Verdrehung des Hodens

Was ist eine Hodentorsion?

Die Hodentorsion kann genauer als Torsion des Samenstrangs bezeichnet werden. Die Verdrehung der Blutversorgung und des Samenstrangs führt zu einem Verschluss der Hodenblutgefäße und, wenn nicht sofort gehandelt wird, rasch zu einer Ischämie, die zum Verlust des Hodens führt (die Keimzellen sind die für eine Ischämie anfälligste Zelllinie).

Wie häufig ist eine Hodentorsion? (Epidemiologie)

• Eine Torsion kann bei Jungen und Männern in jedem Alter auftreten, auch vor der Geburt.¹ Sie kann im ersten Lebensjahr auftreten, am häufigsten jedoch im Alter von 12-18 Jahren, wobei die Häufigkeit zwischen 13-16 Jahren am höchsten ist.

• Die jährliche Inzidenz in den USA beträgt 1 pro 4.000 Männer unter 25 Jahren.¹

• Im Jahr 2013/14 gab es in England 3.304 Fälle von Hodentorsion, davon 2.501 bei Kindern.²

• 4-8 % der Torsionen sind auf ein Trauma zurückzuführen.

• Einige Jungen und Männer berichten von früheren Episoden starker, selbstlimitierender Schmerzen und Schwellungen im Hodenbereich, die als spontane Torsion und Detorsion angesehen werden.

Arten der Hodentorsion

Es gibt zwei Arten der Hodentorsion: intravaginal und extravaginal.

Intravaginale Torsion

Dies ist auf das Fehlen einer normalen Fixierung des hinteren seitlichen Aspekts des Hodens an der Tunica vaginalis zurückzuführen. Dies führt dazu, dass der Hoden innerhalb der Tunica vaginalis des Hodensacks frei schwingen und rotieren kann. Dieser Defekt wird als "Glockenklöppel-Deformität" bezeichnet und ist der häufigste prädisponierende Faktor für eine Torsion.³

Dies tritt bei 12 % aller Männer auf und ist in etwa 40 % der Fälle beidseitig. Ein hoher Ansatz der Tunica vaginalis führt zu einem "Glockenhoden" mit einer horizontalen Lage ziemlich hoch im Skrotum. Diese Lage, bei der die Längsachse eher in der horizontalen als in der vertikalen Ebene liegt, ist gewöhnlich beidseitig.

Extravaginale Torsion

Dies tritt häufiger bei Neugeborenen auf und geschieht in utero oder um die Geburt herum, bevor der Hoden durch das Gubernaculum im Skrotum fixiert ist. Infolgedessen werden sowohl der Samenstrang als auch die Tunica vaginalis zusammen verdreht, typischerweise im oder kurz unterhalb des Leistenkanals.

In einigen Fällen von Torsion kann es einen genetischen Faktor geben.

Symptome einer Hodentorsion (Darstellung)

Der vernünftige Kliniker sollte bei einem Jungen oder Mann, der sich mit einer akuten, schmerzhaften Skrotalschwellung vorstellt, eine sehr niedrige Schwelle für den Verdacht auf eine Hodentorsion haben, insbesondere wenn er jünger als 25 Jahre ist.

Geschichte

• Typisch ist ein plötzlicher, starker Schmerz in einem Hoden.

• Es können Unterleibsschmerzen auftreten, und bei jedem Jungen, der mit Unterleibsschmerzen auftritt, sollten die Hoden untersucht werden.⁴

• Sie treten häufig beim Sport oder bei körperlicher Betätigung auf.

• Oft gibt es eine Vorgeschichte von früheren, kurzen Episoden mit ähnlichen Schmerzen. Vermutlich handelt es sich um eine Verdrehung, die sich selbst korrigiert hat.

• Häufig treten Übelkeit und Erbrechen auf.

• Gelegentlich sind die Symptome milder und weniger akut.

• Ein Nachlassen der Schmerzen ist nicht unbedingt ein gutes Zeichen für eine spontane Auflösung. Der Schmerz lässt auch nach, wenn die Nekrose einsetzt.

