Oberschenkelfrakturen

Was ist eine Oberschenkelfraktur?

Oberschenkelfrakturen sind häufig. Sie können den Hals, den Schaft oder den distalen (suprakondylären) Oberschenkelknochen betreffen. Zu den Oberschenkelfrakturen gehören:

• Oberschenkelhalsbrüche - weitaus häufiger bei älteren Menschen.

• Femurschaftfrakturen und suprakondyläre Frakturen - in der Regel durch ein gewaltsames Trauma verursacht und treten am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auf.

• Femurstressfrakturen - Frakturen von geringer Dicke, die am häufigsten den Oberschenkelhals betreffen. Es handelt sich um chronische Überlastungsschäden, die vor allem bei körperlich aktiven Personen auftreten. Sie können sich zu vollständigen Frakturen entwickeln. Sie werden in dem separaten Artikel über Stressfrakturen ausführlicher behandelt.

Hüftfrakturen

Unter einer Hüftfraktur versteht man eine Fraktur des proximalen Oberschenkels (proximal bis 5 cm unterhalb des Trochanter minor). Hüftfrakturen sind der häufigste Grund für die Einweisung in eine orthopädische Traumastation¹ .

Hüftfrakturen verursachen eine erhebliche Morbidität und sind mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. 80 % der Hüftfrakturen treten bei Frauen auf, und das Durchschnittsalter von Menschen mit Hüftfrakturen liegt bei 80 Jahren² . Eine zweite Fraktur der kontralateralen Hüfte ist mit noch höheren Komplikationen verbunden. Die meisten zweiten Hüftfrakturen treten innerhalb von 48 Monaten nach der ersten Fraktur auf³ .

Intrakapsuläre Frakturen
Sie betreffen den Oberschenkelhals zwischen dem Rand des Oberschenkelkopfes und dem Ansatz der Hüftgelenkkapsel.

• Etwa die Hälfte aller Hüftfrakturen sind intrakapsulär.

• Intrakapsuläre Frakturen können die Blutversorgung des Hüftkopfes unterbrechen und zu einer avaskulären Nekrose führen.

Extrakapsuläre Trochanterfrakturen
Distal zum Ansatz der Kapsel, mit oder zwischen den Trochantern.

• Dazu gehören intertrochantäre oder pertrochantäre und umgekehrte Schrägfrakturen sowie isolierte trochantäre Abrissfrakturen.

• Isolierte Trochanter-Abrissfrakturen können durch plötzliche Gewalteinwirkung entstehen, bei der der Ansatz des Gluteus medius vom Trochanter major oder des Iliopsoas vom Trochanter lesser abgerissen wird.

Extrakapsuläre subtrochantäre Frakturen
Frakturen unterhalb, aber nicht mehr als 5 cm unterhalb des Trochanter minor, d. h. mit Beteiligung des proximalen Femurschafts, an oder knapp distal der Trochanter.

Ursachen für Hüftfrakturen

• Hüftfrakturen können bei älteren Menschen, bei Menschen mit Osteoporose und bei Menschen mit metastasierenden Erkrankungen die Folge eines relativ leichten Traumas sein (z. B. eines Sturzes oder eines direkten Schlags auf die Seite der Hüfte).

• Bei jüngeren Patienten werden Hüftfrakturen in der Regel durch ein energiereiches Trauma verursacht und sind oft mit anderen schweren Verletzungen verbunden⁴ .

Risikofaktoren

• Zunehmendes Alter.

• Osteoporose.

• Osteomalazie.

• Stürze, die auf eine Reihe von Faktoren zurückzuführen sein können, die häufig altersbedingt sind, wie z. B:

  • Instabilität.

  • Mangelnde Kernkraft.

  • Gangstörung.

  • Beeinträchtigung der Sinne.

Symptome einer Hüftfraktur

• Die Schmerzen treten typischerweise an der Außenseite des Oberschenkels oder in der Leiste auf.

• Der Schmerz kann in das Knie ausstrahlen (isolierte Knieschmerzen können gelegentlich das einzige Symptom sein).

• Unfähigkeit, Gewicht zu tragen.

• Es kann sein, dass es keine Vorgeschichte von Verletzungen gibt, insbesondere bei älteren Patienten mit Verwirrung oder Demenz.

• Die Schmerzen können sich durch Beugung und Drehung des Beins besonders verschlimmern.

• Das betroffene Bein kann verkürzt, abduziert und nach außen gedreht sein.

• Liegt eine vorangegangene Belastungsverletzung oder eine Knochenerkrankung (z. B. eine Metastase) vor, können Schmerzen in der Leiste oder im Oberschenkel vorausgehen.

