Epididymo-orchitis

Was ist eine Epididymo-Orchitis?

Die akute Epididymo-Orchitis ist ein klinisches Syndrom, das aus Schmerzen, Schwellung und Entzündung des Nebenhodens mit oder ohne Entzündung der Hoden besteht. Der häufigste Infektionsweg ist die lokale Ausbreitung und ist hauptsächlich auf Infektionen zurückzuführen, die sich von der Harnröhre (sexuell übertragbare Infektionen) oder der Blase ausbreiten.¹ Eine Orchitis (auf den Hoden begrenzte Infektion) ist wesentlich seltener. Eine chronische Epididymitis bezeichnet Schmerzen und Entzündungen im Nebenhoden (in der Regel ohne Schwellung des Hodensacks), die länger als sechs Monate andauern.

Ursachen der Epididymo-Orchitis (Ätiologie)^{1 2}

• Bei Männern unter 35 Jahren ist die Infektion meist auf einen sexuell übertragbaren Krankheitserreger zurückzuführen - z. B, Chlamydia trachomatis und Neisseria gonorrhoeae.

• Bei Männern über 35 Jahren ist die Infektion am häufigsten auf einen nicht sexuell übertragbaren gramnegativen enterischen Organismus zurückzuführen, der Harnwegsinfektionen verursacht - z. B. Escherichia coli, Pseudomonas spp. Zu den spezifischen Risikofaktoren gehören kürzliche Instrumentierung oder Katheterisierung.

• Allerdings gibt es Überschneidungen zwischen diesen Gruppen, und eine gründliche Sexualanamnese ist für alle Altersgruppen unerlässlich.

• Extrapulmonale Tuberkulose (TB) macht 40-45 % der TB-Fälle im Vereinigten Königreich aus, aber tuberkulöse Epididymo-Orchitis ist eine seltene Erscheinung. Sie tritt wahrscheinlich bei Patienten aus Ländern mit hoher Prävalenz oder mit einer Tuberkulose in der Vorgeschichte und insbesondere bei Patienten mit Immundefizienz auf. Sie ist in der Regel die Folge einer disseminierten Infektion und tritt häufig in Verbindung mit Nierentuberkulose auf, kann aber auch isoliert vorkommen.

• Ureaplasma urealyticum wird bei Männern mit Epididymo-Orchitis gefunden, oft in Verbindung mit einer Infektion mit N. gonorrhoeae oder C. trachomatis.

• 12-19 % der Männer mit Morbus Behçet entwickeln eine Epididymo-Orchitis. Diese ist nicht infektiös und wird als Teil des Krankheitsprozesses angesehen. Sie ist mit einer schwereren Erkrankung verbunden.

• Andere seltene Infektionen (z. B. Brucellose, Kokzidioidomykose, Blastomykose, Cytomegalovirus und Candidose) treten in der Regel bei immungeschwächten Wirten auf.³

• Auch Epididymo-Orchitis wurde als unerwünschte Wirkung von Amiodaron berichtet, doch ist dies eine seltene Nebenwirkung von Amiodaron.⁴

Ursachen der akuten Orchitis (Ätiologie)⁵

• Viral: Mumps-Orchitis ist am häufigsten. Coxsackievirus A, Varizellen und echovirale Infektionen sind selten.^{6 7}

• Bakterielle und pyogene Infektionen(E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus- und Streptococcus-Arten ) sind selten.⁸

• Granulomatöse Erkrankungen(Syphilis, TB, Lepra, Actinomyces spp. und Pilzerkrankungen) sind selten.^{1 9 10}

• Trauma.

• Idiopathisch.

Wie häufig ist die Epididymo-Orchitis? (Epidemiologie)

• Epididymitis ist eine häufige Erkrankung mit einer Häufigkeit von 25-65 Fällen pro 10.000 erwachsene Männer pro Jahr und kann akut, chronisch oder wiederkehrend sein.¹¹

• Eine akute Epididymitis tritt am häufigsten bei Patienten im Alter von 15-35 Jahren und bei Patienten über 60 Jahren auf.