• Eine Anamnese mit wiederkehrenden starken Schmerzattacken, die spontan abklingen, könnte auf eine intermittierende Hodentorsion und De-Torsion hindeuten.

Prüfung

• In der Regel kommt es zu einer Rötung der Skrotalhaut.

• Es gibt einen geschwollenen, zarten Hoden, der nach oben zurückgezogen ist.

• Das Anheben des Hodens über die Symphyse verstärkt die Schmerzen, während dies bei einer Nebenhodenentzündung in der Regel zu einer Schmerzlinderung führt.

• In den frühen Stadien kann der Nebenhoden eher in einer anormalen vorderen als in einer typischen hinteren Position ertastet werden, was jedoch vom Grad der Torsion abhängt, der zwischen 180 und 720° liegen kann. Später verhindert eine starke Schwellung diesen Befund.

• Die Hoden befinden sich auf beiden Seiten in der charakteristischen "Glockenklöppelstellung" mit horizontaler Längsachse.

• Die Suche nach dem Fehlen des Kremasterreflexes ist eine einfache Methode mit 100 % Sensitivität und 66 % Spezifität für eine Hodentorsion.

• Der Kremasterreflex (Spinalnerven L1/L2) wird durch leichtes Zwicken oder Streichen der Innenseite des Oberschenkels ausgelöst, während der Skrotalinhalt beobachtet wird.

• Tritt die Torsion vorgeburtlich auf, wird das Kind mit einer festen, harten, nicht durchscheinenden Skrotalmasse geboren. Es treten keine Symptome auf. Die Skrotalhaut ist in der Regel fest mit dem darunter liegenden nekrotischen Hoden verbunden.

Differentialdiagnose

• Torsion eines Hoden- oder Nebenhodenfortsatzes:

  • Sie tritt meist bei Jungen im Alter zwischen 7 und 12 Jahren auf.

  • Systemische Symptome sind selten.

  • In der Regel besteht ein lokaler Druckschmerz, jedoch nur im oberen Hodenpol.

  • Gelegentlich tritt bei hellhäutigen Jungen das "Blue-Dot-Zeichen" auf (d. h. ein zartes Knötchen mit blauer Verfärbung am oberen Hodenpol).

• Nebenhodenentzündung (Epididymitis), Orchitis, Epididymo-Orchitis:

  • Diese Erkrankungen entstehen meist durch den Rückfluss von infiziertem Urin oder durch sexuell erworbene Krankheiten, die durch Gonokokken und Chlamydia spp. verursacht werden.

  • Hinweis: Patienten mit akuter Nebenhodenentzündung haben in der Regel einen schmerzhaften Nebenhoden, während Patienten mit Hodentorsion eher einen schmerzhaften Hoden haben.

• Hydrozele:

  • Die Schwellung ist in der Regel schmerzlos.

  • Der Hodensack leuchtet durch.

• Eingeklemmte Hernie:

  • Dies kann durch eine sorgfältige Untersuchung des Leistenkanals diagnostiziert werden.

• Hodentumor:

  • Die Vergrößerung des Hodensacks erfolgt langsamer.

  • Sie ist nur selten von Schmerzen begleitet. Typischerweise fehlt das normale, leicht zarte Gefühl des Hodens.

• Mumps:

  • Bei Mumps kommt es zu einer Schwellung der Ohrspeicheldrüsen.

  • Eine Mumps-Orchitis ist vor der Pubertät selten.

