Septische Arthritis

Was ist septische Arthritis?

Septische Arthritis ist eine Infektion, die eine Entzündung in einem natürlichen oder prothetischen Gelenk oder in mehreren Gelenken verursacht. Sie kann akut oder chronisch sein. Eine schnelle Diagnose und Behandlung eines infizierten Gelenks sind entscheidend, um die orthopädische Funktion zu erhalten.¹ .

Wie häufig ist septische Arthritis? (Epidemiologie)

• Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger, der für septische Arthritis in jeder Altersgruppe verantwortlich ist, hauptsächlich Methicillin-sensitive Stämme.²

• Die Inzidenz von disseminierter gonokokkaler Arthritis beträgt 2,8 Fälle pro 100.000 Personenjahre. Die Krankheit wird zunehmend häufiger bei älteren Menschen mit mehreren Morbiditäten und bei Immunsupprimierten.³

• Die Inzidenz von Infektionen bei Gelenkprothesen liegt bei allen Empfängern zwischen 1,5-2,5% bei primären Eingriffen und bis zu 20% bei Revisionsverfahren.⁴

Risikofaktoren für septische Arthritis

Risikofaktoren für septische Arthritis umfassen:

• Steigendes Alter.

• Diabetes mellitus.

• Frühere Gelenkschäden - z.B. rheumatoide Arthritis, Gicht, systemische Bindegewebserkrankungen.

• Gelenkoperation.

• Hüft- oder Knieprothese.

• Hautinfektion in Kombination mit Gelenkprothese.

• Immundefizienz - z. B. Infektion mit HIV.

Symptome der septischen Arthritis⁵

• Das klassische Bild ist ein einzelnes geschwollenes Gelenk mit Schmerzen bei aktiver oder passiver Bewegung.

• Septische Arthritis kann sich bei einer Minderheit der Patienten als polyartikuläre Arthritis präsentieren.

• Fieber und Schüttelfrost sind in den meisten Fällen vorhanden, aber ihre Abwesenheit schließt die Diagnose nicht aus. Bakteriämie ist ein häufiges Vorkommen und kann, wenn vorhanden, Erschöpfung, Erbrechen oder Hypotonie verursachen.

• Patienten mit septischer Arthritis der sternoklavikulären, akromioklavikulären, sternokostalen oder manubrosternalen Gelenke können mit Schmerzen in der Brustwand auftreten.

• Eine Infektion des Iliosakralgelenks kann sich als Schmerzen im Gesäß, in der Hüfte oder im vorderen Oberschenkel äußern.

• Abgesehen von bereits bestehenden Gelenkerkrankungen umfassen assoziierte Bedingungen immunsuppressive Erkrankungen, kürzliche Steroidinjektionen, sexuell übertragbare Krankheiten und intravenösen Drogenkonsum.

Kinder

Septische Arthritis wird bei Kindern leicht übersehen, da lokalisierende Anzeichen fehlen können und sie mit häufigeren Erkrankungen wie z.B. transiente Synovitis und Trauma verwechselt werden kann. Septische Arthritis kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch bei Vorschulkindern und Kleinkindern. Hüfte und Knie machen jeweils ein Drittel der Fälle aus, während die restlichen Gelenke den Rest ausmachen. Patienten zeigen in der Regel Fieber, Gelenkschmerzen und/oder die Unwilligkeit, das betroffene Gelenk zu bewegen (z.B. Hinken oder Verweigerung des Belastens, wenn das Hüftgelenk betroffen ist).

Anzeichen einer septischen Arthritis

Das Gelenk ist normalerweise geschwollen, warm, empfindlich und bei Bewegung äußerst schmerzhaft. Ein Erguss kann offensichtlich sein. Das Knie ist das am häufigsten betroffene Gelenk bei septischer Arthritis (etwa die Hälfte der Fälle), gefolgt von Hüfte, Schulter, Knöchel und Handgelenken.

Die Anzeichen können bei älteren Menschen, bei immungeschwächten Personen, bei Drogenabhängigen und bei Infektionen der Wirbelsäule, Hüft- und Schultergelenke weniger ausgeprägt oder schlecht lokalisiert sein.

