Septische Arthritis

Was ist septische Arthritis?

Bei der septischen Arthritis handelt es sich um eine Infektion, die eine Entzündung in einem nativen oder prothetischen Gelenk oder in mehreren Gelenken verursacht. Sie kann akut oder chronisch sein. Die rasche Diagnose und Behandlung eines infizierten Gelenks ist für die Erhaltung der orthopädischen Funktion von entscheidender Bedeutung.¹ .

Wie häufig ist septische Arthritis? (Epidemiologie)

• Staphylococcus aureus ist der häufigste Erreger septischer Arthritis in allen Altersgruppen, vor allem meticillinempfindliche Stämme.²

• Die Inzidenz der disseminierten Gonokokken-Arthritis beträgt 2,8 Fälle pro 100 000 Personenjahre. Die Krankheit tritt immer häufiger bei älteren Menschen mit Mehrfacherkrankungen und bei Immunsupprimierten auf.³

• Die Inzidenz von Protheseninfektionen bei allen Empfängern liegt zwischen 1,5-2,5 % bei Primäreingriffen und bis zu 20 % bei Revisionseingriffen.⁴

Risikofaktoren für septische Arthritis

Zu den Risikofaktoren für septische Arthritis gehören:

• Zunehmendes Alter.

• Diabetes mellitus.

• Frühere Gelenkschäden - z. B. rheumatoide Arthritis, Gicht, systemische Bindegewebserkrankungen.

• Gelenkchirurgie.

• Hüft- oder Knieprothese.

• Hautinfektion in Verbindung mit Gelenkprothesen.

• Immunschwäche - z. B. eine Infektion mit HIV.

Septische Arthritis Symptome⁵

• Das klassische Bild ist ein einzelnes geschwollenes Gelenk mit Schmerzen bei aktiver oder passiver Bewegung.

• Eine septische Arthritis kann sich bei einer Minderheit der Patienten als polyartikuläre Arthritis präsentieren.

• Fieber und Rigor sind in der Mehrzahl der Fälle vorhanden, ihr Fehlen schließt die Diagnose jedoch nicht aus. Bakteriämie ist ein häufiger Befund und kann, wenn vorhanden, zu Erschöpfung, Erbrechen oder Hypotonie führen.

• Bei Patienten mit septischer Arthritis der Sternoklavikular-, Akromioklavikular-, Sternokostal- oder Manubrosternalgelenke können Schmerzen in der Brustwand auftreten.

• Eine Infektion des Iliosakralgelenks kann sich als Schmerzen im Gesäß, in der Hüfte oder im vorderen Oberschenkel äußern.

• Neben vorbestehenden Gelenkerkrankungen können auch immunsuppressive Erkrankungen, kürzlich erfolgte Steroidinjektionen, sexuell übertragbare Krankheiten und intravenöser Drogenkonsum eine Rolle spielen.

Kinder

Eine septische Arthritis wird bei Kindern leicht übersehen, da lokalisierende Anzeichen fehlen können und sie mit häufigeren Erkrankungen verwechselt werden kann - z. B. mit einer vorübergehenden Synovitis und einem Trauma. Eine septische Arthritis kann in jedem Alter auftreten, am häufigsten jedoch bei Säuglingen und Kleinkindern im Vorschulalter. Jeweils ein Drittel der Fälle betrifft die Hüfte und das Knie, der Rest entfällt auf andere Gelenke. Die Patienten präsentieren sich in der Regel mit Fieber, Gelenkschmerzen und/oder der Unwilligkeit, das betroffene Gelenk zu bewegen (z. B. ein Hinken oder die Weigerung, das Gewicht zu tragen, wenn das Hüftgelenk betroffen ist).

Anzeichen einer septischen Arthritis

Das Gelenk ist in der Regel geschwollen, warm, empfindlich und bei Bewegung äußerst schmerzhaft. Ein Erguss kann offensichtlich sein. Das Knie ist das am häufigsten von septischer Arthritis betroffene Gelenk (etwa die Hälfte der Fälle), gefolgt von Hüfte, Schulter, Knöchel und Handgelenk.

Bei älteren Menschen, immungeschwächten Personen, Drogenabhängigen und bei Infektionen der Wirbelsäule, der Hüft- und Schultergelenke können die Anzeichen weniger ausgeprägt oder schlecht lokalisiert sein.

