Äquinovarialis Talipes

Was ist Talipes equinovarus?

Der kongenitale Talipes equinovarus ist eine angeborene orthopädische Erkrankung. Sie ist durch eine dauerhafte Veränderung der Morphologie des Fußes und seiner Beziehung zum Bein gekennzeichnet, so dass der Fuß in der physiologischen Stehposition nicht flach auf den Boden gestellt werden kann. Der Fuß ist übermäßig gedreht (equinovarus) und hat ein hohes mediales Längsgewölbe (cavus).¹

Ein bei der Geburt vorhandener Talipes equinovarus kann entweder lagebedingt oder angeboren sein:

Bei der posturalen Talipes handelt es sich um einen normalen Fuß, der in der Gebärmutter in einer deformierten Position gehalten wurde. Die posturale Talipes lässt sich durch leichte passive Dorsalflexion des Fußes korrigieren. Diese Stellungsvariante tritt etwa fünfmal häufiger auf als der kongenitale Talipes equinovarus.²

Die angeborene Talipes ist ein fester Zustand, der idiopathisch oder teratologisch sein kann:

• Der idiopathische Typ ist in der Regel eine isolierte Skelettanomalie. Sie tritt in der Regel beidseitig auf und hat eine höhere Ansprechrate auf konservative Behandlung und eine Tendenz zum Wiederauftreten.

• Zu den Ursachen des nicht-idiopathischen Typs gehören genetische Syndrome, teratologische Anomalien, neurologische Störungen und Myopathien. Es können diametral entgegengesetzte Fußdeformitäten (Calcaneovalgus an einem Fuß und Equinovarus am anderen), das Vorhandensein anderer Anomalien und ein schlechteres Ansprechen auf die Behandlung vorliegen.

Der Rest dieses Artikels befasst sich mit dem kongenitalen Talipes equinovarus.

Wie häufig ist der Talipes equinovarus?(Epidemiologie)³

• Die Inzidenz liegt bei etwa 1 von 1.000 Geburten.

• In etwa 50 % der Fälle sind beide Füße betroffen.

• Talipes tritt bei Männern fast doppelt so häufig auf wie bei Frauen.

• Weltweit werden jedes Jahr 150.000-200.000 Babys mit Talipes geboren. Ungefähr 80 % davon werden in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen geboren.⁴

• Die Prävalenz des Klumpfußes schwankt zwischen 0,51 und 2,03/1.000 Lebendgeburten in Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommensniveau.⁵

• Die meisten erhalten keine wirksame Behandlung und werden mit schweren Behinderungen aufwachsen.

Welche Ursachen hat der Talipes equinovarus (Ätiologie)?⁶

Es wird angenommen, dass die Konsens-Theorie das Auftreten von Talipes erklärt. Sie umfasst neuromuskuläre und anatomische Ursachen (Muskelfaseranomalien, Verkippung und Drehung des Talus, Hypoplasie der Arteria tibialis anterior), polygene multifaktorielle Genetik und eine gestörte fetale Entwicklung (d. h. der fetale Fuß befindet sich in equinovarus und wird bei der Geburt nicht korrigiert).

Verbände

Oligohydramnion, Uterusanomalien und Mehrlingsschwangerschaften können aufgrund der fetalen Restriktion zu Talipes führen; sie sind jedoch nicht mit einer erhöhten Prävalenz von kongenitalen Talipes verbunden.

In 20 % der Fälle ist Talipes mit anderen genetischen und kongenitalen Erkrankungen verbunden. Dazu gehören distale Arthrogrypose, kongenitale myotonische Dystrophie, Myelomeningozele, Amnionbandsequenz, Trisomie 18 und Chromosom 22q11-Deletionssyndrom.⁷

Talipes equinovarus Symptome (Darstellung)

Obwohl die Talipes bei der Geburt erkennbar ist, kann der Schweregrad der Deformität von leicht bis hin zu einem extrem steifen, manipulationsresistenten Fuß variieren.⁸

• Der Rückfuß befindet sich in einer starren Gleichgewichtsstellung (der Fuß ist nach innen und nach unten gedreht), und der Vorfuß ist adduziert und supiniert. Die Fußsohle zeigt nach medial.

• Die Ferse ist hoch, das Wadenbein steht hervor, und der Wadenmuskel und der Fuß sind in der Regel kleiner als normal.

• Im Erwachsenenalter kann es zu einer Restadduktion des Vorfußes, einer Verkürzung der Achillessehne und einem kleinen Fuß kommen.