Eine Infektion eines Prothesengelenks kann nur wenige Anzeichen zeigen, bis sich ein Drainagesinus entwickelt. Gelegentlich wird ein Abszess um das Gelenk oder eine Lockerung des Implantats durch Schmerzen angezeigt.

Differentialdiagnose^{5 6}

• Primäre rheumatologische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis), Vaskulitis, Gicht und Pseudogicht.

• Arzneimittelinduzierte Arthritis.

• Reaktive Arthritis, postinfektiöses Diarrhoe-Syndrom, postmeningokokkale und postgonokokkale Arthritis, Arthritis im Zusammenhang mit intrinsischen Darmerkrankungen.

• Lyme-Borreliose.

• Virale Arthritis.

• Infektiöse Endokarditis.

Septische Arthritis sollte immer in Betracht gezogen werden bei Patienten, die mit einem oder wenigen akut entzündeten Gelenken vorstellig werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose sind die Kristallarthropathien. Gicht und Pseudogicht können ebenfalls mit Schmerzen, Entzündungen und gelegentlich mit Fieberspitzen und Schüttelfrost einhergehen.

Die Trias aus Fieber, Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit ist typisch für septische Arthritis. Fieber sind normalerweise niedriggradig und Schüttelfrost tritt nur in einer Minderheit der Fälle auf.

Die Anamnese und Untersuchung können nicht nur Hinweise auf die Diagnose einer septischen Arthritis liefern, sondern auch auf die Art der vorliegenden Infektion. 85-90% der nicht-gonokokkalen eitrigen Arthritis betreffen ein Gelenk. S. aureus ist die häufigste Ursache für polyartikuläre Arthritis. Andere Ursachen sind verschiedene Virusinfektionen, Lyme-Borreliose, Gonokokken-Erkrankung, reaktive Arthritis und verschiedene nicht-infektiöse Zustände.

• Die Infektion der sternoklavikulären und sakroiliakalen Gelenke wird häufig durch eine Infektion mit Streptokokken der Gruppe B verursacht.

• Gonokokkenkrankheit äußert sich normalerweise mit Fieber, Gelenkschmerzen, mehreren Hautläsionen (Dermatitis-Arthritis-Syndrom) und Tenosynovitis der Handgelenke, Knie, Handgelenke, Knöchel und Ellbogen. Sie kann jedoch auch als monoartikuläre Arthritis auftreten, bei der diese anderen Merkmale fehlen.

• Borreliose (verursacht durch eine Infektion mit Borrelia burgdorferi) kann eine Schwellung verursachen, die im Verhältnis zum Schmerzpegel unverhältnismäßig ist. Es sollte bei Patienten mit einer Zeckenbissgeschichte oder bei Reisen in endemische Gebiete vermutet werden, die mit vorübergehender Polyarthralgie, typischem Erythema chronicum migrans und systemischen Symptomen auftreten. Gelenkentzündungen können viele Monate nach der Erstinfektion auftreten und treten bei 60% der unbehandelten Patienten auf, wobei hauptsächlich die großen Gelenke betroffen sind - häufig das Knie.

• Eine Infektion des Hüftgelenks kann Schmerzen verursachen, die sich nicht direkt lokalisieren lassen, und Schwellungen, die möglicherweise nicht offensichtlich sind.

• Eine Infektion des Iliosakralgelenks äußert sich oft als Schmerzen im Gesäß, im vorderen Oberschenkel oder in der Hüfte. Direkter Druck kann Empfindlichkeit hervorrufen.

• Reaktive Arthritis, Psoriasis-Arthritis, ankylosierende Spondylitis und Arthritis im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen treten häufig mit Entzündungen in wenigen großen Gelenken auf, die asymmetrisch verteilt sind. Sie kann sich mehrere Wochen nach Abklingen der ursprünglichen Infektion entwickeln und es können nur wenige gleichzeitige Symptome auftreten. Andere Symptome des Krankheitsprozesses, wie gastrointestinale oder urogenitale Symptome, Hautläsionen oder Uveitis, können diagnostische Hinweise liefern.