Eine Infektion eines Prothesengelenks kann wenig Anzeichen aufweisen, bis sich ein Drainagesinus bildet. Gelegentlich wird ein Abszess um das Gelenk oder eine Lockerung des Implantats durch Schmerzen angezeigt.

Differentialdiagnose^{5 6}

• Primäre rheumatologische Erkrankungen (z. B. rheumatoide Arthritis, Osteoarthritis), Vaskulitis, Gicht und Pseudogicht.

• Medikamenteninduzierte Arthritis.

• Reaktive Arthritis, postinfektiöses diarrhöisches Syndrom, Arthritis nach Meningokokken und Gonokokken, Arthritis im Zusammenhang mit intrinsischen Darmerkrankungen.

• Borreliose.

• Virale Arthritis.

• Infektiöse Endokarditis.

Bei Patienten mit einem oder wenigen akut entzündeten Gelenken sollte immer an eine septische Arthritis gedacht werden. Die wichtigste Differenzialdiagnose sind die Kristallarthropathien. Auch Gicht und Pseudogicht können mit Schmerzen, Entzündungen und gelegentlich mit Fieberschüben und Schüttelfrost einhergehen.

Der Dreiklang aus Fieber, Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit ist typisch für eine septische Arthritis. Das Fieber ist in der Regel niedrig, und ein Rigor tritt nur in einer Minderheit der Fälle auf.

Anamnese und Untersuchung können nicht nur Hinweise auf die Diagnose einer septischen Arthritis liefern, sondern auch auf die Art der vorliegenden Infektion. 85-90 % der nicht-gonokokkalen eitrigen Arthritis betrifft ein Gelenk. S. aureus ist die häufigste Ursache der polyartikulären Arthritis. Weitere Ursachen sind verschiedene Virusinfektionen, Borreliose, Gonokokken-Erkrankungen, reaktive Arthritis und verschiedene nicht-infektiöse Erkrankungen.

• Die Infektion der Sternoklavikular- und Iliosakralgelenke wird häufig durch Streptokokken der Gruppe B verursacht.

• Die Gonokokken-Krankheit geht in der Regel mit Fieber, Arthralgie, multiplen Hautläsionen (Dermatitis-Arthritis-Syndrom) und Tenosynovitis der Handgelenke, Knie, Handgelenke, Knöchel und Ellenbogen einher. Sie kann jedoch auch als monoartikuläre Arthritis auftreten, bei der diese anderen Merkmale fehlen.

• Die Lyme-Borreliose (verursacht durch eine Infektion mit Borrelia burgdorferi) kann zu Schwellungen führen, die in keinem Verhältnis zur Stärke der Schmerzen stehen. Der Verdacht sollte bei Patienten geäußert werden, die in der Vorgeschichte einen Zeckenstich hatten oder in endemische Gebiete gereist sind und bei denen eine vorübergehende Polyarthralgie, ein typisches Erythema chronicum migrans und systemische Symptome auftreten. Gelenkentzündungen können viele Monate nach der Erstinfektion auftreten und treten bei 60 % der unbehandelten Patienten auf, wobei vor allem die großen Gelenke - in der Regel das Knie - betroffen sind.

• Eine Hüftgelenksinfektion kann Schmerzen verursachen, die nicht direkt lokalisierbar sind, sowie Schwellungen, die möglicherweise nicht offensichtlich sind.

• Infektionen des Iliosakralgelenks äußern sich häufig durch Schmerzen im Gesäß, im vorderen Oberschenkel oder in der Hüfte. Direkter Druck kann Zärtlichkeit hervorrufen.

• Bei der reaktiven Arthritis, der Psoriasis-Arthritis, der Spondylitis ankylosans und der Arthritis im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen kommt es häufig zu einer Entzündung in einigen wenigen großen Gelenken, die asymmetrisch verteilt sind. Sie kann sich mehrere Wochen nach Abklingen der ursprünglichen Infektion entwickeln, und es können nur wenige gleichzeitige Symptome auftreten. Andere Symptome des Krankheitsprozesses, wie gastrointestinale oder genitourinale Symptome, Hautläsionen oder Uveitis, können diagnostische Hinweise liefern.

