wie vor ungewiss.¹⁴

• Das chirurgische Débridement ist die Hauptstütze der Behandlung (es entfernt das nekrotische Gewebe und schafft ein infektionsfreies Gerüst für die zukünftige Heilung).

• Ist ein chirurgischer Eingriff nicht möglich, kann eine antimikrobielle Therapie auf unbestimmte Zeit erforderlich sein, die jedoch im Allgemeinen als weniger wirksam angesehen wird als eine Operation.

Osteomyelitis und das diabetische Fußgeschwür

Menschen mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko, eine Osteomyelitis, insbesondere am Fuß, zu entwickeln und anschließend eine Amputation der unteren Gliedmaßen vornehmen zu müssen. Antibiotikatherapie und chirurgische Behandlung der diabetischen Fußosteomyelitis haben ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Heilungsraten, Zeit bis zur Heilung und kurzfristige Komplikationen bei Patienten mit neuropathischen Vorfußgeschwüren, die durch Osteomyelitis kompliziert sind, ohne Ischämie oder nekrotisierende Weichteilinfektionen.¹⁵

Komplikationen der Osteomyelitis

• Knochenabszess.

• Bakteriämie.

• Fraktur.

• Wachstumsstopp.

• Septische Arthritis.

• Lockerung des prothetischen Implantats.

• Darüber liegende Weichteilzellulitis.

• Chronische Infektion.

Prognose

• Diese ist je nach Anzahl der Risikofaktoren und dem Allgemeinzustand des Patienten unterschiedlich.

• Eine rechtzeitige Diagnose und ein rechtzeitiges Eingreifen bei einem ansonsten gesunden Patienten sollte zu einer vollständigen Genesung führen, auch wenn eine mehrmonatige Nachsorge erforderlich ist, um einen Rückfall zu verhindern.

• Ein chirurgischer Eingriff in Kombination mit einer antiinfektiösen Chemotherapie führt in 70 bis 90 % der Fälle von chronischer Osteomyelitis zu einer dauerhaften Eindämmung der Infektion.¹⁶

• Eine chronische Osteomyelitis kann jedoch intermittierend über Jahre hinweg bestehen, wobei es häufig zu Therapieversagen oder Rückfällen kommt.¹⁷

Prävention von Osteomyelitis

Es ist nicht möglich, eine Osteomyelitis zu verhindern, aber ihre Auswirkungen lassen sich durch das Erkennen von Risikofaktoren, einen frühzeitigen Verdacht und eine rasche Behandlung begrenzen.