• Virale Arthritis (z.B. Röteln, Parvovirus, Hepatitis C, HIV) tritt häufig mit symmetrischer Beteiligung kleinerer Gelenke wie der Hände auf, begleitet von einem Ausschlag.

• Tuberkulöse Arthritis kann mit einem Gelenk verbunden sein, das sich bei der Palpation 'schwammig' anfühlt, aufgrund der granulomatösen Beteiligung. Die Symptome können recht träge sein und die Diagnose kann um viele Jahre verzögert werden.

• Eine Infektion des Prothesengelenks kann einen langwierigen, milden Verlauf mit allmählich zunehmenden Schmerzen zeigen. Oft gibt es keine signifikante Schwellung oder Fieber, obwohl gelegentlich hohes Fieber, lokale Schwellung und Rötung auftreten können. Cellulitis und die Entwicklung von Fisteln sind häufige Symptome.

• Infektiöse Endokarditis kann durch septische Arthritis oder Knocheninfektion kompliziert werden.

Untersuchungen⁵

Eine Studie ergab, dass die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) im Blut sowie die Anzahl der weißen Blutkörperchen im Synovialflüssigkeit, der Prozentsatz der polymorphkernigen Zellen und Laktat die besten Entzündungsmarker zur Vorhersage einer Diagnose von septischer Arthritis sind⁷ .

Die Goldstandard-Untersuchung ist die Gelenkpunktion.

Labortests

• FBC. Dies kann eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen aufzeigen. Entzündungsmarker (BSG und CRP) sind bei Infektionen normalerweise erhöht und können nützlich sein, um die Reaktion auf die Therapie zu verfolgen.

• Untersuchung der Synovialflüssigkeit:
  

  • Wenn Synovialflüssigkeit aspiriert werden kann, sollte sie zur Leukozytenzählung, Gram-Färbung, Polarisationsmikroskopie zum Ausschluss einer Kristallarthropathie und zur Kultur eingesandt werden. Eine ausgeprägte Leukozytose kann bei mykobakterieller Infektion beobachtet werden.

  • Kultur ist die einzige zuverlässige Methode zur Beurteilung eines potenziell infizierten Gelenks, da die Anzahl der weißen Blutkörperchen allein nicht diagnostisch ist⁸ .

  • Da die Zeit von entscheidender Bedeutung ist, sollte die Behandlung nicht auf die Ergebnisse der Kultur warten, sondern auf den Ergebnissen der Gram-Färbung und der Polarisationsmikroskopie basieren. Eine Ausnahme hiervon besteht, wenn ein erhebliches Risiko einer Infektion an anderer Stelle besteht, die zu einer Bakteriämie führen könnte (z. B. Pyelonephritis oder Pneumonie).

  • Flüssigkeit sollte immer zur Kultur geschickt werden, unabhängig vom Screening-Ergebnis, da die Gram-Färbung nur zu 60% sensitiv ist und ein durch Kristallarthropathie geschädigtes Gelenk möglicherweise eine gleichzeitige Infektion aufweist. Die Kultur ist zu 80% sensitiv für tuberkulöse Infektionen.

  • Zusätzliche Färbungen oder Kulturen können erforderlich sein, wie klinisch angezeigt, aus der Liste der Differenzialdiagnosen. Flüssigkeit kann direkt in aerobe/anaerobe 'Blut'-Kulturflaschen injiziert werden, um die Chance auf das Wachstum von Organismen zu maximieren.

• Synovialgewebekultur. Dies wird vorwiegend angezeigt, wenn ein Pilz- oder Mykobakterieninfektion vermutet wird. Die Kultur ist zu 94% sensitiv für tuberkulöse Infektionen.

• Blutkulturen. Mindestens zwei Blutkulturen sollten entnommen werden, um eine Bakteriämie auszuschließen.

• Kulturen für Gonokokkeninfektion. Rektale, zervikale, urethrale und pharyngeale Abstriche sollten entnommen werden, wenn dieser Zustand vermutet wird.