• Bei viraler Arthritis (z. B. Röteln, Parvovirus, Hepatitis C, HIV) sind häufig kleinere Gelenke wie die Hände symmetrisch betroffen, begleitet von einem Ausschlag.

• Die tuberkulöse Arthritis kann mit einem Gelenk einhergehen, das sich beim Abtasten aufgrund eines granulomatösen Befalls "sumpfig" anfühlt. Die Symptome können recht indolent sein, und die Diagnose kann viele Jahre lang verzögert werden.

• Die Infektion des Prothesengelenks kann einen lang anhaltenden, leichten Verlauf mit allmählich zunehmenden Schmerzen aufweisen. Häufig treten keine nennenswerten Schwellungen oder Fieber auf, obwohl gelegentlich hochgradiges Fieber, fokale Schwellungen und Rötungen auftreten. Zellulitis und Sinusentwicklung sind häufige Erscheinungsmerkmale.

• Die infektiöse Endokarditis kann durch eine septische Arthritis oder eine Knocheninfektion kompliziert werden.

Nachforschungen⁵

In einer Studie wurde festgestellt, dass die Werte des C-reaktiven Proteins (CRP) im Blut und die Anzahl der weißen Blutkörperchen in der Synovialflüssigkeit, der Prozentsatz der polymorphkernigen Zellen und das Laktat die besten Entzündungsmarker für die Vorhersage der Diagnose einer septischen Arthritis sind⁷ .

Die Goldstandarduntersuchung ist die gemeinsame Aspiration.

Laboruntersuchungen

• GROSSES BLUTBILD. Dabei kann eine erhöhte Anzahl weißer Blutkörperchen festgestellt werden. Entzündungsmarker (ESR und CRP) sind bei Infektionen in der Regel erhöht und können bei der Beobachtung des Ansprechens auf die Therapie hilfreich sein.

• Untersuchung der Synovialflüssigkeit:
  

  • Wenn Synovialflüssigkeit entnommen werden kann, sollte sie zur Leukozytenzählung, Gram-Färbung, Polarisationsmikroskopie zum Ausschluss einer Kristallarthropathie und zur Kulturbestimmung eingesandt werden. Eine ausgeprägte Leukozytose kann bei einer mykobakteriellen Infektion beobachtet werden.

  • Die Kultur ist die einzige zuverlässige Methode zur Beurteilung eines potenziell infizierten Gelenks, da die Anzahl der weißen Blutkörperchen selbst nicht diagnostisch ist.⁸ .

  • Da die Zeit drängt, sollte die Behandlung nicht bis zu den Ergebnissen der Kultur aufgeschoben werden, sondern auf der Grundlage der Ergebnisse der Gram-Färbung und der Polarisationsmikroskopie erfolgen. Eine Ausnahme hiervon besteht, wenn ein erhebliches Risiko einer Infektion an anderer Stelle besteht, die zu einer Bakteriämie führen könnte (z. B. Pyelonephritis oder Lungenentzündung).

  • Unabhängig vom Screening-Ergebnis sollte immer eine Kultur angelegt werden, da die Gram-Färbung nur zu 60 % empfindlich ist und in einem durch Kristallarthropathie geschädigten Gelenk durchaus eine Infektion vorliegen kann. Eine Kultur ist zu 80 % empfindlich für tuberkulöse Infektionen.

  • Je nach klinischer Indikation aus der Liste der Differentialdiagnosen können zusätzliche Färbungen oder Kulturen erforderlich sein. Flüssigkeit kann direkt in aerobe/anaerobe "Blut"-Kulturflaschen injiziert werden, um die Chance auf das Wachstum von Organismen zu maximieren.

• Synovialgewebekultur. Dies ist vor allem bei Verdacht auf eine Pilz- oder Mykobakterieninfektion angezeigt. Die Kultur ist zu 94 % empfindlich für tuberkulöse Infektionen.

• Blutkulturen. Zum Ausschluss einer Bakteriämie sollten mindestens zwei Blutkulturen angelegt werden.

• Kulturen für Gonokokken-Infektionen. Bei Verdacht auf eine Gonokokkeninfektion sollten Rektal-, Zervikal-, Urethral- und Rachenabstriche entnommen werden.