Diagnose der Hodentorsion (Untersuchungen)

In den Leitlinien der European Association of Urology (EAU) heißt es, dass der Doppler-Ultraschall zur Beurteilung des akuten Hodensacks nützlich ist, mit einer Sensitivität von 63,6-100 % und einer Spezifität von 97-100 %, einem positiven Vorhersagewert von 100 % und einem negativen Vorhersagewert von 97,5 %.⁵

Ein positives "Whirlpool-Zeichen" ist definiert als das Vorhandensein eines spiralförmigen Musters bei der Beurteilung des Samenstrangs während der Ultraschalluntersuchung und hat eine Spezifität von 99 % für das Vorliegen einer Hodentorsion.⁶

Der Einsatz von Doppler-Ultraschall kann die Zahl der Patienten mit akutem Skrotum, die sich einer Skrotaluntersuchung unterziehen müssen, verringern, ist jedoch bedienerabhängig und kann bei vorpubertären Patienten schwierig durchzuführen sein. Außerdem kann sie in den frühen Phasen der Torsion und bei partieller oder intermittierender Torsion einen irreführenden arteriellen Fluss anzeigen. Außerdem schließt ein persistierender arterieller Fluss eine Hodentorsion nicht aus. Es sollte immer ein Vergleich mit der anderen Seite durchgeführt werden.

In den britischen Leitlinien des Royal College of Surgeons heißt es jedoch, dass "bei Patienten, bei denen Anamnese und körperliche Untersuchung auf eine Torsion hindeuten, KEINE bildgebenden Untersuchungen durchgeführt werden sollten, da sie die Behandlung verzögern und somit die Ischämiezeit verlängern können".².

Eine negative chirurgische Exploration ist einer verfehlten Diagnose vorzuziehen, da alle bildgebenden Untersuchungen eine falsch-negative Rate aufweisen. Aus der Literatur geht hervor, dass mit Doppler-Ultraschall ein hohes Maß an Sensitivität und Spezifität erreicht werden kann.

Der Doppler-Ultraschall kann jedoch in der Frühphase der Torsion und bei partieller oder intermittierender Torsion zu einer falschen Beruhigung führen: Ein vorhandener arterieller Fluss schließt eine Hodentorsion nicht aus. Eine Bildgebung kann bei einer kleinen Anzahl von Kindern unter der Leitung eines erfahrenen Klinikers in Betracht gezogen werden, wenn sie sich erst spät vorstellen oder wenn sie atypische Merkmale aufweisen.

Behandlung der Hodentorsion

• Alle Fälle von akuten Hodenschmerzen sind bis zum Beweis des Gegenteils auf eine Torsion zurückzuführen. Besteht nach einer raschen klinischen Beurteilung der Verdacht auf eine Torsion, sollte unverzüglich eine Skrotaluntersuchung durchgeführt werden.

• Es muss eine sofortige Überweisung an das urologische oder chirurgische Notfallteam erfolgen.³ Vor der weiteren Untersuchung sollte den Patienten die Nahrung vorenthalten und eine angemessene Analgesie verabreicht werden.

• Es kann möglich sein, die Torsion manuell zu reduzieren. Dies sollte zunächst durch Auswärtsdrehung des Hodens geschehen, es sei denn, die Schmerzen nehmen zu oder es gibt einen deutlichen Widerstand.⁵ Als Erfolg gilt die sofortige Linderung aller Symptome und ein normaler Befund bei der körperlichen Untersuchung. Gelingt dies nicht, kann eine weitere manuelle De-Torsion versucht werden, da sich der Hoden um 180° drehen kann.⁷

• Eine bilaterale Orchiopexie ist auch nach erfolgreicher De-Torsion erforderlich. Diese sollte nicht als elektiver Eingriff, sondern unmittelbar nach der De-Torsion durchgeführt werden.

• Eine Hodentorsion ist eine dringende Erkrankung, die eine sofortige chirurgische Behandlung erfordert. Die beiden wichtigsten Determinanten für die frühe Überlebensrate des Hodens sind die Zeit zwischen dem Auftreten der Symptome und der Enttorsion sowie der Grad der Hodenverdrehung.

• Nach 24 Stunden wird kontrovers diskutiert, ob der Hoden entfernt oder fixiert werden sollte, auch wenn er eine gewisse Lebensfähigkeit aufweist, da es Hinweise darauf gibt, dass eine Orchiektomie die Funktion und Fruchtbarkeit des ipsilateralen Hodens eher erhält. Etwa 20-40 % der Fälle von Hodentorsion führen zu einer Orchiektomie.⁷ Das Risiko, einen Hoden zu verlieren, ist bei Afroamerikanern und jüngeren Männern wesentlich höher.