• PCR:
  

  • Dies ist eine Methode zur Erkennung von bakterieller DNA und wurde mit einigem Erfolg bei der Diagnose von reaktiver Arthritis aufgrund von Yersinia spp., B. burgdorferi, Chlamydien spp., Neisseria gonorrhoeae und Ureaplasma spp.

  • Der Nachteil dieses Tests ist, dass er nicht zwischen lebenden und toten Organismen unterscheiden kann und anfällig für Kontamination ist.

• Tests für Lyme-Borreliose. Siehe das separate Lyme-Borreliose Artikel.

• Immunologie. Serologische Tests zur Diagnose verschiedener rheumatologischer Erkrankungen und Vaskulitiden sollten klinisch angemessen angeordnet werden.

Bildgebung

• Röntgenaufnahmen:
  

  • Diese sind von begrenztem Wert und können in den ersten Tagen der Krankheit normal sein. Sie können jedoch eine zugrunde liegende Osteomyelitis oder periartikuläre Osteomyelitis des Gelenks selbst zeigen.

  • Fettpolsterverlagerung, Schwellung der Kapsel und des Weichgewebes um das betroffene Gelenk und in einigen Fällen eine Erweiterung des Gelenkspalts aufgrund lokalisierter Ödeme und Ergüsse können beobachtet werden.

  • In späteren Stadien kann eine diffuse Gelenkspaltverengung aufgrund von Knorpelzerstörung offensichtlich sein. Röntgenaufnahmen können auch verwendet werden, um unzureichend behandelte septische Arthritis mit generalisierter Gelenkzerstörung, Gelenkfusion und subchondralem Knochenverlust, gefolgt von reaktiver Sklerose oder Verkalkung des periartikulären Gewebes, zu identifizieren.

  • Die lineare Ablagerung von Kalziumpyrophosphat kann manchmal auf einem einfachen Röntgenbild erkannt werden und weist auf die Diagnose von Pseudogicht hin.

• Ultrasonographie. Dies ist nicht so empfindlich wie ein MRT oder CT-Scan; es ist jedoch eine kostengünstige, nicht-invasive Methode, die hilfreich sein kann, um intra- und extraartikuläre Anomalien zu zeigen, die auf einem normalen Röntgenbild nicht offensichtlich sind. Es kann frühe Ergüsse erkennen und bei der Führung von Gelenkpunktionen und Drainageverfahren helfen.

• CT- und MRT-Scans. Dies sind die empfindlichsten Methoden zur Diagnose von periartikulären Abszessen, Gelenkergüssen und Osteomyelitis. Sie werden normalerweise für Fälle diagnostischer Schwierigkeiten und in spezifischen klinischen Situationen vorbehalten - z.B. bei Infektionen des Sakroiliakal- oder Sternoklavikulargelenks, um eine Ausbreitung in das Mediastinum oder Becken auszuschließen.

• Radionuklid-Scans. Technetium ^99m Tc, gallium ⁶⁷ Ga und Indium ¹¹¹ Leukozytenscans werden verwendet, um Entzündungsbereiche zu lokalisieren, und obwohl sie Infektionen nicht von sterilen Prozessen unterscheiden können, können sie hilfreich sein, septische Arthritis in relativ abgeschiedenen Bereichen wie Hüft- und Sakroiliakalgelenken zu identifizieren.

Untersuchung des Prothesengelenks^{9 10}

• Ein hohes Maß an Verdacht sollte bei jedem Patienten aufrechterhalten werden, der über wiederkehrende Schmerzen in einem Prothesengelenk klagt. Fieber und Leukozytose können bei älteren Patienten fehlen.

• Röntgenaufnahmen können transkortikale Sinustrakte und neues subperiostales Knochenwachstum zeigen. Kontrastarthrographie kann eine Lockerung der Prothese, synoviale Ausstülpungen und Abszesse nachweisen.

• CT- und MRT-Scans können ebenfalls hilfreich sein, ebenso wie Szintigraphie. Allerdings ist keine einzelne Bildgebungstechnik zu 100 % sensitiv, und wenn der Zustand vermutet wird, sollte eine Gelenkpunktion oder operative Biopsie durchgeführt werden.