Diagnose

• Anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahmen des Beckens und der seitlichen Hüfte: können Störungen der Trabekel, der inferioren oder superioren Kortices und Anomalien der Beckenkonturen zeigen.

• Die Shenton-Linie ist eine gekrümmte Röntgenlinie, die von der Spitze des Foramen obturatorum und der Innenseite des Oberschenkelhalses gebildet wird. Sie dient zur Bestimmung des Verhältnisses zwischen dem Oberschenkelkopf und der Hüftpfanne. Diese Linie ist bei Frakturen unterbrochen.

• Eine Magnetresonanztomographie (MRT) sollte durchgeführt werden, wenn der Verdacht auf eine Hüftfraktur besteht, die AP-Röntgenaufnahmen des Beckens und der seitlichen Hüfte jedoch keine Fraktur erkennen lassen. Ist die MRT nicht innerhalb von 24 Stunden verfügbar oder ist sie kontraindiziert (z. B. wegen eines Herzschrittmachers), sollte eine Computertomografie (CT) angefordert werden.¹ .

• Intrakapsuläre Schenkelhalsfrakturen werden nach verschiedenen Klassifizierungen eingeteilt, darunter die Klassifizierung nach Garden⁵ :
  

  • Garten I: Trabekel angewinkelt, inferiorer Kortex intakt. Keine signifikante Verschiebung.

  • Garten II: Trabekel in einer Linie, aber eine Bruchlinie ist von der superioren zur inferioren Kortikalis sichtbar. Keine signifikante Verschiebung.

  • Garten III: Offensichtlich vollständige Frakturlinie mit leichter Verschiebung und/oder Rotation des Hüftkopfes.

  • Garten IV: grobe, oft vollständige Verlagerung des Oberschenkelkopfes.

Bewertung¹

Die ersten Untersuchungen sollten Folgendes umfassen:

• Allgemeine Untersuchung einschließlich Blutbild und Kreuzprobe, Nierenfunktion, Glukose, EKG und, falls angezeigt, Röntgenaufnahme der Lunge, intravenöser Zugang mit intravenöser Infusion, falls angezeigt.

• Die Analgesie sollte für den Patienten angemessen sein und die für Untersuchungen, Pflege und Rehabilitation erforderlichen Bewegungen ermöglichen.

• Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) werden nicht empfohlen.

• Frühzeitige Untersuchung auf kognitive Beeinträchtigungen und behandelbare Begleiterkrankungen - z. B. Anämie, Volumenmangel, Elektrolytstörungen, akute Verwirrtheitszustände, unkontrollierter Diabetes, unkontrollierte Herzinsuffizienz, kardiale Ischämie, Herzrhythmusstörungen, Brustinfektionen.

Behandlung von Hüftfrakturen

Intrakapsuläre Frakturen

• Die Operation sollte innerhalb eines Tages nach der Aufnahme durchgeführt werden.

• Nicht verschobene Frakturen müssen intern mit Schrauben fixiert werden (bei Patienten, die weniger fit sind, wird eine Endoprothese in Betracht gezogen).

• Verschobene intrakapsuläre Frakturen sollten durch den Ersatz des Hüftkopfes durch eine Arthroplastik behandelt werden, wenn die Person für diesen Eingriff geeignet ist: Die interne Fixierung ist mit einem geringeren anfänglichen Operationstrauma verbunden, birgt aber ein erhöhtes Risiko einer erneuten Operation an der Hüfte.⁶ .

• Das National Institute for Health and Care Excellence (NICE) empfiehlt¹ :
  

  • Endoprothese (Hüfttotalendoprothese oder Hemiarthroplastik) bei verschobener intrakapsulärer Hüftfraktur.

  • Hüfttotalendoprothese anstelle einer Hemiarthroplastik bei einer verschobenen intrakapsulären Hüftfraktur, wenn die Patienten in der Lage sind, selbstständig mit Hilfe eines Stocks aus dem Haus zu gehen, ihre kognitiven Fähigkeiten nicht beeinträchtigt sind und sie aus medizinischer Sicht für die Anästhesie und den Eingriff geeignet sind.

  • Bei Endoprothesen sollte ein bewährtes Femurschaftdesign anstelle von Austin Moore- oder Thompson-Schäften und zementierten Implantaten verwendet werden.

  • Extramedulläre Implantate wie z. B. eine gleitende Hüftschraube sollten bei Patienten mit Trochanterfrakturen oberhalb und einschließlich des Trochanter minor einem intramedullären Nagel vorgezogen werden.

  • Patienten mit einer subtrochantären Fraktur sollten mit einem intramedullären Nagel versorgt werden.