Nachforschungen

Die Diagnose basiert auf dem klinischen Erscheinungsbild und der Beurteilung, wobei die Bildgebung hilfreich ist, um den Schweregrad zu bestimmen und den Behandlungsfortschritt zu überwachen.

• Röntgenaufnahmen - anteroposterior (AP) und seitlich stehend oder simuliert stehend.

• Ultraschall; die Taliskorrektur während der seriellen Manipulation kann mit Ultraschall überwacht werden.

Assoziierte Krankheiten

Talipes kann mit anderen angeborenen Störungen einhergehen: Zu den besonderen Assoziationen gehören Spina bifida, Zerebralparese und Arthrogryposis.

Mütterlicher Polyhydramnion und andere Bedingungen, die den Raum in der Gebärmutter einschränken (wie Uterusanomalien und Mehrlingsschwangerschaften), stehen in Zusammenhang mit positionellen Talipes, nicht aber mit kongenitalen (fixierten) Talipes.

Klassifizierung^{4 9}

Das Pirani-Scoring-System wird häufig verwendet, um eine Prognose über die wahrscheinliche Behandlung eines einzelnen Fußes zu erstellen. Beim Pirani-Scoring werden sechs anatomische Merkmale der Deformität berücksichtigt. Jede Komponente kann mit 0, 0,5 oder 1 bewertet werden:

• Rückfußkontraktur-Score (HCFS):

  • Hintere Falte.

  • Leere Ferse.

  • Rigider Equinus.

• Mittelfußkontraktur-Score (MFCS):

  • Mediale Falte.

  • Krümmung des seitlichen Randes.

  • Position des Taluskopfes.

Eine höhere Punktzahl bei der Vorstellung kann darauf hindeuten, dass eine größere Anzahl von Gipsverbänden erforderlich ist, obwohl eine niedrige Punktzahl nicht ausschließt, dass eine Tenotomie erforderlich sein kann. Bei Kindern mit einem hohen Ausgangswert ist es wahrscheinlicher als bei Kindern mit niedrigeren Werten, dass während der Bracing-Phase ein Rückfall auftritt.

Behandlung und Management von Talipes equinovarus^{1 10}

Wenn sie bei oder kurz nach der Geburt diagnostiziert wird, kann Talipes erfolgreich nicht-operativ behandelt werden, und dies ist der Goldstandard geworden. Es gibt zwei Methoden:

Ponseti-Methode^{11 12}

Die Ponseti-Methode hat sich in den letzten Jahren in den meisten Ländern der Welt als Standardbehandlung für Talipes etabliert. Sie wird bei Kindern bis zum Alter von 2 Jahren angewendet.

Die Ponseti-Methode erfordert eine Dehnung. Der Fuß wird neu positioniert und ein Gips angelegt. Der Fuß wird mehrere Monate lang wöchentlich umgelagert und neu eingegipst. Gegen Ende des Prozesses wird in der Regel eine Achilles-Tenotomie (unter örtlicher Betäubung) durchgeführt, um die Sehne zu verlängern.

Zur Pflege gehört das regelmäßige Dehnen. Das Kind trägt drei Monate lang ganztägig und dann drei Jahre lang nachts spezielle Schuhe oder Zahnspangen. Wird die Spange nicht getragen, kommt es zum Versagen. In typischen Fällen sind fünf Gipsverbände über vier Wochen erforderlich. In komplizierten Fällen können auch mehr erforderlich sein.

Botulinumtoxin wird manchmal als Alternative zur Tenotomie eingesetzt. Es wird in den Wadenmuskel injiziert, um die Achillessehne zu schwächen. Dadurch kann der Fuß über einen Zeitraum von 4-6 Wochen in eine normale Position gedreht werden. Die meisten Sprunggelenke können mit einer einzigen Injektion korrigiert werden.

Französische funktionale Methode¹³

Die französische Methode, die auch als "funktionelle Methode" bezeichnet wird, lässt sich am einfachsten bei kleinen Kindern anwenden. Der Fuß des Kindes wird allmählich gedehnt, um die richtige Position zu erreichen, wobei er nach der Dehnung mit einem Band fixiert wird. Hierfür sind spezialisierte Physiotherapeuten erforderlich. Eine Studie aus dem Jahr 2016 legt nahe, dass die französische funktionelle Methode erfolgreicher ist als die Ponseti-Methode.¹⁴

Chirurgie¹⁵

Eine Operation wird nicht als primäre Behandlung der Talipes empfohlen. Sie kann bei gehenden Kindern aufgrund der größeren Steifheit des Fußes in Betracht gezogen werden, wird aber hauptsächlich bei fixierten Deformitäten angewandt, bei denen die laterale Fußsäule als Folge eines unausgewogenen Wachstums viel länger ist als die mediale.