• PCR:
  

  • Dabei handelt es sich um eine Methode zum Nachweis bakterieller DNA, die mit einigem Erfolg bei der Diagnose reaktiver Arthritis aufgrund von Yersinia spp., B. burgdorferi, Chlamydia spp., Neisseria gonorrhoeae und Ureaplasma spp. eingesetzt wurde.

  • Der Nachteil dieses Tests ist, dass er nicht zwischen lebenden und toten Organismen unterscheiden kann und anfällig für Verunreinigungen ist.

• Tests für Borreliose. Siehe den separaten Artikel über Lyme-Borreliose.

• Immunologie. Serologische Tests zur Diagnose verschiedener rheumatologischer Erkrankungen und Vaskulitiden sollten je nach klinischem Bedarf durchgeführt werden.

Bildgebung

• Einfache Röntgenbilder:
  

  • Diese sind von begrenztem Wert und können in den ersten Tagen der Erkrankung normal sein. Sie können jedoch eine zugrunde liegende Osteomyelitis oder eine periartikuläre Osteomyelitis des Gelenks selbst anzeigen.

  • Es kann zu einer Verlagerung der Fettpolster, einer Schwellung der Kapsel und des Weichteilgewebes um das betroffene Gelenk und in einigen Fällen zu einer Erweiterung des Gelenkspalts aufgrund eines lokalen Ödems und Ergusses kommen.

  • In späteren Stadien kann eine diffuse Verengung des Gelenkspalts aufgrund von Knorpelzerstörung erkennbar sein. Röntgenbilder können auch dazu dienen, eine unzureichend behandelte septische Arthritis mit generalisierter Gelenkzerstörung, Gelenkverschmelzung und subchondralem Knochenverlust, gefolgt von reaktiver Sklerose oder Verkalkung des periartikulären Gewebes zu erkennen.

  • Die lineare Ablagerung von Kalziumpyrophosphat kann manchmal auf einem einfachen Röntgenbild erkannt werden und ist ein Hinweis auf die Diagnose einer Pseudogicht.

• Ultraschalluntersuchung. Sie ist nicht so empfindlich wie MRT oder CT, aber eine kostengünstige, nicht-invasive Methode, die hilfreich sein kann, um intra- und extraartikuläre Anomalien aufzuzeigen, die auf dem normalen Röntgenbild nicht zu erkennen sind, und sie kann Ergüsse im Frühstadium aufdecken und Gelenkaspirationen und Drainagen anleiten.

• CT- und MRT-Untersuchungen. Dies sind die empfindlichsten Methoden zur Diagnose von periartikulären Abszessen, Gelenkergüssen und Osteomyelitis. Sie sind in der Regel Fällen mit diagnostischen Schwierigkeiten und in bestimmten klinischen Situationen vorbehalten - z. B. bei einer Infektion des Iliosakral- oder Sternoklavikulargelenks, um eine Ausdehnung auf das Mediastinum oder das Becken auszuschließen.

• Radionuklid-Scans. Technetium ^99m Tc, Gallium ⁶⁷ Ga und Indium ¹¹¹ In Leukozyten-Scans werden verwendet, um Entzündungsherde zu lokalisieren, und obwohl sie Infektionen nicht von sterilen Prozessen unterscheiden können, können sie hilfreich sein, um eine septische Arthritis in relativ abgelegenen Bereichen wie den Hüft- und Iliosakralgelenken zu erkennen.

Untersuchung des Prothesengelenks^{9 10}

• Bei jedem Patienten, der über wiederkehrende Schmerzen in einem Prothesengelenk klagt, sollte ein hoher Verdachtsindex aufrechterhalten werden. Fieber und Leukozytose können bei älteren Patienten nicht vorhanden sein.

• Einfache Röntgenaufnahmen können transkortikale Sinustrakte und neues subperiostales Knochenwachstum zeigen. Die Kontrastmittel-Arthrographie kann Prothesenlockerungen, Synovialausstülpungen und Abszesse zeigen.

• CT- und MRT-Scans können ebenfalls hilfreich sein, ebenso wie eine Szintigrafie. Allerdings ist kein einzelnes bildgebendes Verfahren zu 100 % sensitiv, und bei Verdacht auf die Erkrankung sollte eine Gelenkaspiration oder eine operative Biopsie durchgeführt werden.