Extrakapsuläre Frakturen

• Extrakapsuläre Hüftfrakturen werden chirurgisch behandelt, es sei denn, es bestehen medizinische Kontraindikationen.

• Sie werden in der Regel durch eine interne Fixierung mit intramedullären Nägeln behandelt, es kann jedoch auch eine Hüftprothese eingesetzt werden (die interne Fixierung kann versagen, insbesondere bei instabilen Frakturen)⁷ .

• Bei extrakapsulären Frakturen gibt es keine signifikanten Unterschiede in den Ergebnissen zwischen konservativer und operativer Behandlung, aber die operative Behandlung geht mit einer kürzeren Krankenhausverweildauer und einer besseren Rehabilitation einher⁸ .

• Sowohl die intramedulläre als auch die extramedulläre interne Fixierung werden für die Behandlung von subtrochantären Femurfrakturen befürwortet. Es gibt Hinweise darauf, dass die Operationszeit und das Versagen der Fixierung bei der Verwendung von intramedullären Implantaten reduziert werden⁹ .

• NICE empfiehlt bei Patienten mit Trochanterfrakturen oberhalb und einschließlich des Trochanter minor extramedulläre Implantate wie z. B. eine gleitende Hüftschraube anstelle eines intramedullären Nagels.

Komplikationen^{1 4}

Die Sterblichkeit nach Hüftfrakturen ist hoch. Etwa 10 % der Menschen mit einer Hüftfraktur sterben innerhalb eines Monats und etwa ein Drittel innerhalb von 12 Monaten. Die Komplikationsraten sind bei älteren Patienten höher. Die meisten Todesfälle sind auf Begleitkrankheiten zurückzuführen.

• Infektion.

• Hämorrhagie.

• Avaskuläre Nekrose.

• Verspätete Vereinigung, Malunion und Nicht-Vereinigung.

• Lungenentzündung.

• Myokardinfarkt.

• Schlaganfall.

• Tiefe Venenthrombose und Lungenembolie.

• Druckgeschwüre.

Oberschenkelschaftfrakturen

Femurschaftfrakturen werden durch eine energiereiche Verletzung, z. B. einen Verkehrsunfall, verursacht, es sei denn, es handelt sich um eine pathologische Fraktur bei einem Patienten mit Osteoporose oder einer metastatischen Erkrankung. Sie sind häufig mit Verletzungen der Hüfte, des Beckens, des Knies und anderer Körperteile verbunden.

• Oberschenkelfrakturen sind je nach dem Ausmaß der einwirkenden Kraft unterschiedlich schwer und komplex. Sie können sein:

  • Transversal (horizontal durch den Schaft).

  • Schräg.

  • Spirale, die durch eine Verdrehungskraft entsteht.

  • Zerkleinert (wenn drei oder mehr Knochenteile vorhanden sind).

  • Offen oder geschlossen.

• Oberschenkelfrakturen des distalen Drittels werden als suprakondyläre Frakturen bezeichnet und können das Kniegelenk betreffen. Sie werden am Ende dieses Artikels behandelt.

Diagnose

• Starke Schmerzen, die auf eine Verletzung hindeuten.

• Angespannter, geschwollener, empfindlicher Oberschenkel.

• Unfähigkeit, Gewicht zu tragen.

• Deformierung und Verkürzung auf der betroffenen Seite.

Untersuchung

• Beurteilung der Vitalfunktionen und der damit verbundenen Verletzungen des Brustkorbs, des Kopfes, der Bauchhöhle oder der Wirbelsäule. Wiederbelebung und Behandlung lebensbedrohlicher Verletzungen, falls erforderlich.

• Schienungsfrakturen (Thomas-Schiene oder gleichwertige Zugschienen).

• Röntgenaufnahmen des Oberschenkels: AP- und Seitenansichten des gesamten Oberschenkelknochens sowie des ipsilateralen Knies und der Hüfte (es ist wichtig, eine gleichzeitig bestehende Oberschenkelhalsfraktur auszuschließen).

• CT kann bei Mittelschaftfrakturen in Betracht gezogen werden, auch zum Ausschluss einer Oberschenkelhalsfraktur

Behandlung und Management von Oberschenkelbrüchen

Erstes Management

• Blutuntersuchungen, einschließlich Blut für Kreuzproben und Beurteilung des Allgemeinzustands.

• Intravenöser Zugang und Flüssigkeitsersatz.

• Analgesie: angemessene intravenöse Analgesie. Eine Blockade des Nervus femoralis ist in der Regel wirksam.

• Das periphere Empfinden und die Pulse sollten genau überwacht werden.