• Die Aspiration eines Prothesengelenks wird normalerweise nur von einem orthopädischen Spezialisten durchgeführt.

Behandlung und Management der septischen Arthritis

Die Behandlung umfasst die chirurgische Drainage und Spülung des Gelenks sowie hochdosierte intravenöse Antibiotika.¹¹

Antibiotikatherapie

• Die Behandlung sollte empirisch begonnen werden, bevor die Ergebnisse der Kulturen bekannt sind, da Hinweise darauf hindeuten, dass ein besseres funktionales Ergebnis erzielt wird, je früher ein Antibiotikum verabreicht wird.

• Die Gram-Färbung, das klinische Bild und der Hintergrund des Patienten sollten als Leitfaden dienen. 40-50% der Gram-Färbungen zeigen keine Mikroorganismen, in diesem Fall werden das Alter und die sexuelle Aktivität der Person zu wichtigen Faktoren für die Wahrscheinlichkeit einer gonokokken Infektion.

• Das Antibiotikum sollte mindestens abdecken S. aureus und Streptococcus spp. Ein Mikrobiologe sollte ebenfalls konsultiert werden, da die Wahl der Therapie auf den Resistenzmustern in den örtlichen Krankenhäusern und der Gemeinschaft basieren sollte.

• Antibiotika werden zunächst intravenös verabreicht (in der Regel für 2-3 Wochen), bevor auf orale Gabe umgestellt wird (oft für mindestens weitere 2-4 Wochen).

• Empfohlene Antibiotikabehandlungen umfassen:¹²
  

  • Suchen Sie fachkundigen Rat, wenn Prothesen vorhanden sind.

  • Flucloxacillin für 4-6 Wochen (länger bei komplizierter Infektion); bei Penicillin-Allergie stattdessen Clindamycin verwenden.

  • Wenn methicillinresistent S. aureus Bei Verdacht auf (MRSA) wird Vancomycin (Teicoplanin kann ebenfalls verwendet werden) für 4-6 Wochen eingesetzt (länger bei komplizierter Infektion)

  • Wenn gonokokkale Arthritis oder eine gramnegative Infektion vermutet wird, Cefotaxim (Ceftriaxon kann ebenfalls verwendet werden). Behandeln Sie gramnegative Infektionen für 4-6 Wochen (länger, wenn die Infektion kompliziert ist). Behandeln Sie gonokokkale Infektionen für zwei Wochen.

MRSA wird zu einem zunehmenden Problem, ebenso wie die Penicillinresistenz bei der Gruppe-B-Streptokokken-Infektion. Penicillin plus Gentamicin oder Cephalosporine der späteren Generation werden häufig verwendet. Die Behandlung wird in der Regel 3-4 Wochen lang intravenös verabreicht, außer im Fall einer Gonokokkeninfektion, bei der nach zwei Wochen oft auf orale Antibiotika umgestellt wird.

Es gibt keinen Nutzen bei der intraartikulären Injektion von Antibiotika. Die meisten Antibiotika haben eine gute Penetration in Knochen- und Gelenkgewebe und erreichen Konzentrationen, die die minimalen Hemmkonzentrationen von häufigen Erregern von Knochen- und Gelenkinfektionen übersteigen. Die wenigen Ausnahmen umfassen Penicillin und Metronidazol, die eine geringere als optimale Penetration in den Knochen zeigen, sowie Metronidazol und Flucloxacillin, die schlechte Profile in Bezug auf die Penetration in den Gelenkraum aufweisen.¹³ Intraartikuläre Injektion hat das Potenzial, eine chemische Synovitis zu verursachen.

Andere medizinische Therapie

Wenn die septische Arthritis nach fünf Tagen Behandlung mit einem geeigneten Antibiotikum nicht anspricht (wie durch anhaltendes Fieber, positive Kulturen oder synoviale Eiterung belegt), sollte der therapeutische Ansatz neu bewertet werden. Synovialflüssigkeit sollte auf Kristalle untersucht werden, und eine Serologie auf Lyme-Borreliose sollte veranlasst werden. Es sollte eine Synovialbiopsie in Betracht gezogen werden (um eine Pilz- oder Mykobakterieninfektion auszuschließen) sowie die Möglichkeit einer reaktiven Arthritis, die den Einsatz von nichtsteroidalen Antirheumatika erfordert.