• Die Aspiration eines Prothesengelenks wird normalerweise nur von einem Facharzt für Orthopädie durchgeführt.

Behandlung und Management der septischen Arthritis

Die Behandlung umfasst eine chirurgische Drainage und Spülung des Gelenks sowie hochdosierte intravenöse Antibiotika.¹¹

Antibiotika-Therapie

• Die Behandlung sollte empirisch begonnen werden, bevor die Ergebnisse der Kulturen bekannt sind, da es Hinweise darauf gibt, dass ein besseres funktionelles Ergebnis erzielt wird, je früher mit der Antibiotikabehandlung begonnen wird.

• Die Gram-Färbung, das klinische Bild und der Hintergrund des Patienten sollten als Anhaltspunkt dienen. In 40-50 % der Gram-Färbungen lassen sich keine Mikroorganismen nachweisen. In diesem Fall sind das Alter und die sexuelle Aktivität der Person die wichtigsten Faktoren für die Wahrscheinlichkeit einer Gonokokken-Infektion.

• Das Antibiotikum sollte zumindest S. aureus und Streptococcus spp. abdecken. Außerdem sollte ein Mikrobiologe hinzugezogen werden, da die Wahl der Therapie auf den Resistenzmustern in den örtlichen Krankenhäusern und in der Gemeinde basieren sollte.

• Antibiotika werden zunächst intravenös verabreicht (in der Regel für 2 bis 3 Wochen), bevor sie oral eingenommen werden (oft für mindestens weitere 2 bis 4 Wochen).

• Zu den empfohlenen Antibiotika-Behandlungen gehören:¹²
  

  • Suchen Sie einen Spezialisten auf, wenn Prothesen vorhanden sind.

  • Flucloxacillin für 4-6 Wochen (länger bei komplizierter Infektion); bei Penicillin-Allergie stattdessen Clindamycin verwenden.

  • Bei Verdacht auf meticillinresistenten S. aureus (MRSA): Vancomycin (auch Teicoplanin kann verwendet werden) für 4-6 Wochen (länger bei komplizierter Infektion)

  • Bei Verdacht auf Gonokokken-Arthritis oder gramnegative Infektionen Cefotaxim (auch Ceftriaxon kann verwendet werden). Gram-negative Infektionen 4-6 Wochen lang behandeln (bei komplizierten Infektionen länger). Gonokokken-Infektion zwei Wochen lang behandeln.

MRSA wird zunehmend zu einem Problem, ebenso wie die Penicillinresistenz bei Streptokokken der Gruppe B. Häufig werden Penicillin plus Gentamicin oder Cephalosporine der neueren Generation eingesetzt. Die Behandlung erfolgt in der Regel intravenös über einen Zeitraum von 3 bis 4 Wochen, außer bei Gonokokken-Infektionen, bei denen häufig nach zwei Wochen auf orale Antibiotika umgestellt wird.

Die intraartikuläre Injektion von Antibiotika hat keinen Nutzen. Die meisten Antibiotika dringen gut in das Knochen- und Gelenkgewebe ein und erreichen Konzentrationen, die über den minimalen Hemmkonzentrationen der gängigen Erreger von Knochen- und Gelenkinfektionen liegen. Zu den wenigen Ausnahmen gehören Penicillin und Metronidazol, deren Penetration in den Knochen nicht optimal ist, sowie Metronidazol und Flucloxacillin, die ein schlechtes Profil in Bezug auf die Penetration in den Gelenkraum aufweisen.¹³ Die intraartikuläre Injektion kann eine chemische Synovitis verursachen.

Andere medizinische Therapie

Spricht die septische Arthritis nicht auf eine fünftägige Behandlung mit einem geeigneten Antibiotikum an (was durch anhaltendes Fieber, positive Kulturen oder synoviale Eiterung belegt wird), sollte der therapeutische Ansatz neu bewertet werden. Die Synovialflüssigkeit sollte erneut auf Kristalle untersucht werden, und es sollte eine Borreliose-Serologie veranlasst werden. Eine Synovialbiopsie (zum Ausschluss einer Pilz- oder Mykobakterieninfektion) und die Möglichkeit einer reaktiven Arthritis, die den Einsatz nichtsteroidaler entzündungshemmender Medikamente erfordert, sollten in Betracht gezogen werden.