Zu den Techniken gehören die selektive mediale Freisetzung und die posteromediale Freisetzung, mit oder ohne Subtraktionsosteotomie des Cuboids. Manchmal werden auch Tenotomie, Sehnenverlängerung und -transfer sowie Gelenkversteifung eingesetzt; die Wahl des Verfahrens und der optimale Zeitpunkt sind umstritten.

Prognose¹⁵

In vielen Teilen der Welt beeinflussen die Vorstellungen der Gemeinschaft über Kieferhöhlen die Suche nach einer Behandlung. Zu den falschen Vorstellungen über die Ursachen von Talije gehören Mond- und Sonnenfinsternisse, religiöse und magische Erklärungen sowie der Gesundheitszustand und das Verhalten der Eltern. Die Menschen suchen oft keine Behandlung auf, weil sie nicht wissen, dass es sie gibt, und weil sie nicht wissen, dass Taliopsien korrigierbar sind.¹⁶

Ohne Behandlung

Eine vernachlässigte oder unkorrigierte Deformität zwingt das Kind dazu, auf der lateralen Seite des Fußes zu laufen, was den Equinus und die Supination verschlimmert. Die laterale Säule des Fußes wächst stärker als die mediale Säule, und der Fuß wird steif.

Irgendwann ist die Deformität nicht mehr rückbildungsfähig. Da das Gewicht des Kindes auf die Seiten- und Oberseite des Fußes einwirkt, bilden sich ein großer Schleimbeutel und eine Schwiele auf der belasteten Fläche. Ein Kind mit vernachlässigten Talipes hat Schwierigkeiten, normale Schuhe zu tragen, und kann lebenslange Schmerzen und Behinderungen haben.

Mit konservativer Behandlung^{11 14}

Die konservative Behandlung mit den funktionellen Methoden nach Ponseti und French liefert hervorragende Ergebnisse mit einer anfänglichen Korrekturrate von über 90 % bei idiopathischen Talipes. Serielle Ponseti-Güsse in Fällen von Spätrezidiven haben ebenfalls ermutigende Ergebnisse gezeigt.¹⁷

Mit chirurgischer Behandlung

Ein chirurgischer Eingriff wird heute im Allgemeinen nur noch dann in Erwägung gezogen, wenn die Deformitäten fixiert sind, kompensatorische Wachstumsveränderungen stattgefunden haben und der Zustand nicht durch Manipulationen korrigiert werden kann. Dazu gehören in der Regel ambulante Kinder, obwohl ein genauer Grenzwert in Bezug auf Alter und Entwicklung nicht definiert wurde.

• Zu den Methoden gehören die keilförmige Entfernung des Fersenbeins, die Versteifung der Mittelfuß- und Fußwurzelgelenke oder die Fersenosteotomie und Talectomie.

• Eine einmalige korrigierende Operation ist möglicherweise nicht ausreichend. Später in der Kindheit können weitere Korrektureingriffe erforderlich sein.

• Die Operation kann zu funktionellen, wachstumsbedingten und ästhetischen Problemen des Fußes führen, wenn das Kind wächst. Zu den Komplikationen der Operation gehören:

  • Unvollständige Korrekturen oder Überkorrekturen.

  • Hautprobleme und neurovaskuläre Verletzungen.

  • Verlust der Korrektur mit der Zeit.

  • Residuale Deformität nach der Skelettreife.

  • Steifheit und/oder frühe degenerative Veränderungen des Sprunggelenks, der Subtalar- und Mittelfußgelenke.

Historischer Hintergrund

Zu den historischen Persönlichkeiten, die mit einem oder beiden Füßen in "geklumptem" Zustand geboren wurden, gehören der römische Kaiser Claudius und der ägyptische Pharao Tutanchamun, der beide Talipes und eine Gaumenspalte hatte. Es ist wahrscheinlich, dass er zum Gehen einen Stock benötigte. Zu den jüngeren Sportlern, die mit Talipes geboren wurden, gehören der Fußballspieler Steven Gerrard und die Eiskunstlauf-Olympiasiegerin Kristi Yamaguchi.

Dr. Mary Lowth ist eine der Autorinnen oder die ursprüngliche Autorin dieses Merkblatts.