• Die vorpubertäre Epididymitis ist viel seltener (und die Hodentorsion ist in dieser Altersgruppe viel häufiger). Es wird jedoch angenommen, dass die präpubertäre Epididymitis häufiger vorkommt als früher angenommen. Man geht davon aus, dass es sich um ein postvirales Infektionsphänomen handelt.¹²

• Eine Mumps-Orchitis tritt bei bis zu 40 % der postpubertären Jungen mit Mumps auf; bei präpubertären Jungen ist sie selten.¹³ Ein Ausbruch, der 2004 begann und etwa drei Jahre andauerte, wurde in England und Wales beobachtet und auf eine geringere Inanspruchnahme des Masern-Mumps-Röteln-Impfstoffs (MMR) Anfang bis Mitte der 1990er Jahre bei Kindern, die später erwachsen wurden, zurückgeführt.¹⁴

• Hodentuberkulose ist selten, und die Diagnose wird häufig erst spät gestellt oder kann übersehen werden.¹⁵

Risikofaktoren^{1 16}

• Häufige Risikofaktoren für Gonorrhoe sind eine frühere Infektion mit N. gonorrhoeae, ein bekannter Kontakt mit Gonorrhoe, das Vorhandensein von eitrigem Harnröhrenausfluss, Männer, die Sex mit Männern haben, und eine schwarze Ethnie.

• Instrumente und Dauerkatheter sind häufige Risikofaktoren für eine akute Epididymitis. Auch Harnröhrenentzündung oder Prostatitis können gleichzeitig auftreten.

• Strukturelle oder funktionelle Anomalien des Harntrakts sind in der mit gramnegativen enterischen Organismen infizierten Gruppe häufig. Erwachsene haben in der Regel eine Blasenauslassobstruktion oder eine Harnröhrenstriktur; Kinder können einen ektopischen Harnleiter, hintere Harnröhrenklappen oder einen vesikoureteralen Reflux haben.

• Auch Analverkehr ist ein Risikofaktor für eine Infektion mit enterischen Erregern.

• Der Rückfluss von infiziertem Urin aus der Prostata-Harnröhre über die Samenleiter und den Samenleiter in die Nebenhoden kann durch das Valsalva-Manöver oder eine anstrengende körperliche Betätigung ausgelöst werden. Eine Nebenhodenentzündung tritt häufig bei Männern auf, die sich stark anstrengen, wenn sie keine Gelegenheit zur Blasenentleerung haben, was zu einer vollen Blase führt.

Symptome der Epididymo-Orchitis

Siehe auch den separaten Artikel Anamnese und Untersuchung des Urogenitalsystems (männlich).

• In der Regel treten einseitige, relativ akut einsetzende Schmerzen und Schwellungen des Hodensacks auf.

• Die akute Epididymitis ist in der Regel einseitig, bei 5-10 % der Patienten jedoch beidseitig.

• Bei einer sexuell übertragenen Epididymo-Orchitis können Symptome einer Harnröhrenentzündung oder eines Harnröhrenausflusses auftreten.

• Es kann eine Anamnese von Symptomen vorliegen, die auf eine Harnwegsinfektion oder eine Bakteriurie hindeuten.

• Mumps äußert sich in der Regel durch Kopfschmerzen, Fieber und ein- oder beidseitige Schwellungen der Ohrspeicheldrüse, kann aber auch mit einer Nebenhodenentzündung einhergehen. Eine Beteiligung des Hodensacks kann ohne systemische Symptome auftreten.

• Zu den Symptomen, die auf eine tuberkulöse Infektion hindeuten, gehören eine subakut/chronisch auftretende schmerzlose oder schmerzhafte Schwellung des Skrotums, die mit systemischen TB-Symptomen, einem Sinus scrotalis oder einer verdickten Skrotumhaut einhergeht.

Schilder

• Druckempfindlichkeit auf der betroffenen Seite.

• Tastbare Schwellung des Nebenhodens, die mit dem Schwanz am unteren Hodenpol beginnt und sich zum Kopf am oberen Hodenpol ausbreitet, mit oder ohne Beteiligung des Hodens.

• Es kann auch zu Harnröhrenausfluss, sekundärer Hydrozele, Erythem und/oder Ödem des Hodensacks auf der betroffenen Seite und Pyrexie kommen.