Weiteres Management

• Die Patienten werden in der Regel mit einer offenen oder geschlossenen Reposition behandelt. Die Gliedmaße wird mit einem Gips oder einer Schiene und möglicherweise auch mit internen oder externen Fixierungen ruhiggestellt. Röntgenaufnahmen dienen dazu, die Ausrichtung des Knochens zu überprüfen und den Heilungsfortschritt zu beurteilen.¹⁰ .

• Die intramedulläre Nagelung ist die häufigste Fixierungsmethode. Dabei wird ein Stab in das Knochenmark des Oberschenkelknochens eingebracht, der die Bruchstelle durchquert und an beiden Enden mit intramedullären Nägeln verschraubt wird.

• Ein chirurgischer Eingriff wird in der Regel bei einer verzögerten Verwachsung nicht wiederholt, ist aber in der Regel erforderlich, wenn es zu keiner Verwachsung kommt. Sie umfasst in der Regel eine interne oder externe Fixierung und eine Knochentransplantation (aus dem Beckenkamm).

• EXOGEN ist ein gepulstes Ultraschallsystem mit niedriger Intensität, das für die Heilung von Frakturen ohne Gelenkbeteiligung zugelassen ist (wofür es von NICE empfohlen wird). Es soll die Knochenheilung fördern, indem es den Abbau alten Knochens stimuliert, die Produktion neuen Knochens steigert und die Mineralisierung der Fasermatrix an der Frakturstelle beschleunigt^{11 12} .

• Eine frühzeitige Ruhigstellung und Behandlung verringert das Risiko von Komplikationen. NICE empfiehlt eine physiotherapeutische Beurteilung und - sofern nicht medizinisch oder chirurgisch kontraindiziert - eine Mobilisierung am Tag nach der Operation. Den Patienten sollte mindestens einmal täglich eine Mobilisierung und eine regelmäßige physiotherapeutische Überprüfung angeboten werden.

• Bei den meisten Oberschenkelschaftfrakturen dauert es 4-6 Monate, bis sie vollständig verheilt sind. Offene Frakturen und komplexe Trümmerfrakturen können länger dauern.

• Bei Patienten mit multiplen Komorbiditäten und einer nicht dislozierten Fraktur ist ein langer Beingips eine alternative, weniger invasive Behandlungsmethode.

Komplikationen

Frühe Komplikationen

• Neurovaskuläre Schäden durch scharfe Knochenenden.

• Bei geschlossenen Oberschenkelbrüchen kann es zu einem großen Blutverlust kommen, bevor sich eine Schwellung des Oberschenkels bemerkbar macht.

• Akutes Kompartmentsyndrom.

• Offene Frakturen bergen ein hohes Risiko für Komplikationen durch Infektionen.

• Probleme mit der Einheilung: 5-10 % der Oberschenkelschaftfrakturen heilen nicht wie erwartet: Von einer verzögerten Einheilung spricht man, wenn innerhalb von drei Monaten nach der Fraktur kein radiologischer Nachweis der Einheilung vorliegt. Von einer Nicht-Einheilung spricht man, wenn seit der ursprünglichen Fraktur neun Monate vergangen sind und in den vorangegangenen drei Monaten keine sichtbaren Anzeichen für eine Heilung vorlagen.¹² .

Spätere Komplikationen

• Fettembolie.

• Tiefe Venenthrombose.

• Lungenembolie.

• Infektion.

• Verkürzung, Abwinkelung, Fehlstellung.

• Verspätete Gewerkschaft und Nicht-Gewerkschaft.

• Hardware-Reizung.

Etwa ein Viertel der Patienten mit einer Hüftfraktur wird aus einem Heim eingewiesen, und etwa 10-20 % der Patienten, die von zu Hause eingewiesen werden, werden schließlich in ein Heim verlegt.¹ .

Suprakondyläre Frakturen

• Frakturen des distalen Oberschenkeldrittels treten in der Regel als Folge eines direkten Traumas auf.

• Häufig handelt es sich um Trümmerbrüche, die oft intraartikulär auftreten und zu einer Schädigung des Kniegelenks führen. Siehe auch den separaten Artikel Kniefrakturen und -verrenkungen.

• Das distale Oberschenkelfragment neigt dazu, nach hinten gezogen zu werden, und die Kniekehlenarterie kann beschädigt werden.

• Die anfängliche Behandlung ist die gleiche wie bei Oberschenkelschaftfrakturen, aber eine Blockade des Oberschenkelnervs ist nicht so wirksam, so dass eine zusätzliche Analgesie erforderlich ist.

• Behandlung bei nicht verschobenen Frakturen: häufig konservativ mit skelettartigem Zug bei 30° Beugung des Knies.

• Verschobene intraartikuläre Frakturen müssen intern fixiert werden.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.