• Wenn der Hoden lebensfähig ist, wird in der Regel eine Orchidopexie durchgeführt, um ein Rezidiv zu verhindern, obwohl es keinen Konsens darüber gibt, da die Evidenzbasis gering ist.

• Unabhängig davon, ob der betroffene Hoden entfernt oder erhalten wird, sollte der kontralaterale Hoden einer Orchidopexie unterzogen werden, da das Risiko eines Rezidivs auf der anderen Seite ansonsten hoch ist.

• Bei einem Kind, das mit einer Hodentorsion geboren wird, sollte der betroffene Hoden entfernt werden (da er immer nicht lebensfähig ist) und die andere Seite orchidopexiert werden (da eine beidseitige Torsion häufig ist).

Komplikationen bei Hodentorsion

• Zu den Komplikationen einer unbehandelten oder verzögerten Torsion gehören Hodeninfarkte mit nachfolgender Atrophie, Infektionen und kosmetische Deformierungen.

• Die Patienten müssen vor allem im Hinblick auf Fertilitätsprobleme und hormonelle Folgen nachuntersucht werden. Trotz rechtzeitiger und adäquater Detorsion und Fixierung des Hodens kann sich bei bis zur Hälfte der Patienten eine Hodenatrophie entwickeln, selbst wenn sie intraoperativ als lebensfähig eingestuft wurden, und sie sollten entsprechend beraten werden.

• Die Ergebnisse der Fruchtbarkeit sind unterschiedlich. Eine einseitige Hodentorsion beeinträchtigte die nachfolgende Spermatogenese bei etwa 50 % der Patienten erheblich und bei weiteren 20 % nur geringfügig.⁵

• Subfertilität wird bei 36-39 % der Patientinnen nach einer Torsion festgestellt.⁵ Die Spermaanalyse kann bei der langfristigen Nachbeobachtung nur bei 5-50 % normal ausfallen. Eine frühzeitige chirurgische Intervention (mittlere Torsionsdauer von weniger als dreizehn Stunden) mit Enttorsion konnte die Fruchtbarkeit erhalten, aber eine längere Torsionsdauer (durchschnittlich 70 Stunden) mit anschließender Orchiektomie gefährdete die Fruchtbarkeit.

Prognose

• Das Ausmaß und die Dauer der Torsion haben einen großen Einfluss sowohl auf die unmittelbare Überlebensrate als auch auf die späte Hodenatrophie.

• Bei einer chirurgischen Korrektur innerhalb von sechs Stunden nach Beginn der Hodentorsion liegt die Überlebensrate der Hoden bei 90-100 %, während die Überlebensrate nach 12-24 Stunden bei 10 % liegt.⁸

• In einer Studie wurde über die erfolgreiche Gewinnung von Sperma aus einem subjektiv toten Hoden berichtet, was darauf hindeutet, dass die Bergung und Kryokonservierung von Sperma in allen außer den hoffnungslosesten Fällen versucht werden sollte.⁹

• Das Fehlen eines Hodens kann immer noch erhebliche psychologische Auswirkungen haben, so dass es üblich ist, eine Prothese zu implantieren, wenn eine Orchidektomie erforderlich ist. Diese wird in der Regel erst nach sechs Monaten eingesetzt, damit die Entzündung abklingen kann, und wird in der Regel über einen Leistenschnitt eingesetzt.

Prävention der Hodentorsion

• Wiederkehrende, intermittierende Schmerzen mit einem "Glockenhoden" erfordern eine Orchidopexie.

• Eine chronische intermittierende Torsion kann zu einer segmentalen Ischämie des Hodens führen.³

• Eine Verzögerung hat erhebliche negative Auswirkungen auf das Überleben des Hodens, und eine späte Präsentation stellt ein erhebliches Problem dar.