Knorpelschäden sind eine der Hauptfolgen der septischen Arthritis, die selbst nach einer schnellen Behandlung eines septischen Gelenks auftreten. Kortikosteroide sind dafür bekannt, positive Effekte auf die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Knorpelzerstörung bei Arthritis zu haben. Untersuchungen zur Sepsis an anderen Stellen haben trotz theoretischer Risiken verbesserte Ergebnisse bei der Verwendung von Kortikosteroiden nahegelegt. Derzeit gibt es jedoch einen Mangel an verlässlichen Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei septischer Arthritis.¹⁴

Gemeinsame Entwässerung

• Wiederholte perkutane Aspiration kann erforderlich sein, wenn die Infektion nicht auf die Antibiotikabehandlung anspricht.

• Schwer zugängliche Gelenke (z. B. Hüft-, Schulter- und Sakroiliakalgelenke) können eine ultraschallgeführte Nadelaspiration oder eine offene Arthrotomie erfordern.

• Eine chirurgische Drainage kann erforderlich sein, wenn ein infiziertes Gelenk nicht auf die medizinische Behandlung anspricht.

Gelenksschiene

Die Extremität sollte in Funktionsstellung geschient werden (Knie in Streckung, Ellbogen bei 90°, Handgelenke in neutraler bis leichter Streckung, Hüften in balancierter Aufhängung in neutraler Rotation). Sobald die septische Arthritis unter Kontrolle ist, fördert die sofortige Gelenkmobilisation die Heilung des Gelenkknorpels und verhindert Kontrakturen.

Behandlung von septischer Arthritis-infizierten Prothesengelenken^{9 10}

Die am häufigsten infizierten Prothesengelenke sind die Ellbogen-, Schulter- und Sprunggelenke, gefolgt von Hüften und Knien. Eine frühe Infektion (weniger als 12 Wochen nach der Implantation) wird normalerweise durch Hautpathogene wie koagulase-negative Staphylococcus spp. Es kann oft medizinisch geheilt werden, vorausgesetzt, es gibt keine Anzeichen für eine Beteiligung des periartikulären Weichgewebes oder Gelenkinstabilität.

Spät einsetzende septische Arthritis-Infektionen (mehr als ein Jahr nach der Implantation) werden normalerweise durch hämatogene Ausbreitung häufiger Organismen wie Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermis und S. aureus.

Protheseninfektionen werden häufig durch chirurgische Behandlung mit Spülung und Débridement bei akuten Infektionen sowie durch einzeitigen oder zweizeitigen Austausch der Endoprothese bei chronischen Infektionen behandelt.

Prognose¹⁵

• Die Sterblichkeitsrate bei bakterieller Arthritis liegt zwischen 10-20%, abhängig von der Anwesenheit von Begleiterkrankungen wie höherem Alter, bestehenden Nieren- oder Herzerkrankungen und gleichzeitiger Immunsuppression.

• Zu den Faktoren, die mit dem Tod in Verbindung stehen, gehören ein Alter von 65 Jahren oder älter sowie Infektionen in der Schulter, im Ellbogen oder an mehreren Stellen.

• Nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie haben Patienten mit S. aureus Septische Arthritis erlangt 45-50% der ursprünglichen Gelenkfunktion zurück.

• Erwachsene mit pneumokokkenbedingter septischer Arthritis, die die Infektion überleben (die Sterblichkeitsrate beträgt etwa 20%), werden nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie zu 95% der ursprünglichen Gelenkfunktion zurückkehren.

• Morbidität (z. B. Amputation, Arthrodese, Prothesenoperation, schwere funktionelle Verschlechterung) tritt bei einem Drittel der Patienten mit bakterieller Arthritis auf, wobei in der Regel ältere Patienten, solche mit bereits bestehenden Gelenkerkrankungen und solche mit synthetischem intraartikulärem Material betroffen sind.