Differentialdiagnose für Epididymo-Orchitis

Hodentorsion¹

• Die Hodentorsion ist die wichtigste Differenzialdiagnose. Sie ist ein chirurgischer Notfall, sollte bei allen Patienten in Betracht gezogen und zunächst ausgeschlossen werden (eine Hodenrettung ist innerhalb von sechs Stunden unerlässlich und wird mit der Zeit immer unwahrscheinlicher).

• Die Unterscheidung zwischen einer Epididymo-Orchitis und einer Hodentorsion kann bei der klinischen Untersuchung schwierig sein, und im Zweifelsfall ist eine dringende chirurgische Exploration angezeigt.

• Eine Torsion tritt häufiger bei Männern auf, die jünger als 20 Jahre sind, kann aber in jedem Alter auftreten.

• Ein schmerzhaft geschwollener Hoden bei einem heranwachsenden Jungen oder einem jungen Mann sollte bis zum Beweis des Gegenteils als Torsion behandelt werden.

• Eine Torsion ist wahrscheinlicher, wenn der Schmerz akut auftritt (typischerweise etwa vier Stunden bei der Vorstellung) und die Schmerzen stark sind.

Eine sorgfältige Abklärung der möglichen Ursachen für akute Hodenschmerzen und Schwellungen ist unerlässlich.¹⁷

• Hodentorsion mit Ischämie oder Infarkt.

• Trauma.

• Abszessbildung.

• Hoden- oder Nebenhoftumor.

• Hydrozele.

Nachforschungen¹

Eine sexuell übertragbare Ursache sollte immer ausgeschlossen werden. Die folgenden Untersuchungen sollten durchgeführt werden:

• Gramgefärbter Harnröhrenabstrich (auch bei Fehlen von Harnröhrensymptomen), mikroskopisch untersucht zur Diagnose einer Urethritis (5 oder mehr polymorphkernige Leukozyten pro High-Power-Field x 1.000) und zur Verdachtsdiagnose einer Gonorrhoe (gramnegative intrazelluläre Diplokokken), oder ein Gram-gefärbtes Präparat aus einer zentrifugierten Probe des Erstharns (FPU) für die Mikroskopie ist eine alternative Methode zur Diagnose von Urethritis (10 oder mehr polymorphkernige Leukozyten pro high power field x 1.000).

• Harnröhrenabstrich für N. gonorrhoeae-Kultur und/oder FPU oder Harnröhrenabstrich für Nukleinsäure-Amplifikationstest (NAAT) auf N. gonorrhoeae.

• FPU oder Urethralabstrich für C. trachomatis NAAT.

• Mikroskopie und Kultur der Mittelstrahlurinprobe (MSU) auf Bakterien. Eine Urinanalyse mit Nitrit und/oder einem Leukozytenesterase-Test ist hilfreich, aber nicht diagnostisch.

• Erwägen Sie einen HIV-Test, wenn Risikofaktoren oder ein klinischer Verdacht bestehen.

• Wenn dies ohne Verzögerung möglich ist, kann ein Farbdoppler-Ultraschall zur Beurteilung des arteriellen Blutflusses hilfreich sein, um zwischen einer Epididymo-Orchitis und einer Torsion des Samenstrangs zu unterscheiden (die Sensitivität für die Erkennung einer Torsion ist jedoch möglicherweise nicht 100 %ig, und dies sollte die chirurgische Exploration des Hodensacks nicht verzögern).

Weitere Untersuchungen

Andere Untersuchungen, die in Betracht gezogen werden könnten, sind:

• Alle Patienten mit sexuell übertragbarer Epididymo-Orchitis sollten auf andere Geschlechtskrankheiten untersucht werden.

• Anatomische Anomalien der Harnwege sind in der Gruppe, die mit gramnegativen enterischen Organismen infiziert ist, häufig, und weitere Untersuchungen der Harnwege sollten bei all diesen Patienten, insbesondere bei denen, die älter als 50 Jahre sind, in Betracht gezogen werden.