Knorpelschäden sind eine der wichtigsten Folgeerscheinungen der septischen Arthritis, die auch nach sofortiger Behandlung eines septischen Gelenks auftreten können. Es ist bekannt, dass Kortikosteroide eine positive Wirkung auf die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Knorpelzerstörung bei Arthritis haben. Untersuchungen zur Sepsis an anderen Stellen haben gezeigt, dass die Anwendung von Kortikosteroiden trotz der theoretischen Risiken zu besseren Ergebnissen führt. Allerdings fehlt es derzeit an zuverlässigen Daten zur Sicherheit und Wirksamkeit von Kortikosteroiden bei septischer Arthritis.¹⁴

Fugenentwässerung

• Eine wiederholte perkutane Aspiration kann erforderlich sein, wenn die Infektion nicht auf eine antibiotische Behandlung anspricht.

• Schwer zugängliche Gelenke (z. B. Hüft-, Schulter- und Iliosakralgelenke) können eine ultraschallgesteuerte Nadelaspiration oder eine offene Arthrotomie erfordern.

• Eine chirurgische Drainage kann bei jedem infizierten Gelenk erforderlich sein, das nicht auf eine medizinische Behandlung anspricht.

Schienung

Die Gliedmaße sollte in Funktionsstellung geschient werden (Knie in Streckung, Ellenbogen in 90°, Handgelenke in neutraler bis leichter Streckung, Hüfte in ausgewogener Aufhängung in neutraler Rotation). Sobald die septische Arthritis unter Kontrolle ist, fördert die sofortige Mobilisierung der Gelenke die Heilung des Gelenkknorpels und verhindert Kontrakturen.

Behandlung von mit septischer Arthritis infizierten Prothesengelenken^{9 10}

Die am häufigsten infizierten Prothesengelenke sind Ellenbogen-, Schulter- und Sprunggelenke, gefolgt von Hüften und Knien. Eine frühe Infektion (weniger als 12 Wochen nach der Implantation) wird in der Regel durch Hauterreger wie Koagulase-negative Staphylococcus spp. verursacht. Sie kann häufig medikamentös geheilt werden, sofern es keine Anzeichen für eine periartikuläre Weichteilbeteiligung oder eine Gelenkinstabilität gibt.

Spät auftretende septische Arthritis-Infektionen (mehr als ein Jahr nach der Implantation) werden in der Regel durch hämatogene Ausbreitung häufiger Organismen wie Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus epidermis und S. aureus verursacht.

Infektionen von Prothesengelenken werden häufig durch eine chirurgische Behandlung behandelt, die bei akuten Infektionen aus Spülung und Débridement und bei chronischen Infektionen aus einer ein- oder zweizeitigen Austauscharthroplastik besteht.

Prognose¹⁵

• Die Sterblichkeitsrate bei bakterieller Arthritis liegt zwischen 10 und 20 %, je nach dem Vorhandensein von Begleiterkrankungen wie höherem Alter, Nieren- oder Herzerkrankungen und gleichzeitiger Immunsuppression.

• Zu den Faktoren, die mit dem Tod in Verbindung gebracht werden, gehören ein Alter von 65 Jahren oder älter sowie eine Infektion in der Schulter, im Ellbogen oder an mehreren Stellen.

• Nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie erreichen Patienten mit septischer Arthritis durch S. aureus wieder 45-50 % der ursprünglichen Gelenkfunktion.

• Erwachsene mit septischer Pneumokokken-Arthritis, die die Infektion überleben (die Sterblichkeitsrate liegt bei etwa 20 %), erreichen nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie zu 95 % wieder die ursprüngliche Gelenkfunktion.

• Morbidität (z. B. Amputation, Arthrodese, prothetische Eingriffe, schwere Funktionsverschlechterung) tritt bei einem Drittel der Patienten mit bakterieller Arthritis auf, wobei in der Regel ältere Patienten, Patienten mit vorbestehenden Gelenkerkrankungen und Patienten mit synthetischem intraartikulärem Material betroffen sind.