• Bei der Untersuchung auf eine tuberkulöse Infektion sollten drei Urinproben am frühen Morgen entnommen werden, die jedoch bei tuberkulöser Epididymitis nicht immer positiv auf Säure-Alkohol-Fast-Bazillen (AAFB) sind. Weitere empfohlene Untersuchungen sind eine intravenöse Urographie, eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und eine Biopsie der betroffenen Stelle sowie eine Röntgenaufnahme der Rachenschleimhaut, um eine gleichzeitige Beteiligung der Atemwege auszuschließen oder zu bestätigen.

• Wenn Mumps als mögliche Diagnose in Betracht gezogen wird, sollte die Mumps-IgM/IgG-Serologie überprüft werden.

• In der klinischen Routinepraxis spielt die Epididymusaspiration/Feinnadelaspirationszytologie keine Rolle. Sie kann bei rezidivierenden Infektionen, die nicht auf eine Therapie ansprechen, sowie bei einer Epididymo-Orchitis, die bei einer Operation festgestellt wird, und bei Verdacht auf tuberkulöse Epididymitis nützlich sein.

Behandlung und Management der Epididymo-Orchitis²

• Besteht die Möglichkeit einer Torsion, veranlassen Sie eine dringende urologische Untersuchung.

• Wenn es eine mögliche STI gibt - z. B. jüngeres Alter, mehrere Partner oder neuer Partner:
  

  • Dringend an eine Klinik für Urogenitalerkrankungen überweisen, um eine vollständige Untersuchung auf Geschlechtskrankheiten, eine Behandlung und die Ermittlung von Kontaktpersonen durchzuführen.

  • Raten Sie dazu, ungeschützten Geschlechtsverkehr zu vermeiden, bis die Behandlung und die Nachsorge, einschließlich des Aufspürens und der Behandlung von Sexualkontakten, abgeschlossen sind.

Allgemeine Hinweise

• Angemessene Ruhe, Analgesie und Unterstützung des Hodensacks werden empfohlen.

• Nicht-steroidale entzündungshemmende Medikamente können hilfreich sein.

• Patienten mit bestätigter oder vermuteter sexuell übertragbarer Epididymo-Orchitis sollte geraten werden, auf Geschlechtsverkehr zu verzichten, bis sie und ihr(e) Partner die Behandlung und Nachsorge abgeschlossen haben.

Medikamente für Epididymo-Orchitis^{1 2 17}

Eine empirische Therapie sollte bei allen Patienten mit Epididymo-Orchitis unmittelbar nach der Diagnose und vor Vorliegen der Kultur-/NAT-Ergebnisse erfolgen.¹⁶

Wenn eine dringende Überweisung an eine örtliche Spezialklinik für sexuelle Gesundheit nicht möglich ist, beginnen Sie mit einer empirischen Antibiotikabehandlung in der Primärversorgung. Raten Sie der Person, sich von sexuellen Kontakten fernzuhalten, bis sie und ihre(r) Partner(in) die Behandlung und die Nachsorge abgeschlossen haben, wenn eine bestätigte oder vermutete STI vorliegt. Idealerweise sollten die Nachsorge und die Ermittlung von Kontaktpersonen von einer örtlichen Fachklinik für sexuelle Gesundheit übernommen werden.

Das gewählte Antibiotikaregime sollte unter Berücksichtigung der Soforttests (Harnröhren- oder FPU-Abstrich, Urinanalyse) sowie des Alters, der sexuellen Vorgeschichte einschließlich des insertiven Analverkehrs, etwaiger kürzlich erfolgter Instrumentierungen oder Katheterisierungen und aller bekannten Harnwegsanomalien festgelegt werden. Die Antibiotika müssen möglicherweise entsprechend den örtlichen Kenntnissen über Antibiotikaempfindlichkeiten variiert und geändert werden, sobald die Ergebnisse der Kulturen und Empfindlichkeiten bekannt sind.

• Wenn die Epididymo-Orchitis höchstwahrscheinlich auf eine STI zurückzuführen ist:

  • Empirische Behandlung mit Ceftriaxon 1 g als intramuskuläre (IM) Injektion als Einzeldosis, je nach den örtlichen Verschreibungsvorschriften, plus zweimal täglich 100 mg Doxycyclin zum Einnehmen für 10-14 Tage. Wenn ein Cephalosporin und/oder Tetracyclin-Antibiotikum kontraindiziert ist, mit oralem Ofloxacin 200 mg zweimal täglich für 14 Tage behandeln.

• Wenn die Epididymo-Orchitis höchstwahrscheinlich auf Chlamydien oder andere Nicht-Gonokokken-Organismen zurückzuführen ist (wenn keine Risikofaktoren für Gonorrhoe vorliegen):

  • Empirische Behandlung mit oralem Doxycyclin 100 mg zweimal täglich für 10-14 Tage oder oralem Ofloxacin 200 mg zweimal täglich für 14 Tage. Wenn ein Chinolon-Antibiotikum kontraindiziert ist, mit oralem Co-Amoxiclav 500/125 mg dreimal täglich für 10 Tage behandeln.

• Wenn die Nebenhodenentzündung höchstwahrscheinlich auf eine Geschlechtskrankheit und/oder einen Darmkeim zurückzuführen ist (z. B. bei Männern, die insertiven Analverkehr haben):

  • Erwägen Sie eine empirische Behandlung mit Ceftriaxon 1 g IM, je nach den örtlichen Verschreibungsvorschriften, plus oralem Ofloxacin 200 mg zweimal täglich für 14 Tage. Wenn ein Chinolon-Antibiotikum kontraindiziert ist, mit oralem Co-Amoxiclav 500/125 mg dreimal täglich für 10 Tage behandeln.

Bei der Behandlung mit Fluorchinolon-Antibiotika in der Primärversorgung: Darauf hinweisen, dass diese sehr selten lang anhaltende, möglicherweise irreversible unerwünschte Wirkungen haben können, die Sehnen, Muskeln, Gelenke und/oder das zentrale Nervensystem betreffen. Raten Sie dazu, die Behandlung mit Fluorchinolon-Antibiotika sofort abzubrechen und unverzüglich einen Arzt aufzusuchen, wenn der Patient ernsthafte Sehnen-, Muskel- oder Gelenkschmerzen oder -entzündungen, periphere Neuropathie oder andere schwerwiegende ZNS-Nebenwirkungen entwickelt.

Sexualpartner

Die Benachrichtigung des Partners und die Behandlung werden für alle Patienten mit Epididymo-Orchitis als Folge von Gonorrhoe, Chlamydien und nicht-gonokokkaler Urethritis (NGU) oder mit unbestimmter Ätiologie und anschließendem negativen MSU empfohlen.

Nachbereitung

• Wenn sich der Zustand des Patienten nach drei Tagen nicht verbessert hat, sollte die Diagnose neu gestellt und die Therapie neu bewertet werden.

• Eine weitere Nachuntersuchung wird nach zwei Wochen empfohlen, um die Einhaltung der Behandlung, die Benachrichtigung des Partners und die Verbesserung der Symptome zu beurteilen.

• Die Schwellung und die Druckempfindlichkeit können nach Abschluss der antimikrobiellen Therapie fortbestehen, sollten sich aber deutlich bessern. Tritt nur eine geringe Besserung ein, sollten weitere Untersuchungen wie eine Ultraschalluntersuchung oder eine chirurgische Beurteilung in Betracht gezogen werden.

Chirurgische

• Skrotalexploration, wenn eine Torsion oder ein Tumor nicht ausgeschlossen werden kann und bei Komplikationen einer akuten Epididymitis und Orchitis (z. B. Abszess, Hodeninfarkt).¹¹

Komplikationen der Epididymo-Orchitis¹⁷

Komplikationen treten bei Patienten mit uropathogenbedingter Epididymo-Orchitis häufiger auf als bei STI-assoziierter Epididymo-Orchitis.

• Sepsis.

• Abszessbildung und Ischämie/Infarkt des Hodens.

• Reaktive Hydrozele.

• Hodenatrophie und Subfertilität - z. B. bei Mumps-Orchitis.

• Chronische Schmerzen im Hodensack.

Die Mumps-Epididymo-Orchitis kann zu Hodenatrophie, Subfertilität und Unfruchtbarkeit führen.¹⁴